TERAPIA CHIRURGICA

SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN
MEDICINA GENERALE, CORSO 2009/2011.
“MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE
INTESTINALI”
TERAPIA CHIRURGICA
Elisabetta Ascari
Fabio Bassi
Medicina III – Gastroenterologia
Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia
MALATTIA DI CROHN
• La malattia di Crohn non è una patologia
chirurgica
• La malattia di Crohn può diventare una patologia
chirurgica
• Considerare la malattia di Crohn sempre
chirurgica può essere pericoloso
• Quando la malattia di Crohn diventa chirurgica è
sempre pericoloso considerarla una malattia solo
medica
Elementi determinanti
• Integrazione e complementarietà di
trattamento medico e chirurgico
• Timing della chirurgia
• Scelta della tecnica chirurgica
Ancora oggi….
• Circa l’85 % dei pazienti, nel corso della
loro vita, necessiterà di intervento
chirurgico, indipendentemente dalla
localizzazione di malattia (Higgens and
Allan 1980)
• Nessun trattamento chirurgico può essere
considerato come risolutivo, in quanto la
recidiva è inevitabilmente la regola.
(Williams et al. 1991)
PRINCIPI CHIRURGICI
Il trattamento chirurgico deve:
• essere proposto solo per malattia
sintomatica
• evitare resezioni di piccolo intestino
inutilmente estese
• essere attento a preservare la continenza
• essere a basso rischio
INDICAZIONI
• INSUCCESSO DELLA TERAPIA
MEDICA
• COMPLICAZIONI (particolarmente:
occlusioni, ascessi, fistole, coliti severe,
grave coinvolgimento ano-perianale e
degenerazione neoplastica).
INDICAZIONI CHIRURGICHE
IN URGENZA
•
•
•
•
•
Emorragia irrefrenabile
Perforazione
Ileite acuta
Occlusione intestinale
Megacolon tossico
INDICAZIONI CHIRURGICHE
IN ELEZIONE
• Subocclusione intestinale cronica (associata a
dolore, perdita di peso e decadimento delle
condizioni generali)
• Fistola entero-enterica o entero-cutanea (più o
meno associata ad ascesso intra-addominale)
• Colite cronica (associata a diarrea, perdita di
peso, anoressia ed anemizzazione da
sanguinamento)
• Grave malattia ano-perianale
TIMING CHIRURGICO
• Morbilità e mortalità aumentano nei pazienti che
giungono al tavolo chirurgico in fase avanzata di
malattia.
• Le complicazioni sono decisamente più frequenti
nei pazienti sottoposti a prolungato trattamento
steroideo e in quelli con infezioni intraddominali
o con fistole complesse.
PICCOLO INTESTINO
Tipologia di intervento:
• RESEZIONE
• STRICTUROPLASTICA
PICCOLO INTESTINO
RESEZIONE
• Obiettivo: rimuovere il segmento od i
segmenti intestinali che determinano i sintomi
• Questioni aperte: estensione della resezione
tecnica chirurgica
PICCOLO INTESTINO
STRICTUROPLASTICA
• Obiettivo: risolvere le stenosi locali e/o le
recidive anastomotiche senza resezione
intestinale.
• Indicazione: pazienti con malattia di Crohn
multifocale o con precedenti resezioni intestinali.
• Intervento sicuro: basissimo tasso di mortalità e
basso tasso di morbilità (6%) (Fazio et al 1993).
• Discreto tasso di reintervento per recidiva (35 40 %) entro 5 anni.
COLON-RETTO
CHIRURGIA ELETTIVA
• PROCTOCOLECTOMIA TOTALE
• COLECTOMIA TOTALE
• COLECTOMIE SEGMENTARIE
COLON RETTO
CHIRURGIA ELETTIVA
• In pazienti selezionati una localizzazione colica
segmentaria può essere trattata con resezione colica
limitata
• Le recidive dopo resezione colica segmentaria sono
basse. Se il retto è macroscopicamente ed
istologicamente libero da malattia una anastomosi
colo rettale è sicura e potenzialmente vantaggiosa
COLON RETTO
CHIRURGIA ELETTIVA
• Circa il 25% dei pazienti con malattia di Crohn a
localizzazione colica hanno risparmio del retto e sono
pertanto eleggibili per ricostituzione della continuità
gastro-intestinale dopo chirurgia demolitiva.
• In situazioni selezionate di malattia di Crohn a
localizzazione colica, una volta che il paziente sia
consapevole ed accetti l’alto rischio di recidiva di
malattia, la resezione colica segmentaria è una opzione
assolutamente condivisibile
COLECTOMIA SUBTOTALE CON
ANASTOMOSI ILEO-RETTALE
INDICAZIONI
• Pazienti con Malattia di Crohn con retto
risparmiato (o con minima attività)
• Pazienti con “colite indeterminata”
COLECTOMIA SUBTOTALE CON
ANASTOMOSI ILEO-RETTALE
CONTROINDICAZIONI
• Stenosi rettali
• Proctiti severe
• Persistenti sanguinamenti rettali dopo
colectomia totale
• Malattia perianale
COLECTOMIA SUBTOTALE CON
ANASTOMOSI ILEO-RETTALE
VANTAGGI
• Permette di evitare o ritardare una ileostomia
definitiva, ridurre i rischi di disfunzioni
urogenitali
• È un intervento a bassa morbilità e bassa mortalità
(soprattutto in elezione)
• Discreto risultato funzionale (4-5 scariche al
giorno, risultato durevole nel tempo; anche se
spesso è necessaria una levata notturna la
continenza è in genere buona)
COLECTOMIA SUBTOTALE CON
ANASTOMOSI ILEO-RETTALE
SVANTAGGI
Intervento spesso non definitivo
(soprattutto nei giovanissimi pazienti)
poiché gravato da alto tasso di recidive
MALATTIA ANO-PERIANALE
• La chirurgia ha un ruolo importante ma
limitato nel trattamento della malattia di
Crohn a localizzazione ano-perianale. Molte
lesioni perianali guariscono spontaneamente
senza nessuna specifica terapia.
• L’incontinenza fecale nella malattia di Crohn
è più spesso la conseguenza di una chirurgo
aggressivo che della progressione della
malattia.
MALATTIA ANO-PERIANALE
• I cattivi risultati della chirurgia ano-rettale,
soprattutto per le fistole alte hanno convinto
molti chirurghi a preferire un approccio
conservativo alla malattia di Crohn a
localizzazione ano-perianale.
• Nessun trattamento chirurgico è giustificato se
la malattia comporta scarsi o addirittura nessun
sintomo.
RETTOCOLITE ULCEROSA
INDICAZIONI: EMERGENZA
• Perforazione del colon
• Emorragia massiva del colon
INDICAZIONI: URGENZA
• Deterioramento o mancata risposta al
trattamento medico di grave colite ulcerosa
in 5/8 giorni
• Megacolon tossico (che non risponde entro
24 ore a una terapia medica più aggressiva)
INDICAZIONI: ELETTIVA
• Colite ulcerosa attiva cronica (steroidodipendente o refrattaria)
• Displasia o carcinoma
• Ritardo di crescita nei bambini (raramente)
• Pioderma gangrenoso refrattario
(raramente)
OPZIONI CHIRURGICHE
• Proctocolectomia con ileostomia
permanente
• Colectomia con anastomosi ileorettale
• Proctocolectomia restaurativa con pouch
ileo-anale
PROCTOCOLECTOMIA CON
ILEOSTOMIA PERMANENTE
• Tassi di morbilità e mortalità più bassi tra
le varie opzioni
• Tecnicamente semplice
• Prevede un solo intervento
COMPLICANZE DELLA
ILEOSTOMIA
INIZIALI
Problemi della cute
TARDIVE
Disfunzione sessuale
(fattori psicogeni o
Occlusione intestinale da
danno chirurgico al
aderenze
nervo pelvico)
Necrosi, fistole,
Calcoli renali da acido
urico (per eccessiva
retrazione
Eccessiva emissione di emissione di feci alcaline
dalla stomia)
feci dalla stomia
(normali 500 ml/die)
COLECTOMIA CON
ANASTOMOSI ILEORETTALE
• Utile nei pazienti anziani nei quali il retto
sia relativamente risparmiato dalla malattia
• Controindicata in pazienti con
infiammazione rettale severa e nei pazienti
giovani (in vista del rischio a lungo
termine di neoplasia maligna del retto
conservato)
PROCTOCOLECTOMIA RESTAURATIVA
CON POUCH ILEOANALE
• È l’intervento preferito nei pazienti più giovani
(meno di 60 anni)
• L’operazione prevede la costituzione di una tasca
ileo-anale (pouch)
• Tecnica difficile
• Richiede generalmente una ileo-stomia
temporanea (che viene chiusa alcuni mesi dopo)
• Possibile solo se vi è una normale funzionalità
dello sfintere anale
COMPLICANZE DELLA POUCH
INIZIALI
TARDIVE
Sepsi pelvica
Scarsa funzionalità
Disfunzione sessuale
Perdite anastomotiche
Occlusione intestinale da
aderenze
Pouchite
Carenza di vit B12 e
ferro
Fallimento della pouch
POUCHITE
• Diagnosi: pazienti con diarrea
ingravescente, segni endoscopici di flogosi,
evidenza istologica di infiammazione acuta
con ulcerazione e infiltrazione dei neutrofili
• Eziologia: multifattoriale (ischemia postchirurgica, modificazioni della flora
batterica, danno alla mucosa da sali biliari)
• Terapia: antibiotici (metronidazolo,
ciprofloxacina), steroidi (topici o orali),
mesalazina; in associazione fermenti lattici
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