Percorso Clinico per il paziente con Nodulo Tiroideo 2014

PROGETTO AZIENDALE n. 1194: DEFINIZIONE DI UN PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER I PAZIENTI CON NODULO TIROIDEO
Direttore Progetto: Dr. Francesco Rocco - Capo Progetto: Dr.ssa Margherita Rizzato - UOC Specialistica Ambulatoriale Interna ULSS 9 Treviso
PERCORSO CLINICO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
DEL PAZIENTE CON NODULO TIROIDEO
INDICE
1. DESTINATARI DEL PERCORSO ASSISTENZIALE
2. IL GRUPPO DI LAVORO
3. STESURA E REVISIONE DEL DOCUMENTO
4. ABBREVIAZIONI
5. PREMESSA
6. METODOLOGIA
6.1 Individuazione del Problema Clinico-Assistenziale
6.2 Ricerca e Selezione delle Linee Guida
6.3 Sviluppo del Percorso Clinico
6.3.1. Documenti allegati alla Flow-Chart e alla Griglia
7. VERIFICA DELL'IMPATTO – INDICATORI
8. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI CITATI NELTESTO
9. ALLEGATI
1. DESTINATARI DEL PERCORSO ASSISTENZIALE
Medici di Assistenza Primaria
Endocrinologi
Radiologi
Medici Nucleari
Anatomopatologi
Endocrinochirurghi
2.1 IL GRUPPO DI LAVORO
Silvia Baldan
Medico di Assistenza Primaria ULSS 9 Treviso
Paolo Carraro
Chirurgo – Ospedale Cà Foncello Treviso
Christian Cugini
Radiologo – Ospedale Cà Foncello Treviso
Riccardo Dal Pos
Chirurgo – Ospedale San Camillo Treviso
Franco Dalla Pozza
Medico Nucleare – Ospedale Cà Foncello Treviso
Fulvia Facchin
Medico di Assistenza Primaria ULSS 9 Treviso
Paola Grazini
Radiologo – UOC Specialistica Ambulatoriale ULSS 9 Treviso
Ermanno La Torre
Radiologo – Ospedale Cà Foncello Treviso
Licia Laurino
Anatomopatologo – Ospedale Cà Foncello Treviso
Serafino Lio
Endocrinologo – Ospedale Oderzo
Giovanni Morana
Radiologo – Ospedale Cà Foncello Treviso
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Direttore Progetto: Dr. Francesco Rocco - Capo Progetto: Dr.ssa Margherita Rizzato - UOC Specialistica Ambulatoriale Interna ULSS 9 Treviso
Luciano Pasin
Annalisa Rampazzo
Benedetto Ignazio Roiter
Laura Rupeni
Roberta Silla
Pasquale Sorce
Giovanna Uzzielli
Martino Zucchella
Paolo Wolf
Anatomopatologo – Casa di Cura Giovanni XXIII Monastier
Endocrinologo – UOC Specialistica Ambulatoriale ULSS 9 Treviso
Endocrinologo – Ospedale Oderzo
Radiologo – Ospedale Cà Foncello Treviso
Chirurgo – Ospedale San Camillo Treviso
Medico Nucleare – Ospedale Cà Foncello Treviso
Radiologo – UOC Specialistica Ambulatoriale ULSS 9 Treviso
Chirurgo – Ospedale Cà Foncello Treviso
Radiologo – Casa di Cura Giovanni XXIII Monastier
2.2 COORDINAMENTO DEL GRUPPO DI LAVORO
Margherita Rizzato
Endocrinologo – UOC Specialistica Ambulatoriale Interna ULSS 9
Francesco Rocco
Responsabile UOC Specialistica Ambulatoriale Interna
Azienda ULSS 9 Treviso
2.3 COLLABORATORI
Roberta Carlesso
Federica Fiorese
Stefano Antoniolli
Servizio Qualità –Azienda ULSS 9 Treviso
NOVESERVIZI – Azienda ULSS 9 Treviso
INSIEL MERCATO
3. STESURA E REVISIONE DEL DOCUMENTO
Data prima stesura
06/12/2012
Approvazione del Direttore Sanitario
29/05/2013 2013
Prima revisione
29 agosto 2014
4. ABBREVIAZIONI
Ac-Tg = anticorpi anti-tireoglobulina
Ac-TPO = anticorpi anti-tireoperossidasi
Ac-rTSH o TRAb = ac anti-recettore dell’ormone tireotropo
BEL = Best Evidence Level
CCH = C-cell hyperplasia
CEA = carcinoembryonic antigen
CMF = carcinoma familiare midollare
CMT = carcinoma midollare tiroideo
CND-P e CND-T = Central Neck Dissection Profilattica o Terapeutica
CT o Ct = calcitonina
DAP = diametro antero-posteriore
DT = diametro trasverso
DTC = differentiated thyroid cancer
DT-CEA = CEA doubling time
DT-Ct = calcitonina doubling time
ECO-collo = ecografia collo
FNAC-ecoguidato = fine-needle aspiration cytology (citologia aspirativa con ago sottile) eco guidato
FNAC “free-hand” = citologia aspirativa con ago sottile con la sola palpazione del collo
fT3 = free triiodothyronine (T3 libera)
fT4 = free thyroxine (T4 libera)
FTC = familial thyroid cancer
K = cancro
I131 = Iodio 131
ICMA = ImmunoChemiluminoMetricAssay (metodo di dosaggio immunochemiluminescente)
IRMA = ImmunoRadioMetricAssay (dosaggio immunoradiometrico)
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IPP = inibitore pompa protonica
LT4 = Levotiroxina
M = metastasi a distanza
MEN 2 = multiple endocrine neoplasia type 2
MMG = medico di medicina generale (medico di assistenza primaria)
MTC = medullary thyroid cancer
N = Node (linfonodo)
NET = NeuroEndocrine Tumors (tumore neuroendocrino)
PDTA = Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (sinonimi: PDT = Percorso Diagnostico
Terapeutico, PA = Percorso Assistenziale, PC = Percorso Clinico)
PEI = Percutaneous Ethanol Injection
18FDG-PET = 18FluoroDesossiGlucosio-Positron EmissionTomography (Tomografia ad Emissione di
Positroni)
PET-TC = Tomografia ad Emissione di Positroni /Tomografia Computerizzata
PTC = papillary thyroid carcinoma
RLN = recurrent laryngeal nerve
RMN = Risonanza Magnetica Nucleare
RT = RadioTerapia
R-TSH = TSH-reflex test
T = tumore
TAC = Tomografia Assiale Computerizzata
Tg = tireoglobulina
THY o Thy o Tir = Thyroid o Tiroide
TSH = ormone tireotropo stimolante
TT o TST = tiroidectomia totale o tiroidectomia subtotale
VPN = valore predittivo negativo
VPP = valore predittivo positivo
WBS = Whole Body Scan (Scintigrafia Corporea Totale)
5. PREMESSA
Il Percorso Clinico per il paziente con Nodulo Tiroideo è una proposta e un impegno di collaborazione
tra i Medici di Medicina Generale e gli Specialisti ospedalieri e ambulatoriali.
E’ stato pensato e scritto per definire un Percorso Diagnostico-Terapeutico (PDT) di comune intesa,
argomentato nelle decisioni, aggiornato secondo le linee guida e di chiara applicazione. Il fine di
questo lavoro è sempre e solo la persona, i cui bisogni sono accolti unendo la professionalità
all’organizzazione.
E' noto che la scoperta di un nodulo alla tiroide evoca per lo più una paura sproporzionata rispetto
alla reale gravità della patologia. Infatti sono molto comuni i noduli benigni della tiroide, mentre
molto meno frequenti sono i noduli maligni e questi ultimi spesso lo sono di nome, ma meno di
comportamento. La tipologia tumorale presenta generalmente un lento andamento di crescita, per cui
una diagnosi precoce, mediante ecografia della tiroide, agoaspirato ed esami ematochimici, permette
in molti casi di risolvere la patologia in modo radicale.
Tutto ciò richiede un Percorso Assistenziale condiviso tra i vari professionisti per una corretta
interazione con i pazienti: la condivisione è non solo desiderabile ma doverosa.
Il PDTA che segue non vuole stabilire regole e confini assoluti, non trattandosi di un Protocollo, ma
costituire uno strumento finalizzato all'implementazione e contestualizzazione locale delle Linee
Guida e, pertanto, precisa la sequenza delle azioni e i professionisti coinvolti, le procedure, la
tempistica, i setting assistenziali.
Va precisato che il Medico di Medicina Generale ha un ruolo centrale in questo profilo di cura.
E’, infatti, chiamato alla prima impostazione diagnostica del paziente con nodulo tiroideo e in tutto
il percorso di cura il suo apporto è essenziale per la conoscenza diretta che ha della persona e del suo
ambito familiare e sociale: offre le informazioni utili per la compliance, ne favorisce un consenso
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veramente corretto, ne gestisce l’ansia e i dubbi e la sostiene nella condivisione delle scelte con lo
Specialista.
6. METODOLOGIA
Questo documento è stato elaborato seguendo lo specifico framework prodotto dal GIMBE (Position
Statement GIMBE® - Il Governo Clinico nelle Aziende Sanitarie - febbraio 2009 disponibile a:
www.gimbe.org/gimbe/statement/ps_gc.htm) e col supporto metodologico fornito dal documento
propedeutico “Gestione dei percorsi clinici “dell’Azienda ULSS 9 Treviso (Procedura Aziendale PRA 03 del 25.5.2011).
6.1 INDIVIDUAZIONE DEL PROBLEMA CLINICO-ASSISTENZIALE
Dati Epidemiologici
Il nodulo tiroideo è di frequente riscontro nella popolazione (tra il 16% e 70%) e può essere “segno”
di cancro (la cui incidenza nei noduli varia dal 5% al 15% in rapporto a determinati fattori di rischio).
L'incidenza dei tumori maligni tiroidei è in aumento in entrambi i sessi e l'incrementata incidenza è
solo in parte causata dalla disponibilità di tecniche diagnostiche molto sensibili, capaci di rivelare
piccoli noduli non evidenti clinicamente (incremento: + 9.1% l'anno negli uomini, + 8.7% l'anno nelle
donne al netto dell'effetto causato dall'invecchiamento progressivo della popolazione) come segnalato
dal recente report AIRTUM/AIOM (I numeri del cancro in Italia 2013). Nonostante rimanga bassa la
mortalità per tumore tiroideo (0.4% del totale dei decessi oncologici – pool AIRTUM 2006-2009),
alcuni di questi carcinomi, anche se raramente, sono particolarmente aggressivi o di difficile
trattamento.
Inquadramento del Problema Clinico-Assistenziale
La necessità di definire il Percorso Clinico per il paziente con Nodulo Tiroideo nel nostro Territorio
è legata ai seguenti fattori:
– riscontro di nodulo tiroideo spesso incidentale
– refertazione ecografica del collo non chiara e omogenea che può indurre a richieste inappropriate di ulteriori esami o visite specialistiche
– gestione multidisciplinare del paziente con nodulo tiroideo associata a rischio di gestione clinica caotica per mancata integrazione e continuità delle cure, non ottimizzazione del tempo e
delle risorse professionali ed economiche.
– richiesta inappropriata di visita endocrinologica, sia per codice di priorità (timing) sia per
modalità, che comporta inevitabilmente un aumento di controlli endocrinologici (Es: il paziente viene inviato allo Specialista senza un'adeguata e appropriata valutazione clinica).
Obiettivi del Percorso Clinico (PDTA) e Benefici attesi
– appropriatezza prescrittiva Visita Endocrinologica (89.7A.8)
– appropriatezza erogativa Ecografia Collo
– appropriatezza prescrittiva Esami (Ac-Tireoglobulina, Ac-TPO, Calcitonina, Tireoglobulina)
– appropriatezza procedura Esame Agoaspirato (FNAC-ecoguidato vs FNAC-“free-hand”)
– appropriatezza delle terapie (chirurgica, radio-terapica, farmacologica)
– attivazione corretta della Presa in Carico del paziente da parte dell'Endocrinologo
– attivazione corretta del Follow-up da parte del Medico di Assistenza Primaria (MMG)
– integrazione multidisciplinare
– equità delle cure
– individuazione precoce del tumore maligno tiroideo
Confini Del Percorso Clinico (PDTA)
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Inizio: valutazione del paziente con nodulo tiroideo nel setting “Assistenza Primaria” da parte del
Medico di Medicina Generale.
Fine: follow-up condiviso tra Endocrinologo e Medico di Assistenza Primaria (MMG) o
attivazione della “presa in carico” del paziente da parte dell'Endocrinologo se viene diagnosticato il
tumore maligno tiroideo.
La presa in carico del paziente da parte dello Specialista ha la finalità di organizzare le successive
rivalutazioni specialistiche (controlli endocrinologici, integrazioni diagnostiche e/o terapeutiche)
senza soluzione di continuità nel rapporto con il MMG.
6.2 RICERCA E SELEZIONE DELLE LINEE GUIDA
La ricerca della letteratura scientifica è avvenuta consultando i siti di Società Scientifiche italiane e
internazionali dell’area di competenza:
American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)
Associazione Italiana di Medicina Nucleare (AIMN)
Associazione Italiana della Tiroide (AIT)
Associazione Medici Endocrinologi (AME)
American Thyroid Association (ATA)
Endocrine Society, British Thyroid Association (BTA)
Associazione Europea di Medicina Nucleare (EANM)
European Thyroid Association (ETA)
Società Italiana di Endocrinologia (SIE)
Società Italiana di Ultrasonologia in Medicina e Biologia (SIUMB)
e delle Agenzie e Organizzazioni di produzione e disseminazione di linee guida:
CMA Infobase Clinical practice guideline http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp
Medline http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi
National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/
National Library for Health Guideline Finder http://www.library.nhs.uk/guidelinesfinder/
Piano Nazionale Linee Guida http://www.snlg-iss.it
Scottish Intercollegiate Guidelines Network http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/index.html
Le linee guida sono state selezionate sulla base di tre criteri principali:
- elaborazione delle linee guida da parte di un gruppo multidisciplinare;
- descrizione del metodo utilizzato per raccogliere le raccomandazioni;
- descrizione del metodo utilizzato per dare il “grading” alle raccomandazioni.
Successivamente è stata applicata la matrice AGREE (www.gimbe.org/agree AGREE Next Step
Consortium. AGREE II. Checklist per valutare la qualità delle linee guida. Fondazione GIMBE:
Bologna, aprile 2011) per valutare la qualità complessiva delle evidenze delle linee guida scelte in
base ai criteri sopra esposti. L’analisi, avvenuta col contributo della dott.ssa Roberta Carlesso, ha
permesso di individuare le seguenti linee guida da utilizzare come riferimento per il percorso:
Linea Guida
AACE/AME/ETA
Guidelines for Clinical Practice
for
the
Diagnosis
and
Management
of
Thyroid
Nodules
ENDOCRINE PRACTICE
Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010
AGREE
score
74 %
Punti di Forza
Punti Deboli
Valutatori
ben descritto il link tra forza
delle
raccomandazioni
e
qualità delle prove;
rappresentazione chiara delle
raccomandazioni curata anche
graficamente
manca il punto di vista del
paziente;
non descritto il potenziale
impatto
economico
dell’applicazione delle linee
guida;
non sempre è specificato il
setting assistenziale
S. Baldan
F.
Dalla
Pozza
F. Facchin
L. Pasini
M. Rizzato
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ATA Guidelines Taskforce on
Thyroid Nodules and
Differentiated Thyroid Cancer
THYROID
Vol 19, N 11, 2009
79%
Medullary Thyroid Cancer:
Management Guidelines of the
ATA
THYROID
Vol 19, N 6, 2009
ben descritti i quesiti e gli
obiettivi sanitari analizzati
dalla linea guida;
il legame tra livello di evidenza
e forza della raccomandazione
è precisato bene;
le
raccomandazioni
sono
espresse molto chiaramente
anche
attraverso
tabelle,
“alberi decisionali”
non è evidente il punto di
vista
del
paziente
nell’elaborazione della linea
guida;
manca una valutazione
dell’impatto
economico
dell’applicazione della linea
guida;
non
è
così
chiara
l’indipendenza editoriale
P. Grazini
R. Silla
I. Roiter
G. Uzzielli
87%
Le Tabelle con la Forza delle raccomandazioni delle Linee Guida ATA e la Scala dei Livelli di
Evidenza e Grading delle raccomandazioni delle linee Guida AACE/AME/ETA sono in Allegato A
6.3 SVILUPPO DEL PERCORSO CLINICO
Per rappresentare il Percorso Diagnostico-Terapeutico Assistenziale abbiamo realizzato i seguenti
strumenti:
1) Griglia che dettaglia Fasi, Azioni, Setting/Professionista, Raccomandazioni
2) Diagramma di Flusso o Flow-Chart con Legenda
3) Documenti allegati (indicati nella Flow-chart e nella Griglia come DOC seguiti da un
numero) che racchiudono raccomandazioni scientifiche e note relative alle procedure
qui di seguito riportati.
Per la lettura della Griglia e della Flow-chart fare riferimento ai documenti (DOC 1-...-DOC16) e
alla legenda.
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GRIGLIA del PDTA per il Paziente con Nodulo Tiroideo
FASE
VALUTAZIONE CLINICA
del paziente con nodulo
tiroideo di riscontro
incidentale o clinico
(Vedi DOC. 1)
ATTIVITA'
SETTING
ASSISTENZIALE
MEDICO
RESPONSABILE
ANAMNESI ed
ESAME OBIETTIVO
per identificare:
- fattori di rischio per carcinoma
- sintomi e segni di disfunzione
tiroidea
Medico
di Assistenza
Primaria (MMG)
- sintomi e segni di
compressione
cervico-mediastinica
RICHIESTA ESAMI
–
TSH REFLEX
–
CALCITONINA
–
ECO-COLLO
(codice B)
se non già eseguita
PRESTAZIONE
ECOGRAFIA COLLO
(prestazione: 88.71.4)
VALUTAZIONE
ESITI ESAMI
ed eventuale
APPROFONDIMENTO
DIAGNOSTICO
Eseguire una
REFERTAZIONE COMPLETA
dell'Ecografia Collo
MMG
Radiologo
o
Medico con Expertise
in Ecografia Collo
Se il paziente ha un valore di:
1) TSH < 0.5 mIU/L
chiedere
SCINTIGRAFIA TIROIDEA
in codice B
(prestazione: 92.01.3)
e
Ac-rTSH
2) TSH > 4.0 mIU/L
chiedere
RACCOMANDAZIONI
FATTORI DI RISCHIO PER
CANCRO
- Età (< 20 anni o > 70 anni)
- Familiarita’ per k tiroideo e
k tiroideo sindromico
- Esposizione a radiazioni o
trattamenti radianti esterni
- Sesso maschile
- Crescita rapida del nodulo
- Consistenza dura e fissità
del nodulo
- Disfagia, disfonia, dispnea
- Riscontro incidentale di
nodulo positivo a 18FDGPET
(per approfondimento vedi
DOC 2)
Nella valutazione iniziale del
paziente con nodulo tiroideo
misurare sempre il
TSH
(Grade A, BEL 3)
AACE e AME indicano il
dosaggio della Calcitonina
utile test nella valutazione
iniziale del nodulo tiroideo
(Grade B; BEL 3)
Ecografia del collo in tutti i
pazienti con noduli sospetti o
noti (Rating A), anche quelli
scoperti con altre tecniche di
imaging.
Per la refertazione seguire il
Referto Standard Ecografia
del Collo (in Allegato C)
Per approfondire esito
esame TSH vedi DOC 3 –
ESAMI: TSH
MMG
La Scintigrafia tiroidea
dovrebbe essere eseguita se
il valore di TSH è inferiore ai
limiti della norma (Rating A
Grade B; BEL 3); nelle aree
a carenza iodica può trovare
indicazione anche con TSH
nei limiti di norma (Grade C;
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Ac-TPO reflex
(esame attivo nella nostra
Azienda dal 1 aprile 2014)
BEL3) (per approfondimenti
vedi DOC 4)
Prestare attenzione ai Caratteri
Ecografici sospetti di malignità
del nodulo:
- marcatamente ipoecogeno
- margini irregolari
- “more tall than wide”
- microcalcificazioni
- vascolarizzazione caotica
intralesionale
TIMING
RICHIESTA VISITA
ENDOCRINOLOGICA
(prestazione 89.7A.8)
Per approfondire
esito Eco-Collo
vedi DOC 3 – ECOGRAFIA
e
vedi Caratteri Ecografici e
Stratificazione Rischio
Malignità - TIRADS (in
Allegato C)
CODICE B se il paziente ha:
1) Calcitonina oltre il
limite superiore del
range di normalità
2) Nodulo/i tiroidei o del
collo con caratteri
Ecografici Sospetti per
tumore
3) Nodulo/i tiroidei e
Fattori di Rischio per
tumore anamnestici
od obiettivi
CODICE D se il paziente ha:
1) Nodulo singolo
“caldo” alla
scintigrafia tiroidea
2) Disfunzione tiroidea
con Nodulo/i non
sospetti all'eco-collo
né associati Fattori di
Rischio all'anamnesi e
all'obiettività
CODICE P se il paziente ha:
1) normale funzione
tiroidea con nodulo
singolo o multiplo non
sospetti all'eco-collo e
non presenti Fattori di
Rischio all'anamnesi e
obiettività
MMG
Vedi anche il PERCORSO
CLINICO rappresentato nella
FLOW--CHART
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VISITA
ENDOCRINOLOGICA
Se alla luce della storia,
obiettività ed esiti esami (TSH,
Calcitonina, referto ecografico,
eventuali altri referti)
non sono necessari
approfondimenti diagnostici:
ENDOCRINOLOGO
↓
Nel Referto di Visita
Endocrinologica va
specificato il programma di
Follow-up che seguirà il
MMG
per approfondimenti vedi
DOC 7
rinviare il paziente al MMG con
un programma di Follow-up
Se sono necessari
approfondimenti diagnostici
condividere il percorso clinico
di approfondimento con il
paziente , attivare la PRESA IN
CARICO DEL PAZIENTE e:
Per approfondire Indicazioni
a FNAC vedi DOC 6 – Visita
Endocrinologica
Vedi Raccomandazioni in
DOC 8 – FNAC
Consenso all'esecuzione
FNAC-ecoguidato tiroideo
a) Modulo per l'acquisizione
del consenso informato alla
procedura FNAC-ecoguidato
Tiroideo (in Allegato E)
b) Informazioni relative alla
procedura FNAC-ecoguidato
Tiroideo (in Allegato F)
1) chiedere FNAC-ecoguidato:
a) la richiesta in codice D va
eseguita previo CONSENSO del
paziente
b) allegare alla richiesta la
SCHEDA INFORMATIVA per
Anatomopatologo
Vedi Raccomandazioni in
DOC 8 – FNAC
Informazioni cliniche per
l'esame citologico
La scheda Informativa per
l'Anatomopatologo (in
Allegato D)
c) specificare al paziente i
documenti clinici da portare
quando si reca a fare l'esame
2) fare diagnosi differenziale se
Calcitonina alta
↓
sospetto K Midollare
chiedere
metanefrine urinarie/24 ore
studio asse PTH-calcio-vitD3
per approfondire Diagnosi
Differenziale 'Calcitonina
alta' vedi DOC 3 – ESAMI
CALCITONINA e
DOC 13 VALUTAZIONE
PREOPERATORIA
L a PRESA IN CARICO del
paziente con nodulo tiroideo è
attivata dall'Endocrinologo
in occasione della Prima Visita
Endocrinologica .
Rimane attiva se viene
diagnosticato un tumore
maligno tiroideo.
Termina con la definizione del
programma di Follow-up per il
MMG se il nodulo tiroideo è
benigno .
CITOLOGIA ASPIRATIVA Preferibilmente eseguire FNACEcoguidato
CON AGO SOTTILE
e
(FNAC)
Durante la PRESA IN CARICO
L'Endocrinologo deve
mantenere la
comunicazione con il MMG
invitando il paziente a
consegnare al proprio
Curante referti di controlli
endocrinologici e altri
accertamenti .
MEDICO
La diagnosi citologica è più
attendibile e il tasso di “non
diagnostici (THY 1) è più
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integrare (non sostituire) la
SCHEDA INFORMATIVA per
ANATOMOPATOLOGO che
l'Endocrinologo allega alla
richiesta
Richiedere il consenso alla
procedura FNAC
REFERTAZIONE
CITOLOGICA
VALUTAZIONE ESITO
CITOLOGICO (FNAC)
Classificazione secondo
Italian consensus for the
classification and reporting of
thyroid cytology (2014)
Se “Tir2” stabilire eventuale
Terapia o Follow-up
con expertise in
esecuzione FNACecoguidato
ANATOMO PATOLOGO
ENDOCRINOLOGO
Se “Tir 1” ripetere l'esame
(richiedendo il consenso del
paziente) e Follow-up stretto
se “noduli parzialmente cistici”
VISITA CHIRURGICA
Per approfondimenti classi
citologiche Thy o Tir vedi
DOC 8 – FNAC
Citoaspirato
Per approfondimenti vedi
DOC 11- FOLLOW-UP
Endocrinologo/MMG e
Terapie (PEI, Chirurgica,
radio-iodio, medica)
Per approfondimenti vedi
DOC 10 – Esito Tir 1
Se “Tir 3” valutare eventuale
Scintigrafia tiroidea; discutere
col paziente il successivo
percorso (se Follow-up o
Definizione Istologica)
Per approfondimenti vedi
DOC 12- Esito Tir 3 e
sottoclasse
Se “Tir 4”o “Tir 5” comunicare
al paziente il sospetto tumore e
programmare
Visita Chirurgica
(codice B)
invitando il paziente a
riprendere il contatto non
appena in possesso dell'esito
istologico e lettera di
dimissione chirurgica, per
proseguire il Percorso
Assistenziale
Inviare il paziente alla Visita
Chirurgica con
documentazione clinica
(referti di Visita
Endocrinologica ed esiti
esami) per approfondimenti
vedi DOC 13 – Esito Tir 4 o
Tir 5 e VALUTAZIONE
PREOPERATORIA
–
–
–
–
VALUTAZIONE
POST-CHIRURGICA
basso se FNAC-ecoguidato
(Grade B; BEL 3)
Visita del Paziente
Valutazione referti
Esami
Eventuali Integrazioni
Diagnostiche
Discutere col paziente
il Programma
Chirurgico
Valutazione:
– complicanze
– esito Istologico
– terapia con LT4 se
necessaria
CHIRURGO
con Expertise in
Endocrinochirurgia
CHIRURGO
di Riferimento
Per approfondimenti vedi
DOC 14 – INTERVENTO
CHIRURGICO
Il Chirurgo nel consegnare al
paziente la lettera di
dimissione con esito
istologico lo invita a
riprendere contatto con
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Consegnare al paziente lettera
di dimissione per il MMG e per
l'Endocrinologo con esito
istologico.
l'Endocrinologo di
riferimento e il MMG.
Se necessita di Radio-terapia
fa richiesta e programma la
visita presso la RT di Padova.
Se conferma istologica di
Carcinoma Tiroideo
Differenziato programmare
l'appuntamento di Visita
presso la Radio-Terapia di
Padova (preferibilmente
contattare direttamente i
Colleghi di RT di Padova o
inviare il paziente con
documentazione
all'Endocrinologo di
riferimento)
Se conferma di Carcinoma
Midollare contattare
l'Endocrinologo di riferimento
(anche per telefono o per mailaziendale)
FOLLOW-UP
Paziente con Tumore
Maligno Tiroideo
(DTC o CMT)
Personalizzare il Follow-up in
base alla Stadiazione e al tipo
di Tumore
ENDOCRINOLOGO
Per approfondimenti vedi
DOC – 15 Trattamento PostChirurgico e Follow-up
Monitorare la terapia con LT4
Valutare eventuali
approfondimenti diagnostici
e/o terapie complementari
FOLLOW-UP
Paziente con Nodulo
Benigno Tiroideo
Paziente che ha subito una
tiroidectomia totale:
– monitorare la terapia
sostitutiva con LT4
mediante dosaggio del
TSH
Paziente che ha subito
un'emitiroidectomia:
– identificare
l'ipotiroidismo
mediante dosaggio
del TSH a 3-6 mesi e
poi annualmente
– identificare nuovi
noduli con eco-collo
annuale
ENDOCRINOLOGO
MMG
Per approfondimenti vedi
DOC – 16 FOLLOW-UP
Il paziente post-chirurgico in
compenso tiroxinico stabile
e senza residui ghiandolari
viene seguito dal MMG con
controllo annuale del TSH.
Il paziente
emitiroidectomizzato viene
seguito dall'Endocrinologo
con follow-up specifico
PROGETTO AZIENDALE n. 1194: DEFINIZIONE DI UN PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER I PAZIENTI CON NODULO TIROIDEO
Direttore Progetto: Dr. Francesco Rocco - Capo Progetto: Dr.ssa Margherita Rizzato - UOC Specialistica Ambulatoriale Interna ULSS 9 Treviso
LEGENDA PER LA FLOW-CHART
La flow-chart è un linguaggio di modellazione grafico nel quale le figure geometriche
rappresentano specifiche azioni:
Elisse può rappresentare:
l’input: il problema di salute che richiede una gestione, un intervento
l’output: il punto di arrivo del processo. Può corrisponde al follow-up o diventare un input per
un processo successivo (ES: la richiesta di visita endocrinologica da parte del MMG per
approfondimento diagnostico-terapeutico)
Rettangolo: le attività, le azioni cliniche (anamnesi, esame obiettivo, esami, test, indagini
strumentali, le terapie...)
Frecce e Linee: le interdipendenze tra attività, i legami logici e di precedenza che esistono tra
le fasi di un processo ed altri processi
Rombo: snodo decisionale, la scelta da compiere (scelta diagnostico-terapeutica)
Pergamena: i documenti allegati (indicati nella flow-chart come DOC. 1-…-DOC. 16)
contenenti le raccomandazioni scientifiche che sostengo le azioni scelte e la loro successione
Pallino con lettera B o D o P: indica il codice di Priorità per la richiesta della prestazione
specialistica
PERCORSO CLINICO DI RIFERIMENTO
FLOW-CHART
6.3.1 DOCUMENTI ALLEGATI ALLA FLOW-CHART E ALLA GRIGLIA
DOC. 1 - CRITERI di INCLUSIONE / ESCLUSIONE
CRITERI DI INCLUSIONE
- riscontro clinico (alla palpazione) di formazioni nodulari della tiroide, isolate o nell’ambito di
un gozzo multinodulare;
- riscontro incidentale (in corso di indagini con tecniche di imaging non volti alla tiroide) di
formazioni nodulari della tiroide.
CRITERI DI ESCLUSIONE
- formazioni nodulari cistiche evidenziate ecograficamente <5 mm senza aggetti parietali
purché tutta la tiroide sia stata esaminata in modo accurato).
-
compressione cervico-mediastinica acuta che richieda immediata gestione.
DOC. 2 – ANAMNESI e OBIETTIVITA’
Anamnesi ed esame obiettivo sono utili strumenti per identificare i fattori di rischio per carcinoma e
stratificare quindi il rischio neoplastico del paziente con nodulo tiroideo.(Grade B, BEL2)
Fattori di Rischio:
- familiarita’ per k tiroideo o k tiroideo sindromico (sdr. Cowden, sdr Gardner, complesso di
Carney, MEN 2)
- esposizione a radiazioni o trattamenti radianti esterni alla regione del capo e del collo o intero
corpo, specie durante l’età pediatrica o adolescenziale.
- età: inferiore ai 20 anni o al di sopra dei 70 anni (Rago, 2010)
- sesso maschile (Rago, 2010)
- paese d’origine
- partecipazione a missioni militari
- crescita rapida del nodulo
- consistenza dura e fissità del nodulo
- segni compressivi persistenti al collo
- linfadenopatia cervicale, sopra-sottoclaveare
- nodulo positivo a 18FDG-PET (rischio di malignità del nodulo è pari al 33% e il cancro è più
aggressivo) (Shie, 2009)
DOC 3 – ESAMI
TSH Sì
In presenza di un paziente con nodulo tiroideo è necessaria una valutazione iniziale della funzionalità
tiroidea mediante il dosaggio sierico del solo TSH (Grade A, BEL 3).
Si ricorda che nella nostra Azienda è disponibile il sistema R-TSH (TSH Reflex Test) che consente
di integrare l’eventuale alterazione dell’ormone tireotropo con la determinazione automatica di fT4
(ed eventualmente fT3).
Se il valore del TSH è al di sotto del limite inferiore del range di normalità o < 0.5 mIU/L dovrebbe
essere eseguita una scintigrafia tiroidea (Rating: A) per documentare se il nodulo è “ipercaptante caldo”, isocaptante, “ipocaptante - freddo”, ricordando che il potere risolutivo della scintigrafia è di
10 mm. Poiché i noduli iperfunzionanti (“caldi”) sono raramente maligni, non è necessario alcun
approfondimento citologico in questi noduli. In presenza di uno stato di ipertiroidismo subclinico può
essere utile il dosaggio di Ac-tiroidei (tra questi soprattutto Ac-rTSH – Grade D).
Un valore di TSH alto o > 4.0 mIU/L è indicativo di sospetta tiroidite cronica, pertanto diventa utile
il dosaggio dell'Ac anti perossidasi tiroidea (Ac anti TPO) (Grade B, BEL3). L'Ac anti tireoglobulina
può essere chiesto se Ac anti-TPO è negativo(Grade C, BEL3).
Dal 1 aprile 2014 è attivo presso la nostra Azienda il dosaggio degli anticorpi tiroidei in modalità
reflex. Perciò, la prestazione Ac anti-Tireoglobulina verrà eseguita automaticamente, in modalità
reflex, se il risultato dell'analisi Ac anti-TPO rientra nell'intervallo di normalità. (per approfondimenti
www.ulss.tv.it e click Esami di Laboratorio).
Diversi studi sostengono il valore predittivo di malignità del TSH (un valore alto del TSH si associa
a rischio maggiore di malignità del nodulo tiroideo. (Haymart, 2008)
CALCITONINA
Sì
La calcitonina è marcatore sensibile e specifico per il carcinoma midollare tiroideo.
Il dosaggio sistematico della calcitonina (Ct o CT) circolante nei pazienti affetti da nodulo tiroideo
permette la diagnosi pre-operatoria di carcinoma midollare tiroideo (CMT) con un'accuratezza
superiore all'esame citologico.
L’utilità della determinazione di routine in tutti i pazienti con noduli tiroidei è però ancora
dibattuta, visto la bassa prevalenza di CMT (0.3% - 0.5% ) in questi pazienti.
Un consistente numero di lavori scientifici indica che la determinazione della calcitonina nella
valutazione dei pazienti affetti da patologia nodulare tiroidea consente diagnosi più precoci di
carcinoma midollare, con interventi terapeutici più tempestivi e radicali. Inoltre, tale analisi ha un
rapporto costo/beneficio analogo a quello di altri programmi di screening ampiamente accettati.
(Elisei, 2004 - Borget, 2007).
Le Società Scientifiche degli Endocrinologi Americani e Italiani (AACE e AME) indicano il dosaggio
della Calcitonina utile test nella valutazione iniziale del nodulo tiroideo ( Grade B; BEL 3), può essere
considerato prima di eseguire una tiroidectomia per gozzo nodulare per evitare un intervento
inappropriato (Grade B; BEL 3), obbligatorio nei pazienti con familiarità per CMF o MEN-2 (Grade A;
BEL 3).
Altri documenti di consenso, come l’European Consensus Statement (Pacini 2006) e il documento
SIE/AIT (Vitti 2008) si esprimono a favore del dosaggio routinario.
Le linee guida ATA (2009) non sono né a favore né contro tale esame (Rating I).
La concentrazione plasmatica di calcitonina è correlata alla quantità di tessuto tumorale.
Nell’interpretazione dei risultati deve essere considerata la possibilità che l’aumento della
calcitonina sia sostenuto da altre condizioni:
Ipergastrinemia (gastrinomi, gastrite cronica atrofica, IPP)
Ipercalcemia (iperparatiroidismo I°)
Insufficienza renale
Tumori differenziati della tiroide
Tiroidite autoimmune (non c’è consenso dell’associazione ipercalcitoninemia e tiroidite)
NET (secrezione ectopica di calcitonina non correlata all’estensione tumorale)
Farmaci (glucagone, cortisonici, beta-bloccanti, liraglutide (agonista r-GLP-1), pancreozimine,…)
CCH (che può associarsi al CMT specie se familiare)
Attività fisica, Gravidanza, Anticorpi eterofili anticalcitonina.
La diagnosi differenziale dell’ipercalcitoninemia deve essere posta solo nei casi con calcitonina
compresa fra il valore maggiore il limite superiore del range di normalità e 100 pg/ml (determinata
con IRMA o ICMA), mentre con valori superiori a 100 pg/ml la diagnosi di carcinoma midollare
della tiroide è molto sospetta (Costante, 2007).
In caso di Calcitonina elevata chiedere:
Visita Endocrinologica (codice 89.7A.8) con codice priorità B
TIREOGLOBULINA
NO
La determinazione della tireoglobulina (Tg) nella valutazione iniziale dei noduli tiroidei non è
raccomandata (Rating: F).
Infatti, i livelli di tireoglobulina correlano con le dimensioni della tiroide piuttosto che con i caratteri
morfologici delle lesioni tiroidee, non permettendo di differenziare i noduli benigni da quelli maligni.
È invece di estrema utilità nel follow-up del paziente tiroidectomizzato per carcinoma tiroideo
differenziato, associata sempre in questo caso alla determinazione dell’Ac-tireoglobulina.
DOC 3 – ECOGRAFIA
Sì
(codice prestazione 88.71.4)
L’ecografia tiroidea, più precisamente eco-collo, è indicata in tutti i pazienti con noduli sospetti o noti
(Rating A), anche quelli scoperti con altre tecniche di imaging(noduli scoperti con TAC, RMN o 18FDG-PET devono essere valutati con un eco-collo prima di fare una FNAC Grade C BEL 3). Infatti
l’eco-collo è il metodo più sensibile per identificare i noduli, misurarne le dimensioni e definirne la
struttura, cogliere alterazioni ecostrutturali del restante parenchima tiroideo o alterazioni dei linfonodi
loco-regionali.
L’apparecchiatura ecografica deve essere di livello tecnologico medio-alto, impiegando sonde lineari
con frequenze ≥7,5MHz per il B-mode, con modulo color-Doppler per studiare la vascolarizzazione
del parenchima tiroideo e delle lesioni focali. La tecnica M-mode permette di ottenere immagini real
time utile nell’esecuzione di FNAC-ecoguidato.
Refertazione Ecografica
I contenuti del Report Ecografico devono prevedere informazioni su:
TIROIDE (volume 3 diametri; ecogenicità; vascolarizzazione)
NODULO/I (sede, forma, dimensioni, margini, contenuto, pattern ecogenico, pattern vascolare)
LINFONODI SOSPETTI (micro calcificazioni, necrosi cistica, vascolarizzazione)
INVASIONE CAPSULARE
Il Gruppo di Lavoro ha emesso un modulo per Refertazione Ecografica Standard (Allegato C)
L’eco-collo è utile strumento nel processo decisionale dell’esecuzione della FNAC.
Il perfezionamento della tecnica ecografica ha permesso infatti di focalizzare l'attenzione su alcune
caratteristiche eco-strutturali dei noduli tiroidei che, isolatamente o in combinazione tra loro,
sembrerebbero avere un elevato valore predittivo di malignità (da 41.4% a 92.2% per marcata
ipoecogenicità; da 44.2 % a 95 % per microcalcificazioni, ossia spot puntiformi intralesionali,
iperecogeni, con modesto o assente cono acustico posteriore; da 48.3% a 91.8% per margini irregolari,
80% per vascolarizzazione intralesionale, caotica). Studi recenti (Kwak, 2013) e Linee Guida
Internazionali hanno permesso di raggruppare le principali caratteristiche ecografiche predittive di
malignità in una stratificazione del rischio di malignità definita TIRADS (Ko, 2014). Tale
stratificazione tuttavia, pur fornendo un aiuto nel selezionare i soggetti che realmente hanno bisogno
di eseguire un ago aspirato, risulta ancora di difficile inquadramento in relazione alla sua elevata
compessità che prevede innanzitutto un'elevata qualifica dell' Operatore che esegue l'esame. Siamo
però convinti che sensibilizzare l'utilizzo di questa classificazione possa essere fondamentale al fine
di ottenere un progressivo inquadramento dei noduli ecograficamente sospetti e selezionare quindi in
maniera accurata i Pazienti meritevoli di approccio citologico. Si deve considerare che le
caratteristiche ecostrutturali del K papillare sono simili a quelle del K follicolare fatta eccezione per
alcuni aspetti che tuttavia essendo molto infrequenti non sono sufficientemente specifici per una reale
differenzianzione (Cordes M et al 2014).
Risulta quindi ben chiaro come la definizione ecostrutturale del nodulo esplorato è di primaria
importanza sia per il medico di base che per l'endocrinologo al fine di gestire al meglio l'iter
diagnostico e terapeutico del Paziente in esame.
Le caratteristiche maggiormente predittive di malignità che devono essere amplificate nel referto sono
soprattutto:
1) la marcata ipoecogenicità del nodulo;
2) i margini irregolari;
3) le microcalcificazioni;
4) il pattern "taller than wide" ossia la crescita in profondità più che in larghezza (Russ,
2013).(Grade C; BEL 3)
Senza dimenticare tuttavia che altri caratteri imprescindibili da tenere in considerazione, naturalmente
in associazione a quelli sovra esposti, sono rappresentati dalla vascolarizzazione (sospetti sono il
grado III e IV) e l'assenza di "halo sign" (segno dell'alone) (Campanella, 2014).
Il nodulo cistico (la cisti “pura” è rara, < 2% di tutti i noduli), meglio “spongiforme” (aggregazione
di multiple componenti microcistiche che interessano oltre il 50% dell’intero volume del nodulo), è
altamente predittivo di nodulo benigno (specificità = 99.7%), con valore predittivo negativo di
malignità pari al 98.5 % (Bonavita, 2009).
DOC 4 - SCINTIGRAFIA TIROIDEA
La scintigrafia tiroidea è un esame strumentale in grado di fornire indicazioni sulle
caratteristiche funzionali della tiroide o di una sua parte. Deve essere eseguita preferibilmente
prima di un eventuale trattamento tireostatico. Occorre tenere presente che il potere risolutivo della
scintigrafia è di circa 1 cm.
Indicazioni:
- paziente con nodulo tiroideo singolo o gozzo plurinodulare, con valori di TSH inferiori al
minimo della norma, al fine di valutare la funzionalità di ciascun nodulo di diametro > 1 –
1.5 cm (Grade B; BEL 3).
- nelle aree a più alta carenza iodica può trovare indicazione anche con TSH nei limiti della
norma (Grade C; BEL 3) o in caso di noduli con esito citologico THY (Tir) 3 “lesione
follicolare”.
Controindicazioni:
- gravidanza in atto;
- allattamento al seno (eventuale interruzione se l’esame è ritenuto indispensabile).
Se il nodulo è “tossico” (nodulo “caldo” alla scintigrafia) associato a valori bassi del TSH
chiedere:
Visita Endocrinologica (codice 89.7A.8) con codice priorità D
DOC 5 - RIVALUTAZIONE
Il paziente con calcitonina normale, TSH non soppresso o TSH soppresso con:
- scintigrafia tiroidea negativa per noduli “caldi”;
- elementi clinici e/o ecografici di sospetto;
- noduli voluminosi potenzialmente compressivi
necessita di approfondimento specialistico endocrinologico:
Visita Endocrinologica (codice 89.7A.8) con codice priorità B
Il paziente con.
– ipertiroidismo e nodulo “caldo” alla scintigrafia tiroidea senza ulteriori noduli sospetti e/o
elementi clinici di sospetta malignità
– ipotiroidismo senza elementi clinici e/o ecografici di sospetta malignità
necessita di Visita Endocrinologica (codice 89.7A.8) con codice priorità D
Negli altri casi è giustificata la richiesta di Visita Endocrinologica (codice 89.7A.8) con codice
priorità P.
DOC 6 - VISITA ENDOCRINOLOGICA
La visita specialistica ha lo scopo di valutare in modo integrato i dati disponibili di ogni
singolo paziente per orientare le successive scelte diagnostico-terapeutiche.
In particolare, l’Endocrinologo valuterà se chiedere un approfondimento citologico, prendendo in
carico il paziente o rinviare al Medico Curante il paziente per il follow-up.
Indicazioni a FNAC in base a caratteristiche cliniche ed ecografiche (Guidelines
AACE/AME/ETA e ATA)
Nodulo di diametro superiore a 5 mm con caratteri ecografici sospetti e storia ad alto rischio (Rating
A)
Nodulo di qualsiasi diametro con aspetti ecografici sospetti o storia di alto rischio (Grade B; BEL 3).
Nodulo di qualsiasi diametro con linfonodi cervicali positivi (Rating A. Grade B; BEL 3)
Nodulo di diametro ≥ 1 cm con micro calcificazioni (Rating B)
Nodulo solido ipoecogeno, diametro > 1 cm (Rating B. Grade B; BEL 3)
Nodulo misto con caratteri ecografici di sospetto, diametro ≥ 1.5 – 2 cm (Rating B), senza caratteri
ecografici di sospetto, diametro ≥ 2 cm (Rating C)
Nodulo iso-iperecogeno ≥ 1 – 1.5 cm (Rating C)
Non indicato FNAC (se non per sola evacuazione)
Nodulo interamente cistico (Rating E)
DOC 7 – FOLLOW-UP
Consiste in un controllo annuale dell’eco-collo e del TSH da parte del Medico di Assistenza Primaria.
L’ecografia di follow-up deve prevedere le stesse modalità di esecuzione e refertazione già citate, per
consentire un adeguato confronto di tutti i parametri rilevati.
Se la situazione è clinicamente stabile si può diradare la frequenza dei controlli a 18 mesi e
successivamente a 24 – 36 mesi.
Se cambia lo scenario clinico il Medico di Assistenza Primaria farà richiesta di quegli esami previsti
dal Percorso Clinico e richiederà la visita endocrinologica con codice B o D o P (come da PDTA).
DOC 8 – FNAC
FNAC free-hand (codice 06.11.1) FNAC-ecoguidato (codice 06.11.2)
La citologia aspirativa con ago sottile (tecnica FNAC) è il metodo più accurato e “cost effective” per
la valutazione dei noduli tiroidei. (Rating A; Grade A BEL 3).
La diagnosi citologica è più attendibile e il tasso di “non diagnostici (THY 1)” è più basso quando la
FNAC è eseguita sotto guida ecografica (Grade B; BEL 3).
Migliore accuratezza, migliore sensibilità, migliore VPP e VPN della FNAC-ecoguidata rispetto
alla freehand-FNAC
Studi retrospettivi hanno riportato una minore frequenza di esami citologici non diagnostici e di falsi
negativi con esami eseguiti sotto guida ecografica rispetto a quelli eseguiti con la sola palpazione
(Can, 2009).
Pertanto, nel caso di noduli con una più elevata probabilità di prelievo non diagnostico (componente
liquida > 25-50%) o di errore nel prelievo (noduli difficilmente palpabili o localizzati posteriormente),
la guida ecografica è da preferire.
Richiesta FNAC:
– Il Gruppo di lavoro ha concordato di utilizzare il Codice D per la richiesta della prestazione
FNAC-ecoguidato.
– Alla richiesta dell'esame FNAC-ecoguidato (codice 06.11.2) o FNAC con la sola palpazione
(codice 06.11.1) si allega la Scheda validata dal gruppo di lavoro “Informazioni Cliniche
per l'Anatomopatologo” (vedi Allegato D) compilata dal medico richiedente
(Endocrinologo) con eventuale integrazione da parte del medico che esegue l'esame
FNAC (Radiologo o Medico con expertise in tecnica FNAC-ecoguidato o FNAC freehand).
Consenso all’esecuzione FNAC-ecoguidato tiroideo
Il medico prima di prescrivere l’esame FNAC deve chiaramente descrivere tale procedura al paziente.
Il paziente firma il consenso alla procedura diagnostica o il rifiuto di questa utilizzando l’apposito
modulo “consenso all’esecuzione FNAC-ecoguidato tiroideo” validato dal Servizio Medicina Legale
e Sicurezza del paziente della nostra Azienda ULSS 9 e conserva una copia.
(vedi Allegati E e F)
Citoaspirato
La diagnosi citologica dovrebbe essere organizzata in 5 classi (Grade B; BEL 3) secondo il recente
Consensus Italiano (Nardi, 2014).
“THY 1 o Tir 1” (Non Diagnostico)
La categoria Tir 1 comprende:
– campione inadeguato: mal strisciato e/o mal fissato e/o mal colorato.
– non rappresentativo: se contiene un numero insufficiente di cellule appartenenti alla lesione
in esame o se contiene elementi non consistenti con la lesione oggetto dell'indagine.
Anche se la valutazione di adeguatezza è difficile da standardizzare, il campione è definito
“diagnostico” o “rappresentativo” se contiene almeno da 6 gruppi di cellule epiteliali ben conservate
costituiti da almeno 10 cellule per gruppo (Grade D; BEL 4).
Un campione con significativa atipia citologica non richiede un numero minimo di cellule follicolari
per essere incluso nella categoria sospetto.
I campioni ottenuti da lesioni cistiche, caratterizzati dalla presenza di eritrociti, detriti cellulari e
istiociti con pigmento emosiderinico con scarsa colloide e una cellularità inferiore a 6 gruppi di 10
cellule follicolare sono subclassificati come Tir 1C (cistico).
Il gruppo di esperti che hanno elaborato la linea guida AACE/AME/ETA indica che il tasso di non
diagnostici non dovrebbe superare la soglia 10%.
THY 2 o Tir 2 (Benigno o negativo per cellule maligne)
Rappresenta il 70-80% delle diagnosi citologiche e comprende gozzo colloide, noduli iperplastici,
tiroidite autoimmune e granulomatosa e altre meno frequenti lesioni benigne.
Il rischio di malignità in questa categoria è inferiore al 3% (Bongiovanni, 2012).
THY 3 o Tir 3 (Indeterminato)
La maggior parte dei campioni in questa categoria sono caratterizzati da un pattern microfollicolare
che corrisponde istologicamente a iperplasia adenomatosa, adenoma e carcinoma follicolare. Può
essere inclusaanche una quota di carcinoma papillare variante follicolare, nel caso che le
caratteristiche nucleari non siano così ovvie.. del K papillare, lesioni a cellule ossifile o a cellule di
Hurthle).
Il rischio di malignità in questa categoria citologica è variabile, da 5 a 30 % (Baloch, 2008 - Ali,
2010).
Sulla base delle caratteristiche architetturali e citologiche e del background è possibile distinguere
due sottoclassi a differente rischio di malignità:
– Tir 3A (lesione indeterminata a basso rischio): numerose strutture microfollicolari in uno
sfondo con scarsa colloide, con eventuale presenza di fenomeni regressivi e rigenerativi come
si osserva nelle lesioni benigne e presenza di modificazioni ossifile. In questa sottoclasse
vengono incluse anche lesioni in parte artefattuali che non possono essere classificate con
certezza come benigne.
Non ci sono attualmente dati pubblicati in Letteratura sulla frequenza del Tir 3A e sul rischio di
malignità; appare ragionevole mantenere questa sottoclasse inferiore al 10% con un rischio di
malignità inferiore al 10%
– Tir 3B (lesione indeterminata ad alto rischio): elevata cellularità, ripetizione monotona di
aggregati cellulari organizzati in microfollicoli e trabecole, con colloide scarsa o assente
suggestivi per neoplasia follicolare: Campioni costituiti esclusivamente da cellule di Hurthle
sono anche inclusi in questa sottoclasse. Questa categoria comprende anche campioni con
modificazioni nucleari suggestive per carcinoma papillare follicolare ma che non raggiungono
la soglia del Tir 4. Anche per questa sottoclasse non ci sono dati pubblicati sulla frequenza e
il rischio di malignità. Appare auspicabile contenere la frequenza al di sotto del 10% con un
rischio di malignità tra il 20 e il 30%
THY 4 o Tir 4 (Sospetto di Malignità)
Campioni con cellule con caratteristiche citologiche di malignità ma di numero insufficiente o atipie
citologiche non sufficienti a porre con certezza la diagnosi di malignità.
Casi con lievi atipie vanno preferenzialmente inclusi nella categoria Tir 3B.
Rappresentano circa il 5 % dei campioni citologici, e il rischio di malignità atteso è del 60-80%
(Baloch, 2008 - Cross, 2009 - Bongiovanni, 2012).
THY 5 o Tir 5 (Maligno o Positivo per Cellule Maligne)
Citologia sicuramente diagnostica di neoplasia maligna (DTC, K midollare, K anaplastico, Linfoma
tiroideo, Metastasi di tumori primitivi di altra sede).
A seconda delle casistiche rappresenta il 4-8% delle diagnosi citologiche con un rischio di malignità
superiore al 95% (Baloch, 2008 – Bongiovanni, 2010 – Piana, 2011)
DOC 9 - RIVALUTAZIONE ENDOCRINOLOGICA
Obiettivo della rivalutazione clinica è prendere visione dell’esito dell’esame citologico e
definire il successivo percorso diagnostico-terapeutico alla luce del quadro clinico complessivo.
L’Endocrinologo attiva la presa in carico del paziente (gestisce appuntamenti successivi per “visone
esami” o “visita di controllo – epicrisi”) mantenendo un'attiva comunicazine con il Medico di
Assistenza Primaria del paziente (MMG).
DOC 10 - ESITO THY 1 o TIR 1
E’ indicata la ripetizione dell’esame FNAC, da eseguire sotto guida ecografica. (Rating A. Grade B;
BEL 3).
Per i Noduli Singoli con ripetute citologie THY 1 o Tir 1 il rischio di malignità non è noto, ma
probabilmente è 5 – 10 % (De Los Santos, 1990). In questi casi si deve prendere in considerazione la
chirurgia (Rating B. Grade C; BEL 4).
Azione conseguente:
Tir 1: ripetizione FNA sotto guida ecografica dopo almeno un mese
Tir 1C: ripetizione FNA sulla base del sospetto clinico e/o ecografico per escludere la possibilità di
un carcinoma papillare cistico
Noduli parzialmente cistici richiedono stretta osservazione o resezione chirurgica (Rating B)
DOC 11 – FOLLOW-UP Endocrinologo/MMG
“THY 2 o Tir 2 “ Se il nodulo ha caratteristiche benigne non sono necessarie ulteriori procedure
diagnostiche o terapeutiche di routine (Rating A)
Necessita però di Follow-up (Grade C; BEL 3 ) a causa della possibilità di falsi negativi (fino al
5 %). Studi recenti hanno riportato una maggiore frequenza di falsi negativi quando la FNAC è
eseguita con la sola palpazione (1-3 %) rispetto a quella eseguita con guida ecografica (0.6 %) (Can,
2009).
Il Follow-up consiste in: rivalutazione clinica, misurazione del TSH ed eco-collo ad intervalli di 6 –
18 mesi (Rating C. Grade D). Se le dimensioni del nodulo sono stabili e non vi sono altri sospetti clinici
di malignità la frequenza del follow-up endocrinologico ed ecografico può essere diradata (ogni 3 –
5 anni).
Nell’intervallo tra il primo follow-up e il successivo è importante che il MMG sorvegli clinicamente
il paziente.
Ripetere FNAC-ecoguidato se compaiono caratteri clinici o ecografici di sospetta malignità (Grade B;
BEL 3 ) o se c’è evidente crescita del nodulo, definita come incremento di almeno 2 mm in due o più
dimensioni del nodulo, approssimativamente pari all’ aumento del 50% del volume del nodulo (Rating
B. Grade B; BEL 3).
Terapia con PEI
Nodulo cistico benigno recidivante può essere trattato con intervento chirurgico o con PEI
(Rating B).
La terapia con PEI non è indicata nel nodulo solido solitario, iperfunzionante o meno, nel gozzo
multinodulare (Grade C; BEL 3), ma solo nel nodulo cistico, con ampia componente liquida (Grade B;
BEL 1)
Terapia con l-tiroxina a dosi soppressive del TSH:
non è raccomandata come terapia di routine (Grade B; BEL 1)
può essere considerata, come pure può essere considerata l’integrazione iodica, nelle persone
giovani con piccolo gozzo nodulare e nessuna evidenza di autonomia funzionale (Grade B;
BEL 1)
non è raccomandata in regioni iodo-sufficienti (Rating F)
Terapia chirurgica
Indicata in caso di evoluzione compressiva del gozzo o dei noduli; progressiva crescita (Grade D)
Terapia radio-metabolica
Indicata per gozzo tossico e/o sintomatico, ma con rischio chirurgico (Grade B; BEL 2)
Prima del trattamento con radio-iodio va eseguita una citologia aspirativa eco-guidata sui noduli
sospetti (Grade B; BEL 3)
Farmaci tireostatici vanno interrotti almeno 1 settimana prima del trattamento radio-metabolico ed
eventualmente ripresi 1 settimana dopo la terapia (Grade B; BEL 2).
Prima di eseguire la terapia con radio-iodio escludere gravidanza e allattamento (Grade A; BEL 2)
DOC 12 – ESITO THY 3 o Tir 3
Azione conseguente
Buona parte di queste lesioni richiede un trattamento chirurgico. Il trattamento chirurgico vs
conservativo dipende fortemente dal dato citologico integrato con quello clinico/ecografico.
Tir 3A: consigliato Follow-up nella maggior parte dei casi con ripetizione della FNAC-ecoguidato
(Baloch, 2008 - Ali, 2010 - Faquin, 2010).
Tir 3B: consigliato trattamento chirurgico: esame estemporaneo generalmente non raccomandato.
Se il risultato è “lesione follicolare” si può considerare la scintigrafia tiroidea, se non già eseguita in
precedenza.
L’uso di markers molecolari genetici e proteici (BRAF, Ras, RET/PTC, Pax8-PPRgamma e
Galectina-3) può essere considerato in casi selezionati, non di routine (Rating C. Grade D; BEL3)
Il 30% circa dei cancri tiroidei non mostra mutazioni (usando il test di analisi combinata genica :
BRAF, Ras, RET/PTC, Pax8/PPRgamma), ciò limita il VPN di questo test (Kim, 2012 – Nikiforov,
2011).
18FDG-PET sembra avere alta sensibilità ma bassa specificità per identificare i noduli maligni in
questa categoria, con risultati dai vari studi non omogenei. La linea guida ATA non è a favore né
contro l’uso di questa indagine diagnostica (Rating I).
DOC 13 – ESITO THY o Tir 4 e THY o Tir 5
Nel caso di sospetto (THY 4) o certezza (THY 5) citologica di K papillare tiroideo si raccomanda
l’intervento chirurgico (Rating A. Grade B per sospetto; Grade A se certezza BEL 3)
In caso di K anaplastico, linfoma, metastasi è necessario ulteriore approfondimento diagnostico prima
della tiroidectomia.
Azione conseguente:
Tir 4: è raccomandato l'intervento chirurgico, con eventuale esame intraoperatorio; possibile
ripetizione della FNAC-ecoguidato in casi di scarsa cellularità o nei casi in cui si ritiene utile
caratterizzare il nodulo con metodiche addizionali.
Azione conseguente:
Tir 5: è raccomandato l'intervento chirurgico, la cui estensione va valutata sulla base della citologia
e della clinica.
VALUTAZIONE PREOPERATORIA
Ecografia collo per valutare i linfonodi dei compartimenti laterali e centrali, eventuale FNAC dei
linfonodi sospetti sia per sospetto o certo DTC (Rating B) sia per K midollare (Rating A).
Non è raccomandato l’uso routinario di TAC, RMN, PET per i DTC (Rating E) e di PET con 18-FDG
o altre tecniche di imaging con analoghi della somatostatina per il K midollare (Rating E).
Nel sospetto K midollare vanno sempre esclusi prima della tiroidectomia iperparatiroidismo I° (PTH,
calcemia, albumina, vitamina D3) e feocromocitoma (metanefrine urinarie/24 ore).
Un ulteriore approfondimento diagnostico prima della tiroidectomia con TAC (MdC) del collotorace-fegato o RMN-epatica-ossea se i valori di Calcitonina sono > 400 pg/ml o riscontro di N1
(Rating C); rispetto a queste tecniche la 18-FDG-PET ha minore sensibilità (Oudoux, 2007).
I tempi di raddoppiamento della Calcitonina e del CEA (DT-Ct e DT-CEA) sono i migliori predittori
della progressione del tumore midollare rispetto al SUVmax PET (Giraudet, 2008).
La determinazione preoperatoria della Tireoglobulina non è raccomandata (Rating E), manca la prova
che alte concentrazioni della Tg in fase pre-operatoria predicano la maggiore sensibilità per il
monitoraggio della Tg sierica.
DOC 14 – INTERVENTO CHIRURGICO
La richiesta di visita chirurgica deve riportare il codice di priorità B, il tipo di intervento chirurgico
proposto e condiviso col paziente, accompagnata da una sintesi clinica.
Obiettivi della terapia chirurgica iniziale sono:
- rimozione del tumore primitivo isolato e multifocale, il tessuto esteso oltre la capsula tiroidea
e i linfonodi coinvolti cervicali;
- minimizzare il rischio di recidiva o di diffusione della malattia;
- ridurre al minimo la morbilità dovuta alla tiroidectomia;
- permettere un’accurata stadiazione del tumore;
- facilitare il trattamento radio-metabolico post-chirurgico (ablazione del residuo o trattamento
di malattia residua) quando appropriato.
Le procedure chirurgiche sono:
- lobectomia e istmectomia;
- tiroidectomia totale (TT o near-total);
- totalizzazione della tiroidectomia (rischio chirurgico identico tra tiroidectomia totale e
tiroidectomia in due tempi) per quei pazienti per i quali sarebbe stata posta indicazione alla
TT se la diagnosi fosse stata effettuata in fase preoperatoria (Rating B). Non è raccomandato
l’utilizzo routinario dell’ablazione con radio-I in alternativa (Rating D);
- dissezione linfonodale terapeutica centrale (CND-T) e laterale: si deve associare alla TT nei
pazienti con sospetto PTC e FTC associato a metastasi linfonodali sospette o clinicamente
evidenti (Rating B);
- dissezione linfonodale centrale profilattica (CND-P) consiste nella dissezione dei linfonodi
del compartimento centrale (livelli VI e VII), cioè N prelaringei e pretracheali associata
all’asportazione dei N dei bacini para-tracheale omo (CND omolaterale) o bilaterale (CND
bilaterale), in assenza di sospetto clinico o evidenza con tecniche di imaging di
coinvolgimento linfonodale.
Nodulo tiroideo con esito citologico THY 3: l’approccio chirurgico iniziale consigliato è la
lobectomia tiroidea, se il nodulo indeterminato è isolato. (Rating C). Considerare sempre la preferenza
del paziente.
Se il nodulo ha dimensioni > 4 cm, non è isolato, ci sono altri fattori di rischio per K tiroideo è indicata
la TT. (Rating A)
Nodulo tiroideo con esito citologico THY 4 o 5
Tiroidectomia totale per tumori di diametro > 1 cm, o < a 1 cm ma associato a fattori di rischio per
Cancro Tiroideo (Rating A).
In caso di THY 4 “sospetto K papillare” consigliata conferma intraoperatoria (esame al congelatore).
K midollare certo o altamente sospetto
Tiroidectomia totale con CND-profilattica (Rating B).
Se ci sono metastasi a distanza può essere appropriata una chirurgia cervicale meno aggressiva (Rating
C)
Perché eseguire CND-Profilattica?
La linfoadenectomia profilattica del compartimento centrale è supportata dal noto comportamento del
PTC nel diffondersi per via linfonodale, con coinvolgimento dapprima del compartimento centrale e
successivamente di quello laterale. Possibili skip metastasis, metastasi che saltano il compartimento
centrale, la cui incidenza è 11.2 – 19.7 % (Xiao, 2010)
Il vantaggio di questa procedura è il trattamento delle micrometastasi linfonodali (microN+) la cui
incidenza varia dal 38 al 61 % (Hay, 1990) e ottenere un’accurata stadiazione patologica dei linfonodi
del compartimento centrale che può guidare le successive terapie e il follow-up (Pacini, 2006).
Non va eseguita di routine, ma in base all’esperienza dell’endocrinochirurgo.
Metastasi linfonodali e Rischio di Recidiva Loco-Regionale
Non è certa la correlazione tra le metastasi linfonodali (N+) da PTC e rischio di recidiva locoregionale.
Alcuni studi hanno evidenziato che le N+ da PTC aumentano questo rischio (il rischio di recidiva
loco-regionale in pazienti con microN1 è 7 – 15 %), ma non modificano la prognosi a lungo termine
(Mazzaferri, 1987).
Atri studi più recenti indicano un possibile ruolo delle N+ da PTC nel ridurre la sopravvivenza, come
dimostrato in precedenti studi (Lundgren, 2006).
Recentemente è stato pubblicata una review sul significato prognostico delle metastasi linfonodali da
PTC. Il tasso di recidiva loco-regionale è 2 % in stadio clinico cN0 vs 33% (range 10-42%) se stadio
cN1. La mediana del rischio di recidiva varia in modo rilevante in base al numero di linfonodi
coinvolti. Nei soggetti con numero N1 < 5 è 4% (range 3-8 %) rispetto al 19 % (range 7-21 %) se il
numero N1 > 5 (Randolph, 2012).
Morbilità della CND-P rispetto alla sola TT
Il tasso di danno al RLN riportato in letteratura è 0 - 7.3 % se transitorio , 0 – 5 % se permanente.
Il tasso di ipoparatiroidismo transitorio è 14 – 60 %; il danno paratiroideo permanente è 4 – 11 %.
Recentemente uno studio osservazionale retrospettivo è stato condotto da Giordano e Colleghi di
Reggio-Emilia su 1087 pazienti affetti da PTC con linfonodi clinicamente negativi, trattati
chirurgicamente tra il 1997 e il 2010. I pazienti sono stati suddivisi in 3 gruppi: gruppo A controllo
(sola TT), gruppo B (TT + CND omolaterale), gruppo C (TT + CND bilaterale). E’ stata valutata la
morbilità della CND confrontando i tassi delle due complicanze (RLN e ipoparatiroidismo transitorio
e permanente) nei 3 gruppi di soggetti. Danno RLN transitorio 4%, permanente 1.2 %.
Ipoparatiroidismo transitorio 37.5 %, permanente 9.4 %. Dal confronto tra i 3 gruppi di studio è
emerso che il tasso di danno RLN transitorio e permanente non è aumentato dalla CND associata alla
TT. Il tasso di ipoparatiroidismo transitorio aumenta significativamente quando la CND è associata
alla TT, ma solo la CND bilaterale si associa ad un aumentato tasso di ipoparatiroidismo permanente
(Giordano, 2012).
Indicazioni alla CND-P
National Comprehensive Cancer Network 2011
potrebbe essere richiesta se:
 età > 45 anni o < 15 anni;
 esposizione a radiazioni;
 T > 4 cm; variante istologica aggressiva;
 M1
ATA Può non essere praticata (Rating C) per:
- K papillari T1 e T2, non invasivi, senza evidenza clinica di coinvolgimento linfonodale;
- K follicolari (per la maggior parte)
-
Può essere eseguita (omo o bilaterale) per:
K Papillare, in particolare nei casi T3 o T4 (Rating C)
DOC 15 – TRATTAMENTO POST-CHIRURGICO E FOLLOW-UP
E’ importante la stadiazione del carcinoma tiroideo per.
- personalizzare le azioni terapeutiche aggiuntive;
- personalizzare la frequenza e l’intensità del follow-up;
-
ottenere un’accurata stratificazione prognostica;
predire la mortalità correlata alla malattia neoplastica;
permettere una comunicazione accurata tra i diversi medici coinvolti nella gestione del
paziente con carcinoma tiroideo
la compilazione di registri oncologici (e studi epidemiologici)
Attualmente ci sono due metodi per la stadiazione del DTC:
1) sistema di classificazione AJCC/UICC (American Joint Committee on Cancer/Unione
Internazionale Contro il Cancro) adottano la stadiazione del carcinoma tiroideo basata sul
sistema TNM, che considera tre componenti: dimensioni ed estensione del tumore primitivo
(T), presenza o assenza di metastasi ai linfonodi regionali (N) e presenza o assenza di
metastasi a distanza (M). (vedi allegato)
La classificazione pTNM, fondata sui dati derivati dall’esame anatomo-patologico macro- e
microscopico, fornisce la base per la definizione della prognosi e l’attuazione delle ulteriori terapie.
La formulazione pN prevede un’adeguata rimozione dei linfonodi e l’esame istologico deve essere
condotto su almeno 6 N in caso di dissezione selettiva e su almeno 10 N in caso di dissezione radicale
del collo.
La stadiazione AJCC/UICC è stata prevista per predire il rischio di morte, non la recidiva.
2) sistema di classificazione ATA prevede tre classi di rischio di recidiva/persistenza di malattia e di
mortalità tumore-specifica sulla base dell’istotipo, della stadiazione post-chirurgica, della scintigrafia
post-dose terapeutica (WBS-PT) e dei livelli di Tireoglobulina. È sufficiente un solo criterio per
stabilire la classe di appartenenza.
BASSO
T1-2N0M0; radicalità chirurgica; non invasione vascolare né varianti
istologiche aggressive; WBS post-dose negativa.
INTERMEDIO
T3N1MO; radicalità chirurgica; invasione vascolare o aggressività istologica;
WBS post-dose compatibile con persistenza di malattia loco-regionale.
ALTO
T4M1; non radicalità chirurgica; WBS post-dose compatibile con M1; Tg
sproporzionata rispetto a quanto evidenziato alla WBS post-dose terapeutica.
E’ raccomandata la stadiazione AJCC/UICC per i pazienti con DTC e MTC associata ad altri sistemi
di stadiazione clinico-patologici post-chirurgici (Rating B)
Ablazione radio-metabolica per DTC
Vantaggi:
- distruggere il residuo tiroideo normale (ablazione del residuo tiroideo), incrementando così
la sensibilità della misurazione della Tg durante il follow-up e la sensibilità della WBS;
- eradicare i foci tumorali microscopici (terapia adiuvante) e le metastasi (terapia radiometabolica)
- facilitare la stadiazione iniziale e il follow-up
- riduce il rischio di morte per malattia quando eseguita per T4 (rating B), T3 ed età ≥ 45 anni
(Rating B), M1 (Rating A)
- riduce il rischio di recidiva malattia nei casi sopracitati e probabilmente (dati contrastanti) nei
casi T3 ed età < 45 anni (Rating B), T1 > 1 cm (Rating I), T2 (Rating C), N1 (Rating C)
Si rimanda all’algoritmo decisionale per l’ablazione radio-metabolica del residuo tiroideo (allegato
alla Linea Guida ATA per DTC)
Non è raccomandata per T1 multifocale, in assenza di altri fattori di rischio, quando la somma di tutti
i foci è < 1cm (Rating E).
In relazione alla stretta collaborazione che esiste tra i Colleghi Radioterapisti di Padova e gli
Endocrinologi del nostro territorio la terapia ablativa con radio-iodio viene eseguita presso la
RadioTerapia di Padova. L’endocrinologo mantiene la presa in carico del paziente e il contatto
con questi Specialisti
Follow-up breve e lungo termine
Si basa sulla misurazione a 6-12 mesi dalla terapia chirurgica della Tg associata alla determinazione
degli Ac-Tg (Rating A) e all’eco-collo (Rating B).
-
nel paziente a basso rischio completamente ablato (TT+ablazione con Iodio131) con Tg
indosabile in terapia soppressiva del TSH ed eco-collo negativa al primo follow-up va
verificato il dosaggio della Tg dopo stimolo a distanza di 12 mesi dall’ablazione (Rating A);
se il valore di Tg rimane indosabile il paziente è in “assenza di malattia” e va quindi
monitorato annualmente con esame clinico, eco-collo e Tg in corso di terapia tiroxinica
sostitutiva (Rating B).
-
Nel paziente non ablato valori di Tg crescenti nel tempo sono indicativi di sospetta recidiva o
persistenza di malattia (Rating B).
La Scintigrafia diagnostica con basse dosi di I131 o I 123 potrebbe essere utile nel follow-up dei
pazienti con rischio alto-intermedio di persistenza malattia (Rating C) o sospetta persistenza di
malattia di Tg > 1 (con Ac-Tg negativi).
In quest'ultimo caso se:
 Scintigrafia positiva è indicata la terapia con radio-iodio;
 Scintigrafia negativa o Tg dopo stimolo è > 5-10 fare ulteriori indagini con TAC collo-torace,
RMN-collo o PET-TC (se positive: considerare chirurgia, radio-iodio, RT, trials con inibitori
tirosin-chinasi)
 Scintigrafia negativa o Tg stimolata < 5 – 10: monitoraggio Tg ed eco-collo (se incrementi o
eco-colo positive: considerare I-terapia e/o TAC, RMN, PET-TC)
Terapia soppressiva con levo-tiroxina
I tumori differenziati della tiroide esprimono il recettore TSH sulla membrana cellulare e la loro
crescita è in parte dipendente dalla stimolazione del TSH.
E’ pertanto indicata la terapia con tiroxina sodica a dosi soppressive del TSH:
- TSH < 0.1 mIU/L nei pazienti con DTC a rischio intermedio-alto e con persistenza di malattia
(Rating B);
- TSH tra 0.1 – 0.5 mIU/L nei pazienti a basso rischio nel follow-up iniziale, anche senza
ablazione del residuo (Rating B) e nei pazienti con inizialmente un tumore ad alto rischio
diventati liberi da malattia nel follow-up a lungo termine (Rating C);
- TSH tra 0.3 – 2 mIU/L nei pazienti a basso rischio nel follow-up a lungo termine (Rating B),
anche senza ablazione radio-metabolica del residuo (Rating C)
Assenza di malattia
E’ definita dai seguenti criteri (la mancanza di uno di questi criteri indica persistenza/recidiva di
malattia):
-
livelli indosabili di Tireoglobulina in soppressione e dopo stimolo del TSH, in assenza di Actireoglobulina;
nessuna evidenza clinica e con tecniche diagnostiche per immagini di tumore (assenza di
captazione alla scintigrafia corporea post-dose ablativa o se era presente captazione extra
loggia tiroidea assenza di malattia in una recente scintigrafia diagnostica ed ecografia del
collo).
Persistenza o Recidiva di malattia
Incremento o livelli persistentemente rilevabili di Tg
Evidenza di malattia tumorale all’eco-collo o ad altre tecniche di imaging
MTC o CMT (Carcinoma Midollare Tiroideo)
Nei pazienti con esito istologico di MCT va sempre ricercata la mutazione del proto oncogene-RET.
(in questo caso il paziente viene inviato al counselling genetico)
La classificazione TNM e altri fattori, come i livelli post-operatori di Ct e CEA e i tempi di raddoppio
calcitonina (DT-Ct) e CEA (DT-CEA), vanno considerati per stratificare la prognosi e pianificare il
follow-up (Grade C).
Follow-up
Dosare Ct e CEA ogni 2-3 mesi dalla TT (Rating B):
- Ct INDOSABILE
escluso un falso negativo (“hook effect”), non sono necessari ulteriori test o
tecniche diagnostiche per immagini; l’eco-collo può essere considerata per
successivi confronti (Rating E). Successivo follow-up con dosaggio annuale
della Calcitonina.
- Ct < 150 pg/ml
possibile malattia loco-regionale o metastasi a distanza di piccole dimensioni,
non numerose, di difficile individuazione. Va eseguita eco-collo (Rating B).
Altre indagini. Come TAC, RMN, PET (18F-DOPA, 18-FDG), scintigrafia
ossea hanno sensibilità < 50% in questa condizione; possono essere eseguite
quando i valori di Calcitonina crescono nel tempo (Rating C).
- Ct ≥ 150 pg/ml
Eco-collo e altre tecniche diagnostiche per immagini per individuare metastasi
a distanza (Rating B).
DOC – 16 FOLLOW-UP.
Nei pazienti sottoposti a tiroidectomia totale (o near-total) per patologia benigna, è necessario
instaurare una terapia sostitutiva con L-tiroxina immediatamente dopo l’intervento.
Il paziente va informato quando e come deve assumere l’ormone tiroideo, quali farmaci possono
interferire con l’assorbimento dell’ormone. Va precisato al paziente che l’ormone non deve essere
assunto prima di eseguire l’esame ematico per valutare se la dose è adeguata. Se si tratta di donna in
età fertile informarla della necessità di controllare l’adeguatezza della terapia sostitutiva al fine di
concepire in una condizione di equilibrio tiroideo (TSH < 2.5 mIU/L). Il programma di follow-up
dovrà essere mirato a:
- monitorare la terapia sostitutiva, attraverso controlli del solo TSH, inizialmente a 2–3 mesi e
poi ogni 6-12 mesi, per mantenere l’equilibrio tiroxinico; è richiesto un monitoraggio più
stretto in corso di gravidanza (controlli TSH reflex ogni 1–2 mesi).
- per identificare l’ipotiroidismo ed eventuali recidive nodulari che potrebbe manifestarsi a
distanza di tempo nei pazienti sottoposti ad interventi parziali.
Il follow-up può essere condotto in un primo tempo dall’ Endocrinologo e successivamente dal MMG
(con modalità e tempi suggeriti dall'Endocrinologo).
7. VERIFICA DELL’IMPATTO – INDICATORI
Per misurare direttamente la qualità dell’atto professionale nel percorso assistenziale del paziente con
nodulo tiroideo utilizziamo otto indicatori di processo.
Indicatori valutanti l’appropriatezza delle richieste degli interventi sanitari
1 visita endocrinologica e codice di priorità
2 dosaggio plasmatico di calcitonina
3 dosaggio tireoglobulina
4 dosaggio Ac-tiroidei
5 scintigrafia tiroidea.
Indicatori valutanti l’appropriatezza erogativa delle prestazioni specialistiche
1 refertazione ecografia del collo
2 percentuale di esiti citologici THY o Tir 1
3 quantità di FNAC-“free-hand” al posto di FNAC-ecoguidato.
Il monitoraggio trimestrale permetterà di documentare la qualità dell’atto professionale e identificare
inappropriatezze in eccesso o in difetto, suggerendo precocemente le aree di miglioramento del
processo assistenziale.
Alcuni di questi sono indicatori proxy (sostitutivi) di esito, essendo potenzialmente in grado di
prevedere un miglioramento dell’esito assistenziale (morbilità, qualità della vita).
La collaborazione con gli ingegneri di NOVESERVIZI (Ing. Federica Fiorese) e di INSIEL
MERCATO (Ing. Stefano Antoniolli) ha permesso di realizzare un database clinico dedicato a
questi indicatori, che consentirà di misurare la qualità delle prestazioni sanitarie e compiere
valutazioni statistiche (incidenza del tumore tiroideo nelle lesioni nodulari). (Allegato B)
8. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI CITATI NEL TESTO
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9. ALLEGATI
A) Scale di valutazione dei livelli di evidenza e forza delle raccomandazioni
B) Indicatori (Griglia)
C) Referto Standard dell’Ecografia del Collo
D) Scheda con Informazioni Cliniche per l’Anatomopatologo
E) Modulo Consenso all’esecuzione dell’esame FNAC-ecoguidato
F) Scheda Informativa dell’esame FNAC per il paziente
ALLEGATO A
Forza delle raccomandazioni del pannello di esperti in base alle evidenze disponibili
Linee Guida dell’ATA sulla gestione CDT e gestione CMT (Thyroid 2009) (*)
RATING
Definizione
A
Fortemente raccomandato
La raccomandazione è basata su buone evidenze che la prestazione o l’intervento
possono migliorare importanti esiti clinici.
Le evidenze includono risultati coerenti di studi clinici ben disegnati e ben condotti che
valutano direttamente gli effetti sugli esiti clinici in popolazioni rappresentative.
B
Raccomandato
La raccomandazione è basata su evidenze sufficienti che la prestazione o l’intervento
possono migliorare importanti esiti clinici. Le evidenze sono sufficienti a determinare
effetti su esiti clinici, ma la forza dell’evidenza è limitata dal numero, la qualità e la
coerenza dei singoli studi; dalla generalizzabilità nella pratica routinaria; dalla natura
indiretta delle evidenze sugli esiti clinici.
C
Raccomandato
La raccomandazione è basata sull’opinione di esperti.
D
Non raccomandato
La raccomandazione è basata sull’opinione di esperti.
E
Non raccomandato
La raccomandazione è basata su evidenze sufficienti che la prestazione o
l’intervento non migliorano importanti esiti clinici o che i danni superano i benefici.
F
Fortemente sconsigliato
La raccomandazione è basata su buone evidenze che la prestazione o l’intervento non
migliorano importanti esiti clinici o che i danni superano i benefici.
I
Non sono possibili raccomandazioni né a favore né contro
Il pannello conclude che le evidenze sono insufficienti per raccomandare a favore o
contro la realizzazione della prestazione o l’intervento perché non ci sono evidenze che
la prestazione o l’intervento migliorino importanti esiti clinici, le evidenze sono di scarsa
qualità, o le evidenze sono contrastanti. Di conseguenza, il bilancio dei benefici e dei
danni non può essere determinato
(*) Adattato da U.S. Preventive Services Task Force, Agency for Healthcare Research and Quality
(Cooper D. S.-...-Tuttle R. M.,(2006), The American Thyroid Association Guidelines Taskforce.
Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer in
Thyroid, 16,109–111)
Scala dei Livelli di Evidenza e Grading delle Raccomandazioni
utilizzata dalle linee guida AACE-AME-ETA sulla gestione dei noduli tiroidei
Endocrine Practice 2010 (*)
Livello di
Evidenza
(BEL)
1
Grado di
Raccomandazione
(Grade)
Descrizione delle Evidenze
Studio randomizzato di appropriata potenza statistica
Studio multicentrico
Meta-analisi con analisi qualitativa degli studi inclusi
Evidenza “tutto o nulla”
Studio randomizzato e controllato con campione di
2
numerosità limitata
Studio prospettico di corte
Meta-analisi di studi di corte
Studi clinici con difetti metodologici
3
Studi osservazionali
Serie di casi o caso singolo
Evidenze conflittuali
Consensus tra esperti
4
Opinione dell’esperto
Conclusioni basate su presupposti teorici
Opinioni non dimostrate
Evidenza omogenea derivante da più studi randomizzati
A
e controllati con sufficiente
potenza statistica
Evidenza omogenea derivante da più studi di coorte con
sufficiente potenza statistica
Almeno uno studio di livello 1 che dimostri benefi ci >
rischi
Evidenza derivante da almeno uno studio clinico di
B
ampie dimensioni, da uno studio di
Coorte o caso-controllo o da una meta-analisi
Evidenza basata sull’esperienza clinica, su studi
C
descrittivi, o su opinione/consensus di esperti
Nessuna dimostrazione di rischi o benefici
Evidenza derivata da studi non classificati
D
(*)Adattato da Mechanick et al.,(2004), American Association of Clinical Endocrinologists
protocol for standardized production of clinical practice guidelines in Endocrine Practice, 10,353361
ALLEGATO B
INDICATORI (Griglia)
INDICATORE N. 1
APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA
VISITA ENDOCRINOLOGICA
CODICI PRIORITA’
Raccomandazione: “quando chiedere la visita
Endocrinologica, con quale priorità”
Cod. B “valore alto di Calcitonina” o “nodulo da
approfondire”
PDTA paziente con nodulo tiroideo
(Progetto Aziendale n. 1194 –ULSS 9 Treviso)
Descrizione Numeratore
Cod. D “nodulo tossico”
Descrizione Denominatore
Fonte Dati Numeratore
Fonte Dati Denominatore
Valore Soglia
N° Visite Endocrinologiche per Nodulo Tiroideo
con Codice Priorità Appropriato
Totali Visite Endocrinologiche eseguite
per Nodulo Tiroideo
Studio ad hoc
Studio ad hoc
> 98 %
INDICATORI (Griglia)
INDICATORE N. 2
Raccomandazione: “esami bioumorali”
AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines,
Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1)
Revised ATA Thyroid Cancer Guidelines Thyroid
2009
APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA
ESAMI: Tg, CT, Ac-tiroidei
Tg: Assessment of serum thyroglobulin is not
recommended in the diagnosis of thyroid nodules.
In patients undergoing surgery for malignancy,
serum thyroglobulin measurement may be useful
to detect potential false-negative results (Grade
C; BEL 3)
Routine measurement of serum Tg for initial
evaluation of thyroid nodules is not
recommended. Recommendation rating: F
Routine preoperative measurement of serum Tg
is not recommended.Recommendation rating:E
CT: Measurement of basal serum calcitonin level
may be a useful test in the initial evaluation of
thyroid nodules (Grade B; BEL 3)
...may be considered before thyroid surgery
for nodular goiter (Grade B; BEL 3)
...is mandatory in patients with a family
history or clinical suspicion of MTC or MEN 2
(Grade A; BEL 2)
The panel cannot recommend either for or against
the routine measurement of serum calcitonin.
Recommendation rating: I
Ac-tiroidei: if TSH level is increased, measure
free thyroxine and TPOAb (Grade B; BEL 3)
Testing for antithyroglobulin antibodies should
be restricted to patients with US and clinical
findings suggestive of chronic lymphocytic
thyroiditis when serum levels of TPOAb are
normal (Grade C; BEL 3) TRAb measurement
should be performed in patients with TSH levels
below the reference range (Grade D)
N° Tg appropriate; N° CT appropriate; N° Actiroidei appropriati
Totali Tg; Totali CT; Totali Ac-tiroidei
Studio ad hoc
Studio ad hoc
> 98 %
Descrizione Numeratore
Descrizione Denominatore
Fonte Dati Numeratore
Fonte Dati Denominatore
Valore soglia
INDICATORI (Griglia)
INDICATORE N. 3
Raccomandazione: “quando chiedere la
scintigrafia tiroidea”
AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines,
Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1)
Revised ATA Thyroid Cancer Guidelines Thyroid
2009
Descrizione Numeratore
Descrizione Denominatore
Fonte Dati Numeratore
Fonte Dati Denominatore
Valore Soglia
INDICATORE N. 4
Raccomandazione: “come compilare il referto
ecografico”
APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA
SCINTIGRAFIA TIROIDEA
Perform scintigraphy for a thyroid nodule or
MNG if the TSH level is below the lower limit of
the reference (Grade B; BEL 3)... to exclude
autonomy for a thyroid nodule or MNG even if
TSH is normal (Grade C; BEL 3)
If the cytology reading reports a follicular
neoplasm, a 123I thyroid scan may be considered,
if not already done, especially if the serum TSH
is in the low-normal range...Recommendation
rating: C
If the serum TSH is subnormal, a radionuclide
thyroid scan should be performed using either
technetium 99mTc pertechnetate or 123I.
Recommendation rating: A
N° scintigrafie tiroidee appropriate
Totali scintigrafie tiroidee eseguite per noduli
Studio ad hoc
Studio ad hoc
> 98 %
APPROPRIATEZZA REFERTAZIONE
ECOGRAFICA
Report should focus on risk stratification for
malignancy (Grade C; BEL 4)
AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines,
Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1)
Referto Standard dell’eco-collo elaborato dal GdL
Descrizione Numeratore
Descrizione Denominatore
Fonte Dati Numeratore
Fonte Dati Denominatore
Valore Soglia
• Describe position, shape, size, margins,
content,echogenic pattern, and vascular features
of the nodule(s) (Grade C; BEL 3)
• For multiple nodules, detail the nodule(s)
bearing the US characteristics associated with
malignancy (hypoechoic pattern and/or
irregular margins, a more-tall-than-wide shape,
microcalcifications, or chaotic intranodular
vascular spots) rather than describing the
largest (“dominant”) nodule (Grade C; BEL 3)
N° Report eco-collo Completi
Totali Eco-collo eseguite per noduli
Studio ad hoc
Studio ad hoc
> 98 %
INDICATORI (Griglia)
INDICATORE N.5
Raccomandazione: “quando non si deve eseguire
FNAC con la sola palpazione del nodulo”
Revised ATA Thyroid Cancer Guidelines Thyroid
2009
AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines
Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1)
Descrizione Numeratore
Descrizione Denominatore
Fonte Dati Numeratore
Fonte Dati Denominatore
Valore Soglia
INDICATORE N.6
APPROPRIATEZZA ESECUZIONE FNAC
“palpation-guided”
US guidance for FNA is recommended for those
nodules that are nonpalpable, predominantly
cystic, or located posteriorly in the thyroid lobe.
Recommendation rating: B
UGFNA biopsy is strongly recommended in
impalpable nodules, MNGs, and generally in
obese patients and in men with well-developed
cervical muscles. Hence, UGFNA biopsy is
currently the single most important procedure
for the management of thyroid nodules.
...Always sample the solid component of the
lesion by UGFNA biopsy (Grade B BEL 4)...
The false-negative rate—a missed diagnosis of
malignant disease—for palpation-guided FNA
biopsy has been reported as 1% to 11% (mean,
5%)...However, with the use of UGFNA, the rate
of false-negative FNA biopsy results, established
on clinical grounds, is about 1% to 2%
N° FNAC (palpation-guided) appropriati
Totali FNAC (palpation-guided)
Studio ad hoc (codice prestazione CUP-COP)
Studio ad hoc (codice prestazione CUP-COP)
> 98 %
PROPORZIONE REFERTI CITOLOGI
“THY o TIR 1”
Raccomandazione: “proporzione campioni non
diagnostici (THY 1 o Tir 1)”
“Non diagnostic” reports should not exceed
15% of FNA biopsy samples
AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines
Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1)
The panel suggests the following minimums for
expertise in thyroid US:...at least 150 UGFNA
biopsy procedures performed per year, with an
inadequate sampling rate of less than 10%.
Descrizione Numeratore
Descrizione Denominatore
Fonte Dati Numeratore
Fonte Dati Denominatore
Valore Soglia Conformità
Valore Soglia Qualità/Eccellenza
N° “THY 1”
Totali FNAC
Studio ad hoc
Studio ad hoc
ALLEGATO C
≤ 20 %
≤ 10%
REFERTO STANDARD dell’ECOGRAFIA DEL COLLO
1) Ghiandola in sede o no; eco struttura (omogenea o disomogenea)
2) Dimensioni: normali; aumentate (specificare 3 diametri: AP, LL, cranio-caudale)
3) Vascolarizzazione : normale o aumentata (diffusa o focale)
4) Presenza o assenza di noduli:
a) Gozzo multinodulare senza noduli sospetti (segnalare i più grandi a destra e a sinistra)
b)
-
Uno o più noduli sospetti precisare:
sede (3° sup. o medio o inf lobo dx o sn)
forma e dimensioni (diametro massimo specificando quale)
margini (definiti o sfumati)
ecogenicità ed ecostruttura (solido, liquido-misto, % componente solida o liquida)
vascolarizzazione (4 gradi: I = assente; II = perinodulare; III = peri e intranodulare
con vasi sottili e regolari; IV = intranodulare con vasi sottili e irregolari)
presenza di halo sign
micro macro-calcificazioni
integrità capsulare
5) Presenza o assenza di linfoadenomegalie
6) Ghiandole salivari
CARATTERI ECOGRAFICI E STRATIFICAZIONE RISCHIO MALIGNITA' (TIRADS)
ALLEGATO D
SCHEDA CON INFORMAZIONI CLINICHE PER L’ANATOMOPATOLOGO
Unità Operativa di Anatomia, Istologia Patologica, Citodiagnostica e Citogenetica
Responsabile Dott. Angelo Paolo Dei Tos
RICHIESTA DI ESAME CITOLOGICO DELLA TIROIDE/COLLO
Cognome e nome ………………………………….
Data di nascita …………………………………….
TS/CF…………………………………………………..
SEDE




TIROIDE
 LOBO DX
PARATIROIDE
LINFONODO
NEOFORMAZIONE COLLO
 LOBO SX
Etichetta
 ISTMO
ASPETTO MACROSCPICO DEL MATERIALE ASPIRATO
 Solido
 Corpuscolato
 Sieroso
 Misto
 Colloide
 Ematico
NOTIZIE CLINICHE
Stato funzionale
 Eu
 Ipo
 Iper
Presenza di anticorpi
 Si
 No
 Non disponibile
Calcitonina
 Normale
 Alta
 Non disponibile
 Nodulo singolo
 Gozzo multi nodulare
 Nodulo PET-positivo
Familiarità per K Tiroideo o Neoplasie correlate
 Si
 No
Esposizione a Radiazioni o RT pregresse
 Si
 No
 Nodulo Ipoattivo alla Scintigrafia
CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE
 Solido
 Ipoecogeno
 Misto

Calcificazioni
 Liquido
 Micro
Pattern vascolare III
 Iperecogeno
 Isoecogeno
 Macro
 Sì
 No
DIAGNOSI CLINICA__________________________________________________________
DATA
RICHIEDENTE
ALLEGATO E
REGIONE del VENETO
Etichetta paziente
AZIENDA UNITA’ LOCALE SOCIO - SANITARIA N.9 di TREVISO
Borgo Cavalli n. 42 – 31100 TREVISO
Cod. Ente 050-109 – Cod. Fisc. 03084880263
MODULO PER L’ACQUISIZIONE DEL CONSENSO INFORMATO ALLA PROCEDURA DIAGNOSTICA FNAC-ECOGUIDATO TIROIDEO
Io sottoscritto/a:
Cognome:
Nome:
Nato/a il |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
a seguito del colloquio intercorso con il/la Dr./Dr.ssa:
Cognome:
Nome:
il |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
dichiaro di essere stato informato/a riguardo:
1. il sospetto diagnostico/sintomatologia riferita:
(specificare la patologia)
2. la procedura diagnostica di FNAC-ECOGUIDATO (FNAC = Fine Needle Aspiration Cytology ossia
Citologia per Aspirazione con Ago Sottile)
scelta in quanto idonea in relazione al sospetto diagnostico formulato, al trattamento della malattia di cui sono
affetto/a ed alle mie condizioni cliniche
In particolare, nel corso del colloquio ho avuto modo di comprendere, nei loro contenuti essenziali, le
caratteristiche della procedura proposta, essendo stati adeguatamente sviluppati i seguenti punti:
a) caratteristica della procedura:
- modalità di effettuazione
- finalità e vantaggi
- probabilità di riuscita
- difficoltà tecniche
- risultati conseguibili
- rischi connessi/complicanze
- conseguenze temporanee e permanenti
- necessità di trattamenti associati e/o successivi
- possibili ricadute sull’attività lavorativa e nell’ambito della vita familiare o sociale
- condizioni individuali particolari degne di nota:
(Es:
sospensione
terapie
antiaggreganti
lanti)
o
anticoagu-
b) alternative diagnostiche - terapeutiche (compresa la non attuazione della procedura)
Inoltre, il medico mi ha fornito gli ulteriori chiarimenti che ho richiesto, pertanto:
SI
- acconsento a sottopormi alla procedura proposta
, |___|___| / |___|___| /
|___|___|___|___|
NO
FIRMA DELL’INTERESSATO
- non acconsento a sottopormi alla procedura proposta
, |___|___| / |___|___| /
|___|___|___|___|
FIRMA DELL’INTERESSATO
Dichiaro che l’informazione riguardante la procedura diagnostica - terapeutiche è stata resa secondo le
modalità descritte nella procedura aziendale relativa all’acquisizione del consenso informato.
 E’ stato consegnato materiale informativo.
FIRMA E TIMBRO DEL MEDICO
RICHIEDENTE
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
, |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
Verificata l’attualità del consenso informato
NOTE:
FIRMA DELL’INTERESSATO
FIRMA E TIMBRO DEL MEDICO OPERATORE
ALLEGATO F
INFORMAZIONI RELATIVE ALLA PROCEDURA DI
AGOASPIRATO ECOGUIDATO TIROIDEO
(FNAC-ecoguidato)
 L’agoaspirazione eco-guidata del nodulo tiroideo è un esame che permette di prelevare del materiale dalla tiroide, inserendo un ago sottile sotto guida ecografica nel nodulo sottoposto allo studio.
Il materiale aspirato sarà inviato al Servizio di Anatomia Patologica per essere analizzato al microscopio.
 L’esame normalmente non richiede anestesia locale né il digiuno e il Paziente può rientrare tranquillamente a casa o al lavoro.
 Durante l’esame il Paziente è disteso supino su un lettino, a collo iperesteso come durante l’esecuzione di un’ecografia del collo.
 L’esame richiede la collaborazione del Paziente che deve evitare di parlare, deglutire, fare respiri
profondi o movimenti bruschi durante l’esecuzione del Test.
 E’ un esame generalmente ben tollerato, che può provocare un leggero fastidio-dolore a
carattere transitorio. Raramente può provocare lividi o ematoma. Le complicanze gravi
descritte in letteratura sono rarissime.
 Terapie con farmaci antiaggreganti piastrinici (aspirina, ticlopidina, indobufene, clopidogrel) o anticoagulanti (eparina, warfarin, acenocumarolo) vanno sospese secondo indicazione medica.
 E’ possibile che il materiale contenuto nel campione prelevato non sia sufficiente o adeguato per
effettuare gli accertamenti richiesti, pertanto sarà necessario ripetere l’esame con nuovo pagamento del Ticket.
 Il risultato dell’esame citologico ci aiuta a identificare la malattia che si manifesta come nodulo
tiroideo. Il test ha un’alta sensibilità nell’individuare i carcinomi differenziati tiroidei (sono rari i
“falsi negativi”, cioè i casi di tumore maligno tiroideo non identificati con questo esame). Il test è
meno specifico per identificare alcuni tumori maligni (Carcinoma follicolare, Carcinoma a cellule
ossifile o di Hurtle).
 Il Medico dell’Ambulatorio di Endocrinologia è a sua disposizione per eventuali ulteriori chiarimenti; se necessario ne parli anche con il suo Curante o altre persone di sua fiducia.