Ca polmonare

NEOPLASIE POLMONARI
BENIGNE
• Epiteliali
• Connettivali
MALIGNE
• Epiteliali
• Connettivali
• Malattie linfoproliferative
Papilloma, adenoma
Fibroma, condroma, neurinoma,
amartoma,etc.
Carcinoma broncogeno
broncogeno, Carcinoide
Epidemiologia
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1
Estimated New Cancer Cases and Deaths for All Sites, US, 2007
250000
200000
nuovi casi
150000
decessi
100000
50000
PR
O
S
TA
M
TA
AM
M
E
PO LLA
LM
C
O
O
LO
N
E
N
-R
ET
TO
L
EN INF
O
D
M
O
I
M
ET
R
PA
IO
N
C
R
EA
LE
S
U
C
E
M
ST
IE
O
M
A
C
ES
O
O
FA
G
O
0
2007, American Cancer Society; Inc., Surveillance Research
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2
Carcinoma del polmone
Tassi di mortalità per 100.000 abitanti
in Italia, Campania e Napoli
FEMMINE
MASCHI
120
20
100
16
80
12
60
40
Italia
20
Napoli
8
Campania
4
Italia
Campania
Napoli
0
0
1970-74 1975-79 1980-84 1985-89 1990-94 1970-74 1975-79 1980-84 1985-89 1990-94
Dati ISTAT
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3
SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI (%) 1974-1998
(%)
100
90
80
70
60
Polmone
Colon
Retto
Mammella
Esofago
Prostata
50
40
30
20
10
0
19
74
-76
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19
77
-79
19
80
-82
19
83
-85
19
86
-88
19
89
-91
19
92
-98
4
FATTORI DI RISCHIO
FATTORI ESOGENI
FATTORI ENDOGENI
Fumo di sigaretta
Malattie polmonari
Esposizioni lavorative
Fattori genetici
(Radon, Piombo, Amianto)
qu a e to outdoor
outdoo
Inquinamento
Inquinamento indoor
A.J. Alberg et al, Chest 2003; 123:21S123:21S-49S
Principali Fattori di Rischio
100
82%
80
60
40
10%
4,5%
20
4%
2,5%
0
Fumo di tabacco
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Radon
Amianto
Fumo passivo
Inquinamento
atmosferico
5
Lung cancer: Age standardised mortality rate per 1000 men/year
Doll R. , Peto R. et all, BMJ , june 2004
4.48
4.19
3.50
3.21
2.52
2.24
1.55
1.26
0.57
0.28
0.00
4.17
2.49
2.33
1.31
0,68
rm
er
Cu
rr
cig
en
ar
1
t
5‐
et
24
te
s
(
/d
cig
ay
ar
)
>
e
t
25
te
s/
(
da
cig
y)
ar
et
te
s/
da
y)
Lif
e
1
‐1
4 (
lo
n
g n
o
Fo
n‐
sm
ok
er
s
0.17
Segnali proliferativi
CICLINA D
pRb
E2F
p15
CICLINA D
p16
Cdk4--6
Cdk4
p21
CICLINA E
Cdk2
p27
P
P
Segnali
antiproliferativi
Geni di fase S
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6
Alterazioni genetiche coinvolte
nella carcinogenesi polmonare
ONCOGENI
ONCOSOPPRESSORI
K-ras
cMyc
Cyclin
y
D
C-erb2
FHIT
Rb
pp53
p21, p27, p16
delezioni cromosoma 3
POSSIBILTA’ DI RICONOSCIMENTO DEL CARCINOMA
BRONCOGENO IN FASE PRECLINICA
1) Presenza
P
di cellule
ll l atipiche
ti i h nell’
ll’ espettorato,
tt t
di biomarkers nell’esalato e\o lesioni
neoplastiche microinvasive all’ esame
broncoscopico.
2) Riscontro di opacità sospette all
all’imaging
imaging
(occasionale o nell’ambito di indagini di
screening).
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7
Lung Cancer
Early Detection
Biological Screening on Sputum Samples
• Nuclear Ribonucleoprotein A2/B1
(upregulated on premalignant bronchial epithelial cells)
• Gene suppressor mutations (p53, FHIT)
• K-ras gene point mutation
• Microsatellite alterations
Applicazioni della TC spirale allo
screening del Ca polmonare
Autore
N° soggetti
N° Ca svelati
N° Ca in stadio IA
Kaneco et al. (1996)
1369
15
14
Sone et al.(1998)
3967
19
16
Henschke et al.
al (1999)
1000
27
23
Dieverich et al. (2002)
817
12
7
Swensen et al. (2002)
1520
15
13
Sobue et al. (2002)
1180
22
18
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8
POSSIBI MODALITA’ DI PRESENTAZIONE DEL
CARCINOMA BRONCOGENO.
.
•
Manifestazioni respiratorie aspecifiche: tosse, emoftoe,
dispnea dolore toracico,
dispnea,
toracico processo infettivo recidivante o a lenta
risoluzione, versamento pleurico.
•
Sintomi generali: astenia, anoressia, dimagrimento, febbre.
•
Sintomi da compressione \ invasione di strutture del
mediastino: (vasi, nervi, pericardio, cuore, esofago) o della
parete toracica (Sindrome di Ciuffini
Ciuffini-Pancoast)
Pancoast)
•
Manifestazioni cliniche da metastasi o non metastatiche
(Sindromi paraneoplastiche)
.
SINDROMI
PARANEOPLASTICHE
Endocrine
Sindrome di Cushing
Ipercalcemia
Inappropriata secrezione di ADH
Ginecomastia
Ipoglicemia
Sindrome da carcinoide
Scheletriche
Ippocratismo digitale
Osteoartropatia ipertrofica
Coagulopatie
Tromboflebite
CID
Renali
Sindrome nefrosica
Glomerulonefrite
Sistemiche
Febbre
Anoressia, cachessia
Ipotensione ortostatica
Neurologiche
Neuropatia sensoriale
Mononeurite
Sindrome di Lambert-Eaton
Encefalomielite
Cutanee
Ipertricosi lanuginosa
Eritema girato
Acrocheratosi
Eritrodermia
Acantosi nigricans
Prurito, orticaria
Metaboliche
Acidosi lattica
Iperuricemia
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Collageno-vascolari
Polimiosite
Vasculite
Ematologiche
Anemia
Leucocitosi
Trombocitosi
Porpora trombocitopenica
9
TUMORE POLMONARE: QUADRI
RADIOGRAFICI
• O
Opacità
i à paramediastiniche
di i i h infiltranti
i fil
i (Infiltrante
( fil
dall’ilo)
• Opacità lobari
• Nodo unico
• Masse periferiche
• Versamento pleurico
• Atelettasia
CARCINOMA DEL POLMONE
Infiltrante dall’ilo:
• radiografia
di
fi d
dell ttorace
• TC del torace
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10
CARCINOMA DEL POLMONE
Nodo unico
• radiografia
di
fi d
dell ttorace
CARCINOMA DEL POLMONE
Imaging
c) lesione periferica ed ingrandimento ilo-omolat.
e) atelettasia e versamento pleurico associato
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d) atelettasia
f) lesione periferica con versamento pleurico
11
Sindrome di Pancoast
Tumore del solco superiore
Istotipo più frequente:
squamocellulare
Sintomi da interessamento
del plesso brachiale (C8
(C8--T1)
Sintomi da interessamento
d l ganglio
del
li stellato
t ll t
Dolore spalla e braccio omolaterale
Atrofia
Modificazione temperatura cute
Sindrome di BernardBernard-Horner
Alterazioni omolaterali alla neoplasia
Tumore del solco superiore
Istotipo più frequente:
squamocellulare
Sintomi da interessamento
del plesso brachiale
Enoftalmo
Ptosi palpebrale
Miosi
Anidrosi del viso
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Estensione verso il
corpo vertebrale
Sintomi da interessamento
del ganglio stellato e
catena simpatica
12
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13
Ostruzione vena cava superiore
Compressione o invasione della vena cava
superiore da parte del tumore
C
Causa
stasi
t i ematica
ti e possibili
ibili microtrombi:
i t
bi
elevata frequenza di metastasi cerebrali
Segni e sintomi
Congestione ed edema al volto e collo
Edema della radice degli arti superiori
Circoli collaterali
Cefalea, sonnolenza, dispnea, disfagia
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14
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15
Interessamento pleurico
Idro-pneumotorace in
paziente con versamento
pleurico emorragico da
adenocarcinoma
Versamento pleurico: istotipo più
comune è l’adenocarcinoma
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Numerose metastasi pleuriche
da adenocarcinoma
16
CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA
• carcinoma squamoso o epidermoide (30%)
bronchiolo-alveolare) (35%)
NSCLC
• adenocarcinoma (con la sua variante carcinoma
• carcinoma a grandi cellule (20%)
SCLC
• carcinoma anaplastico a piccole cellule o microcitoma
(15%)
CLASSIFICAZIONE
Squamocellulare
 Prevalente sviluppo centrale
 Sviluppo endoluminale con
stenosi bronchiale: atelettasia
 Possibile necrosi centrale con
formazione di cancro ascesso
 Bassa velocità di
accrescimento rispetto agli
altri istotipi
A. Michael et al, Chest 2003; 123:97S123:97S-104S
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17
CLASSIFICAZIONE
Adenocarcinoma
 Prevalente
P
l t sviluppo
il
periferico
 Precoce
metastatizzazione (solo il
20% è limitato al torace)
 Possibili micrometastasi
nei linfonodi
Chest 2003; 123:97S
CLASSIFICAZIONE
Ca. bronchioloalveolare (BAC)
 Conserva la struttura alveolare
 Forma multicentrica con interessamento bilaterale diffuso (36%)
 Nodulo polmonare solitario (41%)
 Consolidamento parenchimale localizzato (22%)
A. Michael et al, Chest 2003; 123:97S-104S
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18
CLASSIFICAZIONE
Microcitoma
 Piccole cellule simili a linfociti,
ma con forma
f
fusata
f
t
 Deriva dalle cell endocrine
bronchiali del Kultschitzky
 Sviluppo centrale in sede ilare
 Precoce interessamento
mediastinico (masse linfonodali)
 Precoce diffusione metastatica
A. Michael et al, Chest 2003; 123:97S-104S
DIAGNOSI E STADIAZIONE
Sospetto clinico
(Es. clinico + Es. laboratorio)
Imaging
Diagnosi
Stadiazione
(Presenza di malattia + istotipo)
(Estensione di malattia)
Terapia e Prognosi
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19
DIAGNOSI E STADIAZIONE
Diagnosi
TC Torace
Es clinico / laboratorio
Es.
Rx Torace
Citologia vers. Pleurico
Broncoscopia
Citologia escreato
Agoaspirato
transbronchiale
Agoaspirato
transtoracico
EUS-NA
PET
Broncolavaggio
gg
alveolare
Bi
Biopsia
i di organii periferici
if i i
Biopsia endobronchiale
Mediastinoscopia
Biopsia transbronchiale
Procedura di Chamberlain
TC Encefalo
Scintigrafia ossea
TC o Eco Addome
VATS / Toracotomia
G.A. Silvestri et al, Chest 2003; 123:147S-157S
Stadiazione
F.C. Detterbeck, Chest 2003; 123:167S-175S
CARCINOMA DEL POLMONE
CLINICA - LABORATORIO
Diagnosi
-
Rx Torace
Citologia espettorato
Broncoscopia con biopsia
e/o citologia
Agoaspirato TC guidato
Mediastinoscopia
Biopsia linfonodi superficiali
Biopsia lesioni a distanza
Toracentesi e citologia del
versamento pleurico
VATS: Videotoracoscopia
Toracotomia
-
Stadiazione
TC torace e quadranti sup. addome
Ecografia addome (epatica)
TC SNC
Scintigrafia ossea
PET
Giudizio Resecabilità
Valutazione funzionale cardiopolmonare
Giudizio Operabilità
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20
DIAGNOSI E STADIAZIONE
Definizione dell’istotipo
Tumori centrali (70
(70--80%)
Broncoscopia + biopsia bronchiale
Broncoscopia + TBNA
Tumori periferici (20
(20--30%)
Agoaspirato transtoracico
Broncoscopia + TBB in guida fluoroscopica
Tumori multifocali (1,5
(1,5--2,5%)
Broncoscopia + TBB
BAL
CARCINOMA DEL POLMONE
Broncoscopia
Ispettiva
Biopsia
endobronchiale
Agoaspirato
transbronchiale
di linfonodi
Agoaspirato
transbronchiale
sotto fluoroscopia
Spazzolamento
Biopsia
p
transbronchiale
Lavaggio
bronchiale
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21
CARCINOMA DEL POLMONE
BRONCOSCOPIA : INDICAZIONI
• Diagnosi:
Localizzazione della neoplasia ( segni diretti ed indiretti)
Estensione locale
Diagnosi di certezza e tipizzazione cito-istologica
• Stadiazione clinica:
T:
Coinvolgimento carena
Distanza dalla carena
( >/< 2 cm)
Lesioni controlaterali
N: approccio trans-tracheobronchiale (TBNB-TBNA)
- linfonodo adiacente alla via aerea
- il campionamento di N deve precedere quello
bronchiale
- punti di repere
CARCINOMA DEL POLMONE
AGOASPIRATO PERCUTANEO TC-GUIDATO
INDICAZIONI
• Nodulo ( periferico e > 2 cm) o massa polmonare
isolata
• Massa ilare o mediastinica o adenopatia
- Prima diagnosi
- Stadiazione del carcinoma polmonare o di lesione
maligna extratoracica
• Massa pleurica o della parete toracica
• Ispessimento pleurico diffuso
• Opacità focali o multifocali in pazienti
immunocompromessi
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22
CARCINOMA DEL POLMONE
AGOASPIRATO PERCUTANEO TC-GUIDATO
COMPLICANZE
•
•
•
•
•
•
PNX ( 30 %)
Emorragia ( 5% )
Reazione vaso-vagale
Metastatizzazione sul tragitto della biopsia (rara)
Infezioni
Embolia gassosa (rara)
- Stroke
- Infarto
I f
miocardico/aritmie
i
di / i i
• Pericardite (rara)
• Mortalità (rara)
CARCINOMA DEL POLMONE
MEDIASTINOSCOPIA
• Anestesia generale
• Inserimento del
mediastinoscopio attraverso
una incisione della cute
subito sopra il linfonodo
soprasternale
• Indicazione assoluta:
presenza di linfonodi
mediastininici ingranditi alla
TC > 1 cm.
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23
CARCINOMA DEL POLMONE
VATS (VIDEO ASSISTED THORACIC SURGERY)
Aorta
Linfonodi
subaortici
• Esplorazione visiva
• Valutazione con sonde della
consistenza della massa
• Ago-aspirato (Citologia,
Batteriologia)
• Biopsia (Istologia, Batteriologia)
CARCINOMA DEL POLMONE
VATS: INDICAZIONI
• Versamenti pleurici idiopatici o maligni
• Valutazione di adenopatie mediastiniche
• Nodulo polmonare indeterminato
–
–
–
–
non calcificato, diametro < 3 cm
eziologia indeterminata dopo appropiato work-up
localizzato nel 3° esterno del polmone
esclusa qualsiasi compromissione endobronchiale
• Wedge resection in pz stadio I con funzioni
cardiopolmonari compromesse
• VATS lobectomia
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24
CARCINOMA DEL POLMONE
TORACOTOMIA DIAGNOSTICA
• Indicata nei pazienti con massa
polmonare sospetta, in assenza di
altre lesioni che controindicano
l’intervento, quando hanno fallito
l altre
le
lt procedure,
d
meno invasive,
i
i
di diagnosi istologica
DIAGNOSI E STADIAZIONE
Positron Emission Thomography (PET)
 Metodica che studia il metabolismo cellulare
 Basata sulla differente capacità di uptake del glucosio delle
cellule neoplastiche rispetto alle cellule normali
 Impiego di 18FDG che viene intrappolato dalle cellule e
rilevato da una PETPET-camera
F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125:2294125:2294-2308
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25
DIAGNOSI E STADIAZIONE
Indicazioni alla PET
Staging preoperatorio del carcinoma polmonare non a
piccole cellule
 Maggiori possibilità di diagnosi di metastasi a distanza
 Maggior accuratezza di staging toracico (N)
F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125:2294125:2294-2308
DIAGNOSI E STADIAZIONE
Indicazioni alla PET
Caratterizzazione di benignità o malignità di lesioni
polmonari
www.pneumologiamo.it
Assenza di uptake FDG
esito di pregressa tbc
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Uptake FDG
adenocarcinoma
polmonare
F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125:2294125:2294-2308
26
DIAGNOSI E STADIAZIONE
Limiti della PET
 Falsi positivi: processi flogistici (sarcoidosi, tubercolosi, …)
 Falsi negativi: processi neoplastici (carcinomi neuroendocrini,
carcinoma bronchiolo alveolare, adenocarcinoma)
 Scarsa specificità per le lesioni cerebrali ed urinarie distali
 Dimensione della lesione (> 0,8 mm) e componente neoplastica
(necrosi)
 Glicemia > 180 mg /dl
 Alto costo del mezzo di contrasto
F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125:2294125:2294-2308
CARCINOMA DEL POLMONE
Momento decisionale
• Conclusione del percorso diagnostico
• Valutazione degli esami effettuati
Determinazione dello stadio clinico
Indicazione al trattamento elettivo
• Chirurgia
• Chemio-Radioterapia
• Chemioterapia
• Terapie Palliative
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27
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28
TX
Tumore primitivo non evidenziato o non valutabile, ma con presenza di
cellule neoplastiche nell’espettarato o nel lavaggio bronchiale , con
broncoscopia negativa
T0
Assenza di segni di tumore primitivo
T1
Tumore inferiore a 3 cm circondato da polmone o pleura viscerale senza
segni broncoscopici di invasione del bronco principale
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29
T2
Tumore superiore a 3 cm con interessamento del bronco,principale fino a 2 o
più cm dalla carena, o con invasione della pleura viscerale o associato ad
atelettasia o polmonite ostruttiva che si estendono fino all’ilo, ma non
dell’intero polmone
T3
Tumore di qualunque dimensione che invade: 11- la parete toracica 22- il
diaframma 33-la pleura mediastinica 44- il pericardio parietale oppure tumore
del bronco brincipale che si estende a meno di 2 cm dalla carena senza
interessarla; o con atelettasia o polmonite ostruttiva di un polmone in toto
T4
Tumore di qualunque dimensione che invade: 11- il mediastino 22- il cuore 33- i
grossi vasi 44- la trachea 55- l’esofago 66- i corpi vertyebrali 77- la carena oppure
tumore con versamento pleuro o pericardio con citologia positiva oppure con
uno o più noduli polmonari sateklliti nello stesso lobo del tumore
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30
M
Metastasi
i aii linfonodi
li f
di peribronchiali
ib
hi li e/o
/
ilari omolaterali compresa l’estensione
diretta del tumore
Ilari (10)
Interlobari (11)
Lobari(12)
Segmentari (13)
Subsegmentari (14)
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31
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32
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33
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34
CARCINOMA DEL POLMONE
Carcinoma in situ: Tis N0 M0
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35
CARCINOMA DEL POLMONE
Stadio IA: T1N0M0
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36
CARCINOMA DEL POLMONE
Stadio IB: T2N0M0
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37
CARCINOMA DEL POLMONE
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38
CARCINOMA DEL POLMONE
Stadio IIIA: T1-3N2M0
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39
CARCINOMA DEL POLMONE
Stadio IIIB: T4N0-3M0
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40
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41
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42
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43
NSCLC: Sopravvivenza e stadio
100
% SURVIVING
75
IA
IB
50
IIA
IIB
IIIA
25
IIIB
IV
0
0
12
24
36
48
60
MONTHS
Mountain 1997
DIAGNOSI E STADIAZIONE
Stadiazione del carcinoma a piccole cellule
ML
Malattia limitata
 Localizzata ad un solo emitorace
 Coinvolgimento di linfonodi ilari, mediastinici,
sovraclaveari omolaterali
 Eventuale versamento pleurico omolaterale
ME
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Malattia estesa
 Metastasi a distanza
44
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45
SOPRAVVIVENZA DELLO SCLC
Sopravvivenza
mediana pazienti non
trattati (settimane)
Sopravvivenza
mediana pazienti
trattati (mesi)
Sopravvivenza a
cinque anni (%)
Malattia limitata
12
14-20
10%-20%
Malattia estesa
5
8-12
3%-5%
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46
TERAPIA
Terapia del carcinoma non a piccole cellule
Chirurgia (CH)
 Resezione del tumore (p
(pneumonectomia,lobectomia,resezione
,
,
en bloc))
 “Mapping linfonodale”
Chemioterapia (CT)
 Schemi a più farmaci (platino/suo derivato+non derivati platino)
 Intento neoadiuvante: prima della CH a scopo citoriduttivo
 Intento adiuvante: dopo la CH (aumenta sopravvivenza a 5aa del 5%)
Radioterapia (RT)
 Curativa (60Gy) nei tumori non resecabili
 Adiuvante: dopo CH (N2 e T3 per infiltrazione della pleura parietale)
A. Spira et al, N Engl J Med 2004;350:3792004;350:379-389
TERAPIA
Terapia del carcinoma non a piccole cellule
Nuovo Stadio
(1997)
TNM
Terapia
p
Terapia
p adiuvante
IA
IB
T1N0M0
T2N0M0
chirurgia
chirurgia
(CT)
CT
IIA
IIB
T1N1M0
T2N1M0
chirurgia
chirurgia
CT
CT
IIB
IIIA
IIIA
T3N0M0*
T3N1M0
T1-3N2M0
chirurgia
chirurgia
CT ± (chirurgia) +RT
CT
IIIB
IIIB
T4N0-2M0
T1-4N3M0
CT + RT
CT + RT
IV
Ogni T,N,M1
CT
A. Spira et al, N Engl J Med 2004;350:3792004;350:379-389
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RT + (CT)
ASCO 2004
47
TERAPIA
Terapia del carcinoma a piccole cellule
ML
CT + RT
 In caso di remissione completa: indicazione alla RT
panencefalica profilattica
 Il trattamento chirurgico è da riservare solo agli
stadi I
ME
CT
A. Spira et al, N Engl J Med 2004;350:3792004;350:379-389
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48