il cuore in fortezza

IL CUORE IN FORTEZZA
Savona 09 – 12 aprile 2015
Assistenza infermieristica e terapia del paziente con storm aritmico.
S. Mingione – Cath Lab Sanremo
STORM ARITMICO - Definizione
Situazione
clinica
caratterizzata
da
tachiaritmie
ventricolari
gravi
e
subentranti (TVS, TDP, FV), con altissimo
rischio di morte per il paziente se non
trattate adeguatamente
Statisticamente la mortalità maggiore
lo
storm
aritmico,
interviene
dopo
soprattutto per scompenso cardiaco
STORM ARITMICO - Cause 1
Ischemia
CM dilatativa
ipertrofica
restrittiva
displasia aritmogena del VD
valvolare
infiltrativa (sarcoid., amiloid., glicogen.)
STORM ARITMICO - Cause 2
Disturbi metabolici
disionia
tireotossicosi
Pre-eccitazione
QT lungo congenito
S. Di Brugada
STORM ARITMICO - Cause 3
Post Cardiochirurgia
PM malfunzionante (es difetto di sensing)
ICD malfunzionante
scarica inappropriata da
errata detezione
Proaritmicità farmacol.
antiaritmici
digitale
psicofarmaci
stimolanti, alcol
Sconosciuta
STORM ARITMICO IN EMODINAMICA 1
• DA ISCHEMIA SPONTANEA
STEMI
NSTEMI
DISSEZIONE AORTICA
Dolore
IAo acuta
Tamponamento pericardico
Occlusione
acuta
coronarica
BRADICARDIA / ASISTOLIA
ost.
STORM ARITMICO IN EMODINAMICA 2
• DA ISCHEMIA INDOTTA DALLA PROCED.
OCCLUSIONE DA CAT. GUIDA
GONFIAGGI RIPETUTI O PROLUNGATI
DISSEZIONE
TROMBOSI
• DA FARMACI (pre- o intraprocedurali)
INOTROPI (es. dopamina, dobutamina)
VASOPRESSORI (es. etilefrina, noradrenal.)
VAGOLITICI (es atropina)
STORM ARITMICO IN EMODINAMICA 3
• TOSSICITA’ MIOCARDICA da mdc
GRAVE ISCHEMIA CRONICA
STENOSI AORTICA
(manifestazione rara; manifestazione più frequente scompenso
acuto con ipotensione)
STORM ARITMICO - PIANIFICAZIONE
Date le possibili patologie di base dei
pazienti e la tipologia dei dispositivi
impiegati, diagnostici o interventistici,
• qualsiasi procedura in emodinamica,
anche in presenza di ritmo sinusale
normofrequente basale, può provocare
aritmie, anche gravi.
STORM ARITMICO - PIANIFICAZIONE
All'infermiere è richiesto:
Di saper identificare i contesti nei quali
attendersi di veder più facilmente
comparire l'evento aritmico
Di saper riconoscere tempestivamente
l’aritmia
Di agire rapidamente ed efficacemente
per la risoluzione dell'evento aritmico,
ricorrendo all'utilizzo di device e/o
farmaci sulla base delle indicazioni
mediche
STORM ARITMICO IN EMODINAMICA
PRESUPPOSTI PER UN TRATTAMENTO EFFICACE 1
• Traccia ECG stabile
• Saturimetria attendibile
• Almeno una via venosa sicura
accessibile, comoda, prossimale, di buon calibro
meglio CVC a più vie se pt ad alto rischio
• Defibrillatore affidabile, acceso e vicino
eventuali pad premontati se pt ad alto rischio
STORM ARITMICO IN EMODINAMICA
PRESUPPOSTI PER UN TRATTAMENTO EFFICACE 2
• Maschera di Venturi pronta
• Contropulsatore pronto
• Respiratore pronto
• Farmaci anestesiologici a disposizione
• Scalini
STORM ARITMICO IN EMODINAMICA
REGOLA GENERALE
Il trattamento, anche quello acuto, deve
essere eziologico se possibile.
In caso di diagnosi incerta un approccio
empirico (soprattutto farmacologico) è
accettabile
STORM ARITMICO IN EMODINAMICA
• Rimozione dalle coronarie di qualsiasi
device non indispensabile in quel
momento, possibilmente senza perdere
l’accesso
• Lavaggio del catetere guida a intervalli
• ACT
STORM ARITMICO IN EMODINAMICA
• Se necessario DC shock
(aspettare che il pt
perda coscienza o somministrare propofol max 0.8 mg/kg
ev lenta, ripetibile)
• Se necessario manovre rianimatorie
(BLSD)
• Se PM temporaneo controllare posizione
e funzionamento (attenzione a trigger meccanico
stimolazione inappropriata)
STORM ARITMICO IN EMODINAMICA
• Controllare ed eventualmente correggere
saturazione di O2 e pH
(acidosi !)
• Verificare di nuovo lo ionogramma
(Kaliemia !)
• Se ICD valutare l’inattivazione
disposizione)
(magnete a
STORM ARITMICO IN EMODINAMICA
• Verificare se siano stati somministrati
farmaci aritmogeni
INOTROPI (es. dopamina, dobutamina)
VASOPRESSORI (es. etilefrina, noradrenal.)
VAGOLITICI (es atropina)
DIGITALE (digossinemia !)
• Se nessuna causa ischemica (comprese
dissezione, trombosi, embolia) o ipossica
è riconoscibile o trattabile passare a
terapia antiaritmica farmacologica
STORM ARITMICO IN EMODINAMICA
TV / FV
Amiodarone
f 150 mg / 3 ml
• 1 f ev in bolo, ripetibile 1 volta oppure
2 f ev in sol. gluc. 100 ml in circa 20 m’
a seguire:
• 4 f in sol. glucosata 5% 250 ml
21 - 60 ml/h modificabili in base alla risposta
STORM ARITMICO IN EMODINAMICA
TV / FV
Atenololo f 5 mg / 10 ml
• Boli da 1.25 mg ev
• Da considerare se pt non bradicardico e
senza deficit di pompa evidente
• Particolarmente utile se “ongoing ischemia”
STORM ARITMICO IN EMODINAMICA
TV / FV
Metoprololo f 5 mg / 5 ml
• 1-2 mg/m’ ev fino a 5 mg
ripetizione a intervalli di 5 m’ fino a max 15 mg
• Da considerare se pt non bradicardico e
senza deficit di pompa evidente
• Particolarmente utile se “ongoing ischemia”
STORM ARITMICO IN EMODINAMICA
TV / FV
Esmololo
f 100 mg/10 ml o sacche 250 ml 10 mg/ml
• Schema di somministrazione complesso (vedi)
• Emivita brevissima
• Particolarmente utile come test
• Attenzione nell’insufficienza renale
STORM ARITMICO IN EMODINAMICA
STORM ARITMICO IN EMODINAMICA
STORM ARITMICO IN EMODINAMICA
TORSIONE DI PUNTA
Pacing
Magnesio solfato f 2.5 g / 10 ml
Polso presente
• 1 f in sol. fis. 100 ml, 1-2 g ev in 5-60 m’
poi 0.5 – 1 g / h
Polso assente
• ½ - 1 f non diluita ev in 5-20 m’
CONCLUSIONI
Conoscenza del paziente e dei suoi rischi
specifici
Conoscenza delle procedure e dei loro
rischi specifici
Conoscenza di device, farmaci, protocolli
operativi (conosci il tuo ambiente e le
risorse che hai a disposizione)
Formazione e aggiornamento continui.
However beautiful the strategy, you
should occasionally look at the results
Winston Churchill
Conclusioni
S. di Brugada - ECG
a
a
Conclusioni
a
True genius resides in the capacity for
evaluation of uncertain, hazardous, and
conflicting informations
Winston Churchill
Conclusione
Conoscenza del paziente da trattare e delle
possibili complicanze sia in generale che
eventualmente attese in base al tipo di
paziente e/o al tipo di procedura.
Conoscenza di tutti i device (conosci il tuo
ambiente e le risorse che hai a
disposizione), farmaci e protocolli operativi
Formazione e aggiornamento continui.
Fate ARITMICO
clic per aggiungere
un
STORM
- PIANIFICAZIONE
titolo
• Qualsiasi procedura in emodinamica,
anche in presenza di ritmo sinusale
normofrequente, data la possibile
patologia di base dei pazienti e l'uso
dei dispositivi diagnostici o
interventistici, può provocare artimie.
STORM ARITMICO - PIANIFICAZIONE
• All'infermiere è richiesto di saper
riconoscere l'evento aritmico, nonché i
contesti nei quali attendersi di vederlo
comparire e agire tempestivamente per
la risoluzione dell'evento aritmico
ricorrendo all'utilizzo di device e/o
somministrazione di farmaci sulla base
delle indicazioni mediche
STORM ARITMICO IN EMODINAMICA
• Verificare la somministrazione di farmaci
aritmogeni
INOTROPI (es. dopamina, dobutamina)
VASOPRESSORI (es. etilefrina, noradrenal.)
VAGOLITICI (es atropina)
DIGITALE (digossinemia !)
•Se nessuna causa ischemica (comprese
dissezione, trombosi, embolia) o ipossica è
riconoscibile o trattabile efficacemente
passare a terapia antiaritmica farmacologica
ASSISTENZA INFERMIERISTICA E
TERAPIA DEL PAZIENTE CON STORM
ARITMICO
INTERVENTISTICA CARDIACA E
VASCOLARE
SAVONA 10/11 APRILE 2015
FORTEZZA DEL PRIAMAR
TEMPESTA ARITMICA
STRUTTURALE
•NECROSI
•FIBROSI
•PAT. PROARITMICHE CONG.
•SCOMPENSO CARD. AV.
•FLOGOSI
FUNZIONALE
•ISCHEMIA
•RIPERFUSIONE
•DISIONIA
•FARMACI
STORM ARITMICO – cause inusuali
SINDROME DI BRUGADA
Malattia genetica dei canali ionici
(Na, Ca, K, mutazioni varie)
Manifestazione ECG costante o intermittente
Possibili torsione di punta o FV
SEF utile ma aspecifico
Terapia farmacologica inefficace. ICD!
S. DI BRUGADA - ECG
a
ALTISSIMO RISCHIO PER TIPO 1
SPONTANEO
CON ARRESTO CARDIACO
O SINCOPE E SEF POSITIVO
STORM ARITMICO – cause inusuali
DISPLASIA ARITMOGENA DEL VD
Malattia genetica del miocardio
(1/1000 – 1/5000)
Alterazioni strutturali e funzionali del VD
(formazione di circuiti di rientro)
Aritmie ventricolari
anche sostenute e mortali, favorite
dall’esercizio fisico
Aspetto ECG multiforme, RM gold standard
Terapia: ICD
DISPLASIA ARITMOGENA DEL VD
STORM ARITMICO – cause inusuali
PRE-ECCITAZIONE CARDIACA
La diagnosi elettrocardiografica è caratterizzata
dalla presenza di intervallo PR corto e/o onda
delta.
Si manifesta clinicamente con palpitazioni, a volte
presincope o sincope in conseguenza di
tachicardia rientrante atrioventricolare (TRAV) o
fibrillazione atriale (FA) ad alta frequenza
PRE-ECCITAZIONE CARDIACA
Una FA con fascio di Kent a bassa
refrattarietà anterograda può
degenerare in FV e morte cardiaca
improvvisa !
STORM ARITMICO – cause inusuali
QT LUNGO, CONGENITO o ACQUISITO
QT = MANIFESTAZIONE DELLA RIPOLARIZZAZIONE VENTRICOLARE
LQTS = ≥ 450 msec.
QT LUNGO CONGENITO
Nella variante congenita, il prolungamento
dell'intervallo
QT
all'elettrocardiogramma
(ECG)
di
superficie è associato a sincope o
arresto cardiaco per torsione di
punta o fibrillazione ventricolare, per
lo più scatenate da stress fisico o
emotivo. Ha una prevalenza di 1/2000
QT LUNGO CONGENITO
S. ROMANO – WARD (RW)
• variante autosomica dominante della
sindrome del QT lungo
• prevalenza è stimata in 1/2.500
• infanzia e mezza età dopo sforzo fisico
stress o forti emozioni
• Sincope ( Torsione di punta che degenera
in FV)
QT LUNGO CONGENITO
S. DI JERWELL e LANGE-NIELSEN (JLNS)
• variante autosomica recessiva della
sindrome familiare del QT lungo
• Associata a sordità profonda e sindattilia
• Prevalenza: non è nota e varia nelle diverse
popolazioni (1/200.000-1/1.000.000) più
comune nei paesi a elevata frequenza di
matrimoni consanguinei
• L'intervallo QT allungato (>500 ms)
• Sincope ( Torsione di punta - FV)
TEMPESTA ARITMICA
PUO’ ESSERE OSSERVATA
CON ICD
SENZA ICD
CON ICD
LO STORM ARITMICO NEI
PORTATORI DI ICD E’ UNA
COMPLICANZA CLINICA
ASSISTENZIALE PARTICOLARE E
MOLTO DELICATA, DI CUI ANCORA
POCO SI E’ STUDIATO E NON
ESISTONO ANCORA LINEE GUIDA O
PROTOCOLLI CONDIVISI
CON ICD
INTERROGAZIONE ED EVENTUALE
RIPROGRAMMAZIONE DEL DEVICE
CON ICD
EVENTUALE INATTIVAZIONE DI ICD
FARMACI ANTIARITMICI
SENZA ICD
FARMACI
ANTIARITMICI
DEFIBRILLAZIONE
CARDIOVERSIONE
DEFIBRILLATORE
OVERDRIVE PACING
PM TEMPORANEO
ICD
TERAPIE ELETTRICHE
DEFIBRILLAZIONE: rilascio di uno shock
non sincronizzato, ad alta energia,
attraverso la parete toracica, tale da
depolarizzare le cellule miocardiche al
fine di ripristinare un’attività elettrica
coordinata. Indicazioni: FV/TV senza
polso.
DEFIBRILLAZIONE
Posizione delle piastre:
posizione sterno-apicale (piastra dx in
sede sottoclaveare, piastra sx
lateralmente alla mammella in V spazio
sull’ascellare media)
Altre posizioni: posizione anteroposteriore, anteriore sn-interscapolare;
anteriore dx interscapolare; biascellare
N.B. Rispettare una distanza di almeno 3 cm da
eventuali PM/ICD
DEFIBRILLAZIONE
TERAPIE ELETTRICHE
CARDIOVERSIONE: rilascio di uno
shock sincronizzato sul QRS (la
sincronizzazione impedisce che lo
shock erogato cada sul periodo
refrattario relativo del ciclo cardiaco
determinando l’insorgenza di una
fibrillazione ventricolare)
Indicazioni: tachiaritmie atriali e
ventricolari con polso.
CARDIOVERSIONE
NON PERDITA DI COSCIENZA:
•MONITORAGGIO TRACCIA ECG + SATURAZIONE
•VENA PERIFERICA DI BUON CALIBRO
•MONITORAGGIO AL DEFIBRILLATORE
•PREPARAZIONE FARMACI (ATROPINA - PROPOFOL)
•INTERVENTO ANESTESISTA
•INDUZIONE SEDAZIONE
•SINCRONIZZAZIONE DEL DEFIBRILLATORE AL QRS
•EROGAZIONE DC SHOCK
TERAPIE ELETTRICHE
OVERDRIVE PACING
Stimolazione cardiaca temporanea
d’emergenza e non invasiva, tramite
piastre autoadesive collocate sul torace
del paziente, o invasiva con PM
transvenoso o con ICD.
Si stimola in VD a una frequenza più alta
di quella della TV al fine di interromperla,
o in AD o VD per mantenere un drive a
frequenza superiore a quella sinusale
spontanea e impedire l’emergenza della
TV
OVERDRIVE PACING
In atrio su ritmo sinusale
PM temporaneo in seno coronarico
PM bicamerale
ICD bicamerale
In VD su RS o su TV:
PM temporaneo in VD
ICD monocamerale
TERAPIE ELETTRICHE
ABLAZIONE VENTRICOLARE
Ablazione dei circuiti di rientro (specie CM
o esiti di cardiopatia ischemica
postinfartuale)
OVERDRIVE PACING
SU TV SOSTENUTA PER CATTURARE
IL VENTRICOLO E INTERROMPERE LA
TACHICARDIA
SU RITMO SINUSALE IN CASO DI QT
LUNGO DI QUALUNQUE GENERE PER
IMPEDIRE L’EMERGENZA DELLA
TACHICARDIA
(GENERALMENTE TORSIONE DI PUNTA)
INFERMIERE IN UTIC
CI SI TROVA A DOVER GESTIRE
UNA SITUAZIONE DI LAVORO
IN CUI URGENZA ED
EMERGENZA
NON SONO L’ECCEZIONE MA
LA REGOLA
INFERMIERE
PER UN INFERMIERE E’ DI VITALE
IMPORTANZA SAPERSI MUOVERE
DURANTE L’URGENZA, SAPERE
COSA FARE, DOVE SI TROVANO IL
MATERIALE E I FARMACI, MA
ANCORA DI PIU’ SAPER
RICONOSCERE PRECOCEMENTE LE
SITUAZIONI CHE POSSONO
PORTARE A GRAVI CONSEGUENZE