CHIRURGIA GENERALE
endocrinochirurgia
Concetti generali
l.corbellini
Malattie della tiroide
iperplasia diffusa
tireopatie nodulari
(ipofunzionanti e iperfunzionanti)
tireopatie multinodulari
(eufunzionanti e iperfunzionanti)
L’iter diagnostico
deve consentire
un preciso inquadramento
clinico-funzionale
della patologia
Collaborazione
con
l’Endocrinologo
PERCORSO DIAGNOSTICO
ECOGRAFIA
PROFILO FUNZIONALE
SCINTIGRAFIA
FNAB
?
“NODULO UNICO”
15%
delle TIREOPATIE
DEFINIZIONE CLINICA, SPESSO NON
CORRELATA AL QUADRO FUNZIONALE
ED ISTOLOGICO
APPREZZAMENTO DI ALTERAZIONI
STRUTTURALI PARENCHIMALI
CHE FANNO SUPPORRE UN’ESTENSIONE
UBIQUITARIA DI MALATTIA
Nodulo solitario
“freddo”
“caldo”
esami
intervento
ev.terapia
controlli
• Non responders
•
•
•
•
Aumento di volume > 2 cm.
Compressione (
disfonia)
Accrescimento rapido
Componente infiammatoria
GOZZO IPERFUNZIONANTE DIFFUSO
M.di Flajani-Graves-Basedow
Iperfunzione tiroidea di
natura autoimmunitaria
(immunoglobuline ad
attività TSH-simile)
associata di regola ad
oftalmopatia e/o
dermopatia.
SINTOMI
Eretismo, insonnia
Iperidrosi
Intolleranza al caldo
Cardiopalmo
Astenia
Dimagramento
Aumento dell'appetito
Diarrea
80 - 90%
50 - 91%
41- 89%
63 - 89%
44 - 88%
52 - 85%
11 - 65%
12 - 30%
SEGNI
Gozzo diffuso
Tachicardia
Tremori
Oftalmopatia
Fibrillazione atriale
37 - 100%
58 - 100%
40 - 97%
49 - 62%
10 - 38%
ESAMI DIAGNOSTICI
z
SCINTIGRAFIA ( I 131 - TC - TA)
z
ECOTOMOGRAFIA
z
RX COLLO E STRETTO TORACICO
SUPERIORE
z
FNAB
z
DOSAGGI ORMONALI
INDICAZIONI CHIRURGICHE
z NON
"RESPONDERS" ALLA T. MEDICA
z ETA' INFANTILE ED ETA' FERTILE
z EFFETTI COLLATERALI DA FARMACI
z DIMOSTRATA MANCATA "COMPLIANCE"
ALLA T. MEDICA
z GRAVIDANZA
z GOZZI VOLUMINOSI
z TIREOTOSSICOSI
z SOSPETTA PRESENZA DI CA.
z RECIDIVA DOPO INTERVENTO
FINALITA' CHIRURGICHE
z ELIMINAZIONE
DEL PARENCHIMA
IPERFUNZIONANTE
z DIMINUZIONE
ANTIGENICA
DELLA QUOTA
z ELIMINAZIONE
COMPRESSIVI
DEI DISTURBI
METODOLOGIA
z Preparaz.del
pz. con tireostatici e
ß.bloccanti
z TIROIDECTOMIA
"TOTALE"
z T.post-operatoria
con ß.bloccanti
(febbre , tachicardia, sudorazione)
Gozzo
iperfunzionante diffuso
Gozzo
multinodulare
eutiroideo e
“basedowificato”
FOLLOW - UP
z
z
TG - ANTICORPI ANTITIROIDE
CONTROLLI DELL'OFTALMOPATIA
(TC reg. orbitaria, Eco. orbita, RMN)
z CONTROLLI
ogni
ogni
ogni
A DISTANZA
3 mesi - 1° anno
6 mesi - 2° anno
anno
*in caso di ipoparat. ogni 3 mesi
GOZZO
MULTINODULARE
GOZZI PLURINODULARI:
PARTICOLARITA’
GOZZI CERVICOMEDIASTINICI
CLASSIFICAZIONE
z
z
PREARTERIOSI
- MEDIANI
- LATERALI
RETROARTERIOSI
- PRETRACHEALI
- LATEROVISCERALI
- INCROCIATI ( “A SCIARPA” )
. PRETRACHEALI
. INTERTRACHEOESOFAGEI
. RETROESOFAGEI
FATTORI ANATOMICI
PROLUNGAMENTO
MEDIASTINICO DELLA
FASCIA CERVICALE MEDIA
PIANO FRONTALE DEI
GROSSI VASI MEDIASTINICI
CHE POGGIANO SU DI ESSA
FATTORI FUNZIONALI
z
DEGLUTIZIONE
z
FLESSO - ESTENSIONE DEL COLLO
z
CIFOSI
z
GRAVITA’
z
NEGATIVITÀ ENDOTORAC.
lussazione
p
r
ricorrente verticale
espirazione
inspirazione
Malattie della tiroide
Tumori
Classificazione
La morfologia è stata
integrata con dati
epidemiologici e
clinici e su follow up di ampie
casisitiche
Classificazione
Valorizzazione del parametro
citologico rispetto
a quello architetturale
con la identificazione
della variante follicolare
del carcinoma papillare
Classificazione dei ca. tiroidei
z
Originati cellule follicolari
z
Originati dalle cellule parafollicolari
z
Originati dalle cellule follicolari e
parafollicolari
z
Linfoma
z
Altri (stroma ghiandolare)
z
Metastasi
T. maligni
Ca. a origine dalle cell.follicolari
(A)
•
differenziato
• poco differenziato
• indifferenziato
T. maligni
Differenziati
1
• Papillare tipico
• Variante follicolare del papillare
• Follicolare minimamente invasivo
• (incapsulato)
• Occulto e incidentale
• Varianti differenziate (papillare e follic.)
del carcinoma a cellule di HÜrthle
T. maligni
Poco differenziati
2
• Variante solida/trabecolare
sclerosante diffusa
• Ca. differenziati
con aree di dedifferenziazione
• Ca.a cellule di HÜrtle
a basso grado di differenziazione
• Ca. poco differenziato (insulare)
T. maligni
Indifferenziati
3
Ca indifferenziato (anaplastico)
T. maligni
Carcinoma a origine
dalle cellule parafollicolari
(B)
Carcinoma midollare
•Tipico
•Varianti
T.maligni
Carcinoma a origine dalle
cellule follicolari e parafollicolari
(C)
•Carcinoma misto o
intermedio
Tumori differenziati
Ecografia (Color Doppler ?)
Profilo ormonale
Scintigrafia
FNAB
fino al 92% di accuratezza
nel nodulo unico
(follicolare !)
Indicatori prognostici cellulari
Ploidia dell’acido desossiribonucleico
(DNA)
z Risposta dell’adenilatociclasi alla
stimolazione di TSH
z Stato dei recettori del fattore di
crescita epidermico
z Tumori multifocali
z Mutazioni geniche dei soppressori
tumorali
z
Tumori differenziati
Aspetti genetici e
di biologia molecolare
•Gene ras
• Oncogene RET
• Gene p53
• IGF-1
Sembra essere correlata anche ad una
iperespressione dei geni
c-myc, c-fos, c-erb B2/neu
indicatori prognostici
z
AGES (Age, Grade, Exent, Size)
(Hay 1987) - (ca papillare)
z
AMES (Age, Metastasis, Exent, Size)
(Cady e Rossi 1988)
MACIS (Metastasis, Age,
Completeness of resection, Invasion,
Size) (Hay 1993) (ca.papil.)
z TNM
z E.O.R.T.C
z
T.differenziati
Fattori che incidono
negativamente sulla prognosi
•età > 40
•sesso maschile
•invasione vascolare
•dimensioni tumore > 2cm.
•assenza di capsula
•sconfinamento extracapsulare
T.differenziati
Fattori che incidono
negativamente sulla prognosi
se presenti entrambi:
•assenza di capsula
•sconfinamento extracapsulare
maggior valore predittivo
T. differenziati
Basso Rischio
?
• Età < 40
• T < 2cm.
• Assenza di metastasi locali o distanza
Alto Rischio
?
T. differenziati
Terapia chirurgica
•Tiroidectomia totale
r
laringeo superiore
La preparazione del nervo
R
( dal segmento libero) elimina i
rischi
di lesioni ( specialmente ) nei
reinterventi
ANOMALIE e VARIANTI
del
RICORRENTE
VERTICALIZZATO
CON PIU' BRANCHE
CHE "NON RICORRE"
a più branche
“ che non ricorre “
nelle tiroiditi...
p
p
Le paratiroidi,
queste …. conosciute !
T.TOTALE
Legittimazione biologica
•Affranca la plurifocalità,
possibile anche nelle lesioni
minime
•Evita la recidiva o il residuo
di malattia neoplastica e non
T.TOTALE
Legittimazione clinica
• Consente una maneggevole opoterapia
sostitutiva
• Migliore follow up,
funzionalizzazione
e trattamento di eventuali metastasi
(terapia radiometabolica)
T.TOTALE
Legittimazione chirurgica
Minima incidenza di complicanze:
Dovute alla tecnica,
non all’estensione
Lesioni ricorrenziali (0-3%)
Ipoparat. definitivo (1-3%)
“Risoluzione” della patologia
“Questione linfonodi”
T.differenziati
“Questione linfonodi”
Presenti fino al 90% nei bambini
dal 16-30% negli adulti
prevalentemente da ca.papillari.
Non sembrerebbero influenzare
negativamente la prognosi.
microfocolai rimarrebbero quiescenti
T. differenziati
Linfectomia di necessità
(clinicamente palpabili
o ecograficamente sospetti
o confermati istologicamente)
Linfectomia “centrale”,
cioè ricorrenziale bilaterale,
dell’area pretracheale
e del mediastino anterior-superiore
Linfectomia
“conservativa”
senza sezione
dello s.c.m.
Prognosi
Nelle
forme ben differenziate,
(molti sono i fattori che
influenzano la recidiva
e la prognosi)
80-92%
a dieci anni
Ca. cellule di HÜrthle
Tiroidectomia totale con
linfectomia “centrale”.
Se presenti linfonodi aumentati
di volume va fatta una
linfectomia cervicale
“conservativa”
CMT
•Tiroidectomia totale. Linfectomia
“centrale”
e
linfectomia cervicale conservativa
omo o bilaterale
•Tiroidectomia “profilattica”
Ca. differenziati
Forme localmente invasive
Trattamento aggressivo
(assenza macroscopica di residui,
nel 50%)
+ RT
sopravvivenza a 5 aa. 70%
PARATIROIDI
PARATIROIDI
ANATOMIA
2 - 6
ghiandole del peso di
circa 35 mg.
z Doccia tra esofago e faccia
posteriore dei lobi tiroidei
z Nel 20% possono trovarsi nel
mediastino ed anche nel pericardio
PARATIROIDI
ISTOLOGIA
Costituite da:
- cellule principali
(chiare e scure)
- cellule ossifile
La cellula principale scura è quella attiva
FISIOLOGIA
z
Secernono PARATORMONE
PTH
CA ++ sierico
Regola e mantiene il livello sierico
normale del calcio ( 9 - 11 mg. per
100 ml.)
Viene coadiuvato dalla tirocalcitonina
prodotta dalle cellule C della tiroide (che
abbassa il ca sierico)
IL PTH
inoltre.....
Inibisce il riassorbimento del fosfato
z Aumenta il riassorbimento di calcio e
osteoporosi
fosfato dalle ossa
z Aumenta l’ assorbimento intestinale e
tubulare del calcio
calcemia e calciuria
z
fosforo urinario
IPP. PRIMITIVO
ANATOMIA PATOLOGICA
adenoma
(singolo, a volte multiplo) 80%
iperplasia primitiva a “cellule chiare”
10%
z iperplasia primitiva
delle cell. principali 8%
z carcinoma 2%
IPP. PRIMITIVO
z
z
z
z
Ipercalcemia per aumentata attività
osteoclastica
ipercalciuria
iperfosfaturia
ipofosfatemia
PTH
11 ng/dl
IPERPARATIROIDISMO BIOCHIMICO
asintomatico (> a 11 ng./dl)
IPP. PRIMITIVO
NEFROLITIASI - NEFROCALCINOSI
di fosfato e ossalato di calcio
- ipertensione
OSTEOPATIA (25%)
- riassorbimento sottoperiosteo e focale
- fratture patologiche
*
ulcera peptica, pancreatiti
ricorrenti, alterazioni ECG
IPERPARATIROIDISMO
PRIMITIVO
DIAGNOSI STRUMENTALE
-
ECOGRAFIA
T.C.
SCINTIGRAFIA con TA201 e TC99
RMN
(ARTERIOGR. e VENOGR. SELETTIVA)
adenoma
obiettività
IPERPARATIROIDISMO
PRIMITIVO
TRATTAMENTO CHIRURGICO
-
Asportazione dell’adenoma
- PARATIROIDECTOMIA
(se c’e iperplasia diffusa)
SUBTOTALE
timo
Tumori timici
Connettivali
lipoma
Epiteliali
timoma
carcinoma
carcinoide
Linfocitari
linfomi Hodgkin e non Hodgkin
TIMOMA
Capsulato
Non capsulato
7% ha la Myasthenia gravis
20-25% dei miastenici ha un timoma
m:f
1 a 3
Timoma pres. nel 15% dei miastenici < 40 anni
pres. nel 45% dei miastenici > 45 anni
surrene
z neoformazioni
funzionanti
z neoformazioni
silenti
- feocromocitomi -----ipertensione
- m. Cushing ----------irsutismo
- adenomi
- incidentalomi
LE GHIANDOLE SURRENALI
Sono formate da due organi
ghiandolari distinti, aventi
matrice e funzioni altamente
differenziate
a) LA SOSTANZA CORTICALE
b) LA SOSTANZA MIDOLLARE
LA SOSTANZA CORTICALE
Origina dal MESODERMA
Si descrivono tre zone concentriche che
dalla superficie alla profondità sono:
1) GLOMERULARE
2) FASCICOLATA
3) RETICOLARE
Dal
LA SOSTANZA CORTICALE
colesterolo elabora tre gruppi di ormoni
1) MINERALCORTICOIDI increti dalla z.
glomerulare
Aldosterone e Desossicorticosterone controllano il ricambio
elettrolitico
2) GLICOCORTICOIDI increti dalla zona
fascicolata
Cortisolo,Corticosterone,11-deidrocorticosterone controllano il
ricambio glicidico, proteico e lipidico; inibiscono i fenomeni
reattivi della flogosi
3) CORTICOIDI increti dalla zona
reticolare
ad attività sessuale Androstenedione, 11-idrossiadrostendione, adrenosterone,deidroesandrosterone
LA SOSTANZA MIDOLLARE
Proviene dalla
cresta neurale
vi si trovano:
o SIMPATOGONI
o CELLULE GANGLIARI SIMPATICHE
o FEOCROMOCITI
Elabora essenzialmente due Catecolamine :
ADRENALINA
70%
NORADRENALINA 30%
PATOLOGIE DELLE GH. SURRENALI
TRAUMI
SINDROMI DA IPOFUNZIONE CORTICALE
SINDROMI DA IPERFUNZIONE CORTICALE
a) Iperaldosteronismo primitivo ( m. di Conn)
b) sindrome di Cushing
c) sindromi adreno-genitali : Congenite, Prepuberi,
adulto
SINDROME DA IPERFUNZIONE MIDOLLARE :
Feocromocitoma e Feocromoblastoma
NEUROBLASTOMA E GANGLIONEUROMA
TUMORI NON FUNZIONANTI - INCIDENTALOMI
- METASTASI - CISTI - ONCOGENESI
SINDROMI DA IPOFUNZIONE CORTICALE
CRONICA
ACUTA
SECONDARIA
la carenza di ACTH è rarissima
PRIMITIVA
ha come paradigma il morbo di
ADDISON ( melanodermia,
astenia, ipotensione , disturbi
addom., vomito, anorressia)
Emorragia s. in corso di sepsi
,post traumatica, iatrogenica,
[astenia, disidratazione,
ipotensione, ipoglicemia]
P
NA
SINDROMI DA IPERFUNZIONE CORTICALE
Iperaldosteronismo primitivo ( m. di CONN)
85% piccolo
adenoma
15% semplice
iperplasia
SINTOMI: miastenia, parestesie, paralisi,
tetania intermitt., polidipsia, poliuria,
ipertensione a., ipopotassiemia (alterazioni ECG
sottoslivell. ST,T appiattita, onda U), alcalosi,
eccessiva escrezione potassica urinaria, ridotta
quella sodica, normali i 17-idrossicorticoidi e i
17-chetosteroidi , coesiste nefropatia tubulare
Iperaldosteronismo primitivo ( m. di CONN)
DIAGNOSI: escludere un
iperaldosteronismo secondario,
distinguere tra
adenoma ( unilaterale e di competenza
chirurgica) e l’iperplasia ( bilaterale e
di competenza endocrinologica)
NATRIEMIA aumentata
KALIEMIA diminuita
ALDOSTERONE PLASMATICO aumentato
RENINA diminuita
TAC RILEVA anche piccoli adenomi
ECOGRAFIA poco affidabile (monitoraggio?)
SINDROME DI CUSHING
F > M
4 a 1
ECCESSIVA INCREZIONE DI CORTISOLO
VARIE CAUSE
T.FUNZIONANTE benigno o maligno del surrene
ECCESSIVA INCREZ. di ACTH ipofis.( M. Cushing)
ECCESSIVA INCREZ. di ACTH extraipofisaria
Apudomi
FORMA IATROGENICA da eccesso di somministr.di
cortisone
SINDROME DI CUSHING
SINTOMATOLOGIA
FACCIA a “luna piena”
Accumulo di adipe a livello del tronco e
fianchi
Sottigliezza degli arti
Dorso a “bufalo” per accumulo di adipeIrsutismo
Strie violacee sull’addome, natiche, mammelle
- Acne - Astenia - Dolori lombari Osteoporosi- Depressione - Oligomenorrea Ipertensione- Iperglicemia - Ipercortisolemia
- Ipopotassiemia Ipersodiemia Eosinofilopenia
SINDROME DI CUSHING
DIAGNOSI
CORTISOLEMIA non subisce variazioni
circadiane
TAC e RMN possono evidenziare adenomi
ipofisari di 5mm
TAC più affidabile in ambito surrenalico
PROGNOSI
E’ grave, se la malattia non è curata
conduce a morte in pochi anni
SINDROMI ADRENO-GENITALI
Sono increti in quantità eccessiva
ANDROGENI o, molto più di rado,
ESTROGENI
Si distinguono tre sindromi:
CONGENITE
PREPUBERALI
DELL’ADULTO
SINDROME DA IPERFUNZIONE MIDOLLARE
FEOCROMOCITOMA E
FEOCROMOBLASTOMA
Increzione eccessiva e squilibrata
di catecolamine
90%
tumore a sede midollare
10% organi midollari accessori
paraganglio ZUCKERKANDL
- pelvici - mediastinici - retroperitoeali )
1/10 a localizzazione bilaterale
FEOCROMOCITOMA
costituito in gran parte da cellule
cromaffini
Nel 90% dei casi è benigno
FEOCROMOBLASTOMA
10% dei casi, Tumore maligno,
può oltrepassare la capsula e
dare metastasi ai linfonodi
regionali e a distanza
FEOCROMOCITOMA
ADULTI
SESSO FEMMINILE
SURRENALE DESTRA
Non di rado si associa ad altri tumori
di origine neuroectodermica, cioè
originati da cellule provenienti dalla
cresta neurale, come nella s.di
SIPPLE
(MEN II)
FEOCROMOCITOMA
SINTOMATOLOGIA
Ipert.arteriosa da iperincrezione di catecolamine
- Broncospasmo - Diarrea o Stipsi Iperglicemia (per increzione di peptidi vasoattivi:
Somatostatina,VIP,sostanza P, motilina)
DIAGNOSI
90% nelle urine AC. Vanilmandelico, normetanefrina
e metanefrina
SEDE:
Scintigrafia
131
I-MIBG, TC, RMN
(in gravidanza e in età pediatrica)
SEZIONE
DEL LEGAMENTO
TRIANGOLARE
Formazione surrenalica
Vena cava inf.
NEUROBLASTOMA
Produce (talvolta) catecolamine, spesso
bilaterale, è altamente maligno, alla
diagnosi è già metastatizzato ai linfonodi,
al fegato e alle ossa, non causa
ipertensione
GANGLIONEUROMA
È benigno, assai più raro, solitamente
secernente e può causare crisi
ipertensive, diarrea, vampate di calore,
ipopotassiemia
INCIDENTALOMI
Formazioni rilevate incidentalmente con la T.C.
0,7%
EXTRA o INTRAsurrenalici - benigne
10% maligne - Asportazione se > 3 CM.
METASTASI
10 al 45% - da ca. polmonare fino al 56%
accertamento obbligato per cambio stadiazione
spesso bilaterali - ca. mammella
CISTI
Rare endoteliali - epiteliali - idatidee
post-traumatiche
Formazioni del testicolo
z
z
alterazioni funzionali della spemiogenesi
(varicocele - idrocele )
neoformazioni proprie del testicolo:
Neoplasie Germinali (Seminoma,
Ca.embrionario, Teratoma,
Coriocarcinoma ecc.)
Neoplasie NON Germinali ( dello
stroma: Leydig, Sertoli ecc.)
ovaio
cisti non neoplastiche- c. follicolari,
c. del corpo luteo, endometrioma
(cisti) non funzionanticistoadenoma,carcinoma, teratoma,
disgerminoma
(cisti) funzionanti - corioncarcinoma,
tecomi, struma ovarico
SINDROMI
POLIENDOCRINE
“APUDOMI”
SND
sistema APUD
cellule in grado di produrre
amine e di sintetizzare
ormoni peptidici
“AMINE PRECURSOR UPTAKE
and/or DECARBOXILATION “
Pearse A. 1968
SINDROMI
POLIENDOCRINE
Neoplasie multiple , in sedi
diverse, che derivano da cellule
che fanno parte del
SND
IPOFISI ANT.
- ACTH
(cell.C)
- MSH
GLOMO CAROTIDEO
-
(cell. M)
- CALCITONINA (CELL. C)
z
TIROIDE
APP. RESPIRATORIO
z
APP. DIGERENTE
-
z
APP. URINARIO
z
MID. SURRENE
z
z
z
CATECOLAMINE
- 5-HT
-
SOST. AD AZIONE
VASOATTIVA
ORMONI G-I (NET)
- 5-HT
- ORM. PANCREATICI
(INSULINA , GLUCAGONE ,
SOMATOSTATINA, GASTRINA)
-
UROGASTRONE
CATECOLAMINE
ADENOMATOSI MULTIPLA
ENDOCRINA - M.E.N.
z
z
TIPO I
S.di Wermer
- paratiroidi
- ipofisi
- pancreas (cell. D-gastrina)
S.di Wipple
TIPO II
-
paratiroidi
tiroide (cell. C)
midollare del surrene
NEOPLASIE DEL PANCREAS
ENDOCRINO
z
INSULINOMA
z
GASTRINOMA (S.di Zollinger-Ellison)
z
VIPOMA (S.di Verner-Morrison)
z
GLUCAGONOMA
INSULINOMA
z
Adenoma insulare iperfunzionante con tendenza
alla degenerazione maligna (10%)
z
Dalle cellule ß delle Isole di Langherans
SINDROME da Iperincrezione INSULINICA
z
TRIADE DI WIPPLE
z
- disturbi neuropsichici ( fino al coma ) a
digiuno
- glicemia basale infer. alla norma (<g 0.40 %)
- risoluzione dopo somministrazione di zuccheri
* Venivano considerati pazienti psichiatrici
GASTRINOMA (S.di Zollinger-Ellison)
Adenoma o carcinoma insulare delle
cellule non-ß 87% (duodenale 13%,
gastrico e biliare raro)
z E’ maligno nel 59% dei casi
z Ipergastrinemia (BAO sup. a 10 mE/h e
BAO/MAO dopo stim.istaminico >a 0.4)
z Ipersecrezione acida dello stomaco
z Ulcere peptiche di stomaco,duodeno e
digiuno
z Diarrea continua o intermittente
z
VIPOMA (S.di Verner-Morrison)
z
z
z
Rara sindrome da iperincrezione del peptide
intestinale vasoattivo (VIP) prodotto dalle
cellule non-ß
Tre segni principali (Sindrome
- diarrea acquosa
- ipopotassiemia
- anacloridria
WHA):
“Colera pancreatico”
C’è iperplasia delle cell.gastrinosecernenti
ipergastrinemia
GLUCAGONOMA
Iperglucagonemia
z Eritema migratorio necrolitico
z Calo ponderale
z Anemia
z Diarrea
z Manifestazioni psichiatriche
z Diabete o alterata sensibilità al carico
glucidico
z
SINDROMI
PARANEOPLASTICHE
Cellule neoplastiche che acquistano
la proprietà di secernere ormoni
peptidici prodotti normalmente
da cellule del sistema APUD
(T. polmonari, carcinoidi, …)
