la demenza fronto-temporale

5 novembre 2014
La Demenza Fronto-Temporale
Attualità in tema di terapie farmacologiche
Gestione e presa in carico del paziente
Elio Scarpini
Clinica Neurologica Università di Milano
Paziente 1
- 76 aa
- non si presenta perchè si rifiuta di entrare in ambulatorio. Viene visitata
mentre è seduta in auto all'interno dell'Ospedale
- pz oppositiva, dice di non avere bisogno di alcuna visita, rifiuta di essere
visitata
- durante il colloquio risponde in modo tangenziale e fornisce a tratti risposte
deliranti (dice che la mamma è a casa, quando in realtà è defunta, confonde il figli
o con il fratello).
- La figlia riferisce: dal 2004, dopo un incidente del figlio, la pz ha presentato
comportamenti anomali e poca partecipazione alla situazione. Da 5 anni la pz
vive da sola ed ha iniziato a presentare idee deliranti che sono peggiorate
nell'ultimo anno.
- La figlia riferisce che la pz nasconde gli oggetti ed è particolarmente
sospettosa con deliri di latrocinio rivolti anche nei confronti dei familiari; la
paziente dice ai figli di essere continuamente spiata, controllata nella propria
abitazione e di venire percossa e picchiata.
- Comparsa di aggressività, sia verbale che fisica, di wandering con
disorientamento (in alcune occasioni si è persa); inoltre comportamenti
afinalistici e stereotipati, anche eteroclastici (strappare le pagine dei libri).
Marcate fluttuazioni del quadro cognitivo, con episodi di confusione e
disorientamento, con prosopoagnosia. Sonno regolare.
- Familiarità per decadimento cognitivo: una sorella.
- In APR: safenectomia, anemia da deficit di VitB12, in
passato un episodio di FAP. Non assume terapie.
- Eseguiti tentativi terapeutici con EN, senza beneficio, e
Talofen 15 gtt con scarso beneficio

Valutazione NPS: non è stato possibile procedere con la
somministrazione dei test neuropsicologici poiché la paziente non
vuole che i figli si allontanino dalla stanza; nonostante riesca a
tranquillizzarsi ha paura di essere comunque spiata e che una volta
tornata a casa verrà punita per quanto riferito. Inoltre non vuole
rispondere a nessuna domanda, né scritta né orale per paura che
di eventuali conseguenze successive. Il profilo neuropsicologico
non sarà valutabile fino a che non saranno adeguatamente
controllati i deliri, le allucinazioni e la conseguente agitazione
psicomotoria.

TC encefalo: segni di sofferenza vascolare cronica ed iniziale
ridotto trofismo cerebrale (alla visione delle immagini si osserva
marcata atrofia frontale associata ad atrofia temporale)

PET encefalo con FDG: ipometabolismo in sede frontale e
temporale sinistra, di possibile attribuzione degenerativa.
Paziente 2
- Pz di 84 aa
- La moglie riferisce deficit mnesico (ripete le stesse domande, non
ricorda dove mette gli oggetti in casa) progressivamente peggiorato
e disorientamento topografico da un anno. Segnalati cambiamento
di personalità, irritabilità e ipercriticità. Inoltre riferiti
comportamenti stereotipati, ‘manie’ (ordine in casa) e
comportamenti disinibiti e contrari alle norme sociali (getta i rifiuti
nel giardino del vicino). Segnalata difficoltà nel rispettare le regole
del codice della strada mentre guida
- Pz parzialmente critico per il disturbo, con deflessione del tono
dell'umore (alcuni episodi di pianto). Autonomo nelle ADL, non
impatto ecologico
- APR: ipoacusia, IPB, ricorrenti IVU, pregresso intervento di
ablazione per episodi di tachicardia.
- In terapia con Cardirene 75 mg, Almarytm, Unipril, Acidif,
Alfuzosina.
- Non famigliarità per decadimento cognitivo
- EON: Pz vigile, orientato, a tratti oppositivo. Ipoacusia. Non
deficit ai nncc, non deficit stenici agli arti, non ipertono, né
tremore. Deambulazione nella norma.
- Test NPS: MMSE 30/30 - adeguata efficienza cognitiva cui si
associa
parallelamente
un
quadro
comportamentale
caratterizzato da alterazioni comportamentali, segni di
liberazione frontale, disinibizione, ipercriticità e rari episodi di
disorientamento extra-abitativo

RM encefalo: In fossa posteriore il IV ventricolo è mediano di dimensioni nei
limiti di norma. Non si apprezzano significative alterazioni del segnale
parenchimali in sede sotto e sovratentoriale. Discreto ampliamento
involutivo degli spazi liquorali cisternali della base, del sistema ventricolare
e dei solchi corticali. Asimmetria dei corni temporali per destro maggiore,
con aspetto assottigliato delle strutture ippocampali in particolare a livello
della testa dell'ippocampo di destra. Strutture mediane in asse. Screzio
flogistico dei seni nasali e paranasali e della mastoide sinistra. [alla
visualizzazione delle immagini si apprezza modesta atrofia frontotemporale]

PET encefalo: Le immagini mostrano significativa ipofissazione del
tracciante in corrispondenza del lobo temporale bilaterale, più marcata a
sinistra e in sede mesiale. Ulteriore ipofissazione si segnala in
corrispondenza del cingolo anteriore bilaterale, anch'essa più marcata a
sinistra. Non si segnalano ulteriori aree di patologica fissazione del
tracciante in sede encefalica sovra- e sottotentoriale.
C: Quadro PET/CT
indicativo di ipometabolismo glucidico in sede temporale e a livello del
cingolo anteriore, in entrambe sedi più marcato a sinistra.
• Test NPS a 6 mesi: MMSE pg 26/30, pc 24.86/30 - L'autonomia nella gest
ione delle attività nella vita quotidiana appare preservata (ADL: 6/6, IADL:
7/8). Dal confronto con la precedente valutazione eseguita in data 20/09/2
013 emerge un lieve abbassamento della performance cognitiva. In concl
usione, la valutazione neuropsicologica mostra un decadimento di grado
lieve. I deficit coinvolgono primariamente le funzioni esecutive prefronta
li, si associano, inoltre, modificazioni comportamentali (irascibilità, copr
olalia, disinibizione, aggressività verbale). Assenza di impatto ecologico
e segni psicotici.
Paziente 3
Visita I
Paziente di 67 aa seguito dal nostro centro da 2 anni,
con diagnosi di disturbi del linguaggio in assenza di
deterioramento cognitivo.
La moglie riferisce in questi due anni peggioramento del
quadro comportamentale: disinibito verbalmente,
assenza di critica e di giudizio (per il tal motivo, sono in
corso due processi per truffa), comportamento non
adeguato al contesto (ride quando non dovrebbe, ecc),
associato a note di disorientamento spazio-temporale e
disturbi di memoria anterograda.
Dg: FTD
Visita II
- Un anno dopo (68 anni): i parenti segnalano
peggioramento del disturbo del linguaggio (peraltro
non evidente durante il colloquio col pz) e dei BPSD, con
tendenza all'irritabilità ed all'aggressività verbale;
inoltre iperfagia. Il quadro cognitivo-comportamentale
appare fluttuante. Ha sospeso spontaneamente
l'assunzione di Zoloft.
- Attualmente il pz si presenta vigile, collaborante,
disorientato nel tempo, orientato nello spazio.
Denominazione e comprensione grossolanamente
conservate.

Test
neuropsicologici:

RM encefalo: Al controllo attuale non si apprezza una
quadro clinico-psicometrico
indicativo di un decadimento cognitivo polisettoriale di
moderata entità con caratteristiche di un coinvolgimento sia
corticale che sottocorticale. MMSE 19.86/30
significativa progressione dell'atrofia corticale, che permane
più evidente nelle regioni frontali alla convessità, parietali
al vertice, e temporo-silviane con lieve prevalenza a
sinistra. Non si apprezzano ulteriori significative alterazioni di
segnale del parenchima cerebrale, in particolare non è
evidente un quadro di sofferenza vascolare cronica di
significative entità.

PET encefalo: riduzione del metabolismo glucidico in sede
parieto-temporale bilaterale ed in sede frontale destra
Clinical
data
Irwin DJ et al, 2013
Rascovsky et al, 2011
Rascovsky
et al,
2011
bvFTD: imaging
bvFTD: imaging funzionale
Riduzione bilaterale del metabolismo glucidico nelle regioni cerebrali anterior
Rascovsky et al, 2011
Gorno Tempini
, 2011
et al
Nonfluent / Agrammatic
Semantic
Logopenic
Gorno Tempini
, 2011
et al
Primary Progressive Aphasia
Non fluent/agrammatic, semantic, logopenic
Inclusion: criteria 1–3 must be answered positively
1. Most prominent clinical feature is difficulty with language
2. These deficits are the principal cause of impaired
daily living activities
3. Aphasia should be the most prominent deficit at symptom onset and for
the initial phases of the disease
Exclusion: criteria 1–4 must be answered negatively for a PPA diagnosis
1. Pattern of deficits is better accounted for by other nondegenerative nervous
system or medical disorders
2. Cognitive disturbance is better accounted for by a psychiatric diagnosis
3. Prominent initial episodic memory, visual memory, and visuoperceptual
impairments
4. Prominent, initial behavioral disturbance
Nonfluent/agrammatic PPA
At least one of the following core features must be present:
1. Agrammatism in language production
2. Effortful, halting speech with inconsistent speech sound errors
distortions (apraxia of speech)
At least 2 of 3 of the following other features must be present:
1. Impaired comprehension of syntactically complex sentences
2. Spared single-word comprehension
3. Spared object knowledge
and
Nonfluent/agrammatic PPA
II. Imaging-supported nonfluent/agrammatic variant diagnosis
Both of the following criteria must be present:
1. Clinical diagnosis of nonfluent/agrammatic variant PPA
2. Imaging must show one or more of the following results:
a. Predominant left posterior fronto-insular atrophy on MRI or
b. Predominant left posterior fronto-insular hypoperfusion or hypometabolism on
SPECT or PET
Wilson et al.
Page
Semantic PPA (or SD)
Both of the following core features must be present:
1. Impaired confrontation naming
2. Impaired single-word comprehension
At least 3 of the following other diagnostic features must be present:
1. Impaired object knowledge, particularly for low- frequency or lowfamiliarity items
2. Surface dyslexia or dysgraphia
3. Spared repetition
4. Spared speech production (grammar and motor speech)
Semantic PPA
Imaging-supported semantic variant PPA diagnosis
Both of the following criteria must be present:
1. Clinical diagnosis of semantic variant PPA
the following results:
2. Imaging must show one or more of
a. Predominant anterior temporal lobe atrophy
b. Predominant anterior temporal hypoperfusion or hypometabolism on SPECT or PET
Wilson et al.
Page 13
Logopenic PPA
Both of the following core features must be present:
1. Impaired single-word retrieval in spontaneous speech
and naming
2. Impaired repetition of sentences and phrases
At least 3 of the following other features must be present:
1. Speech (phonologic) errors in spontaneous speech and
naming
2. Spared single-word comprehension and object knowledge
3. Spared motor speech
4. Absence of frank agrammatism
Logopenic PPA
Imaging-supported logopenic variant diagnosis
Both criteria must be present:
1. Clinical diagnosis of logopenic variant PPA
2. Imaging must show at least one of the following results:
a. Predominant left posterior perisylvian or parietal atrophy on
MRI
b. Predominant left posterior perisylvian or parietal hypoperfusion or hypometabolism
on SPECT or PET
bvFTD and PPA with definite pathology
Clinical diagnosis (criterion 1 below) and either criterion 2 or 3
must be present:
1.Clinical diagnosis
2. Histopathologic evidence of a specific neurodegenerative
pathology (e.g., FTLD-tau, FTLD- TDP-43, AD!!, other)
3. Presence of a known pathogenic mutation
Abbondanti inclusioni presenti a livello
neuronale intranucleari e intracitoplasmatiche
in NEOCORTECCIA e STRIATO
- FTLD-tau 40%
- FTLD-UBI+ 60%, di cui:
TDP-43 80%
Fus+ 10%
……… 10%
Genes and FTLD
MAPT
1998
MAPT
VCP
2004
CHMP2B
2005
PGRN
2006
TARDBP
FUS
2010
C9orf72
2011
Pathology
Halliday G, 2012
Irwin DJ, 2013
Mackenzie IRA, 2011
Sieben A, 2012
Riedl L, 2014
Genetics
Riedl L, 2014
MAPT mutations - Ch 17 (1998)
Clinical features:
• bvFTD
• PPA (semantic-agrammatic)
• CBS
• PSP
Age: fifth decade of life
MR imaging:
• atrophy of the anterior temporal lobes and involving orbitofrontal
cortices and fornix
• symmetrical pattern of atrophy
Pathology: FTLD-tau
Rohrer JD, 2011
GRN mutations - Ch 17 (2006)
Clinical features:
• bvFTD
• PPA (agrammatic-semantic)
• corticobasal syndrome
• ALS/FTD
• ± parkinsonism
Age: earlier age of onset (median onset 58.0 vs 6.01 years and median
age of death 65.5 vs 69.0 years, respectively
MR imaging:
• atrophy of the inferior frontal, temporal and inferior parietal lobes
• strongly asymmetrical atrophy affecting either the left or right
hemispheres
• fast rate of brain atrophy
Pathology: FTLD-U TDP43 type A
Rohrer JD, 2011
GRN - TDP43 type A pathology
Biomarkers: GRN plasma-serum levels
GRN plasma-serum levels
600
(n=176)
Clinical diagnoses
GRN (ng/ml)
500
400
300
200
100
0
0
100
AD
200
300
bvFTD+PA+SD
MCI-subjective
400
500
600
memory complaints
Threshold
proposed
(Ghidoni et al.,
2008)
CAGT deletion in exon 6 CACT deletion in exon 8
mutations causing haploinsufficiency!
Carecchio et al., JNS, 2009
- 2003: age 78, memory disturbances one year before, no family history. MMSE: 27/30,
slightly pathological performance at the Blessed A, borderline scores at memory tests
→ aMCI
- After 6 months: MMSE= 21 → AD
- October 2005: MMSE= 22! Behavioural disturbances (aggressiveness),
hyperphagia
- October 2006: MMSE= 22, same disturbances
- January 2007: MMSE= 18, + gait apraxia
- 2008: parkinsonian features
- 2009 (84 yrs): speech almost eliminated, able to perform only simple tasks if asked;
frontal release signs (glabellar and sucking reflexes) and difficult swallowing
- Died at 86
GRN Thr272fs (g.1977_1980CACT)
Founder effect dated back to the Neolithic
era, when the Celts settled in Northern
Italy
Autosomal pattern of inheritance in 64.2%
of cases
Age at onset range: 53-68 yrs
GRN Asp22fs (g.63_64insC)
79yrs, aMCI
47yrs, apathetic,
attention deficits
 FTD
Diagnosed with AD in their seventies
- g.10325 10331delCTGCTGT (relative to nt1 in NG 007886.1)
so far reported only once in a patient with FTD
- 63-year old patient, presenting with a 3-year history of language
disorder, and diagnosed clinically with PNFA according to current criteria.
Arg177His (g.1345G>A)
- One case described so far (Lopez de Munain et al., 2008)
- Pathogenic nature unclear
- Onset: 48 yrs
- Inappropriate sexual behavior with his 9-year old daughter
and aggressiveness
-Positive familial history
C9ORF72 repeat expansion - Ch 9 (2011)
Clinical features:
• bvFTD
• PPA
• ALS / FTD
• ± psychosis with hallucinations and delusions
MR imaging:
• brain atrophy degree significantly less in C9ORF72 patients than
sporadic ones
• the progression is slow
Pathology: FTLD-U TDP43 type A-B
Riedl L, 2014
C9ORF - TDP43 type B pathology
Patients and controls
722 patients with FTLD:
- bvFTD: 592
- bvFTD/MND: 34
- PNFA: 62
- PNFA/MND: 1
- SD: 33
(333♂ 389♀; mean age at onsetSD: 65.68.7, range: 32-85)
429 screened for GRN: 21 (5%) mutation carriers (Pietroboni et al., 2011;
Carecchio et al., 2009; Caso et al., 2011; Cerami et al., 2011; Rainero et al.,
2011, Bagnoli et al., 2012)
144 screened for MAPT: 4 (2.8%) carriers (Bessi et al., 2012, Villa et al.,
2011)
222 controls (non demented, age-matched)
31 PSP
21 CBS
Our experience so far…
SUBJECTS
ORIGIN
TOTAL
SCREENED
POSITIVE
IRCCS Policlinico,
UniMi
111
95
6
Centro Neurogenet.
CZ
79
76
4
UniFi
91
85
12
IRCCS S. Raffaele, MI
26
24
0
IRCCS Multimedica
VA
87
60
1
UniTo
196
185
9
ISS, Rome
50
45
1
Turro Hospital, MI
64
64
5
UniPd
18
17
1
All
722
651
39 (6.0%)
C9ORF72 carriers: clinical phenotypes
C9ORF72 hexanucleotide repeats expansion carriers
bvFTD-MND
(n=8)
SD (n=2)
C9ORF72 carriers in bvFTD
5,2%
bvFTD (n=29)
C9ORF72 carriers in bvFTD/MND
32%
C9ORF72 carriers in SD
5,9%
Details about symptoms at onset
-
Available in 33 carriers and 37 non-carriers
-
Presentation with psychosis: more frequent in carriers
(10/33) than non-carriers (3/37; 30.3 versus 8.1%,
P=0.029)
- Presentation with memory deficits: more frequent in
carriers than non-carriers (15/33 versus 5/37; 45.4 vs
13.5%, P=0.0039)
- Parkinsonism: observed in 4 carriers. In two cases
as the first symptom at onset; in the other two cases,
after behavioural or psychiatric disturbance
appearance. None of the non-carriers showed
parkinsonism at onset.
Atypical presentations
- 53 years old man with positive family history for dementia. Presented
with mood deflection, characterized by apathy, social withdraw and
irritability in the last two years  diagnosed with "Mild Cognitive
Impairment due to depressive syndrome”.
-Six months later  Alzheimer’s disease
- One year later: behavioural disturbances
Neuropathology: TDP-43
- Macroscopically, the brain
showed gross frontal
atrophy
- Histopathology showed TDP-43
immunoreactive cytoplasmic
inclusions in anterior horn motor
neurons and dentate
neurons of the hippocampus, as
well as p62-positive intranuclear
inclusions in cerebellar neurons
of the granular layer
Genetic data estimate that the mutation first appeared in the Finnish population
around 500 A.D.  fall of Rome, beginning of Viking invasions in Europe
The geographical
distribution of C9ORF72
and the Viking
conquests are strikingly
similar
Psichosis: what about Bipolar Affective Disorder, Major Depressive
Disorder and Schizophrenia?
BD and FTD:
overlap of symptomatic dimension
-Recurrent mood
episodes
-Behavioral alterations
-Mania/Depression
-Self-esteem
-Anhedonia
alterations
-Apathy
-Sleep-wake
-Disinhibition
cycle alterations
-Cognitive
Impairment
-Appetite/weight
alterations
-Interepisode
functional recovery
-Aphasia
-Semantic impairment
-Stereotyped
behaviour
-Hyperorality
-Social isolation
-Psychosis
-Treatment response
-Chronic progressive
course
(Kerstein et al., 2013; Pose et al., 2013)
C9ORF72 in patients with BPD and SCZ
Population:
Italy: 151 (16 SCZ, 135 BPD: A. C. Altamura and coll.)
-
Germany: 486 (275 SCZ, 211 BPD: A. Reif and coll.)
- Italy: 1 positive (30 repeats; 0.67%)→ schizoaffective
disorder
- Germany: 2 SCZ, 1 BPD positive (>30 repeats; 0.62%):
Bipolar female,1964, aao 37 y,
positive family history for
dementia (father with AD).
C9ORF72 in patients with schizophrenia
- Scz male, born 1968, aao 33 y, positive family history. Chronic paranoid
hallucinations. Frontal atrophy at MRI
- Catatonic Scz male, born 1947, aao 44 y, chronic hallucinations. Mother
had chronic Scz as well, father was an alcoholic. Multiple dysplasias.
Global atrophy at MRI
BD and FTD (behavioral variant):
critical areas for differential diagnosis
- Late onset and/or long-lasting BD with prominent cognitive
impairment and poor treatment response
- Late onset psychotic spectrum disorders (SCZ) with psychotic
features (e.g., delusional disorders, parafrenia)
- Cases of real cross-sectional and longitudinal (lifetime) mutual
comorbidity (i.e., patient with previous BD who subsequently
develops FTD)
Detailed clinical assessment (including family history and
psychometric/neuropsychologic assessment), genetic and
neuroimaging investigations should be conducted in order to
orient differential diagnosis.
Whitwell JL, 2012
Whitwell JL, 2010
FTLD is a heterogeneous disease
Warren JD, 2013
Ling S, 2013
Symptomatic
therapy
Riedl L, 2014
Tsai RM, 2014
FTD: neurochemical-anatomical correlations
Cholinergic system:
Meynert nucleus relatively intact
Serotonergic system:
decrease in 5-HT1A and 5-HT2A receptors and neuronal loss in
the raphe nuclei.
Dopaminergic system:
low levels of dopamine metabolites and reduced presynaptic
dopamine including receptors in the putamen and caudate of
FTLD patients.
Riedl L, 2014
30% to 40% of patients with FTLD currently receive treatment with
cholinesterase inhibitors or memantine!!!!
Riedl L, 2014
Riedl L, 2014
Tsai RM, 2014
Riedl L, 2014
Tsai RM, 2014
Antipsychotics
commonly prescribed to treat disinhibition, agitation, and psychosis in
dementia regardless of etiology.
No controlled studies are available on antipsychotics in FTLD.
Positive effects of risperidone, olanzapine, aripiprazole and quetiapine
have been described.
Riedl L, 2014
Tsai RM, 2014
Stahl SM, 2013
Stahl SM, 2013
Stahl SM, 2013
Stahl SM, 2013
Stahl SM, 2013
Stahl SM, 2013
Stahl SM, 2013
Stahl SM, 2013
Stahl SM, 2013
Stahl SM, 2013
Pijnenburg YAL, 2003
Gill SS, 2007
Gill SS, 2007
FTD
Pratt N, 2012
Evidence suggests that atypical antipsychotics
are associated with an increased risk of:
death
cerebrovascular events
hip fracture
pneumonia
Pratt N, 2012
Currently, the evidence for use of antipsychotic use in FTD is
limited, and all carry the risk of extrapyramidal side effects, to
which FTD patients are particularly vulnerable.
There is now a black-box warning for all antipsychotics as the
FDA determined the use of atypical antipsychotics for dementiarelated behavioral symptoms to be associated with higher
mortality than placebo, related to heart or infection events.
In FTD patients with severe behavioral disturbances who invariably
require an antipsychotic, 2nd or 3rd generation antipsychotics with
less extrapyramidal side effects are preferred. As quetiapine has a
more favorable side effect profile, especially in movement
disorder patients, it may be an appropriate initial therapy [Class I].
The increased mortality and side effects with antipsychotics
must ultimately be weighed against the potential benefits to
quality of life an antipsychotic may provide. As caring for FTD
patients is known to be extremely burdensome, the potential
benefits may be largest for caregivers of patients with violent or
disruptive behaviors.
Tsai RM, 2014
NEUROPSICOFARMACOLOGIA
CLINICA
Ipnotici/ansiolitici
Antidepressivi
Stabilizzatori dell’umore
Antipsicotici tipici
Antipsicotici atipici
Ipnotici
Benzodiazepine
Ansia, tensione ed altre manifestazioni somatiche o psichiatriche
associate a sindrome ansiosa. Insonnia.
Trattamento: più breve possibile (tolleranza e dipendenza;
sindrome da astinenza con insonnia di rimbalzo).
Effetti collaterali: sedazione, amnesia, vertigini/instabilità
posturale, confusione mentale, cadute, effetto paradosso
Controindicazioni: miastenia gravis; grave insufficienza
respiratoria o epatica; sindrome delle apnee ostruttive; glaucoma;
gravidanza
Idrossizina  Atarax®
Trattamento a breve termine degli stati ansiosi (antistaminico); a scopo
ipnotico si sfrutta l'effetto sedativo a rapida insorgenza
Dosaggi disponibili: cp 25 mg / fl 100 mg
Per stati ansiosi:
IM: 50-100 mg da ripetere ogni 4-6 ore (max 600 mg/die)
EV: 50 mg (25 mg/minuto), in seguito 25-50 mg diluiti in 100 cc ogni 4-6
ore (max 300 mg/die)
Per l'insonnia:
Dose iniziale 1/2 cp da 25 mg (12.5 mg)/die, incremento 12.5
mg/settimana
Dose massima 25 mg
Effetti collaterali: sonnolenza, confusione, vertigini, acufeni, agitazione
paradossa, effetti anticolinergici
Interazione: IMAO
Zolpidem  Stilnox® - Nottem®
Trattamento a breve termine dell' insonnia (GABA-A
agonista)
Dosaggi disponibili: cp 10 mg
Dose iniziale ½ cp da 10 mg (5 mg)/die
Somministrare la sera prima di coricarsi
Se non ha effetto, incremento 5 mg/settimana
Dose massima 20 mg adulti / 10 mg anziani
Effetti collaterali: sonnolenza, confusione, vertigini,
amnesia anterograda, dipendenza
Antidepressivi
Amitriptilina  Laroxyl®
Depressione endogena, fase depressiva della psicosi
maniaco-depressiva, depressione in corso di psicosi
schizofreniche, depressione in corso di malattie
neurologiche o di altre affezioni organiche. Profilassi della
cefalea (triciclico; evidente attività anticolinergica, aumenta
anche i livelli di serotonina e noradrenalina)
Dosaggi disponibili: cp 10 – 25 mg / gtt (1 gtt = 2 mg)
Dosaggio iniziale 30 mg (5 gtt/die, 1 cp da 10 mg/die) la
sera (dà sonnolenza)
Dosaggio massimo 75 mg /die
Effetti collaterali: effetti anticolinergici (es. secchezza fauci,
stipsi)
usare con cautela in anziani e dementi
Controindicazioni: aritmie, IPB, glaucoma
Fluoxetina  Prozac®
Trattamento della depressione maggiore, del disturbo
ossessivo compulsivo e della bulimia nervosa (SSRI)
Dosaggi disponibili: cp 20 mg
Dosaggio iniziale ½ cp da 20 mg (10 mg) per una settimana
Una volta al giorno, la mattina
Poi 1 cp (20 mg) per 4-6 settimane e valuto effetto
Dosaggio massimo 60 mg
Effetti collaterali: insonnia, cefalea, nausea
Interazioni: IMAO
Sertralina  Zoloft®
Attivante, per depressione con apatia (SSRI), trattamento
del disturbo ossessivo-compulsivo e degli attacchi di panico
Dosaggi disponibili: cp 50 – 100 mg
Dosaggio iniziale ½ cp (25 mg) per una settimana
Una volta al giorno, la mattina (altrimenti insonnia)
Poi 1 cp (50 mg) per 3-4 settimane e valuto effetto
Dosaggio massimo 100 mg
Effetti collaterali: attivante, gastrite, ipertensione
Interazione: antiaggreganti, anticoagulanti, IMAO
Paroxetina  Sereupin® - Seroxat® Eutimil® - Stiliden® - Dropaxin® Daparox®
Neutro, trattamento della depressione maggiore, anche depressione con
ansia (SSRI), disturbo d'ansia generalizzato, sociale, attacchi di panico
e disturbo ossessivo-compulsivo
Dosaggi disponibili: cp 20 mg / gtt Stiliden e Dropaxin (1 gtt = 0.5 mg)
Dosaggio iniziale ½ cp da 20 mg (10 mg) per una settimana
Una volta al giorno, la sera (dà sonnolenza)
Poi 1 cp (20 mg) per 4-6 settimane e valuto effetto
Incremento di 10 mg (½ cp) ogni 2 settimane
Dosaggio massimo 40 mg
Effetti collaterali: iponatremia nell’anziano
Interazione: antiaggreganti, anticoagulanti
Interazioni: IMAO
Citalopram  Seropram® - Elopram®
Moderatamente attivante, sindromi depressive maggiori, ma
anche per depressione con ansia (SSRI) e disturbo d'ansia con
attacchi di panico
Dosaggi disponibili: cp 20 – 40 mg / gtt (1 gtt = 2 mg)
Dosaggio iniziale ½ cp da 20 mg (10 mg) per una settimana
Una volta al giorno, la sera (può dare sonnolenza)
Poi 1 cp (20 mg) per 3-4 settimane e valuto effetto
Dosaggio massimo 60 mg
Effetti collaterali: sonnolenza, gastrite, ipertensione,
sanguinamento
Interazione: antiaggreganti, anticoagulanti, IMAO
Escitalopram  Cipralex® – Entact®
Moderatamente attivante, trattamento degli episodi
depressivi maggiori, ma anche depressione con ansia
(SSRI), attacchi di panico, disturbo d'ansia generalizzato e
d'ansia sociale (fobia sociale), disturbo ossessivocompulsivo
Dosaggi disponibili: cp 5-10-15-20 mg / gtt (10 gtt = 10 mg)
Dosaggio iniziale ½ cp da 10 mg (5 mg) per una settimana
Una volta al giorno, la sera (può dare sonnolenza)
Poi 1 cp (10 mg) per 4-6 settimane e valuto effetto
Dosaggio massimo 20 mg
Effetti collaterali: sonnolenza, gastrite, ipertensione
Interazione: IMAO
Trazodone  Trittico®
Disturbi depressivi con o senza ansia, inibente, per anziani
con insonnia e sun-downing syndrome (antiserotoninergico
S2, non ha effetti anticolinergici)
Dosaggi disponibili: cp 50 – 75 AC – 100 – 150 AC mg / gtt
(10 gtt = 10 mg)
Dosaggio iniziale 1 cp da 50 mg per una settimana
Una volta al giorno, la sera (dà sonnolenza), ma si può
somministrare anche 3 volte al giorno
Poi 1 cp da 75 (75 mg) per 3-4 settimane e valuto effetto
Effetti collaterali: sonnolenza
Venlafaxina  Efexor® - Faxine®
Trattamento degli stati depressivi maggiori, attivante (SNRI),
disturbo d'ansia sociale
Dosaggi disponibili: cp 37.5 – 75 RP – 150 RP mg
Dosaggio iniziale 1 cp da 37.5 mg per una settimana per
titolazione
Una volta al giorno, la sera (può sonnolenza)
Poi 1 cp da 75 mg per 4-6 settimane e valuto effetto
Incremento di 75 mg ogni settimana
Dosaggio massimo 225 mg (75+150 mg)
Effetti collaterali: iponatremia nell’anziano
Interazione: IMAO
Mirtazapina  Remeron®
Episodi di depressione maggiore, antidepressivo sedativo
(NaSSA)
Dosaggi disponibili: cp 30 mg
Dosaggio iniziale ½ cp da 30 mg (15 mg) per una settimana
per titolazione
Una volta al giorno, la sera (dà sonnolenza)
Poi 1 cp da 30 mg per 3-4 settimane e valuto effetto
Incremento di 15 mg ogni settimana
Dosaggio massimo 45 mg
Effetti collaterali: aumento dell’appetito e del peso corporeo
Interazione: IMAO
Duloxetina  Cymbalta® - Xeristar®
Indicazione per dolore neuropatico diabetico periferico, ma
usato anche come antidepressivo (SNRI) con
somatizzazioni
Dosaggi disponibili: cp 30 – 60 mg
Dosaggio iniziale 1 cp da 30 mg per una settimana per
titolazione
Una volta al giorno, la sera (dà sonnolenza)
Poi 1 cp da 60 mg per 3-4 settimane e valuto effetto
Incremento di 30 mg ogni settimana
Dosaggio massimo 120 mg
Effetti collaterali: disturbi gastrointestinali
Interazione: IMAO
Amilsulpride  Solian®
Trattamento dei disturbi schizofrenici acuti e cronici
(antidopaminergico; in particolare ha elevata affinità per D2/D3,
mentre è priva di affinità per D1, D4 e D5; diversamente dai
neurolettici tipici e atipici, non possiede affinità per i recettori
serotoninergici, alfa-adrenergici, H1 istaminergici e colinergici)
Dosaggi disponibili: cp 50-100-200-400 mg
Dosaggio 200 mg (½ cp x 2/die) per 2-3 settimane, poi ½ cp/die
per un mese; oppure 50 mg 1 cp/die per 2-3 mesi
La sera (dà sonnolenza)
Effetti collaterali: sindrome extrapiramidale, iperprolattinemia
Controindicazioni: feocromocitoma, prolattinoma e tumori
mammari
Bupropione  Wellbutrin®
Episodi di depressione maggiore, antidepressivo di II scelta
(Inibitore reuptake Na e DA)
Dosaggi disponibili: cp 150 – 300 mg
Dosaggio iniziale 1/2 cp da 150 mg (75 mg) per una
settimana per titolazione
Una volta al giorno, la mattina (può dare insonnia)
Poi incremento a 150 mg per 4 settimane e valuto effetto
Dosaggio massimo 300 mg/die
Controindicazioni: Patologie convulsive
Interazione: IMAO
Levosulpiride  Levopraid®
Sindrome dispeptica, organica o funzionale (somatizzazioni
viscerali), cefalea, vomito e nausea, vertigini centrali o
periferiche (antidopaminergico, D2)
Dosaggi disponibili: cp 25 – 50 – 100 mg, gtt (1 gtt = 1.6 mg)
Dosaggio iniziale 25 mg 1 cp x 3/die per un mese, poi a
scalare e sospendere entro 2-3 mesi, oppure 50 mg x 3/die
per due settimane, poi 50 mg x 2/die per un mese, poi 50
mg/die per due settimane, poi stop
Effetti collaterali: sindrome extrapiramidale, iperprolattinemia
Controindicazioni: feocromocitoma, prolattinoma e tumori
mammari
Amilsulpride  Deniban®
Trattamento a breve-medio termine della distimia
(antidopaminergico D2/D3)
Dosaggi disponibili: cp 50 mg
Dosaggio 50 mg 1 cp/die per 2-3 mesi
La sera (può dare sonnolenza)
Effetti collaterali: sindrome extrapiramidale, iperprolattinemia
Controindicazioni: feocromocitoma, prolattinoma e tumori
mammari
Stabilizzatori
dell'umore
Acido valproico  Depakin Chrono®
Episodi di mania correlati al disturbo bipolare quando il
litio è controindicato o non tollerato (stabilizzatore
dell’umore), antiepilettico (GABAergico)
Dosaggi disponibili: cp 300 – 500 mg a rilascio
prolungato
Dose iniziale ½ cp da 300 mg (150 mg/die) 2 volte al
giorno
Incremento di ½ cp ogni 3 giorni fino a dose terapeutica
(20 - 30 mg/Kg)
Valutare dosaggio plasmatico
Effetti collaterali: sedazione, tremore, aumento
ponderale
Interazioni: INIBITORE ENZIMATICO
Carbamazepina  Tegretol RM®
Mania (stabilizzatore dell’umore), antiepilettico
(stabilizzatore di membrana), nevralgia del trigemino
Dosaggi disponibili: cp 200 – 400 mg RM
Dose iniziale ½ cp da 200 mg x 2/die (100 + 100 mg/die), 2
volte al giorno (mattino e sera). Incremento di ½ cp ogni 2-3
giorni (valutare dosaggio plasmatico). Dose massima 2
g/die
Effetti collaterali: vertigini, atassia, sonnolenza, diplopia,
nistagmo, alterazione crasi ematica, iponatremia,
incremento GammaGT
Controindicazioni: malattie ematologiche, BAV
Interazioni. INDUTTORE ENZIMATICO
Controllare periodicamente carbamazepinemia, elettroliti,
emocromo, funzionalità renale, funzionalità epatica
Litio  Carbolithium®
Profilassi e trattamento degli stati di eccitazione nelle forme
maniacali e ipomaniacali e degli stati di depressione o
psicosi depressive croniche delle psicosi maniacodepressive (stabilizzatore dell’umore), cefalea a grappolo
(solo in soggetti che non rispondano ad altra terapia)
Dosaggi disponibili: cp 150 – 300 mg
Dose 300 mg x 2-6 vv/die in base a litiemia (range 0,5-1,2)
Effetti collaterali: ipotiroidismo, aritmie, tremore, poliuria,
polidipsia
Controllare periodicamente litiemia, elettroliti, emocromo,
funzionalità renale, funzionalità tiroidea
Lamotrigina  Lamictal®
Prevenzione degli episodi depressivi nella forma di disturbo
bipolare caratterizzato da prevalenza della componente
depressiva (stabilizzatore dell’umore), antiepilettico
(stabilizzatore di membrana)
Dosaggi disponibili: cp 5 – 25 – 50 – 100 – 200 mg
Dose iniziale 1 cp da 25 mg/die per 2 settimane, poi 1 cp
da 50 mg/die per due settimane
Una volta al giorno
Poi incremento di 50 mg ogni 2 settimane fino a 100-200
mg/die
Dose massima 500 mg/die
Effetti collaterali: vertigini, sonnolenza, diplopia, alterazione
crasi ematica
Gabapentin  Neurontin®
Trattamento del dolore neuropatico periferico,
antiepilettico (meccanismo non noto, correlato al
GABA), ma utilizzato anche come
stabilizzatore/ansiolitico
Dosaggi disponibili: cp 100 – 300 - 400 mg
Dose iniziale 1 cp da 300 mg/die per 2 sere, poi 1 cp
da 300 mg mattina e sera, eventualmente poi 300 mg
1 cp x 3/die
Dose massima 3600 mg/die
Antipsicotici
tipici
Aloperidolo  Serenase®
Agitazione psicomotoria o deliri ed allucinazioni in caso di
stati maniacali, demenza, alcoolismo, disordini di personalità,
schizofrenia (antidopaminergico, alta affinità per D2)
Dosaggi disponibili: gtt 2 mg/ml (10 gtt = 1 mg) – 10 mg/ml
(10 gtt = 5 mg) / cp 1 – 5 – 10 mg / fl im – ev 2 – 5 mg
Dosaggio iniziale 7 gtt da 2 mg/ml (0.7 mg) la sera,
somministrare 2-3 vv /die, dosaggio massimo 20 gtt/die
Controindicazioni e avvertenze: prolungamento intervallo
QTc, aritmie, parkinsonizza +++, aumento della mortalità per
cause cardiovascolari nelle persone anziane con demenza
Clotiapina  Entumin®
Psicosi acute e croniche (antistaminico, adrenolitico e
antidopaminergico D2>D1)
Dosaggi disponibili: gtt 10% (10 gtt = 33 mg) / cp 40
mg / fl im – ev 40 mg
Precauzioni d'uso: malattie cardiovascolari,
prolungamento Qtc, evitare in concomitanza con altri
neurolettici, parkinsonizza ++++
Trifluoroperazina  Modalina®
Trattamento delle manifestazioni di disordini psicotici,
controllo degli stati di ansia, somatizzazioni
(antidopaminergico forte ++)
Dosaggi disponibili: cp 1 – 2 mg
Dosaggio iniziale 1 mg x 2/die (1 cp da 1 mg x 2/die) per 34 mesi
Effetti collaterali: sindrome extrapiramidale,
iperprolattinemia, discrasie ematiche, aritmie
Controindicazioni: sindromi extrapiramidali, discrasie
ematiche, feocromocitoma, prolattinoma e tumori mammari
Promazina  Talofen®
Trattamento dell’agitazione psicomotoria o del
comportamento aggressivo, schizofrenia ed altri disturbi
psicotici (forte antistaminico, bassa affinità per D2)
Per agitazione acuta
Dosaggi disponibili: gtt 40/100 (1 gtt = 2 mg), fl im – ev 50
mg; dosaggio in acuto 10 – 20 gtt / ½ - 1 fl im (ripetibile
dopo 30')
Dosaggio giornaliero 10 – 30 gtt
Controindicazioni e avvertenze: feocromocitoma; in cronico
parkinsonizza +
Antipsicotici
atipici
Risperidone  Risperdal®
Schizofrenia, episodi maniacali, trattamento a breve termine (fino
a 6 settimane) dell’aggressività persistente in pazienti con
demenza di Alzheimer di grado da moderato a grave
(antiserotoninergico S2, antidopaminerigico D2 e antistaminico)
Dosaggi disponibili: cp 1 – 2 – 3 – 4 mg / gtt 1 mg/ml
Dose iniziale ½ cp da 1 mg (0.5 mg)/die (iniziare la sera),
somministrare 2 vv/die
Incremento 0.5 mg/settimana
Dose massima 2 mg
Precauzioni d'uso: aumento della mortalità in pazienti anziani con
demenza, parkinsonizza +
Clozapina  Leponex®
Schizofrenia e psicosi in corso di Parkinson (ma utilizzata anche
per agitazione e aggressività in demenze con parkinsonismo),
anti-alfa1 adrenergico, lieve effetto anti- serotoninergico e
anticolinergico, scarso effetto antidopaminergico (D1>D2; anche
D4)
Dosaggi disponibili: cp 25 - 100 mg
Dose iniziale ½ cp da 25 mg (12.5 mg)/die (iniziare la sera)
Somministrare mattino e sera 2 vv/die
Incremento 12.5 mg/settimana
Dose massima 900 mg (dosaggi psichiatrici)
Effetti collaterali: agranulocitosi, sedazione, ipotensione
ortostatica
Controllare emocromo (1 vv/settimana per 3 mesi, poi 1 vv/mese)
Quetiapina  Seroquel®
Trattamento delle psicosi acute e croniche (ma utilizzato anche
per agitazione e aggressività in demenze), anti-serotoninergico >
antidopaminergico D1 e D2
Dosaggi disponibili: cp 25 – 100 – 150 – 200 – 300 mg
Dose iniziale ½ cp da 25 mg/die (iniziare la sera)
Somministrare mattino e sera 2 vv/die, con incremento 25
mg/settimana
Dose massima molto variabile, di solito 100 mg AD – 200 mg
FTD
Effetti collaterali: aumento QTc, sedazione, incremento di peso
Controllare ECG (prima e durante tp), aumento della mortalità
per cause cardiovascolari nelle persone anziane con demenza
Non più necessario piano terapeutico
Olanzapina  Zyprexa®
Schizofrenia ed episodio di mania (anti-serotoninergico,
anche antidopaminergico D1,D2,D3,D4,D5)
Dosaggi disponibili: cp 2.5 – 5 – 10 mg / fl im 10 mg
Dose iniziale 2.5 mg/die (iniziare la sera), somministrare 1
vv/die
Incremento 2.5 mg/settimana
Dose massima 20-30 mg
Precauzioni d'uso: discinesie tardive, incremento ponderale
Oxytocin administration:
•reduction in recognition of
angry faces
•improve NPI
Disease
modifying
therapy
van der Zee, 2014
FTLD-Tau
- Approximately 45% of FTLD cases: a tau protein
pathology
available to predict ongoing tau
deposition in FTD
BUT:
FTLD-Tau
Tau pathology predicted (100% concordance with
clinical phenotype) in:
. PSP
. carriers of MAPT mutations
 targets for tau-directed therapeutics
Anti Tau agents: pipeline
1) Anti-phosphorylation strategies:
- Kinase inhibition: MARK, PKA, Cdk5  pyrazolopyrazines, pyrazolopyridines (some
compounds tested in transgenic mice)
- Phosphatase potentiation
2) Anti-aggregation strategies:
- methylene blue (Phase II in AD, RemberTM), antraquinones, phenylammines,
rodanine, thiocarbocianines
3) Increase tau clearance:
- ubiquitin-proteasome complex activation
- protease activation
4) Vaccination (difficult because tau is intracellular)
5) Antisense oligonucleotides modulating alternative splicing to equilibrate
3R/4R ratio
6) Microtubule stabilizers  chemotherapy (?)
Ludolph et al., 2009
D'Alton & Lewis, 2014
Tau modulation: trials
Boxer et al., 2013
Phase II trials mainly in patients with PSP, but:
- some compounds showed toxicity problems
- Tideglusib: inhibits GSK irreversibly
- Riluzole: failure in PSP and MSA (Bensimon et al., 2009)
Castillo-Carranza e al, 2014
Jiang T e al, 2014
Total Tau
Phosphorylated Tau
Forlenza OV e al, 2011
Brunden KR e al, 2011
FTLD: TDP-43
-Approximately 45-50% of FTLD: TDP-43
pathology
- TDP-43 pathology predicted in mutation carriers of:
. GRN,
. C9ORF72
. VCP-1
FTLD: TDP-43
 GRN and C9ORF72 targets for TDP-43 directed
therapeutics
(VCP-1 mutations are extremely rare)
- Clinical phenotype: TDP-43 deposition found in ALS and
AD  same treatment applied to such diseases?
Progranulin: an attractive target
- Possibility to measure and monitor plasma and
CSF levels as biomarker
- Haploinsufficiency: can PGRN levels be restored
or the expression of the normal allele increased?
Boxer et al., 2013
Yamashita M, 2009
Methylene blue reduced
mTDP-43 induced paralysis in worms
Vaccaro A et al, 2012
Taylor JP, 2013
Expansions may lead to
reduced expression of
the allele containing the
repeats
Ling S, 2013
RNA foci containing
repeats may sequester
RNA-binding proteins
Repeat Associated
Non-AUG (RAN)
translation of
repeat-containing RNA
produces toxic
polydipeptides in each of
three reading frames
Lagier-Tourenne C, 2013
Riboldi G, 2014
Caveats
- Role of pathologic proteins: unknown
 additional basic knowledge on pathways in which
these proteins are involved needed
 causal relationship between gene defects and
proteins: remains to be fully elucidated
 targeting one protein only could not result in
clinical benefit.
Outcome measures
More sensitive measures: Addenbrooke’s Cognitive
Examination, Revised (ACE-R)
 already validated in a variety of languages
Boxer et al., 2013
FTD: theoretical changes in
biomarkers
Abnormal
Presymptomatic at-risk FTD
Biomarker magnitude
CSF/serum biomarkers
Protein-binding ligand PET
Functional connectivity
Structural connectivity
Grey matter structure
Social cognition and
behaviour
Function and other
cognition
Clinical FTD
P
R
O
X
I
M
I
T
Y
Normal
Time
PZ1
Pz di 76 aa, non si presenta alla visita perchè si rifiuta di entrare in ambulatorio.
Visito la pz mentre è seduta in macchina all'interno dell'Ospedale: pz
oppositiva, dice di non avere bisogno di alcuna visita, rifiuta di essere visitata;
durante il colloquio risponde in modo tangenziale e fornisce a tratti risposte
deliranti (dice che la mamma è a casa, quando in realtà e defunta, confonde il
figlio con il fratello).
Proseguo la visita con la figlia. Dal 2004, dopo un incidente del figlio, la pz ha
presentato comportamenti anomali e poca partecipazione alla situazione. Da 5
anni la pz vive da sola ed ha iniziato a presentare idee deliranti che sono
peggiorate nell'ultimo anno. La figlia riferisce che la pz nasconde gli oggetti ed
è particolarmente sospettosa con deliri di latrocinio rivolti anche nei confronti
dei famigliari; la paziente riferisce ai figli di essere continuamente spiata, e
controllata nella propria abitazione e di venire percossa e picchiata. Comparsa
di aggressività sia verbale sia fisica e wandering con disorientamento (in alcune
occasioni si è persa); inoltre comportamenti afinalistici e stereotipati, anche
eteroclastici (strappare le pagine dei libri). Marcate fluttuazioni del quadro
cognitivo, con episodi di confusione e disorientamento, con prosopoagnosia.
Sonno regolare.
Famigliarità per decadimento cognitivo: una sorella.
In APR: safenectomia, anemia da deficit di VitB12, in passato un episodio di
FAP. Non assume terapie.
Eseguiti tentativi terapeutici con EN senza beneficio e Talofen 15 gtt con scarso
beneficio



TC encefalo: segni di sofferenza vascolare cronica ed iniziale rodtto
trofismo cerebrale (alla visione delle immagini si osserva marcata
atrofia frontale associata ad atrofia temporale)
Valutazione NPS: Non è stato possibile procedere con la
somministrazione dei test neuropsicologici poiché la paziente non
vuole che i figli si allontanino dalla stanza; nonostante riesca a
tranquillizzarsi ha paura di essere comunque spiata e che una volta
tornata a casa verrà punita per quanto riferitomi. Inoltre non vuole
rispondere a nessuna domanda, né scritta né orale per paura che di
eventuali compromissioni successive. Il profilo neuropsicologico non
sarà valutabile fino a che non saranno adeguatamente controllati i
deliri, le allucinazioni e la conseguente agitazione psicomotoria.
PET encefalo con FDG: ipometabolismo in sede frontale e temporale
sinistra, di possibile attribuzione degenerativa.
C: Disturbi cognitivi-comportamentali di grado severo di probabile
natura neurodegenerativa primaria (Demenza fronto-temporale
"probabile", variante comportamentale)



Si concorda con i famigliari un incremento terapeutico per ottenere
un'adeguata sedazione, iniziando con Talofen 15 gtt x 2/die (ore 8-20),
da incrementare dopo 3 giorni a 20 gtt x 2/die. Necessaria inoltre
valutazione psichiatrica con urgenza. Inoltre ritengo necessario
attivare i servizi sociali della zona di competenza.
Dopo l'introduzione della terapia neurolettica impostata dal collega
psichiatra (Serenase 5+5 gtt/die, Talofen 20+20 gtt/die), migliorato il
quadro comportamentale e riduzione delle idee deliranti.
Eseguito tentativo terapeutico di shift verso Quetiapina, senza
successo.
PZ2
Pz di 84 aa, viene in ambulatorio per valutazione di disturbi cognitivi.
Viene accompagnato dalla moglie. Riferito deficit mnesico (ripete le
stesse domande, non ricorda dove mette gli oggetti in casa)
progressivamente peggiorato e disorientamento topografico da un anno.
Segnalati cambiamento di personalità, irritabilità e ipercriticità. Inoltre
riferiti comportamenti stereotipati e manie (ordine in casa) e
comportamenti disinibiti e contrari alle norme sociali (getta i rifiuti nel
giardino del vicino). Segnalata difficoltà nel rispettare le regole del codice
della strada mentre guida. Pz parzialmente critico per il disturbo, con
deflessione del tono dell'umore (alcuni episodi di pianto). Autonomo nelle
ADL, non impatto ecologico.
In APR: ipoacusia, IPB, ricorrenti IVU, pregresso intervento di ablazione
per episodi di tachicardia.
In terapia con Cardirene 75 mg, Almarytm, Unipril, Acidif, Alfuzosina.
Non famigliarità per decadimento cognitivo
EON: Pz vigile, orientato, a tratti oppositivo. Ipoacusia. Non deficit ai nncc,
non deficit stenici agli arti, non ipertono, né tremore. Deambulazione nella
norma.




Test NPS: MMSE 30/30 - adeguata efficienza cognitiva cui si associa parallelamente un quadro
comportamentale caratterizzato da alterazioni comportamentali, segni di liberazione frontale,
disinibizione, ipercriticità e rari episodi di disorientamento extra-abitativo.
RM encefalo: In fossa posteriore il IV ventricolo è mediano di dimensioni nei limiti di norma. Non si
apprezzano significative alterazioni del segnale parenchimali in sede sotto e sovratentoriale. Non sono
evidenti lesioni parenchimali recenti nelle sequenze pesate in diffusione. Discreto ampliamento
involutivo degli spazi liquorali cisternali della base, del sistema ventricolare e dei solchi corticali.
Asimmetria dei corni temporali per destro maggiore, con aspetto assottigliato delle strutture
ippocampali in particolare a livello della testa dell'ippocampo di destra. Strutture mediane in asse.
Screzio flogistico dei seni nasali e paranasali e della mastoide sinistra. [alla visualizzazione delle
immagini si apprezza modesta atrofia fronto-temporale]
PET encefalo: Le immagini mostrano significativa ipofissazione del tracciante in corrispondenza del
lobo temporale bilaterale, più marcata a sinistra e in sede mesiale. Ulteriore ipofissazione si segnala in
corrispondenza del cingolo anteriore bilaterale, anch'essa più marcata a sinistra.Non si segnalano
ulteriori aree di patologica fissazione del tracciante in sede encefalica sovra- e sottotentoriale. C:
Quadro PET/CT indicativo di ipometabolismo glucidico in sede temporale e a livello del cingolo
anteriore, in entrambe sedi più marcato a sinistra.
Test NPS a 6 mesi: MMSE pg 26/30, pc 24.86/30 - L'autonomia nella gestione delle attività nella vita
quotidiana appare preservata (ADL: 6/6, IADL: 7/8). Dal confronto con la precedente valutazione
eseguita in data 20/09/2013 emerge un lieve abbassamento della performance cognitiva. In
conclusione, la valutazione neuropsicologica mostra un decadimento di grado lieve. I deficit
coinvolgono primariamente le funzioni esecutive prefrontali, si associano, inoltre, modificazioni
comportamentali (irascibilità, coprolalia, disinibizione, aggressività verbale). Assenza di impatto
ecologico e segni psicotici.
C: disturbi comportamentali (aggressività, disinibizione, mancanza
di empatia) e lieve difettualità cognitiva (deficit di attenzione)
compatibili con una quadro iniziale di demenza fronto-temporale.
Si consiglia introduzione in terapia di Gabapentin 300 mg 1 cp la sera per
una settimana, poi 1 cp alla mattina e 1 cp alla sera per una settimana,
poi 1 cp alla mattina, 1 cp alle ore 14 e 1 cp alla sera
Migliorati i disturbi comportamentali dopo l'introduzione di Gabapentin
(assume 2 cp/die perchè lamenta, a dosaggi superiori, vertigini), senza
risoluzione completa degli stessi.
Consigliata introduzione in terapia di Quetiapina.
PZ3
Visita I
Paziente di 67 aa seguito dal nostro centro dal 2004 con diagnosi di
disturbi del linguaggio in assenza di deterioramento cognitivo. La moglie
riferisce in questi due anni peggioramento del quadro comportamentale:
disinibito verbalmente, assente di critica di giudizio (per il tal motivo, sono
in corso due processi per truffa), comportamento non adeguato al
contesto (ride quando non dovrebbe), associato a note di disorientamento
spazio-temporale e disturbi di memoria anterograda.
Visita II
Pz di 68 anni, noto al Centro per ripetuti DH diagnostici (ultimo nel 2006),
con diagnosi di FTD probabile in pz con pregresso ictus nel 2002 e
cardiopatia ischemica cronica con angina residua dopo by-pass. I parenti
segnalano peggioramento del disturbo del linguaggio (peraltro non
evidente durante il colloquio col pz) e dei BPSD, con tendenza
all'irritabilità ed all'aggressività verbale, inoltre iperfagia. Il quadro
cognitivo-comportamentale
appare
fluttuante.
Ha
sospeso
spontaneamente l'assunzione di Zoloft. Recente accesso in PS per
disestesia emivolto ds e sonnolenza. Attualmente il pz si presenta vigile,
collaborante, disorientato nel tempo, orientato nello spazio.
Denominazione e comprensione grossolanamente conservate.



Test neuropsicologici: quadro clinico-psicometrico indicativo
di un decadimento cognitivo polisettoriale di moderata entità
con caratteristiche di un coinvolgimento sia corticale che
sottocorticale. MMSE 19.86/30
RM encefalo: Al controllo attuale non si apprezza una
significativa progressione dell'atrofia corticale, che permane più
evidente nelle regioni frontali alla convessità, parietali al vertice,
e temporo-silviane con lieve prevalenza a sinistra. Non si
apprezzano ulteriori significative alterazioni di segnale del
parenchima cerebrale, in particolare non è evidente un quadro
di sofferenza vascolare cronica di significative entità. Le
strutture della linea mediana sono in asse. Sistema ventricolare
di dimensioni e morfologia nei limiti.
PET encefalo: riduzione del metabolismo glucidico in sede
parieto-temporale bilaterale ed in sede frontale destra
Pz di 75 aa, seguito per FTD probabile in pz con pregresso ictus nel 2002
e cardiopatia ischemica cronica con angina residua dopo by-pass.
In terapia con Risperidone 1 mg 1 c la sera, Sertralina 50 mg 1 c,
Cardioaspirin 1 c, Omeprazolo 1 c, Monoket 40 mg 1 c x 3, Lopresor 1/2
c, Torvast 40 mg 1 c, Tamsulosina 1 c
Viene in ambulatorio da solo. Riferito miglioramento del quadro cognitivo
e soprattutto del tono dell'umore dopo l'introduzione di Sertralina. Non
disturbi comportamentali. Non impatto ecologico. Il pz racconta di avere
brevettato un cioccolato che non si scioglie e di essere in attesa di
vendere il brevetto a multinazionali (Ferrero, Perugina).
Ha eseguito test neuropsicologici: MMSE pg 29/30, pc 28.86/30 - deficit a
carico delle funzioni esecutive, cui si associa la compromissione delle
capacità prassico-costruttive. Rispetto alla precedente valutazione
neuropsicologica (gennaio 2012) si assiste ad un generale miglioramento
del quadro cognitivo; permangono però deficit coinvolgenti l'efficienza
frontale.
EON: pz vigile, orientato S/T. Non disturbi cognitivi evidenti. Logorroico.
Agli arti superiori lieve Gierlich a dx, non disturbi sensitivi. Deambulazione
nella norma.
Inviato da collega neurologo per valutazione sul tono dell'umore dopo
miglioramento inatteso ai test neuropsicologici.
Vigile, lucido collaborante. non apparenti segni di decadimento al
colloquio.
In anamnesi IMA, Ictus cerebri.
L'anamnesi psicopatologica è suggestiva per un disturbo bipolare II,
caratterizzato da uno stato quasi continuativo di ipertimia con alcuni,
brevi, episodi depressivi legati generalmente a fattori esterni stressanti. E'
verosimile la prima valutazione neuropsicologica (2012) sia stata inficiata
da una condizione depressiva conseguente alle problematiche
neurologiche.
Attualmente si presenta in buon compenso, non segni di eccitamento in
atto, non sintomi depressivi o ansiosi.
Consiglio di proseguire l'attuale terapia.