Presentazione di PowerPoint

Disturbi dello Spettro Autistico:
elementi di clinica
Giovanni Valeri
UOC Neuropsichiatria Infantile
IRCCS – OPBG
2015
•
•
•
•
•
DIAGNOSI
EPIDEMIOLOGIA
EZIOLOGIA
MODELLI PSICOLOGICI
TERAPIA
• 1943 Kanner L. Autistic disturbances of
affective contact
• 1944 Asperger H. Die autistischen
Psychopathen im Kindesalter
• DSM-I (1952) e DSM-II (1968)
• Childhood schizophrenia
• DSM-III (1980) PDD Pervasive
Developmental Disorders
• DSM-III-R (1987)
• DSM-IV (1994) e DSM-IV-TR (2000)
• DSM 5 (2013) ASD Autism Spectrum
Disorders
• Con il DSM-III (1980) è stato introdotto il
termine (e il concetto nosografico) di
DEVELOPMENTAL DISORDERS (DD) per
descrivere i disturbi caratterizzati da atipie
nello sviluppo di funzioni psichiche di base,
con esordio precoce e con decorso continuo.
• Differenziati in
• SDD Specific Developmental Disorders e
• PDD Pervasive Developmental Disorders
• Con il DSM-III (1980) è stato proposto il termine
PERVASIVE DEVELOPMENTAL DISORDERS
(PDD) per descrivere i disturbi caratterizzati da atipie
nello sviluppo di molteplici funzioni psichiche di
base, che sono implicate nello sviluppo delle
competenze sociali e comunicativo-linguistiche,
come l’attenzione, la percezione e la
programmazione motoria.
• In italiano il termine Pervasive Developmental
Disorders è stato tradotto come DISTURBI
GENERALIZZATI DELLO SVILUPPO (DGS) nel
DSM-III e nel DSM-IV; come SINDROMI DA
ALTERAZIONE GLOBALE DELLO SVILUPPO
PSICOLOGICO nell’ICD-10.
DSM 5 - NEURODEVELOPMENTAL
DISORDERS
DSM IV "Disorders Usually First
Diagnosed in Infancy, Childhood, or
Adolescence" diventano
"Neurodevelopmental Disorders,"
•
•
•
•
•
•
Intellectual Developmental Disorders
Communication Disorders
Autism Spectrum Disorder
Attention Deficit/Hyperactivity Disorder
Specific Learning Disorder
Motor Disorders
NEURODEVELOPMENTAL
DISORDERS
• I disturbi neurodevelopmental, tutti ad esordio
precoce, sono caratterizzati da:
• si manifestano tramite un sviluppo
ritardato/atipico (delay/deviance) in
caratteristiche psicologiche fortemente
influenzate dalla maturazione del SNC (es. le
competenze non possono svilupparsi finché la
struttura neuronale corrispondente non sia
organizzata).
• il decorso è continuo (e non con remissioni e
ricadute, tipico invece di molti dei disturbi
mentali multifattoriali)
DSM5 - Disturbi dello Spettro Autistico
A) Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nella interazione sociale che
si manifestano attraverso tutti i seguenti criteri:
• 1) Deficit nella reciprocità socio-emozionale;
• 2) Deficit nella comunicazione non verbale,.
• 3) Deficit nello sviluppare e nel mantenere relazioni sociali,
B) Un pattern ristretto e ripetitivo di comportamenti, interessi o attività, che si
manifesta in almeno due dei seguenti criteri:
• 1) Eloquio, movimenti motori o uso degli oggetti stereotipato o ripetitivo,
• 2) Eccessiva aderenza a routine, pattern ritualizzati di comportamenti
verbali o non verbali, oppure eccessiva resistenza al cambiamento
• 3) Interessi altamente ristretti e fissi, atipici per intensità o per
focalizzazione,
• 4) Iper- o Ipo- sensibilità a input sensoriali o interessi atipici per aspetti
sensoriali dell’ambiente,
C) I sintomi devono essere presenti nell’infanzia,.
D) I sintomi nel loro insieme limitano e compromettono il funzionamento
quotidiano.
DSM5 - Disturbi dello Spettro Autistico
A)
•
•
•
Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nella interazione sociale in
differenti contesti, che non siano una semplice conseguenza di un ritardo generale
dello sviluppo.
I deficit si manifestano attraverso tutti i seguenti criteri:
1) Deficit nella reciprocità socio-emozionale; varia da approcci sociali atipici e
fallimenti nella normale conversazione bidirezionale, a una riduzione della
condivisione di interessi, emozioni ed affetti, fino alla totale mancanza di iniziativa
nell’interazione sociale reciproca.
2) Deficit nella comunicazione non verbale, comportamenti fondamentali per
l’interazione sociale; varia da una comunicazione con scarsa integrazione degli
aspetti verbali e non-verbali, ad anomalie nel contatto oculare e nel linguaggio
corporeo, deficit nella comprensione e nell’uso della comunicazione non verbale,
fino alla totale assenza di gesti ed espressioni facciali.
3) Deficit nello sviluppare e nel mantenere relazioni sociali, appropriate al livello di
sviluppo (oltre a quelle con i cargivers), che varia dalla difficoltà di modulare il
comportamento nei diversi contesti sociali, alla difficoltà nel gioco immaginativo
condiviso e nello sviluppare amicizie, fino alla (apparente) assenza di interesse
verso le altre persone.
DSM5 - Disturbi dello Spettro Autistico
B) Un pattern ristretto e ripetitivo di comportamenti, interessi o attività, che si
manifesta in almeno due dei seguenti criteri:
•
•
•
•
1) Eloquio, movimenti motori o uso degli oggetti stereotipato o ripetitivo,
come stereotipie motorie, ecolalia, uso ripetitivo di oggetti o frasi
idiosincratiche.
2) Eccessiva aderenza a routine, pattern ritualizzati di comportamenti
verbali o non verbali, oppure eccessiva resistenza al cambiamento, come
insistenza sugli stessi percorsi o sugli stessi cibi, domande ripetitive o
estremo disagio per piccoli cambiamenti.
3) Interessi altamente ristretti e fissi, atipici per intensità o per
focalizzazione, come forte attaccamento o preoccupazione per oggetti
insoliti, interessi estremamente circoscritti o perseverativi.
4) Iper- o Ipo- sensibilità a input sensoriali o interessi atipici per aspetti
sensoriali dell’ambiente, come apparente indifferenza al dolore o al freddo,
riposte evitanti a specifici suoni o aspetti tattili, eccessiva attività
nell’odorare o nel toccare oggetti, fascinazione per luci o per oggetti che
ruotano.
• C) I sintomi devono essere presenti nell’ infanzia,
ma possono manifestarsi pienamente solo quando
le richieste sociali eccedono le capacità limitate.
• D) I sintomi nel loro insieme limitano e
compromettono il funzionamento quotidiano.
Autismo, DPS, DGS, Disturbi
dello Spettro Autistico
• I Disturbi Pervasivi (o Generalizzati) dello
Sviluppo, ora denominati Disturbi dello
Spettro Autistico sono un ETEROGENEO
gruppo di “neurodevelopmental disorders”,
caratterizzati da compromissioni qualitative
dell’interazione sociale e della
comunicazione, accompagnate da
comportamenti ripetitivi e stereotipati.
•
•
•
•
1) Sindrome RETT: mutazione MECP2, Methyl Cytosine Binding
Protein 2
2) Disturbo Disintegrativo dell’Infanzia: studi su autismo associato a
regressione
3) Sindrome ASPERGER: ben 5 differenti definizioni, spesso in
contrasto con i criteri di esclusione di ICD-10 e DSM-IV: disturbo
Autistico e ritardo precoce del linguaggio.
Differenza tra Asperger e Autismo AF (esiti, comorbidità, profilo
neuropsicologico, genetica)?
4) AUTISMO ATIPICO (DPS-NAS): Relazione tra gravità dell’autismo
e QI
DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEI DISTURBI
CON COMPROMISSIONE
DELL’INTERAZIONE SOCIALE RECIPROCA
• MULTIPLEX DEVELOPMENTAL DISORDERS
regolazione stati affettivi e ansia;
compromissione interazione sociale;
compromissione elaborazione cognitiva/disturbi del pensiero
• DISTURBO SOCIO PRAGMATICO COMUNICATIVO
•
•
•
•
DISTURBO MULTISISTEMICO DELLO SVILUPPO
DISTURBO DI PERSONALITA’ SCHIZOIDE
NON VERBAL LEARNING DISABILITY SYNDROME
DISTURBI DELL’ ATTACCAMENTO
DIAGNOSI
• - Criteri diagnostici ICD-10 (1992) e DSM 5 (2013)
• - Strumenti standardizzati:
• ADI-R Autism Diagnostic Interview -R
(Le Couter et al., 2003)
• ADOS Autism Diagnostic Observation Schedule
(Lord et al., 2000)
DIAGNOSI E STUDI GENETICI
• Trasmissione familiare di un fenotipo di difficoltà sociali,
comunicative e/o comportamentali
• Studi genetici con campioni differenziati in base ai punteggi nei
domini della ADI-R
• Analisi fattoriale:
• fattore unico per items sociali e comunicativi;
• fattore per comportamenti ripetitivi
STRUMENTI PER L’IDENTIFICAZIONE
DEL FENOTIPO ALLARGATO
• SRS, Social Responsiveness Scale
• (Costantino, 2002), questionario di 65 items
• SCQ, Social Communication Questionnaire
• (Rutter et a., 2003) questionario di screening, 40 items
• CCC, CCC 2 Children Communication Checklist
• (Bishop, 1998), checklist di 70 items
DIAGNOSI IN BAMBINI PICCOLI
•
•
L’Autismo può essere diagnosticato in modo attendibile dai 2 anni;
stabilità della diagnosi
Maggior variabilità per bambini con Autismo atipico o DPS-NAS
•
Trasformazioni evolutive dei sintomi (comportamenti ripetitivi e atipie
sociali più frequenti in età prescolare e scolare)
•
•
Ricerca su caratteristiche precoci (screening)
CHAT a 18 mesi (scarsa sensibilità nella popolazione generale; buona
nella popolazione clinica).
M-CHAT a 24 mesi
•
Dal DSM-IV al DSM-5
Non più Disturbi Pervasivi dello Sviluppo ma
Autismo come estremo finale di un continuum di difficoltà:
Disturbi dello Spettro dell’Autismo.
Categoria diagnostica SINGOLA:
 Disturbo autistico;
 Disturbo di Asperger;
 DPS – NAS.
Adattata alla presentazione clinica individuale attraverso uso di:
- specificatori clinici (gravità, abilità verbali, etc.);
- caratteristiche associate (disturbi genetici, epilessia, DI, etc.).
Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
Disturbi dello Spettro Autistico: criteri diagnostici (A)
A.
Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nell’interazione sociale
in differenti contesti, come manifestato dai seguenti fattori, presenti
attualmente e nel passato:
1.
Deficit nella reciprocità socio-emotiva, che vanno per esempio, da un
approccio sociale anomalo e dal fallimento della normale reciprocità della
conversazione; a una ridotta condivisione di interessi, emozioni o
sentimenti; all’incapacità di dare inizio o di rispondere a interazioni sociali;
2.
Deficit dei comportamenti comunicativi non verbali utilizzati per
l’interazione sociale, che vanno, per esempio, dalla comunicazione
verbale e non verbale scarsamente integrata; ad anomalie del contatto
visivo e del linguaggio del corpo o deficit della comprensione e dell’uso
dei gesti; a una totale mancanza di espressività facciale e di
comunicazione non verbale;
3.
Deficit dello sviluppo, della gestione e della comprensione delle
relazioni, che vanno, dalle difficoltà di adattare il comportamento per
adeguarsi ai diversi contesti sociali; alle difficoltà di condividere il gioco di
immaginazione o di fare amicizia; all’assenza di interesse verso i
coetanei.
Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
Specificare la gravità attuale:
Il livello di gravità si basa sulla
compromissione della comunicazione
e sui pattern di comportamento
ristretti, ripetitivi
(vedi Tabella).
Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
Disturbi dello Spettro Autistico: criteri diagnostici (B)
B. Pattern di comportamento, interessi o attività ristretti, ripetitivi, come
manifestato da almeno due dei seguenti fattori, presenti attualmente o nel
passato:
1.
Movimenti, uso degli oggetti o eloquio stereotipati o ripetitivi, (per
es.,stereotipie motorie semplici, mettere in fila giocattoli o capovolgere
oggetti, ecolalia, frasi idiosincratiche).
2.
Insistenza nella sameness (immodificabilità), aderenza alla routine priva di
flessibilità o rituali di comportamento verbale o non verbale (per es., estremo
disagio davanti a piccoli cambiamenti, difficoltà nelle fasi di transizione,
schemi di pensiero rigidi, saluti rituali,necessità di percorrere la stessa strada
o mangiare lo stesso tipo ogni giorno.
3.
Interessi molto limitati, fissi che sono anomali per intensità o profondità (per
es., forte attaccamento o preoccupazione nei confronti di oggetti insoliti,
interessi eccessivamente circoscritti o perseverativi).
4.
Iper-iporeattività in risposta a stimoli sensoriali o interessi insoliti verso aspetti
sensoriali dell’ambiente (per es., apparente indifferenza a
dolore/temperatura, reazione di avversione nei confronti di suoni o
consistenze
tattili Autistico:
specifici,elementi
annusare
o toccare oggetti in modo eccessivo,
Disturbi
dello Spettro
di clinica
essere affascinati da luci o da movimenti)
Specificare la gravità attuale:
Il livello di gravità si basa sulla
compromissione della comunicazione
e sui pattern di comportamento
ristretti, ripetitivi
(vedi Tabella).
Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
Disturbi dello Spettro Autistico: criteri diagnostici (C-D-E)
C. I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello sviluppo (ma
possono non manifestarsi pienamente prima che le esigenze sociali eccedano le
capacità limitate, o possono essere mascherati da strategie apprese in età
successiva).
D. I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento
in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
E. Queste alterazioni non sono meglio spiegate da disabilità intellettiva (disturbo
dello sviluppo intellettivo) o da ritardo globale dello sviluppo. La disabilità
intellettiva e il disturbo dello spettro del’autismo spesso sono presenti in
concomitanza; per porre diagnosi di comorbilità di disturbo dello spettro
dell’autismo e di disabilità intellettiva, il livello di comunicazione sociale deve
essere inferiore rispetto a quanto atteso per il livello di sviluppo generale.
Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
Disturbi dello Spettro dell’Autismo: criteri diagnostici
Nota: Gli individui con una diagnosi consolidata DSM-IV di
disturbo autistico, disturbo di Asperger o disturbo pervasivo
dello sviluppo senza specificazione dovrebbero ricevere la
diagnosi di disturbo dello spettro dell’autismo. Gli individui
che presentano marcati deficit della comunicazione sociale,
ma i cui sintomi non soddisfano i criteri per il disturbo dello
spettro dell’autismo, dovrebbero essere valutati per la
diagnosi di disturbo della comunicazione sociale
(pragmatica).
Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
Disturbi dello Spettro dell’Autismo: criteri diagnostici
Specificare se:
Con o senza compromissione intellettiva associata
Con o senza compromissione del linguaggio associata
Associato a una condizione medica o genetica nota o a un fattore ambientale
(Nota di codifica: Utilizzare un codice aggiuntivo per identificare la condizione
medica o genetica associata.)
Associato a un altro disturbo del neurosviluppo, mentale o comportamentale
(Nota di codifica: Utilizzare un codice/i aggiuntivo/i per identificare il/i disturbo/i
del neurosviluppo, mentale/i o comportamentale/i associato/i.)
Con catatonia (per la definizione, fare riferimento ai criteri per la catatonia
associata a un altro disturbo mentale). (Nota di codifica: Utilizzare un codice
aggiuntivo 293.89[F06.1] catatonia associata a disturbo dello spettro dell’autismo
per indicare la presenza di una concomitante catatonia.)
Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
Livello di gravità
Livello 3
“E’ necessario un supporto molto
significativo”
Comunicazione sociale
Gravi deficit delle abilità di comunicazione
sociale verbale e non verbale causano gravi
compromissioni del funzionamento, avvio
molto limitato delle interazioni sociali e
reazioni minime alle aperture sociali da parte
di altri. Per esempio, una persona con un
eloquio caratterizzato da poche parole
comprensibili, che raramente avvia interazioni
sociali, e quando lo fa, mette in atto approcci
insoliti solo per soddisfare esigenze e risponde
solo ad approcci sociali molto diretti.
Comportamenti ristretti, ripetitivi
Inflessibilità di comportamento, estrema
difficoltà nell’affrontare il cambiamento, o
altri comportamenti ristretti/ripetitivi
interferiscono in modo marcato con tutte le
aree del funzionamento. Grande
disagio/difficoltà nel modificare l’oggetto
dell’attenzione o l’azione.
Livello 2
“E’ necessario un supporto significativo”
Deficit marcati delle abilità di comunicazione
sociale verbale e non verbale; compromissioni
sociali visibili anche in presenza di supporto;
avvio limitato delle interazioni sociali; reazioni
ridotte o anomale alle aperture sociali da
parte di altri. Per esempio, una persona che
parla usando frasi semplici, la cui interazione è
limitata a interessi ristretti e particolari e che
presenta una comunicazione non verbale
decisamente strana.
Inflessibilità di comportamento, difficoltà
nell’affrontare i cambiamenti o altri
comportamenti ristretti/ripetitivi sono
sufficientemente frequenti da essere evidenti
a un osservatore casuale e interferiscono con
il funzionamento nei diversi contesti.
Disagio/difficoltà nel modificare l’oggetto
dell’attenzione o l’azione.
Livello 1
“E’ necessario un supporto”
In assenza di supporto, i deficit della
comunicazione sociale causano notevoli
compromissioni. Difficoltà ad avviare le
interazioni sociali, e chiari esempi di risposte
atipiche o infruttuose alle aperture sociali da
parte di altri. L’individuo può mostrare un
interesse ridotto per le interazioni sociali. Per
esempio, una persona che è in grado di
formulare frasi complete e si impegna nella
comunicazione, ma fallisce nella
conversazione bidirezionale con gli altri, e i cui
tentativi di fare amicizia sono strani e in
L’inflessibilità di comportamento causa
interferenze significative con il funzionamento
in uno o più contesti. Difficoltà nel passare da
un’attività all’altra. I problemi
nell’organizzazione e nella pianificazione
ostacolano l’indipendenza.
Decorso
I sintomi vengono riconosciuti tra i 12 e i 24 mesi, ma possono
essere osservati prima dei 12 mesi se il ritardo dello sviluppo è
grave, o dopo i 24 mesi se i sintomi sono attenuati.
I primi sintomi comportano uno sviluppo del linguaggio ritardato
e modalità di comunicazione insolite., associato a scarsi
interessi sociali o a insolite interazioni sociali e a modalità di
gioco atipiche
 frequenza e intensità del comportamento ripetitivo e ristretto.

Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
Decorso
Le manifestazioni psicopatologiche si modificano
nel corso della vita.
 Alcuni adulti mostrano un miglioramento sociale e
comportamentale tra i 25 e i 35 anni.
 Lo sviluppo e il decorso di una persona con autismo
è fortemente influenzato dal grado di
compromissione cognitiva.
 I soggetti con QI nella norma o superiore mostrano
un esito variabile, con una generale tendenza ad un
progressivo miglioramento.
QI nella norma necessario ma non sufficiente.

Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
Epidemiologia
Prevalenza Autismo
Primi studi (1966-1992): 4,4 su 10.000
Studi recenti (1992-2001): 12,7 su 10.000
Ad oggi (2011-2013): 0.62 –0.70% / 1-2% su larga
scala.
No epidemia ma
- modifiche nelle pratiche diagnostiche
- maggiore consapevolezza a livello
diagnostico - attenzione agli indicatori precoci.
Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
Anno
Autore
Nazione
Popolazi
one
Prevale % con QI
nza/100 > 70
00
1966
Lotter
UK
78000
4,1
(AD)
15,6
2006
Baird
UK
56946
116,1
45
2008
Williams
UK
14062
61,9
85,3
2007
CDC
USA
407578
69
55,4
2009
CDC
USA
3307790
89,6
59
2008
Kawamur
a
Giappone
12589
181,1
66,4
2011
Kim
Corea sud 552661
189
72
Rapporto ASD e QI
Review di Fombonne:
• circa il 50% delle persone con ASD presenta
una DI (QI < 70);
• il resto QI nella norma o con Dist Borderline
Cognitivo (da 70 a 85);
• piccola parte QI superiore alla norma.
Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
Prevalenze a confronto
DI
ASD
1 su 50
1 su 100
Altri disturbi di sviluppo (DSL, DSA, ADHD)
17%



Sindrome Down: 1 ogni 800
Diabete giovanile 1 ogni 400-500
Tumori infantili: 1,5 su 10.000
Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
2%
1%
Frith (2003)


“Dato l’enorme aumento, stiamo rischiando di
esagerare il numero dei casi che ricadono all’interno
dello spettro autistico? E’ improbabile.”
“Non è stato ancora fatto nessuno studio
epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i
bambini, in modo da cogliere i casi di intelligenza
media e superiore che possono venire alla luce solo
nell’adolescenza o nell’età adulta.”
Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
Frith (2003)

In particolare negli studi di incidenza, tipicamente
limitati ai soggetti più giovani, quelli con Sindrome di
Asperger possono sfuggire. La proporzione stimata per
la sindrome di Asperger è ancora oggetto di congetture.
Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che
questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10.000
bambini delle scuole dell’obbligo, lo 0,4%”.
“Se ciò verrà confermato, la stima relativa a tutta la
gamma di disturbi autistici, a prescindere dall’età o
dalle capacità, potrebbe essere circa l’ 1% della
popolazione totale, un valore piuttosto vicino a quello
rilevato per la schizofrenia”.
Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
Fattori demografici, razza e genere
Nessuna prevalenza etnica o geografica.
ASD: descritti in tutte le popolazioni mondiali e in
tutti gli ambienti socio-culturali.
Sex-Ratio (rapporto maschi/femmine): 4/1.
Associazione tra Sex-Ratio e QI
F con ASD in genere più basso QI
7:3 QI norma
4:4 DI lieve
3:5 DI moderata
2:1 DI grave
1:3 DI profonda
Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
Eziopatogenesi
“L’Autismo è un disturbo dello sviluppo biologicamente
determinato che si traduce in un funzionamento mentale
atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo
vitale” (SINPIA, 2005).
Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo
neurobiologico:




associazione con RM (75% dei casi);
associazione con epilessia (25-30%);
aumentata prevalenza nei maschi (3,5-4:1);
prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse.
Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
Ruolo eziologico dei fattori genetici
Genetica Comportamentale
Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
Studi sui gemelli (Folstein e Rutter,1977)
Confronto:
•
11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc. 4/11);
•
10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc. 0/10).
Concordanze:
AUTISMO
Gemelli MZ
Gemelli EZ
35%
0%
FENOTIPO AUTISTICO 80%
10%
Altri studi (Bayley et al., 1995; Steffenburg et al., 1989) hanno replicato
e confermato questi risultati
Autismo: disturbo con elevata ereditabilità (80-90%).
Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
Studi su fratelli
Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico
•
per la popolazione generale: 1%.
•
per fratelli di bambini autistici: 18%.
Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
Basi neuronali autismo
Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti
senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche
a bassa risoluzione:
•
TAC;
•
SPEC.
Dal 1990:
•
RMN (risoluzione 1mm3);
•
fRMN;
Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali
selettivi e distribuiti.
Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
Anomalie dimensioni cerebrali
Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner, 1943) e
delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)
seguito da normalizzazione:
•
Volume apparentemente normale alla nascita;
•
aumento in età prescolare: volume cerebrale circa il 10% più
grande in bambini con autismo di 3-4 anni;
•
successiva riduzione in adolescenza (solo 1% più larga del
normale).
Differenti fattori sono coinvolti nell’accrescimento cerebrale in
diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto
pruning sinaptico).
Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
Anomalie cerebrali
- Sostanza grigia;
- Sostanza bianca;
- Sistema limbico (amigdala, ippocampo);
- Aree corticali (“social brain”) frontali e
temporali;
- Cervelletto.
Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
Sistema limbico
Amigdala con altre regioni della corteccia limbica > coinvolta nell’arousal emozionale e
nell’elaborazione degli stimoli sociali (es.
riconoscimento dei segni delle emozioni in altre
persone).
L’ipoattivazione dell’amigdala sarebbe la causa
della scarsa motivazione sociale riscontrata nei
soggetti con autismo.
Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
Aree corticali (“social brain”)




Ipoattivazione globale aree frontali e temporali
(flusso ematico)
fRMN: regione temporale basale, lungo la zona
laterale del GIRO FUSIFORME, implicata
nell’elaborazione di visi umani.
FFA Fusiform Face Area, ipoattiva (e correlata al
grado di disabilità sociale e con prove di TdM)
STS Solco Temporale Superiore, percezione
segnali sociali dinamici.
Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
Studi su sistemi neurochimici



Un terzo dei b. con autismo presenta un aumentato
livello di SEROTONINA periferica;
Non sono state osservate differenze su DOPAMINA
e CATECOLAMINE;
Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello
di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di
autolesionismo.
Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
Genetica Molecolare




Mira all’identificazione di alleli di suscettibilità.
Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica
complessa:
Non esiste un solo gene coinvolto nell’autismo
probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilità;
Identificazione delle proteine e dei processi biochimici;
Identificazione di fattori ambientali, grazie a conoscenza dei
meccanismi neurobiologici;
Consulenza genetica mirata .
Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
Fattori ambientali
Le situazioni relazionali, anche estreme, NON
causano autismo.
Critica all’ipotesi di Bettelheim La fortezza
vuota (1967):
“il fattore che precipita il bambino nell’autismo è
il desiderio dei suoi genitori che egli non esista”
Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
Studi su situazioni relazionali estreme




A. Freud, S. Dann (1951) bambini che avevano
trascorso periodi della prima infanzia nei campi di
concentramento;
W. Goldfarb (1945) bambini con esperienza di
continui cambiamenti di famiglie adottive;
S. Curtiss (1977) caso di Genie, tredicenne vissuta
segregata in uno scantinato;
Skuse D. (1984) casi di estrema deprivazione
materiale e affettiva.
Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
Rutter et al. (1999)
Quasi-autistic patterns following global privation
Studio longitudinale su 165 bb. provenienti da
orfanatrofi rumeni.

All’età di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti
autistici;

All’età di 6 anni tali tratti non erano più riscontrabili.
Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
Mahler (1968)
“è stupefacente la capacità del bambino sano di
recuperare (…) di saper raccogliere anche l’ultima
stilla della stimolazione umana”.
Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
Prospettive future
Risultati raggiunti:
 miglioramento nella diagnosi e nella valutazione;
 maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es.
psicologia e neurobiologia);
 presenza e aggiornamento di linee guida affidabili;
 importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i
genitori.
Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
1. Studio sullo sviluppo precoce
Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi.
 Necessari: studi prospettici sin dalla nascita su
bambini ad alto rischio (es. fratellini);
 Processi evolutivi interagenti e sinergici:
l’organizzazione cognitiva emotiva, comportamentale e
cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto
di esperienze ambientali atipiche;
 Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a
differenziare le disabilità sociali ad esordio precoce
dagli effetti secondari causati da tali disabilità.
Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
2. Studio dei processi neuropsicologici
studio su abilità precoci di orientamento e motivazione sociale
al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive;
I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nell’acquisizione
di importanti abilità e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO.
 studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle
informazioni in contesti diversi;
 studio differenze tra performance in prove strutturate e
adattamento alla vita quotidiana: utili per comprendere strategie
di generalizzazione.

Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
3. Ricerche integrate
Obiettivo degli studi:
collegare analisi dei diversi livelli (geni, cervello, cognizione e
comportamento) al fine di integrare metodologie
neurobiologiche e psicologiche.
Es. studi di neuroimaging funzionale, neurofisiologici,
neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei
processi atipici di elaborazione delle informazioni.
La comprensione dell’accelerato accrescimento cerebrale
postnatale rende necessario un modello di psicopatologia
evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale,
cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita.
Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
4. La diagnosi e il decorso
Necessari:
 studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e
i processi psicologici e neurobiologici specifici;
 studi longitudinali standardizzati per comprendere il
decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti.
Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
5. Trattamento
Questo ambito è il più importante per la ricaduta
clinica e difficile da condurre.
Studiare efficacia, effectiveness, e rapporto costo
beneficio dei diversi interventi.
Superare distanza tra ricerca e pratica
clinica.
Disturbi dello Spettro Autistico: elementi di clinica
FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI
DELLO SPETTRO AUTISTICO
Giovanni Valeri
Roma 26 settembre 2014
Fenotipi cognitivo-comportamentali nei
ASDs
Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di
Debolezza nei ASDs
Questioni aperte:
1) loro UNIVERSALITA’, anche in rapporto all’ETEROGENEITA’ clinica
dei ASDs
2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI
3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i
comportamenti nucleari dell’autismo e con la psicopatologia
presente in comorbilità
Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)
•
Disturbi del neurosviluppo comuni: circa 1 su 100
(CDC, 2009);
•
•
•
Elevata ereditabilità, con meccanismi genetici complessi
(Abrahams and Geschwind, 2010)
Significativa ETEROGENEITA’ fenotipica
(‘the autisms’; Geschwind and Levitt, 2007),
Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile
(Schroeder et al., 2010).
•
ASD come ‘developmental disconnection syndromes’
(Geschwind and Levitt, 2007; Minshew and Williams, 2007).
•
•
Compromissioni socio-comunicative e pattern di
comportamenti ristretti e ripetitivi (v. DSM5).
Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali
ampiamente distribuite nella popolazione generale
(Constantino and Todd, 2003).
•
•
•
Oltre alla ETEROGENEITA’ eziologica e comportamentale
dei DGS, Critica all’autismo come disturbo unitario:
The ‘fractionable autistim ‘triad’, (Happé and Ronald 2008)
Studio gemelli UK: Geni ampiamente indipendenti sono
associati ai tre domini sintomatologici.
Happé and Ronald (2008) evidenza per il “frazionamento” a
livello comportamentale e cognitivo.
Fenotipi Cognitivi tra Geni, Cervello e
Comportamento
•
Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate;
studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici
coinvolti.
•
Comprensione dell’”esperienza autistica”
(eye tracking; autobiografie)
Ricadute terapeutiche
Modelli cognitivi
•
•
•
•
•
•
Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al., 1985)
Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al., 1991)
Debole coerenza centrale “weak central coherence” (Frith,
1989; Happé e Frith, 2006),
‘enhanced perceptual functioning’ (Mottron et al., 2006),
teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilità di
discriminazione (Plaisted, 2001)
“hyper-systemising” (Baron-Cohen et al., 2005).
Orientamento recente:
da un modello cognitivo unitario a un modello
multiplo
Sottotipi nei DGS
A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche:
- fragile-X (Belmonte and Bourgeron, 2006)
- sclerosi tuberosa (de Vries, 2010)
B) sottogruppi sulla base di fenotipi
comportamentali:
- social responsiveness (Duvall et al., 2007),
- ritardo del linguaggio (Alarcón et al., 2002)
- ‘insistence on sameness’ (Shaoet al., 2003).
Significativa eterogeneità
Sottogruppi sulla base di fenotipi
cognitivi:
Possibili implicazioni per la terapia
A) aree di forza e ‘talenti’: Es. inspection
time, migliore di quanto previsto sulla base
del QI (Scheuffgen et al.,2000).
B) aree di debolezza: Es. Comprensione
della lettura peggiore di quanto previsto
sulla base del QI (Jones et al., 2009).
Relazione tra
Cognizione e Comportamento
•
Joseph e Tager-Flusberg (2004): TdM e FE
associate alla sintomatologia nel dominio
Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitività)
•
Esperienze sensoriali uditive atipiche associate
con abilità nella discriminazione uditiva (Jones et
al., 2009)
•
Set shifting (misurato tramite Cambridge
Neuropsychological Test Automated Battery;
CANTAB) associato, in senso inverso, con le
competenze adattive (Ozonoff et al. 2004)
Abilità cognitive generali nei DGS
Dati “storici”
• 70% autistici con RM (o DI)
• QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV).
Dati “recenti”
• Circa il 50% dei bambini con ASD hanno RM (o DI)
(Bertrand et al., 2001; Chakrabarti and Fombonne, 2005;
Charman et al., 2011).
• Debole sostegno all’ipotesi di uno specifico profilo QIP>QIV
• Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)
• Aree di forza confermate (Completamento figure e
Ricostruzione di storie)
• Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione
figure
• Non confermata l’ipotesi di una associazione tra social
impairment, e QIP >> QIV (Tager-Flusberg and Joseph, 2003).
SNAP cognitive phenotype study
SNAP Special Needs and Autism Project
(Baird et al, 2006);
• studio coorte 56945
SNAP cognitive phenotype study
• 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15, 6)
• QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence):
media QI tot 84,2 (50 – 133)
• 57 Controlli (QI medio 88)
Misure: SNAP cognitive phenotype study
•
•
•
•
•
•
Theory of Mind
Face/Emotion processing
Central coherence
Executive function
Perceptual processing
Memory and attention
Theory of Mind
1. 1st and 2nd order false belief tasks
a. Combined 1st + 2nd order story
b. 1st order story
c. 2nd order story
2. ToM failers: Desires story
3. ToM failers: Unexpected contents
4. ToM failers: Picture sequencing
5. ToM passers: Strange stories
6. ToM passers: Frith-Happé animations
7. Reading the mind in the eyes task
8. Penny hiding
Face/Emotion processing
1. Whole/Part face processing (1 & 2)
a. Un-prompted b. Prompted
2. Benton facial recognition test
3. Ekman-Friesen test of affect recognition
4. Vocal expressions of emotion
a. Verbal b. Non-verbal
5. Egocentric eye gaze task
6. Sorting task
7. Kaufman face recognition test for children
8. Emotion production
Central coherence
1. Navon
a. Divided attention
b. Selective attention
2. Sentence completion
3. Embedded figures
4. Homographs
5. Memory for stories (CMS)
6. Segmented block design
Executive function
1. Luria hand game
2. Trail making test
3. Planning/drawing
4. Zoo map test (BADS-C)/Mazes (WISC)
5. Card sort
6. Verbal fluency
7. Design fluency
8. Opposite worlds (TEA-Ch)
Perceptual processing
1. Auditory frequency discrimination
2. Auditory intensity discrimination
3. Auditory duration discrimination
4. Auditory risetime discrimination
5. Motion coherence
6. Form from motion
7. Biological motion
Memory and attention
1. Children’s Auditory Verbal Learning
Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)
2. Picture locations (CMS)
3. 1st and 2nd name (RBMT)
4. Belonging (RBMT)
5. Appointment (RBMT)
6. Route (RBMT)
7. Score! (TEA-Ch)
8. Map mission (TEA-Ch)
Auditory discrimination and auditory sensory behaviours
in autism spectrum disorders
Jones CR, Happé F, Baird G, et al.
Neuropsychologia. 2009 Nov;47(13):2850-8.
• Abilità di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con
ASD e 57 controlli appaiati per età e QI.
• Capacità di discriminazione della frequenza, intensità e
durata
• A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD
nella discriminazione uditiva (frequenza, intensità,
discriminazione),
• Un sottogruppo del 20% , nel gruppo ASD:
aumentata discriminazione della frequenza; soggetti
con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio.
'Everyday memory' impairments in autism spectrum
disorders
Jones CR, Happé F, Pickles A, et al.
J Autism Dev Disord. 2011 Apr;41(4):455-64.
•
•
•
•
•
'Everyday memory’: memoria nel contesto della vita quotidiana
94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per età e QI.
Prove di “everyday memory” dal Rivermead Behavioural
Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall
(Children's Auditory Verbal Learning Test-2: CAVLT-2).
Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia
nella RBMT, inclusa la “memoria prospettica”, sia nel CAVLT-2.
“Social and communication ability was significantly associated
with prospective remembering in an everyday memory context
but not with the CAVLT-2”.
A multimodal approach to emotion recognition ability in
autism spectrum disorders
Jones CR, Pickles A, Falcaro M, et al.
J Child Psychol Psychiatry. 2011 Mar;52(3):275-85.
•
•
•
•
•
•
99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD
Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion
recognition. Riconoscimento di 6 emozioni happiness, sadness,
fear, anger, surprise, disgust.
Structural equation modelling: emotion recognition ability come
costrutto multimodale, misurato tramite le 3 prove.
Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo
ASD (compromissione solo nella “sorpresa”).
Significativo effetto del QI
“The findings do not suggest a fundamental difficulty with the
recognition of basic emotions in adolescents with ASD”.
Punti critici nella ricerca sui
fenotipi cogniti nel ASD
•
•
•
Correlazione tra abilità cognitive specifiche e
caratteristiche comportamentali specifiche (non solo
discriminanti tra ASD e controlli )
Limiti del “between-group experimental paradigm”
Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati, non
solo alle medie.
Eterogeneità
• A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD
nella discriminazione uditiva (frequenza, intensità,
discriminazione),
• ma il 20%nel gruppo ASD aumentata discriminazione
della frequenza; soggetti con QI nella media e storia
di ritardo del linguaggio.
Punti critici nella ricerca
sui fenotipi cogniti nel ASD
Approcci statistici (es. Structural equation modelling) per
evidenziare costrutti più ampi, multimodali.
Es. “Emotion recognition ability”, come tratto “latente”
composto
Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo
(verbale e non-verbale) delle emozioni di base.
Punti critici nella ricerca sui fenotipi
cogniti nel ASD
Sviluppo
Es. non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD
nella abilità di riconoscimento delle emozioni; ma
in entrambi i gruppi performance a livello “soffitto”
Studi longitudinali con bb prescolari con ASD
Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti
nel ASD - Sviluppo
Pellicano E.
The development of core cognitive skills in autism: a 3year prospective study
Child Dev. 2010 Sep-Oct;81(5):1400-16.
•
•
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•
Studio longitudinale; “multiple-deficits account” dell’ autismo
37 bb con autismo (M età =67.9 mesi) e 31 bb TD (M età =65.2
mesi)
Prove di TdM, FE e CC, a T0 e dopo 3 anni (T1)
Come GRUPPO: bb con autismo: poor false-belief attribution,
planning ability, and set-shifting, enhanced local processing a T0 e
T1.
A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo, non universale, a
T0 e T1.
I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo,
nella TdM e FE, ma non nella CC.
Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti
nel ASD - Sviluppo
Pellicano E.
Individual differences in executive function and
central coherence predict developmental changes in
theory of mind in autism
Dev Psychol. 2010 ;46(2):530-44.
•
•
•
Al T0 le abilità nelle FE e nella CC predicevano i
cambiamenti a T1 nella TdM.
Non predizione nella direzione opposta (TdM -> FE
CC)
Non associazioni longitudinali tra FE e CC.
Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti
nel ASD - Sviluppo
Munson J, Faja S, Meltzoff A, Abbott R, Dawson G
Neurocognitive predictors of social and communicative
developmental trajectories in preschoolers with autism
spectrum disorders
J Int Neuropsychol Soc. 2008 Nov;14(6):956-66.
•
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Prescolari ASD tra i 4 e i 6,5 anni
Prove: learning of reward associations (Lrn-Rew),
spatial working memory (SpatWM),
imitation from memory and novelty preference (Mem/Nov),
nonverbal problem-solving ability (NVDQ).
Lrn-Rew e Mem/Nov significativamente associati al tasso di crescita nella
Socializzazione e nella Comunicazione (VABS), a differenza della SpatWM,
tenendo conto della NVDQ.
HP: ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale
• Il 50% di soggetti con of ASD presentano anche
una Disabilità Intelletiva (QI<70);
• non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei
soggetti con ASD ad alto/basso funzionamento
(Charman et al., 2011)
• Circa il 70% presenta un disturbo psichiatrico in
età evolutiva; possibile ruolo dei fenotipi
cognitivi.
(Simonoff et al., 2008).
•
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•
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008 Aug;47(8):921-9.
Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders: prevalence, comorbidity,
and associated factors in a population-derived sample.
Simonoff E, Pickles A, Charman T, Chandler S, Loucas T, Baird G.
METHOD:
A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was
assessed for other child psychiatric disorders (3 months' prevalence) through parent
interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment.
DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders, depressive disorders, oppositional defiant
and conduct disorders, attention-deficit/hyperactivity disorder, tic disorders, trichotillomania,
enuresis, and encopresis were identified.
RESULTS:
Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41% had two or
more. The most common diagnoses were social anxiety disorder (29.2%, 95% confidence
interval [CI)] 13.2-45.1), attention-deficit/hyperactivity disorder (28.2%, 95% CI 13.3-43.0),
and oppositional defiant disorder (28.1%, 95% CI 13.9-42.2).
Of those with attention-deficit/hyperactivity disorder, 84% received a second comorbid
diagnosis. There were few associations between putative risk factors and psychiatric
disorder.
CONCLUSIONS: Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with
autism spectrum disorders. They may provide targets for intervention and should be routinely
evaluated in the clinical assessment of this group.
•
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008 Aug;47(8):921-9.
•
Simonoff E, Pickles A, Charman T, Chandler S, Loucas T, Baird G.
Seventy percent of participants had at least one
comorbid disorder and 41% had two or more.
• The most common diagnoses were:
• social anxiety disorder (29.2%, 95% confidence
interval [CI)] 13.2-45.1),
• attention-deficit/hyperactivity disorder (28.2%,
95% CI 13.3-43.0),
• oppositional defiant disorder (28.1%, 95% CI
13.9-42.2).
• Of those with attention-deficit/hyperactivity disorder,
84% received a second comorbid diagnosis. There
were few associations between putative risk factors
and psychiatric disorder.
Fenotipi cognitivo-comportamentali
• Considerare anche l’elevata comorbilità
psicopatologica nei DGS.
• Attenta caratterizzazione dei disturbi emozionali
e comportamentali associati
• Correlazioni con fattori clinici comportamentali
(gravità sintomatologia, competenze
linguistiche, adattive) e fattori socio-culturali
Ricerche su correlazione tra specifici disturbi
psicopatologici nei DGS e fenotipi cognitivi:
•
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•
cognizione sociale,
elaborazione delle emozioni,
funzioni esecutive,
stile cognitivo (coerenza centrale),
elaborazione percettiva,
attenzione e memoria
GRAZIE