Modello di richiesta copie liste elettorali

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All’Ufficio Elettorale del
Comune di PIETRASTORNINA
OGGETTO: RICHIESTA COPIE LISTE ELETTORALI
Il sottoscritto _________________________________________________________
nt. a____________________________________il___________________________
residente a _______________________via __________________________ nc. ___
tel. ______________________________ fax ___________________
CHIEDE
a nome e per conto _____________________________________________________
con sede in _____________________________________ tel.__________________
copia delle liste elettorali
su carta
su supporto magnetico.
DICHIARA
ai sensi e per gli effetti dell’art. 177 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n° 196,
comma 5, che sostituisce il comma quinto dell’art.51 del D.P.R. 223/67, che tale
richiesta viene inoltrata esclusivamente per:
finalità di applicazione della disciplina in materia di elettorato attivo e passivo,
di studio, di ricerca statistica, scientifica o storica. (Specificare il caso):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
* se inviata per posta la richiesta deve essere accompagnata da fotocopia di
documento di riconoscimento in corso di validità
** la dichiarazione è resa ai sensi degli artt. 38 e 76 del D.P.R. 28.12.2000 n° 445.
Pietrastornina , __/___/____
Firma: _________________________
V.to: si autorizza
Il Responsabile dell’Ufficio Elettorale
Dott. Nino GRASSO
________________________________
Pietrastornina , ___/___/_____
Per Ricevuta _______________________________
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