terza lezione

MODELLI OPERATIVI NELLE
APPLICAZIONI CLINICHE IN
PSICOLOGIA BIENNALE II
SUSANNA CIPOLLARI
Psicologa, Specialista in Neuropsicologia
TERZA LEZIONE
MA PRIMA DATE DI ESAME
PREAPPELLO: si o no? Ipotesi di data Giovedì 4 MAGGIO 2017 ORE 16 con
consegna tesina per mail entro il 26 aprile 2017
PRIMO APPELLO: 11 maggio 2017 Ore 15.30 con consegna tesina entro il 30
aprile 2017
SECONDO APPELLO: 31 maggio 2017 ore 15.30 con consegna tesina entro il 22
maggio 2017
 TUTTO CIO’ CHE FACCIAMO è COMPORTAMENTO;
 OGNI COMPORTAMENTO HA UN SIGNIFICATO
 TRE cose spingono una persona a comportarsi in un certo modo:
PERSONA
COMPORTAMENTO
ALTRI
AMBIENTE
 La persona stessa: reagisce e decide il suo comportamento in base ad un
evento
 Gli altri: servono a stimolare o rinforzare un comportamento
 L’ambiente: il luogo o l’ambiente dove si svolge l’azione può contenere
forti associazioni per il comportamento. Certi ambienti presentano
scelte irresistibili, rendendo indesiderabili o scomode altre tipi di scelte.
Per comportamento si intende qualcosa che possiamo udire o
vedere concretamente, non il nostro giudizio su quella persona.
Dunque, una prima abilità da sviluppare è quella di imparare a
discriminare i comportamenti dai giudizi.
Tutte le persone si trovano a vivere di volta in volta due sentimenti
diversi nelle relazioni interpersonali: accettazione e non accettazione.
COMPORTAMENTI ACCETTABILI
NON ACCETTABILI
IL COMPORTAMENTO
• Nessuno può accettare tutto incondizionatamente.
• Due persone possono vedere lo stesso comportamento in
modo diverso.
CI SONO TRE FATTORI CHE INFLUENZANO IL LIVELLO DI
ACCETTAZIONE
FATTORI INTERNI ALLA PERSONA
la personalità specifica, stato d’animo, valori, condizioni di
salute, impegni di lavoro, ecc.
Ci possono esserci variazioni ad esempio nel mio stato d’animo, indipendenti
dal comportamento dell’altro, che possono influire sulla mia accettazione o
non accettazione di tale comportamento.
Ad esempio, se vinco alla lotteria, ottengo una promozione o semplicemente
passo una splendida giornata ho un maggior grado di accettazione.
L’AMBIENTE
Il luogo in cui si svolge il comportamento può determinare i
miei sentimenti di accettazione o non accettazione.
Per esempio, mentre mi va benissimo che i bambini giochino
a pallone in cortile, probabilmente non mi andrà bene che lo
facciano in salotto.
L’ALTRO
l’altro: i miei sentimenti di accettazione variano ad esempio
a seconda dell'età, personalità, sesso, ecc. , del mio
interlocutore
L’Area di accettazione può essere ulteriormente suddivisa per
rappresentare due tipi diversi di comportamento.
In primo luogo, l’altra persona può assumere un
comportamento che non da problemi, cioè non ci sono
problemi di relazione (area non problematica).
In questa stessa area si possono collocare tuttavia quei
comportamenti che non sono problematici per voi, ma
segnalano la presenza di un problema nell’altro. È lui/lei che ha
un problema, che vive un’esperienza. Il problema è suo, non
vostro. Allora, forse vorrete aiutarlo a risolvere il suo problema.
Comportamenti accettabili (per noi):
L’altra persona è in difficoltà, ha un problema
Comportamenti accettabili (per tutti):
Area non problematica, la situazione ideale per la
comunicazione
Comportamenti inaccettabili (per noi): noi siamo in
difficoltà, abbiamo un problema
Lo scopo del modello di Gordon è quello di fare acquisire le
competenze necessarie per ridurre il più possibile le due aree
problematiche
nella
relazione
interpersonale.
Di
conseguenza, l’Area non problematica diventa più grande.
L’Area non problematica rappresenta tutte le volte in cui
potete stare con l’altro insieme in modo piacevole e
vantaggioso per entrambi.
Una competenza fondamentale da
sviluppare è quella di imparare a
individuare di chi è il problema.
Per distinguerlo:
possiamo ricordare che un comportamento è accettabile se posso
dire: "Mi piace, lo accetto, sono a mio agio, oppure non mi sento minacciato,
irritato, arrabbiato, deluso; posso accettare che l’altro sia com’è; mi sento
neutrale; i miei bisogni sono soddisfatti, non mi sento messo in pericolo".
Un comportamento è inaccettabile quando dico: "Non mi piace,
non lo accetto; mi sento minacciato (o irritato, arrabbiato, spaventato,
deluso); voglio che i miei bisogni vengano soddisfatti (e mi pare che non lo
siano).
I DISTURBI COMPORTAMENTALI
ESERCITAZIONE
COME VI SIETE SENTITI?
CHE EMOZIONI AVETE PROVATO?
La persona decide
qualcosa. La persona fa
qualcosa o ascolta o sente
qualcosa.
Qualcosa accade
La persona prende qualche
iniziativa
Qualcosa accade come
risultato dell’azione
intrapresa
Azione
(comportamento)
Risultato
Alcuni risultati producono una nuova azione
Ogni azione può essere
ricondotta ad una causa:
INTERNA O ESTERNA
Alla persona affetta da demenza
il risultato da informazioni su ciò
che l’azione ha prodotto;
Al
caregiver
fornisce
informazioni su come assistere il
malato
La malattia è solo la caratteristica del genere umano
La PERSONA deve rimanere
al CENTRO del sistema
IDENTITA’
CONFORT
AMORE
INCLUSIONE
ATTACCAMENTO
“La persona viene considerata nella sua integrità prima
della sua malattia, tutti i comportamenti hanno un
senso e costituiscono un messaggio che dobbiamo
cercare di comprendere, sta a noi come operatori
trovare le vie d’accesso all’universo dell’altro e non
all’altra persona di arrivare a comprendere la nostra
realtà.
“Una volta che una persona viene etichettata come demente il suo
comportamento viene ad essere interpretato come invariabilmente
diverso dalla norma . La sua soggettività viene sempre più negletta
o ignorata minando il suo senso di identità”
(T. Kitwood)
Cercare di capire quale aspetto della vita
NON della malattia, va a colpire ed accentuare determinati
aspetti della malattia.
Non pensate alla persone sempre e solo come un malato
d’Alzheimer altrimenti qualsiasi cosa farà sarà dovuta
all’Alzheimer.
A VOLTE L’ALZHEIMER NON È LA CAUSA
I DISTURBI DEL
COMPORTAMENTO
AGITAZIONE
DELIRI
AGGRESSIVITA’
INVERSIONE DEL RITMO SONNO
VEGLIA
WANDERING
AFFACCENDAMENTO
Sintomi psicologici
DISINIBIZIONE
 ANSIA
 DEPRESSIONE
 APATIA
CAPIRE UN COMPORTAMENTO SIGNIFICA:
STUDIARLO: COSA È ACCADUTO PRIMA?
QUANDO LA
SIMILE ?
PERSONA
HA
MANIFESTATO
UN
COMPORTAMENTO
COSA ACCADE DOPO LA MANIFESTAZIONE DEL COMPORTAMENTO?
Osservare tutto attentamente porta ad una migliore comprensione di ciò
che sta accadendo
NON è LA DEMENZA DI PER SE’ A CAUSARE UN
COMPORTAMENTO ABNORME
studiare in dettaglio il comportamento di una persona potrebbe offrire alcuni
indizi sul suo significato.
individuare la fonte di disagio e farne fronte è un importante gradino nel
prevenire o calmare quel comportamento ogni volta si dovesse verificare.
Sintomi psicologici e comportamentali
della demenza
Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD)
• Vanno interpretati non solo come sintomi della
malattia, ma come modi in cui il paziente,
incapace di comprendere l’ambiente che lo
circonda e di esprimere il suo disagio, reagisce
agli stimoli ambientali.
• E’ ben dimostrato che rappresentano il
maggior fattore di stress per la famiglia ed i
caregiver in generale.
Comorbidità (es. dolore, febbre,
deprivazione neurosensoriale)
Personalità premorbosa
Fattori iatrogeni (es. effetti
paradossi degli psicofarmaci)
Reazione alla malattia
Altri FATTORI
BIOLOGICI
Biografia
FATTORI
PSICOLOGICI
PATOGENESI BIO-PSICO-SOCIALE
BPSD
FATTORI
INTERPERSONALI
FATTORI
AMBIENTALI
Stress del caregiver
Trasloco – trasferimento
Incapacità ad interpretare i
bisogni del malato
Ospedalizzazione
Scarse relazioni sociali
Finkel, 2000; Manor, 2000
“Contenzione” della
mobilità
Sintomi depressivi e demenza
AGGRESSIVITA’ (o paura?):
Come si manifesta: aggressività
maledizioni, linguaggio scurrile)
verbale (insulti, parolacce, bestemmie,
Aggressività fisica: il malato picchia, graffia, cerca di mordere, scalcia,
sputa, oppone resistenza, respinge.
Questo comportamento può metterci in grave difficoltà emotiva e pratica.
E’ importante ricordare che il comportamento aggressivo è dovuto alla
malattia più che all’individuo.
L’aggressività è quasi sempre la reazione difensiva verso
qualcosa da cui il malato si sente minacciato.
AGGRESSIVITA’:
CAUSE CHE LA SCATENANO
Frustrazione
ansia
paura
malessere fisico
L’aggressività è una reazione difensiva contro la
falsa percezione di un pericolo o di una
minaccia.
Frequentemente i comportamenti aggressivi del malato compaiono in
concomitanza con la richiesta di compiere alcune manovre assistenziali:
l’igiene della persona, il bagno, il vestirsi, lo svestirsi.
Tutte queste operazioni implicano un contatto con il corpo del malato
che può essere vissuto come un’invadenza, una violazione, una violenza.
se l’acqua non è più riconosciuta, ma viene avvertita come qualcosa di
estraneo e incomprensibile, e così tutti i gesti che accompagnano il lavarsi, si
può capire quanto difficile sia per il malato lasciarsi fare una serie di cose
sul proprio corpo, prive di senso per lui.
Comportamenti aggressivi possono altresì essere indotti da un
malessere fisico presente nel malato: il malato può avere qualche
dolore
In alcune situazioni e poi negli stadi più avanzati della malattia,
il comportamento aggressivo può essere direttamente causato dal
danno cerebrale, cioè dalla compromissione di specifiche aree del
cervello. Può altresì essere conseguente all’uso improprio di farmaci.
AGGRESSIVITA’:
Se riusciamo a comprendere che nell’aggressività del malato nei nostri
confronti non vi è alcuna INTENZIONALITA’, che la sua RABBIA verbale o
fisica non è consapevolmente rivolta verso di noi,
Ma costituisce l’espressione di un disagio,
Ne consegue che non ha alcun senso:






sgridare il malato per i suoi comportamenti aggressivi;
Fargli la predica sul comportamento che deve tenere;
Domandargli perché si comporta così;
Attendersi una giustificazione da parte sua;
Chiedergli che non lo faccia più;
Aspettarsi che non lo faccia più.
Ricordiamoci che ha anche deficit importanti di memoria e
soprattutto è sempre in difficoltà nei compiti di decodifica degli
stimoli, dei messaggi, delle situazioni.
Film «IRIS UN AMORE VERO»
L’ANSIA è uno stato emotivo che tutti ben conosciamo per averlo
provato ogni volta che ci siamo trovati di fronte alla prospettiva di
qualcosa di incerto, di non definito, di nuovo, di ignoto; qualcosa che
non dipende da noi, ma da altri; qualcosa che induce mille congetture e
ipotesi.
Come si manifesta:
Le persone affette da demenza talvolta hanno paura o sono in preda
all’ansia.
CAUSE:
 L’ansia può essere dovuta alla confusione tra il passato e il presente (ad
esempio il pensiero che i bambini tornino sani e salvi dalla scuola)

Risultato di allucinazioni e deliri per caratteristiche dell’ambiente
(specchi, rumori)

E’ stato sempre ansioso ed ora si accentua una sua caratteristica di
personalità

Risposta al clima che si respira in famiglia;

Cause organiche.
COME PREVENIRE L’ANSIA E LA PAURA
CERCARE DI MANTENERE UN AMBIENTE STABILE ED ORARI
STABILI
SVILUPPATE UN VOSTRO COPIONE
Es. DOMANDE RIPETITIVE (segno di confusione e di ansia)
Possiamo impegnarla, distrarla, rispondere alla domanda, usare oggetti tipo orologio
se la domanda in questione è sull’ora
Riconoscere che non è possibile porre fine a questo comportamento.
Recitare il copione risponde alla preoccupazione della persona e riconosce che la
persona ha bisogno di una risposta rassicurante.
CERCATE DI RIDURRE I POSSIBILI MOTIVI DI PAURA
…Talvolta ritorna con la mente
al tempo in cui lavorava e gli
prende l’ansia di non arrivare
in tempo in ufficio. All’inizio, gli
spiegavo che ormai era in
pensione, ma lui insisteva e
finivamo per litigare…
L’ansia trova una valvola di scarico preferenziale
nell’attività motoria ABERRANTE
WANDERING
consiste
in
un’attività
di
deambulazione incessante del
malato che tende a continuare
a camminare senza una meta e
uno scopo precisi, rispondendo
a un impulso/bisogno interiore
incontrollabile.
AFFANCENDAMENTO
Gesti e comportamenti ripetitivi
svolti
senza
una
finalità
apparente. Il malato appare
indaffarato in attività prive di un
fine logico, di cui non sempre è
facile comprenderne il senso, ma
che lo vedono impegnato in una
continua
ripetizione,
quasi
automatica.
Per scaricare l’ansia il malato può abbandonarsi al vagabondaggio o alla
ripetizione di gesti, frasi, numeri o canzoni
La privazione di quasi tutti i suoi punti di riferimento produce ansia.
CAUSE scatenanti ATTIVITA’ MOTORIA ABERRANTE
 ANSIA
 GESTUALITA’ legata ad attività svolte nel periodo di vita precedente
la malattia gesti che ricordano il filare piuttosto che la sistemazione
dei tralci della vite o la raccolta di erba o la misurazione delle pezze
di stoffa. Ognuno di questi gesti rimanda a un compito o a un
mestiere svolto. Usato come riempimento di tempo.
 I comportamenti motori possono essere innescati anche dalla
presenza di stimoli ambientali che causano disagio nel malato: ad es.
momenti di confusione, ambienti vasti, noia.
 Il vagabondaggio può iniziare anche in seguito all’impulso di alzarsi
per andare a fare qualcosa: andare in bagno, bere, mangiare.
Pochi istanti dopo l’avvio del cammino, però, il malato non ricorda più il
motivo per cui si è mosso e, forse con l’intenzione di cercare qualcosa
che gli ricordi l’intenzione iniziale, continua a camminare senza riuscire
più a fermarsi.
…La mamma camminava su e giù per il
soggiorno, risistemava i cuscini, spostava i
soprammobili, apriva e chiudeva in continuazione
i cassetti della credenza. Mia moglie si stava
innervosendo. Allora ebbi un’idea. Andai di sopra
a prendere tutti gli asciugamani puliti, li raccolsi
alla rinfusa e li portai a mia madre., chiedendole
se poteva piegarli perché noi non avevamo tempo.
Lei si mise subito a lavoro e la sua agitazione di lì
a poco si calmò…
AGITAZIONE PSICOMOTORIA
COME SI MANIFESTA?
Il malato non riesce a stare fermo oppure
Continua a chiedere di qualcuno che deve arrivare, oppure manifesta paura
per qualcosa di indefinito
Spesso si disorienta sia nel tempo che nello spazio.
Reagisce in maniera eccessiva, spropositata ad una situazione: questa
modalità di comportamento è anche denominata reazione catastrofica, dal
momento che il malato risponde ad uno stimolo, di per sé innocuo, come se si
trattasse di una cosa grave, pericolosa, molto allarmante.
PERCHE’ SI MANIFESTA?
 La comparsa di questo disturbo del comportamento è un chiaro
segnale delle difficoltà che il malato incontra nell’interazione con
l’ambiente che lo circonda: NUMERO TROPPO ELEVATO DI
STIMOLI PER LE SUE CAPACITA’ DI CONTROLLO
 MALESSERI FISICI
 L’agitazione psicomotoria può manifestarsi altresì in concomitanza
con momenti in cui il tono dell’umore del malato è depresso.
 Ogni momento del giorno e della notte può vedere l’insorgenza
deldisturbo, anche se vi sono alcuni momenti del giorno nei quali il
disturbo si manifesta con maggiore frequenza: sono soprattutto le
prime ore dopo il pranzo, il tardo pomeriggio, le prime ore della
serata.
DELIRI ED ALLUCINAZIONI
IL DELIRIO è
 un errore morboso di giudizio che non si lascia
rettificare dalla critica.
 Un disturbo del pensiero
 una forte convinzione e non vi è alcuna
argomentazione in grado di modificare tale condizione
 I deliri possono manifestarsi in ogni fase della
malattia
DELIRIO DI LATROCINIO
La persona è fermamente convinta che le persone che si
prendono cura di lui in realtà siano ladri o bugiardi e può anche
accusarli di volergli fare del male o di volerlo uccidere
DELIRIO DI PERSECUZIONE
crede che qualcuno voglia fargli del
male;
crede che qualcuno lo tradisca;
crede che i familiari vogliano
abbandonarlo;
crede che il coniuge o qualcuno della
famiglia non siano chi dicono di essere;
RIFIUTO
OPPOSITIVITA’
SMARRIMENTO
ANGOSCIA
PAURA RABBIA
Deliri (22%): sono poco strutturati,
generalmente traggono spunto da uno
stimolo esterno.
- SINDROME DI CAPGRAS: convinzione
che una persona familiare sia stata
rimpiazzata da una copia esatta;
- SINDROME DI FREGOLI:
falso
riconoscimento
di
soggetti
familiari in persone che invece sono
estranee;
- DELIRIO DI “SOSIA SOGGETTIVO”: idea
che un proprio sosia agisca in modo
indipendente da sé
ALLUCINAZIONE
 Sentire o vedere cose che in realtà non esistono ma che per la
persona sono assolutamente reali. Nel momento in cui viene
esperita un’allucinazione, nessuno stimolo in grado di evocare
quella sensazione è presente ai suoi sensi, ma per la persona
tutto è vissuto e percepito come se fosse assolutamente vero.
 Parlare a persone che non ci sono, rifiutare un cibo freddo
perché troppo caldo, sollevare un piede per evitare un ostacolo
che non c’è
 Allucinazioni (10%): sono soprattutto visive (30%): genitori
deceduti, intrusi, animali
MISIDENTIFICAZIONI:
- “phantom boarder”: presenza di estranei
(fantasmi) che vivono nella propria casa
- picture sign”: la televisione come “ vissuto
concreto” con cui il paziente si misura ed
interagisce
- Incapacità di riconoscere se stesso allo
specchio
FALSE PERCEZIONI: le percezioni vengono suscitate da indici
presenti nell’ambiente e dipendono in larga misura dalla nostra
esperienza precedente e dalla nostra conoscenza del mondo.
Assicurarsi che il paziente non abbia deficit sensoriali a carico di
vista ed udito
Fenomeno del “sundowning” (sindrome del
tramonto)
caratterizzato dal peggioramento della sintomatologia al
tramontare del sole e comunque in tutte le situazioni di
passaggio da una buona illuminazione ambientale ad
una illuminazione scarsa. E’ legato ad alterata
percezione ambientale che provoca aumento della
confusione fino a generare allucinazioni.
Determina ansia, agitazione e aggressività, attività
motoria e verbale (vagabondaggio, urla), oppositività e
reazioni catastrofiche
APATIA
Si tratta di un disturbo che viene spesso sottovalutato dal momento che non
crea particolari difficoltà di gestione a chi si prende cura del malato. Infatti il
malato non mostra interesse verso il mondo che lo circonda, è poco attivo,
tende a non avviare la conversazione per primo. A volte sembra indifferente a
tutti gli stimoli e agli avvenimenti che accadono intorno a lui e nei confronti dei
quali non esprime affettività: entusiasmo,
simpatia, gradimento, insofferenza sembrano non appartenere più al bagaglio
emotivo del malato.
Egli non partecipa ad alcuna attività o, se invitato a farlo, smette subito; non
dimostra interesse verso le attività degli altri e dimostra scarso o nullo
interesse verso le persone o verso cose nuove. Appare quieto, buono, non
disturba, non dà preoccupazioni.
Compare in genere nella fase intermedia della malattia; in alcune forme
particolari di demenza può tuttavia costituire uno dei primi sintomi.
VIDEO I DISTURBI COMPORTAMENTALI