MAY EARLY DIAGNOSIS BE CAUSE OF GOOD OUTCOME IN PATIENTS
WITH MILD PRESENTING SYMPTOMS OF CERVICAL ARTERY DISSECTION?
S. Gallerini, M. Bartalucci, L. Giovanditti, S. Pieri, K. Plewnia, C. Scarpini, D. Gambacorta*, M. Zocchi*, R. Marconi
U.O. Neurologia, Ospedale della Misericordia, Grosseto
*U.O. Neuroradiologia, Ospedale della Misericordia, Grosseto
INTRODUZIONE
La dissezione spontanea dei vasi cerebro afferenti è considerata una rara causa di stroke con maggiore prevalenza nei giovani. Sebbene numerosi fattori di rischio
siano stati identificati, la fisiopatologia della dissezione non è ben chiara (1). La diagnosi precoce è essenziale per iniziare una terapia antitrombotica che è
considerata efficace nel prevenire le complicanze cerebrovascolari ischemiche. Queste rappresentano la principale causa di disabilità e sembrano dovute
prevalentemente all’embolismo arterio-arterioso. Un omogeneo e efficace work-up diagnostico può aiutare a migliorare l’outcome, indipendentemente dalla sede
della dissezione e dal fatto che sia singola o multipla (2).
FATTORI DI RISCHIO
MANIFESTAZIONI CLINICHE
PREDISPOSIZIONE GENETICA
CAROTIDEE
PATOLOGIE CON ASSOCIAZIONE FAMILIARE
DIAGNOSI DI CERTEZZA
DIAGNOSI ULTRASONOGRAFICA
RMN T1 FAT SAT (sequenze assiali)
SEGNI DIRETTI
Locali (omolaterali)
•aumento dimensionale della sezione del vaso
•
Assenza di placca
per la presenza di una formazione iperintensa semilunare
ESPOSIZIONE AMBIENTALE
Dolore al collo
•
Ematoma parietale
•riduzione del lume pervio del vaso
TRAUMI MINORI
Dolore emifaccia o periorbitario
•
Flap
FATTORI DI RISCHIO PER ATEROSCLEROSI
Sindrome di Horner
•
Incremento velocitometrico locale
Paralisi nervi cranici inferiori (ipoglosso, glossofaringeo, trigemino, faciale)
•
Spikes sistolici
Cerebrovascolari ischemiche
SEGNI INDIRETTI
•
VERTEBRALI
DISSEZIONE STENOTICA
ANGIO TC, ANGIO RMN, ANGIOGRAFIA
•progressivo restringimento di calibro del vaso
ANGIOGRAFIA
Pattern di flusso lento e ad alta resistenza prossimale alla dissecazione
DISSEZIONE OCCLUSIVA
•Immagine occlusiva a “coda di topo”
Locali
Dolore al collo lateralizzato
Cefalea occipitale (raramente irradiata in sede frontale)
Cerebrovascolari ischemiche
IPOTESI CONSIDERATE
•ESISTE UNA STORIA NATURALE DELLA DISSEZIONE?
•E’ UNA MALATTIA IN DUE TEMPI?
TEORIA CONSIDERATA
LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO PRECOCI POSSONO
INTERROMPERE LA STORIA NATURALE DELLA MALATTIA?
TROMBOEMBOLISMO
ARTERIOSO
In molti casi può accadere…
INIZIO DELL’EVENTO
COMPLICANZE
CEREBROVASCOLARI
SEGNI LOCALI
VALUTARE L’OUTCOME IN PAZIENTI CON DISSEZIONE PAUCISINTOMATICA ALLA DIAGNOSI
EMODINAMICHE
Abbiamo seguito 18 pazienti consecutivi ricoverati presso l’UO Neurologia di Grosseto negli ultimi due anni con dissezione spontanea dei vasi cerebro afferenti
con presentazione paucisintomatica (8 M e 10 F; età media 54 anni, range 31-87).
Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad una rapida e completa valutazione neuro vascolare che ha incluso TC o RMN cranio, ecocolorDoppler TSA e Doppler
transcranico, angio-TC dei vasi extra e intracranici. La diagnosi di dissezione è stata considerata in presenza di: ematoma intramurale, dilatazione aneurismatica,
“long tapering” stenosi, flap intimale o doppio lume. La terapia antitrombotica è stata iniziata subito dopo la diagnosi di dissezione.
N° 22 arterie dissecate
SINTOMI DI PRESENTAZIONE
(7)
(15)
N°4 casi di dissezione
multipla
F, 53aa
Dissezione vertebrale sinistra (doppio lume)
E se si ritarda la diagnosi pensando ad altra eziologia
mentre la carotide si sta “chiudendo”
•Cefalea isolata
•Vertigine isolata/Instabilità posturale
transitoria
•Drop attack
•Sincope
•Paralisi isolata nervi cranici
•Sindrome di Horner
•Segni neurologi focali lievi e fugaci
M, 49aa
Pseudoaneusima dissecativo carotide interna
pre-petrosa
Conflitto bilaterale carotido-stiloideo
FATTORI DI RISCHIO
•Ipertensione arteriosa
•Postura prolungata
•Diabete mellito
•Emicrania
•Sindrome di Eagle
NEUROIMAGING
TERAPIA
•Lesione ischemica acuta (N° 5 casi)
•Assenza di lesione ischemica acuta (N°13 casi)
•Dissezione occlusiva (N°9 arterie)
•Dissezione stenotica (N°10 arterie)
•Anticoagulante (N°14 casi)
•Antiaggregante (N°4 casi)
F, 65aa
Dissezione occlusiva della vertebrale con
flusso alternante all’ecoDoppler
M, 49aa
Dissezione bilaterale delle carotidi
M, 61aa
recente diagnosi di fibrillazione atriale
in tp. con NAO
TIA ricorrenti in territorio carotideo destro
RISULTATI
A 3 mesi nessuno dei pazienti presentava disabilità (mRS <2) o recidiva di dissezione.
Pseudoaneurisma dissecativo carotide
interna bilaterale
CONCLUSIONI
•Questi risultati supportano l’ipotesi che la diagnosi e il trattamento precoci possano avere un impatto rilevante nella riduzione della
mortalità e disabilità nei pazienti con dissezione con presentazione paucisintomatica, in quanto si possono prevenire o limitare le
complicanze cerebrovascolari ischemiche
•La dissezione può presentarsi in maniera atipica e paucisintomatica con rischio di ritardo diagnostico
•Un indagine di flusso precoce si conferma essenziale per la diagnosi precoce di dissezione
•Ulteriori studi sono necessari per validare queste osservazioni
BIBLIOGRAFIA
1) Morel A, Nsggara O, Touzè E et al. Mechanism of ischemic infarct in spontaneous cervical artery dissection. Stroke 2012;43:1354-61.
2) Bejot Y, Aboa-Ebolulè C, Debettte S, Pezzini A, Tatlisumak T, Engelter S et al. Characteristics and outcomes of patients with multiple cervical artery dissection. Stroke 2014;45:37-41.
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