Dissezione occlusiva (N
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MAY EARLY DIAGNOSIS BE CAUSE OF GOOD OUTCOME IN PATIENTS WITH MILD PRESENTING SYMPTOMS OF CERVICAL ARTERY DISSECTION? S. Gallerini, M. Bartalucci, L. Giovanditti, S. Pieri, K. Plewnia, C. Scarpini, D. Gambacorta*, M. Zocchi*, R. Marconi U.O. Neurologia, Ospedale della Misericordia, Grosseto *U.O. Neuroradiologia, Ospedale della Misericordia, Grosseto INTRODUZIONE La dissezione spontanea dei vasi cerebro afferenti è considerata una rara causa di stroke con maggiore prevalenza nei giovani. Sebbene numerosi fattori di rischio siano stati identificati, la fisiopatologia della dissezione non è ben chiara (1). La diagnosi precoce è essenziale per iniziare una terapia antitrombotica che è considerata efficace nel prevenire le complicanze cerebrovascolari ischemiche. Queste rappresentano la principale causa di disabilità e sembrano dovute prevalentemente all’embolismo arterio-arterioso. Un omogeneo e efficace work-up diagnostico può aiutare a migliorare l’outcome, indipendentemente dalla sede della dissezione e dal fatto che sia singola o multipla (2). FATTORI DI RISCHIO MANIFESTAZIONI CLINICHE PREDISPOSIZIONE GENETICA CAROTIDEE PATOLOGIE CON ASSOCIAZIONE FAMILIARE DIAGNOSI DI CERTEZZA DIAGNOSI ULTRASONOGRAFICA RMN T1 FAT SAT (sequenze assiali) SEGNI DIRETTI Locali (omolaterali) •aumento dimensionale della sezione del vaso • Assenza di placca per la presenza di una formazione iperintensa semilunare ESPOSIZIONE AMBIENTALE Dolore al collo • Ematoma parietale •riduzione del lume pervio del vaso TRAUMI MINORI Dolore emifaccia o periorbitario • Flap FATTORI DI RISCHIO PER ATEROSCLEROSI Sindrome di Horner • Incremento velocitometrico locale Paralisi nervi cranici inferiori (ipoglosso, glossofaringeo, trigemino, faciale) • Spikes sistolici Cerebrovascolari ischemiche SEGNI INDIRETTI • VERTEBRALI DISSEZIONE STENOTICA ANGIO TC, ANGIO RMN, ANGIOGRAFIA •progressivo restringimento di calibro del vaso ANGIOGRAFIA Pattern di flusso lento e ad alta resistenza prossimale alla dissecazione DISSEZIONE OCCLUSIVA •Immagine occlusiva a “coda di topo” Locali Dolore al collo lateralizzato Cefalea occipitale (raramente irradiata in sede frontale) Cerebrovascolari ischemiche IPOTESI CONSIDERATE •ESISTE UNA STORIA NATURALE DELLA DISSEZIONE? •E’ UNA MALATTIA IN DUE TEMPI? TEORIA CONSIDERATA LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO PRECOCI POSSONO INTERROMPERE LA STORIA NATURALE DELLA MALATTIA? TROMBOEMBOLISMO ARTERIOSO In molti casi può accadere… INIZIO DELL’EVENTO COMPLICANZE CEREBROVASCOLARI SEGNI LOCALI VALUTARE L’OUTCOME IN PAZIENTI CON DISSEZIONE PAUCISINTOMATICA ALLA DIAGNOSI EMODINAMICHE Abbiamo seguito 18 pazienti consecutivi ricoverati presso l’UO Neurologia di Grosseto negli ultimi due anni con dissezione spontanea dei vasi cerebro afferenti con presentazione paucisintomatica (8 M e 10 F; età media 54 anni, range 31-87). Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad una rapida e completa valutazione neuro vascolare che ha incluso TC o RMN cranio, ecocolorDoppler TSA e Doppler transcranico, angio-TC dei vasi extra e intracranici. La diagnosi di dissezione è stata considerata in presenza di: ematoma intramurale, dilatazione aneurismatica, “long tapering” stenosi, flap intimale o doppio lume. La terapia antitrombotica è stata iniziata subito dopo la diagnosi di dissezione. N° 22 arterie dissecate SINTOMI DI PRESENTAZIONE (7) (15) N°4 casi di dissezione multipla F, 53aa Dissezione vertebrale sinistra (doppio lume) E se si ritarda la diagnosi pensando ad altra eziologia mentre la carotide si sta “chiudendo” •Cefalea isolata •Vertigine isolata/Instabilità posturale transitoria •Drop attack •Sincope •Paralisi isolata nervi cranici •Sindrome di Horner •Segni neurologi focali lievi e fugaci M, 49aa Pseudoaneusima dissecativo carotide interna pre-petrosa Conflitto bilaterale carotido-stiloideo FATTORI DI RISCHIO •Ipertensione arteriosa •Postura prolungata •Diabete mellito •Emicrania •Sindrome di Eagle NEUROIMAGING TERAPIA •Lesione ischemica acuta (N° 5 casi) •Assenza di lesione ischemica acuta (N°13 casi) •Dissezione occlusiva (N°9 arterie) •Dissezione stenotica (N°10 arterie) •Anticoagulante (N°14 casi) •Antiaggregante (N°4 casi) F, 65aa Dissezione occlusiva della vertebrale con flusso alternante all’ecoDoppler M, 49aa Dissezione bilaterale delle carotidi M, 61aa recente diagnosi di fibrillazione atriale in tp. con NAO TIA ricorrenti in territorio carotideo destro RISULTATI A 3 mesi nessuno dei pazienti presentava disabilità (mRS <2) o recidiva di dissezione. Pseudoaneurisma dissecativo carotide interna bilaterale CONCLUSIONI •Questi risultati supportano l’ipotesi che la diagnosi e il trattamento precoci possano avere un impatto rilevante nella riduzione della mortalità e disabilità nei pazienti con dissezione con presentazione paucisintomatica, in quanto si possono prevenire o limitare le complicanze cerebrovascolari ischemiche •La dissezione può presentarsi in maniera atipica e paucisintomatica con rischio di ritardo diagnostico •Un indagine di flusso precoce si conferma essenziale per la diagnosi precoce di dissezione •Ulteriori studi sono necessari per validare queste osservazioni BIBLIOGRAFIA 1) Morel A, Nsggara O, Touzè E et al. Mechanism of ischemic infarct in spontaneous cervical artery dissection. Stroke 2012;43:1354-61. 2) Bejot Y, Aboa-Ebolulè C, Debettte S, Pezzini A, Tatlisumak T, Engelter S et al. Characteristics and outcomes of patients with multiple cervical artery dissection. Stroke 2014;45:37-41. 294
