Mappaggio e ablazione di
tachicardia ventricolare nelle
diverse forme di cardiopatia
Nicola Trevisi , Paolo Della Bella
Francesca Baratto,
Caterina Bisceglia,
Manuela Cireddu
Simone Gulletta,
Giuseppe Maccabelli,
Alessandra Marzi,
Patrizio Mazzone,
Gabriele Paglino,
Andrea Radinovic,
Aritmologia ed Elettrofisiologia Cardiaca
Ospedale San Raffaele, Milano
Nicoleta Sora,
Simone Sala,
Pasquale Vergara
Fabrizio Guarracini
Giulia Santagostino Baldi
Francesco Melillo
Teresa Oloriz,
John Sillherbauer,
Ablazione transcatetere di TV in cardiopatia strutturale
Messaggi già dati per acquisiti
• Successo procedurale: Riduzione delle recidive
aritmiche
Advanced VT Care Unit (2007- 2011)
616 Pazienti con TV nel contesto di cardiopatia strutturale –
ATC in 528 (86%)
Storm aritmico in 151 (28.6%)/ TV incessante in 58 (11%)
Ablazione transcatetere di TV in cardiopatia strutturale
Messaggi già dati per acquisiti
•
Successo procedurale: miglioramento della sopravvivenza
ATC TV nel contesto di cardiopatia strutturale - Complicanze
Pericardial Effusion/
Pts
Minor complications
Major complications
5%
1.5%
Tamponade
Death
5%
63
no cardiac tamponade
1.5%
Tanner H., J Cardiovasc Electrophysiol, 2010
146
6%
8%
2.7%
2.7%
Calkins H., JACC 2000
2.1%
327 proc
Sauer WH., Heart Rhythm, 2010
n.r.
208 pts
231
10%
634 proc
7%
1.5% of procedures
aborted because of
hemodynamic instability
3%
1.9%
Tamponade: 0.4%
-
3%
Stevenson WG., Circulation 2008
528 pts
Della Bella P. Circulation 2013
Intraprocedure EMD: 0.5%
Major vascular: 4%
Pericardial effusion: 3%
Tamponade: 2%
0.1 %
ARVC/D, arrhythmogenic right ventricular
crdiomyopathy/dysplasia; ICD, implantable
cardioverter defibrillator; MI, myocardial
infarction; VT, ventricular tachycardia; VF,
ventricular fibrillation.
*This recommendation for ablation stands
regardless of whether VT is
stable or unstable, or multiple VTs are
present.
Ablazione transcatetere di TV in cardiopatia strutturale
problematiche
• Eventi avversi e mortalità intraospedaliera
post-procedura: indicatori di rischio
,indicazione a supporto cardiorespiratorio
• Modificazione del substrato aritmico
Indicatori clinici per la stratificazione del rischio procedurale
Advanced VT Care Unit (2007- 2011)
616 Pazienti con TV nel contesto di cardiopatia strutturale –
ATC in 528 (86%)
Storm aritmico in 151 (28.6%)/ TV incessante in 58 (11%)
Esperienza OSR:
722 procedure di ablazione di TV in 577 pazienti dal 2010
in pazienti affetti da cardiopatia strutturale
2%
7%
4%
1%
CAD
3%
IDCM
48%
Mildy depressed LVEF, scar, VT inducibility
9%
Myocarditis
4%
22%
ARVD
Valvular HD
HCM
Congenital HD
TV non tollerata , N, %
Neoplasm/Amyloidosis/IVS patch/Non
compaction 253 (44%)
Storm aritmico, N, %
145 (25%)
TV incessante , N, %
46 (8%)
LVEF< 30%, N, %
213 (37%)
DESTINAZIONE E TRATTAMENTO DEI PAZIENTI
•BASSO RISCHIO
Pazienti accettati in reparto di Aritmologia
Ablazione eseguita elettivamente dopo indagini diagnostiche
•ALTO RISCHIO:
Pazienti accettati o trasferiti in Terapia Intensiva in caso di
necessità di supporto respiratorio / supporto emodinamico
Ablazione in urgenza/emergenza.
In ogni caso, quando possibile prediligere la stabilizzazione
emodinamica e metabolica pre-procedurale
Eventi avversi e mortalità intraospedaliera post-procedura: indicatori di rischio
466 pazienti sottoposti ad ablazione di TV in assenza di IABP/ECMO
•1 decesso intra-procedurale da dissociazione elettromeccanica secondaria a FV intrattabile
•Bassa portata/scompenso cardiaco acuto in fase post-procedura in 43 pz (9%)
•Mortalità intraospedaliera: 12 pz (2.6%) secondaria a shock cardiogeno
Necessità di supporto inotropo >24 ore nel
post-procedura per scompenso cardiaco o
bassa portata (% pz per gruppo)
<30
FE
Pres clinica
>/=30
TV parossistica
Storm aritmico
Storm aritmico e induzione di TV non
tollerate
Funzione renale
FE <30%
FE>/=30%
Normale
IRC
26%
6%
11%
27%
48%
13%
10%
26%
Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)
Sistema Cuore / polmone in grado di fornire:
- Supporto alla funzione ventilatoria (scambiatore di gas aria-sangue)
- Supporto emodinamico (fino a 4-5 L/min durante ablazione di TV)
Componenti del sistema (in serie) :
Cannula venosa (23 - 30 Fr) posizionata in vena cava inferiore o atrio destro
Polmone artificiale (Ossigenatore a membrana) e pompa centrifuga
Cannula arteriosa (di uscita) (14 Fr) , posizionata in aorta nel sistema di supporto
veno-arterioso (utilizzato come supporto emodinamico)
ECMO si è dimostrato efficace nella
stabilizzaztione di Storm Aritmico refrattario
nel contesto di differenti tipi di cardiopatia
strutturale
T.M, uomo , 70 aa.
Pregresso IMA apicale (1980) and inferiore (1993) .
Coronaropatia 3vasale severa:
- 2 pregressi interventi di bypass aortocoronarico (1980 and
1993)
- Molteplici procedure di angioplastica coronarica
- Recente quadro angiografico: occlusione CD prossimale e
CFX occlusione IVA distale e ramo D1,pervietà graft su D1 e
ramo marginale della CFX.
Disfunzione VS severa (FE: 20% e insufficienza mitralica
severa).
Portatore di CRT-D
Sett 2013: trasferito per ablazione transcatetere di TV
emodinamente mal tollerate (freq 140 -170/min) con
interventi di ICD e sintomi di bassa portata.
Nella fase iniziale della degenza storm aritmico con shock
cardiogeno trattato con anestesia generale e supporto
ECMO
Predisposizione del supporto ECMO
Preset flow rate
Ablazione in ECMO
Mappaggio durante RS
Mappa di voltaggio bipolare 0.5 – 1.5 mV
Mappa di voltaggio bipolare voltage 0.2 – 0.5 mV
Assenza di potenziali tardivi: difficile procedere ad
ablazione di substrato in ritmo sinusale
VT INDUCTION
CLINICAL VT C.L. 430 MS
Perdita di polso pressorio dopo l’ induzione di TV non tollerata. Il supporto ECMO (flusso
continuo fino a 4 l/min) consente di mantenere una pressione arteriosa media di 80 mmHg
durante TV
VT 1 – 430 ms
RF on, 15 sec
Pre- and after procedure ICCU treatment
San Raffaele Hospital (Jan 2010- August 2014)
577 pts treated with VT RFCA
(722 procedures) in the setting of
structural heart disease
16
Supporto cardiorespiratorio in 27 pz14(pre-ablazione in 21): andamento clinico post-procedura
14
12
•Nessun decesso intraospedaliero
10
•Utilizzo di sistema di assistenza ventricolare con Impella in 4 pazienti per shock cardiogeno in
7
8
6
disfunzione VS severa
6
•Trapianto cardiaco in 1 paziente e impianto di LVAD in 1 pz
4
4
•Svezzamento con supporto inizialmente IABP + inotropi, successivamente inotropi nei rimanenti .
1
2
•Non danni cerebrali
0
•Complicanze minori
in accessoHigh
vascolare
1 paziente
ES/incessant
risk score inintraprocedure
storm
Complications
Low output
VT/Cardiogenic Shock
Before procedure
ECMO
ECMO: 27 pz (5%),
32 procedures
(*) 4 pz trattati con >1 procedura
After procedure
Ablazione di TV: limitazioni della procedura guidata da
mappaggio di attivazione
Inducibilità di TV non tollerate
Molteplici morfologie di TV documentate prima della procedura
Impossibilità a documentare la morfologia della TV clinica
TV non inducibile basalmente
124 pts, post-MI VT RFCA
P. Della Bella, Eur Heart J, 2002
Valore predittivo della stimolazione ventricolare programmata postprocedura incerto
Modificazione del substrato aritmico
Si basa su
Riproducibilità di target specifici
Possibilità di verificare, oggettivamente e riproducibilmente, la
modificatione del substrato dopo l’ ablazione
Approcci proposti
Eliminazione di target specifici:
-Late potentials
-LAVA
-”Dechanneling”
- “Scar homogeneization”
Targets per la modificazione del substrato
Late potentials
Potenziali di bassa ampiezza, rapidi, ad alta frequenza in ogni
fase dell’ attivazione(durante o dopo L’EGM ventricolare far-field
in ritmo sinusale
Mappa di voltaggio bipolare e LAT: 2 piccole aree di scar densa inferiore
con una estesa area di potenziali tardivi .
Mappaggio di attivazione
remap
Stimolazione ventricolare
programmata post-procedura
Recidive di TV stratificate per gruppi
Conclusioni
• L’ ablazione transcatetere rappresenta allo stato attuale la metodica
di trattamento preferenziale delle tachicardie ventricolari nel contesto
di cardiopatia strutturale
• Una struttura dedicata consente di ottimizzare il trattamento dei
pazienti con TV, cardiopatia strutturale e maggiore complessità
clinica
• La prevenzione e il trattamento dell’ insufficienza cardiaca è un
aspetto fondamentale nel trattamento di questa tipologia di pazienti.
In tale senso si inquadra anche l’ utilizzo del supporto emodinamico
durante l’ ablazione nei pazienti a rischio
• Esistono evidenze ben supportate dalla letteratura e dall’ esperienza
sull’ efficacia dell’ ablazione di substrato in cui l’ eliminazione dei
target in ritmo sinusale riveste valore almeno complementare al
mappaggio e alla terminazione delle singole TV.
