Le neoplasie vescicali

Le neoplasie vescicali
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EPIDEMIOLOGIA (1)
SEDE PIU’ FREQUENTE DI NEOPLASIA
DELL’APPARATO URINARIO.
♂ 4° tumore in ordine di frequenza
♀ 8° tumore in ordine di frequenza
IN ITALIA
• NUOVI CASI ANNO: ♂ 14.000 - ♀3.000
•RAPPORTO M / F = 3-4/1
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Linee Guida CNR-MIUR 2005
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EPIDEMIOLOGIA (2)
USA
 53.200 nuovi casi anno
 12.500 morti anno
 Prevalenza 500.000 pazienti
 Picco d’incidenza ♂ 60 anni ♀ 70 anni
3
EPIDEMIOLOGIA (3)
In Europa (popolazione maschile)
 Incidenza più elevata in NordItalia, Spagna e
Svizzera Francese; intermedia in Gran Bretagna,
Germania e Francia; bassa in Europa
settentrionale ed orientale
 Mortalità più elevata in Danimarca, Spagna,
Polonia e Malta e quella più bassa in Finlandia,
Svezia e Irlanda.
Linee Guida CNR-MIUR 2005
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FATTORI DI RISCHIO


FUMO nei fumatori rischio doppio di
t.vescicali. I carcinogeni inalati vengono filtrati
dal rene e rimangono per lungo tempo a contatto
con la mucosa vescicale.
LAVORATORI DELLE INDUSTRIE a contatto
con amine aromatiche (β-naftilamina e
benzidina) gomma, concerie, stampa, coloranti.

FAMILIARITA’ rischio doppio nei familiari di
primo grado
Linee Guida CNR-MIUR 20055
FATTORI DI RISCHIO





STIMOLI INFIAMMATORI CRONICI
calcolosi vescicali, cateteri a permanenza,
Schstosomiasi, Bilharziosi
CICLOFOSFAMIDE
Fenacetina (rimossa dal commercio)
ARSENICO e CLORO quando presenti nelle
acque
RAZZA i caucasici presentano rischio doppio
rispetto agli africani ed afroamericani. Gli
asiatici hanno il rischio inferiore
Linee Guida CNR-MIUR 20056
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FATTORI DI RISCHIO
ipotizzati e contestati


CAFFE’ x maggior consumo nei fumatori
SACCARINA E DOLCIFICANTI solo nei
roditori

TINTURE PER CAPELLI (donne che fanno
uso di tinture per capelli hanno un rischio
proporzionato alla durata dell’utilizzo ?)

DIETA
Linee Guida CNR-MIUR 2005
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GRADING WHO 1973




PAPILLOMA
GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
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ANATOMIA PATOLOGICA
punti focali WHO/TNM 2004



FORME SUPERFICIALI
FORME INVASIVE
STADIAZIONE
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ANATOMIA PATOLOGICA
evidenze e raccomandazioni



I carcinomi papillari uroteliali rappresentano il 90%
di tutti i carcinomi uroteliali
L’uso del termine transizionale viene scoraggiato
(istotipi anche in cavità panasali e dell’ovaio).
Preferibile il termine t.uroteliale
Il termine superficiale va meglio specificato perché
sottende quadri diversi da un punto di vista
prognostico
Linee Guida CNR-MIUR 2005
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GRADING WHO 2004






FORME SUPERFICIALI
Papilloma uroteliale
PUN-LMP neoplasia papillare a basso potenziale di
malignità
LG-PUC carcinoma uroteliale papillare (non
invasivo) a basso grado
HG-PUC carcinoma uroteliale papillare (non
invasivo) ad alto grado
Tis carcinoma uroteliale in situ
FORME INFILTRANTI
Carcinomi uroteliali invasivi
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ANATOMIA PATOLOGICA
problematiche: papillomi


Papilloma uroteliale: t.benigno molto raro.
Urotelio normale su architetture frondose
senza fusione delle papille.
Neoplasia uroteliale a basso potenziale di
malignità: lesione piccola, talora multipla.
Papille sottili e non fuse, atipipie citologiche
scarse. Rispetto al papilloma aumento del
numero di strati e lievi alterazioni nucleari
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ANATOMIA PATOLOGICA
problematiche: carcinomi uroteliali


I carcinomi uroteliali papillari, specialmente
ad alto grado, possono avere focolai
d’infiltrazione.
In funzione del grado citologico, le
neoplasie papillari possono condividere
aspetti fenotipici e genetici con le neoplasie
infiltranti
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ANATOMIA PATOLOGICA
problematiche: Tis o Cis




Forma piana di neoplasia uroteliale non invasiva
ma già integralmente trasformata in senso
maligno.
L’evoluzione, probabile, del Tis è il carcinoma
uroteliale infiltrante
Possibile precursore del Tis è la displasia piana.
L’identificazione di Tis/displasia avviene di solito
mediante biopsie a freddo “random” su aree
vescicali normali/eritematose in pazienti già
sottoposti a TURB
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ANATOMIA PATOLOGICA
problematiche:
carcinomi infiltranti
La classificazione WHO 2004 ha ridotto
l’importanza del grado nei carcinomi
vescicali infiltranti ed ha enfatizzato la
necessità di riconoscere alcune varianti
associate con significative differenze
nella prognosi e nella terapia
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ANATOMIA PATOLOGICA
varianti di carcinoma uroteliale

C.U. con differenziazione squamosa
prognosi peggiore, scarsa radio-chemiosensibilità


C.U. con differenziazione ghiandolare
C.U. Nested Type
altamente aggressivo, prognosi infausta 70% dei casi

C.U. variante microcistica
aggressiva, rara



C.U. variante micropapillare
C.U. variante sarcomatoide
C.U. variante Lymphoepitelioma like
buona prognosi , buona chemiosensibilità
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ANATOMIA PATOLOGICA
staging
Tis T. in situ
Ta Non supera la lamina propria
T1 Invasione stroma sottoepiteliale
T2 Invasione del detrusore
a - prima metà
b - seconda metà
T3 Invasione connettivo perivescicale
a - microscopica
b - macroscopica
T4 Invasione organi adiacenti
a - prostata, utero, vagina
b - parete pelvi e addome
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Sintomatologia
EMATURIA MACROSCOPICA
75%
POLLACHIURIA E DISURIA
19%
ANEMIA
20%
FEBBRE
15%
RITENZIONE URINARIA ACUTA
2%
s. da ostruzione degli osti ureterali
s. da infiltrazione organi contigui o metastasi
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Sintomatologia
EMATURIA MACROSCOPICA
EMATURIA COLORE ROSSO VIVO E RICCA DI
COAGULI CHE POSSONO DETERMINARE UNA
RITENZIONE URINARIA ACUTA
EVOLUZIONE IN IDRONEFROSI
LA NEOPLASIA ESTENDENTESI A LIVELLO DEL
TRIGONO VESCICALE DETERMINA
IDRONEFROSI PER INTERESSAMENTO DEI
MEATI URETERALI
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SINTOMATOLOGIA

Il Tis si caratterizza per una sintomatologia
di tipo disurico con pollachiuria e stranguria
che può porre problemi di diagnosi
differenziale con le patologie flogistiche del
basso apparato urinario
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FATTORI PROGNOSTICI E PREDITTIVI
correntemente utilizzati
TUMORI SUPERFICIALI E INFILTRANTI
 Stadio
 Grado
TUMORI SUPERFICIALI
 Multifocalità
 Dimensioni >3 cm
 Tempo di recidiva
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Iter diagnostico
ESAME CLINICO
ESAMI LABORATORIO (CITOLOGIA URINARIA)
ECOGRAFIA
UROGRAFIA
URETROCISTOSCOPIA
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
RMN
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CITOLOGIA URINARIA




Eseguita su 3 campioni successivi giornalieri
Sensibilità bassa per t. di basso grado
Sensibilità alta per t. di alto grado e Tis
Metodica operatore dipendente
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TEST DIAGNOSTICI


Ad interpretazione rapida (effettuati e
valutati dal medico al momento della visita)
BTA stat, UBC rapid, FDP
Ad interpretazione differita (in laboratori
specializzati) BTA trak, NMP22, FISH
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TEST DIAGNOSTICI
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ECOGRAFIA
Scansioni sovrapubiche
 Accuratezza 80-95%
 Limiti nel determinare lo stadio locale
Fattori di errore
 Corretto grado di replezione vescicale
 Dimensioni e protrusione neoformazione
 Sede neoformazione (cupola, pareti laterali)
 Terzo lobo prostatico, vescica da sforzo

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ECOGRAFIA
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ECOGRAFIA
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CISTOSCOPIA
ELEVATA SPECIFICITÀ MA OPERATORE-DIPENDENTE

esperienza dell’operatore

invasività

tempo di osservazione

tolleranza del paziente

sanguinamento

alterazioni infiammatorie
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CISTOSCOPIA
NEOFORMAZIONI VESCICALI: caratteristiche
Mono/plurifocale
Dimensioni
Vegetante/sessile
Papillare/solida
Sede
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CISTOSCOPIA
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CISTOSCOPIA
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UROGRAFIA
•Difetti di riempimento (minus)
• Integrità via escretrice
• Rene funzionalmente escluso
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UROGRAFIA
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UROGRAFIA
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TC - RMN




Interessamento grasso periviscerale e degli
organi vicini
Metastasi linfonodali ed in organi a distanza
Utili nella stadiazione prima di interventi di
chirurgia radicale
Forniscono comunque indicazioni sulle
condizioni della via escretrice superiore
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TC
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TC
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R.M.N.
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ELEMENTI DA VALUTARE PER L’IMPOSTAZIONE
TERAPEUTICA
• STADIO
INFILTRAZIONE LOCALE
METASTASI LINFATICHE
METASTASI A DISTANZA
• GRADO
• DISTRIBUZIONE
ESTENSIONE
SEDE
NUMERO
• VOLUME NEOPLASIA
• CONDIZIONI ALTA VIA ESCR.
STASI
DILATAZIONE
ESCLUSIONE FUNZIONALE
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STADIAZIONE


Stadiazione locale
TUR-B (Resezione TransUretrale della
neoplasia)
Biopsie a freddo di aree sospette
Stadiazione a distanza
TC - RMN
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EVOLUZIONE
DIFFUSIONE LOCALE (SUPERFICIALE OD IN
PROFONDITA’ ) OPPURE A DISTANZA
LOCALIZZAZIONE A DISTANZA
LINFONODI
88%
POLMONE
24%
FEGATO
21%
OSSA
6%
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T. Superficiali: tasso di progressione
e sopravvivenza per stadio e grado
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TERAPIA:
• FORME
SUPERFICIALI
RESEZIONE TRANSURETRALE
CHEMIOPROFILASSI INTRAVESCICALE
•FORME INVASIVE
CHIRURGICA
RESEZIONE TRANSURETRALE stadiante
CISTECTOMIA RADICALE
RADIOTERAPIA
PREOPERATORIA
POSTOPERATORIA
CHEMIOTERAPIA
SISTEMICA (M.V.A.C.)
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T.U.R.B.
RESEZIONE TRANSURETRALE DI VESCICA
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RUOLO DELLA T.U.R. NEL CA VESCICALE
T.superficiali CURATIVA
T2-T4
STAGING
T3b-T4a-T4b PALLIATIVA
+ CHEMIOTERAPIA
ENDOVESCICALE
CISTECTOMIA
RADICALE
CONTROLLO
SINTOMATOLOGICO
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CHEMIOTERAPIA ENDOVESCICALE
T A BASSO RISCHIO
 Mitomicina c
 Doxorubicina
 Epirubicina
T AD ALTO RISCHIO
 BCG
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CISTECTOMIA RADICALE



Maschio: cisto-prostatovesciculectomia +/uretrectomia
Femmina: cistectomia + uretrectomia +
isteroannessiectomia + parete vaginale ant.
Linfadenectomia pelvica
In fase sperimentale: interventi meno
demolitivi
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Indicazioni alla cistectomia




T muscolo-invasivi
Tis insensibile alla terapia con BCG
HG-PUC recidivi ed insensibili al BCG
Cistectomia Palliativa
– Controllo sintomi locali
– Perdita di funzionalità vescicale
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CISTOPROSTATECTOMIA RADICALE
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Derivazioni urinarie
ESTERNE


non continenti (uretero-cutaneostomia, ureteroileo-cutaneostomia
continenti (tasca di Cock)
INTERNE

ureterosigmoidostomia
SOSTITUZIONI VESCICALI

neovesciche ortotopiche
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Condotto ileale (ansa di Bricker)
Uretero-ileo-cutaneostomia
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Condotto ileale
urografia
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Tasca continente
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Tasca continente
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Neovescica ileale ortotopica
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Neovescica ileale ortotopica
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Neovescica ileale ortotopica
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Cistografia e controllo p.m.
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DIAGNOSTICA STRUMENTALE
algoritmo
diagnostico/terapeutico
Ecografia
Cistoscopia
TUR
terapeutica
BASSO RISCHIO
Chemioterapia
Endovescicale +
Follow-up
CA UROTELIALE
SUPERFICIALE
ALTO RISCHIO
Immunoterapia
Endovescicale +
Follow-up
TUR
stadiante
INVASIVO
TC, RMN
progressione
MChirurgia con intento terapeutico
Sostituzioni vescicali
Radio – chemiot. adiuvante
M+
Chirurgia Palliativa
Derivazione ur. est
+/- chemio
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