DIPARTIMENTO “CUORE”
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università degli Studi di Salerno
Appunti di Cardiochirurgia
Direttore: Prof. Giuseppe Di Benedetto
Card iochiru rgia
Dipartimento Cuore
ANATOMIA DELLE VALVOLE
CARDIACHE
VALVULOPATIA MITRALICA
PARTE I
dr. Antonio Panza
Prof. Giuseppe Di Benedetto
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Anatomia delle valvole cardiache
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Anatomia delle valvole cardiache in diastole
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Anatomia delle valvole cardiache in sistole
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Valvole cardiache durante
la rivoluzione cardiaca
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Valvulopatie cardiache
Schematicamente, i vizi valvolari possono essere
classificati in base a tre criteri principali:
1. Natura del vizio
2. Sede
3. Causa
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Classificazione delle valvulopatie cardiache
Natura del vizio:
stenosi: l’ostio valvolare è ristretto e ostacola in misura più
o meno grave il passaggio del sangue in senso anterogrado
insufficienza: la valvola non è continente e quindi
consente al sangue il rigurgito in senso retrogrado
steno-insufficienza: le due alterazioni funzionali
coesistono e quindi si verifica tanto un ostacolo al flusso
anterogrado quanto un rigurgito in senso retrogrado; nel
caso di vizi valvolari reumatici questa è la condizione più
comune
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Classificazione delle valvulopatie cardiache
Sede del vizio:
Una stenosi, insufficienza o stenoinsufficienza possono verificarsi in
ciascuna valvola o essere presenti in più valvole simultaneamente
Nell’adulto le valvole più comunemente interessate sono quelle delle sezioni
sinistre del cuore (mitrale e aorta)
In caso di eziologia reumatica, comune è l’associazione di vizi mitroaortici.
Le valvole delle sezioni destre del cuore (tricuspide e polmonare) raramente
sono sede di vizi primitivi nell’adulto; spesso il loro coinvolgimento è
secondario alle conseguenze emodinamiche dei vizi valvolari di sinistra
Un interessamento primitivo delle valvole delle sezioni destre è più
comunemente di natura congenita o infettiva (endocardite della tricuspise in
tossicodipendenti)
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Classificazione delle valvulopatie cardiache
Eziologia del vizio:
endocardite reumatica, anche se in costante declino,
rimane la causa più comune dei vizi valvolari
anomalie congenite (valvola aortica bicuspide)
degenerazione fibrocalcifica dell’anziano (valvola aortica)
degenerazione fibroelastica (valvola mitralica)
endocardite infettiva
cardiopatia ischemica (insufficienza mitralica funzionale)
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Valvola Mitrale
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Elementi costitutivi della valvola mitralica
Annulus
Lembi
•
•
Anteriore
Posteriore
Apparato sottovalvolare
• Corde Tendinee (I II e II
ordine)
• Muscoli Papillari
Antero-laterale
Postero-mediale
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Stenosi mitralica
Definizione
La stenosi mitralica è una patologia caratterizzata
dalla riduzione dell’area valvolare mitralica,
determinante un ostacolo, in fase diastolica, al flusso
di sangue dall’atrio al ventricolo sinistro, con
conseguente sviluppo di un gradiente pressorio transvalvolare
Area valvolare normale = 4 - 6 cm2
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Stenosi mitralica
Eziologia
Reumatica
Rappresenta la quasi totalità delle cause.
N.B.: circa il 60% dei pazienti con valvulopatia mitralica reumatica non ha
mai presentato febbre reumatica o corea
nel 40% dei casi di febbre reumatica si sviluppa stenosi mitralica isolata;
nei 2/3 dei casi colpisce il sesso femminile.
Altre cause (rare)
congenita, endocardite infettiva attiva, neoplasie,
calcificazione anulare massiva, lupus eritematoso
sistemico, artrite reumatoide, sindrome carcinoide etc.
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Stenosi mitralica reumatica
Tra tutti i vizi valvolari, la stenosi mitralica è quello più
strettamente dipendente da un’eziologia reumatica
Da un punto di vista pratico, dunque, ogni stenosi mitralica
può essere considerata di origine reumatica; tuttavia
un’anamnesi positiva per malattia reumatica è presente solo
nel 50% dei casi
Per ragioni sconosciute la stenosi mitralica è molto più
frequente tra le donne, che rappresentano oltre i due terzi
dei casi
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Stenosi mitralica reumatica
Patogenesi
Mentre il primitivo danno valvolare è dovuto alla
endocardite reumatica, la successiva progressione
del danno valvolare avviene anche in assenza di
recidive reumatiche a causa del flusso turbolento
attraverso l’orifizio stenotico ( il danno si mantiene
per cause emodinamiche)
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Stenosi mitralica reumatica
Atrio sx ingrandito
Stenosi mitralica reumatica vista dal ventricolo sx
Anche la valvola aortica è parzialmente coinvolta
Valvola mitralica reumatica con fusione
dell’apparato sottovalvolare e retrazione ed
ispessimento dei lembi. Atrio sx ingrandito
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Stenosi mitralica reumatica vista dall’atrio sx
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Stenosi mitralica reumatica vista dall’atrio sx
Stenosi mitralica reumatica
Valvola mitralica normale
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Stenosi mitralica
Classificazione
Stenosi mitralica lieve:
area valvolare 2 -1,5 cm2
Stenosi mitralica moderata:
area valvolare 1,5 - 1 cm2
Stenosi mitralica severa:
area valvolare < 1 cm2
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Stenosi mitralica
Fisiopatologia
Quando a causa della stenosi la superficie della valvola si
riduce a meno di 2 cm² il passaggio del sangue in diastole
dall’atrio sn al ventricolo sn si mantiene entro limiti
fisiologici solo aumentando la pressione a livello dell’atrio sn in
modo che aumenti il gradiente pressorio transmitralico, che
permette in diastole il passaggio del sangue dall’ atrio sn al
ventricolo sn.
Quindi, dal punto di vista emodinamico l’evento fondamentale
della stenosi mitralica è rappresentato dall’incremento del
gradiente diastolico di pressione transmitralica.
Tanto maggiore sarà il grado di stenosi, tanto maggiore sarà il
gradiente pressorio transmitralico !
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Stenosi mitralica
Fisiopatologia
L’aumento della pressione a livello dell’atrio di
sn provoca a sua volta un incremento di
pressione a livello delle vene e dei capillari
polmonari che si trovano a monte dell’atrio sn
determinando una trasudazione di liquidi a
livello polmonare che viene detta congestione
polmonare e che è responsabile di una
aumentata rigidità polmonare e del sintomo
dispnea
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Stenosi mitralica
Fisiopatologia
Il gradiente transmitralico è dipendente da due fattori oltre al grado di
stenosi: portata cardiaca e frequenza cardiaca
Infatti, la pressione è direttamente proporzionale al flusso (portata
cardiaca) ed alle resistenze (grado di stenosi)
Quanto più è alta la quantità di sangue che deve passare nell’ unità di
tempo attraverso la valvola stenotica tanto maggiore sarà la pressione a
monte della valvola
In presenza di tachicardia si accorcia invece la diastole ed è proprio in
diastole che avviene il passaggio di sangue da atrio a ventricolo e
riducendosi il tempo disponibile per il riempimento aumenterà di
conseguenza il flusso per unità di tempo e poiché la pressione è
direttamente proporzionale al flusso aumenterà di conseguenza la
pressione a monte
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Stenosi mitralica
Fisiopatologia
Il quadro successivo è legato allo sviluppo dell’ipertensione
polmonare , infatti l’ipertensione venosa polmonare attraverso
meccanismi in gran parte ignoti, provoca una vasocostrizione a
livello delle arteriole polmonari, arrivando ad una ipertensione
arteriosa polmonare che inizialmente è solo di tipo funzionale
ed in seguito di tipo anatomico per ipertrofia della media e
fibrosi dell’intima
Questa ipertensione arteriosa polmonare è un tentativo di
compenso da parte dell’organismo nel tentativo di arginare la
congestione polmonare su base venosa e capillare
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Stenosi mitralica
Fisiopatologia
Lo sviluppo dell’ipertensione arteriosa polmonare determina un
sovraccarico di pressione sul ventricolo destro con un quadro
successivo di scompenso destro. È il momento in cui la portata
cardiaca si riduce scompaiono quindi i segni di congestione
polmonare ( perché riducendosi la portata cardiaca di riduce la
pressione a monte della valvola stenotica cioè sull’atrio sn) e
compaiono i segni della insufficienza ventricolare dx (edemi
declivi, epatomegalia, turgore delle giugulari) .
L’unica camera cardiaca che risulta indenne è il ventricolo sn che
quindi nella stenosi mitralica risulterà non coinvolto.
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Flow-chart della fisiopatologia della SVM
L’ostruzione
al flusso AS
→ VS
determina
Diminuzione
riempimento VS
Dilatazione
atriale sx
Fibrillazione atriale
e Complicanze
tromboemboliche
Ipertensione
venosa
polmonare
Edema interstiziale
ed edema alveolare
Aumento
gradiente
transmitralico
Congestione circolo
polmonare
Ipertensione polmonare
reversibile e quindi
irreversibile
Ripercussione sulle sezioni dx
cardiache
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Stenosi mitralica
Fisiopatologia
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Stenosi mitralica
Sintomatologia
I sintomi non compaiono prima che l’area sia < 1,2 cm2
Congestione polmonare: dispnea (classificazione NYHA),
ortopnea, edema polmonare acuto, emottisi, tosse
Ridotta gittata cardiaca: astenia, lipotimie
Complicanze: aritmie atriali, emobolie sitemiche e polmonari
Segni Clinici
Facies mitralica (zigomi rossi e labbra viola)
Turgore delle giugulari
Schiocco d’ apertura
Soffio diastolico con rinforzo presistolico
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Stenosi mitralica
Diagnosi
ECG:
• Ingrandimento Atriale sx: onda P bifasica in V1
• Ipertrofia VDx: R/S > 1 in V1
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Stenosi mitralica
Dilatazione arterie
polmonari
Diagnosi
RX torace
• Dilatazione atrio sinistro
• Dilatazione arterie polmonari
• Edema interstiziale:
− Strie B e A di Kerley
− Ispessimento delle scissure
polmonari
• Edema polmonare alveolare
diffuso
Ispessimento delle
scissure polmonari
Dilatazione atrio
sinistro
Card iac Su rgery
“Heart” Department
EDEMA POLMONARE
acuto
interstiziale
cronico
Edema polmonare
alveolare - acuto
Distribuzione basale dell’edema emodinamico,
più o meno simmetrica, edema ad ali di farfalla
Card iac Su rgery
“Heart” Department
legge di Starling
Quando la pressione idrostatica supera quella colloido-osmotica
(legge di Starling) si ha un eccesso di trasudato che il sistema
linfatico polmonare non riesce a drenare e compare inizialmente
localizzato al solo interstizio (edema interstiziale) e
successivamente agli alveoli (edema polmonare)
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Pressione atriale sx e ripercussioni polmonari
Normale
Flusso polmonare distribuito agli apici
Linee di Kerley tipo B
Edema polmonare interstiziale
Edema polmonare alveolare
5-10 mmHg
10-15 mmHg
15-20 mmHg
20-25
> 25 mmHg
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Flusso polmonare distribuito agli apici
10-15 mmHg
Cefalizzazione del flusso
un iniziale edema interstiziale basale ridistribuisce il flusso polmonare
preferenzialmente agli apici
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Linee di Kerley tipo B
15-20 mmHg
Linee di Kerley tipo B
(brevi
linee
orizzontali
e
perpendicolari alla parete toracica,
presenti nei campi inferiori dei
polmoni, attribuite all'ispessimento
dei setti interlobari per edema
interstiziale
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Edema polmonare interstiziale
20-25
Edema polmonare interstiziale
si verifica per pressioni atriali sinistre superiori a 20 mmHg
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Edema polmonare alveolare
> 25 mmHg
Edema alveolare
La sua espressione più tipica è costituita dall'edema ad "ali di farfalla" (opacità
confluenti agli ili polmonari); l'opacizzazione in genere è omogenea, bilaterale e
risparmia la periferia dei campi polmonari
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Stenosi mitralica
Diagnosi
Ecocardiogramma: gold standard
• Alta sensibilità e specificità per la diagnosi di
stenosi mitralica
• Diagnosi morfologica
• Stima severità stenosi
• Stima della pressione nel circolo polmonare
• Funzione ventricolare destra e sinistra
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Stenosi mitralica
Ecocardiogramma
Diagnosi morfologica
Mobilità
Ispessimento
Calcificazioni
Apparato sottovalvolare
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Stenosi mitralica
Ecocardiogramma
Stima severità stenosi
• area valvolare
− planimetria 2D
− doppler CW
• gradiente medio
− doppler CW
Stenosi mitralica severa
area valvolare ≤ 1 cm2
gradiente medio ≥ 12 mmHg
PHT ≥ 220 msec
Card iac Su rgery
“Heart” Department
