Valvulopatia mitralica parte I
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DIPARTIMENTO “CUORE” Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Salerno Appunti di Cardiochirurgia Direttore: Prof. Giuseppe Di Benedetto Card iochiru rgia Dipartimento Cuore ANATOMIA DELLE VALVOLE CARDIACHE VALVULOPATIA MITRALICA PARTE I dr. Antonio Panza Prof. Giuseppe Di Benedetto Card iac Su rgery “Heart” Department Anatomia delle valvole cardiache Card iac Su rgery “Heart” Department Anatomia delle valvole cardiache in diastole Card iac Su rgery “Heart” Department Anatomia delle valvole cardiache in sistole Card iac Su rgery “Heart” Department Valvole cardiache durante la rivoluzione cardiaca Card iac Su rgery “Heart” Department Valvulopatie cardiache Schematicamente, i vizi valvolari possono essere classificati in base a tre criteri principali: 1. Natura del vizio 2. Sede 3. Causa Card iac Su rgery “Heart” Department Classificazione delle valvulopatie cardiache Natura del vizio: stenosi: l’ostio valvolare è ristretto e ostacola in misura più o meno grave il passaggio del sangue in senso anterogrado insufficienza: la valvola non è continente e quindi consente al sangue il rigurgito in senso retrogrado steno-insufficienza: le due alterazioni funzionali coesistono e quindi si verifica tanto un ostacolo al flusso anterogrado quanto un rigurgito in senso retrogrado; nel caso di vizi valvolari reumatici questa è la condizione più comune Card iac Su rgery “Heart” Department Classificazione delle valvulopatie cardiache Sede del vizio: Una stenosi, insufficienza o stenoinsufficienza possono verificarsi in ciascuna valvola o essere presenti in più valvole simultaneamente Nell’adulto le valvole più comunemente interessate sono quelle delle sezioni sinistre del cuore (mitrale e aorta) In caso di eziologia reumatica, comune è l’associazione di vizi mitroaortici. Le valvole delle sezioni destre del cuore (tricuspide e polmonare) raramente sono sede di vizi primitivi nell’adulto; spesso il loro coinvolgimento è secondario alle conseguenze emodinamiche dei vizi valvolari di sinistra Un interessamento primitivo delle valvole delle sezioni destre è più comunemente di natura congenita o infettiva (endocardite della tricuspise in tossicodipendenti) Card iac Su rgery “Heart” Department Classificazione delle valvulopatie cardiache Eziologia del vizio: endocardite reumatica, anche se in costante declino, rimane la causa più comune dei vizi valvolari anomalie congenite (valvola aortica bicuspide) degenerazione fibrocalcifica dell’anziano (valvola aortica) degenerazione fibroelastica (valvola mitralica) endocardite infettiva cardiopatia ischemica (insufficienza mitralica funzionale) Card iac Su rgery “Heart” Department Valvola Mitrale Card iac Su rgery “Heart” Department Elementi costitutivi della valvola mitralica Annulus Lembi • • Anteriore Posteriore Apparato sottovalvolare • Corde Tendinee (I II e II ordine) • Muscoli Papillari Antero-laterale Postero-mediale Card iac Su rgery “Heart” Department Stenosi mitralica Definizione La stenosi mitralica è una patologia caratterizzata dalla riduzione dell’area valvolare mitralica, determinante un ostacolo, in fase diastolica, al flusso di sangue dall’atrio al ventricolo sinistro, con conseguente sviluppo di un gradiente pressorio transvalvolare Area valvolare normale = 4 - 6 cm2 Card iac Su rgery “Heart” Department Stenosi mitralica Eziologia Reumatica Rappresenta la quasi totalità delle cause. N.B.: circa il 60% dei pazienti con valvulopatia mitralica reumatica non ha mai presentato febbre reumatica o corea nel 40% dei casi di febbre reumatica si sviluppa stenosi mitralica isolata; nei 2/3 dei casi colpisce il sesso femminile. Altre cause (rare) congenita, endocardite infettiva attiva, neoplasie, calcificazione anulare massiva, lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, sindrome carcinoide etc. Card iac Su rgery “Heart” Department Stenosi mitralica reumatica Tra tutti i vizi valvolari, la stenosi mitralica è quello più strettamente dipendente da un’eziologia reumatica Da un punto di vista pratico, dunque, ogni stenosi mitralica può essere considerata di origine reumatica; tuttavia un’anamnesi positiva per malattia reumatica è presente solo nel 50% dei casi Per ragioni sconosciute la stenosi mitralica è molto più frequente tra le donne, che rappresentano oltre i due terzi dei casi Card iac Su rgery “Heart” Department Stenosi mitralica reumatica Patogenesi Mentre il primitivo danno valvolare è dovuto alla endocardite reumatica, la successiva progressione del danno valvolare avviene anche in assenza di recidive reumatiche a causa del flusso turbolento attraverso l’orifizio stenotico ( il danno si mantiene per cause emodinamiche) Card iac Su rgery “Heart” Department Stenosi mitralica reumatica Atrio sx ingrandito Stenosi mitralica reumatica vista dal ventricolo sx Anche la valvola aortica è parzialmente coinvolta Valvola mitralica reumatica con fusione dell’apparato sottovalvolare e retrazione ed ispessimento dei lembi. Atrio sx ingrandito Card iac Su rgery “Heart” Department Stenosi mitralica reumatica vista dall’atrio sx Card iac Su rgery “Heart” Department Stenosi mitralica reumatica vista dall’atrio sx Stenosi mitralica reumatica Valvola mitralica normale Card iac Su rgery “Heart” Department Stenosi mitralica Classificazione Stenosi mitralica lieve: area valvolare 2 -1,5 cm2 Stenosi mitralica moderata: area valvolare 1,5 - 1 cm2 Stenosi mitralica severa: area valvolare < 1 cm2 Card iac Su rgery “Heart” Department Stenosi mitralica Fisiopatologia Quando a causa della stenosi la superficie della valvola si riduce a meno di 2 cm² il passaggio del sangue in diastole dall’atrio sn al ventricolo sn si mantiene entro limiti fisiologici solo aumentando la pressione a livello dell’atrio sn in modo che aumenti il gradiente pressorio transmitralico, che permette in diastole il passaggio del sangue dall’ atrio sn al ventricolo sn. Quindi, dal punto di vista emodinamico l’evento fondamentale della stenosi mitralica è rappresentato dall’incremento del gradiente diastolico di pressione transmitralica. Tanto maggiore sarà il grado di stenosi, tanto maggiore sarà il gradiente pressorio transmitralico ! Card iac Su rgery “Heart” Department Stenosi mitralica Fisiopatologia L’aumento della pressione a livello dell’atrio di sn provoca a sua volta un incremento di pressione a livello delle vene e dei capillari polmonari che si trovano a monte dell’atrio sn determinando una trasudazione di liquidi a livello polmonare che viene detta congestione polmonare e che è responsabile di una aumentata rigidità polmonare e del sintomo dispnea Card iac Su rgery “Heart” Department Stenosi mitralica Fisiopatologia Il gradiente transmitralico è dipendente da due fattori oltre al grado di stenosi: portata cardiaca e frequenza cardiaca Infatti, la pressione è direttamente proporzionale al flusso (portata cardiaca) ed alle resistenze (grado di stenosi) Quanto più è alta la quantità di sangue che deve passare nell’ unità di tempo attraverso la valvola stenotica tanto maggiore sarà la pressione a monte della valvola In presenza di tachicardia si accorcia invece la diastole ed è proprio in diastole che avviene il passaggio di sangue da atrio a ventricolo e riducendosi il tempo disponibile per il riempimento aumenterà di conseguenza il flusso per unità di tempo e poiché la pressione è direttamente proporzionale al flusso aumenterà di conseguenza la pressione a monte Card iac Su rgery “Heart” Department Stenosi mitralica Fisiopatologia Il quadro successivo è legato allo sviluppo dell’ipertensione polmonare , infatti l’ipertensione venosa polmonare attraverso meccanismi in gran parte ignoti, provoca una vasocostrizione a livello delle arteriole polmonari, arrivando ad una ipertensione arteriosa polmonare che inizialmente è solo di tipo funzionale ed in seguito di tipo anatomico per ipertrofia della media e fibrosi dell’intima Questa ipertensione arteriosa polmonare è un tentativo di compenso da parte dell’organismo nel tentativo di arginare la congestione polmonare su base venosa e capillare Card iac Su rgery “Heart” Department Stenosi mitralica Fisiopatologia Lo sviluppo dell’ipertensione arteriosa polmonare determina un sovraccarico di pressione sul ventricolo destro con un quadro successivo di scompenso destro. È il momento in cui la portata cardiaca si riduce scompaiono quindi i segni di congestione polmonare ( perché riducendosi la portata cardiaca di riduce la pressione a monte della valvola stenotica cioè sull’atrio sn) e compaiono i segni della insufficienza ventricolare dx (edemi declivi, epatomegalia, turgore delle giugulari) . L’unica camera cardiaca che risulta indenne è il ventricolo sn che quindi nella stenosi mitralica risulterà non coinvolto. Card iac Su rgery “Heart” Department Flow-chart della fisiopatologia della SVM L’ostruzione al flusso AS → VS determina Diminuzione riempimento VS Dilatazione atriale sx Fibrillazione atriale e Complicanze tromboemboliche Ipertensione venosa polmonare Edema interstiziale ed edema alveolare Aumento gradiente transmitralico Congestione circolo polmonare Ipertensione polmonare reversibile e quindi irreversibile Ripercussione sulle sezioni dx cardiache Card iac Su rgery “Heart” Department Stenosi mitralica Fisiopatologia Card iac Su rgery “Heart” Department Stenosi mitralica Sintomatologia I sintomi non compaiono prima che l’area sia < 1,2 cm2 Congestione polmonare: dispnea (classificazione NYHA), ortopnea, edema polmonare acuto, emottisi, tosse Ridotta gittata cardiaca: astenia, lipotimie Complicanze: aritmie atriali, emobolie sitemiche e polmonari Segni Clinici Facies mitralica (zigomi rossi e labbra viola) Turgore delle giugulari Schiocco d’ apertura Soffio diastolico con rinforzo presistolico Card iac Su rgery “Heart” Department Stenosi mitralica Diagnosi ECG: • Ingrandimento Atriale sx: onda P bifasica in V1 • Ipertrofia VDx: R/S > 1 in V1 Card iac Su rgery “Heart” Department Stenosi mitralica Dilatazione arterie polmonari Diagnosi RX torace • Dilatazione atrio sinistro • Dilatazione arterie polmonari • Edema interstiziale: − Strie B e A di Kerley − Ispessimento delle scissure polmonari • Edema polmonare alveolare diffuso Ispessimento delle scissure polmonari Dilatazione atrio sinistro Card iac Su rgery “Heart” Department EDEMA POLMONARE acuto interstiziale cronico Edema polmonare alveolare - acuto Distribuzione basale dell’edema emodinamico, più o meno simmetrica, edema ad ali di farfalla Card iac Su rgery “Heart” Department legge di Starling Quando la pressione idrostatica supera quella colloido-osmotica (legge di Starling) si ha un eccesso di trasudato che il sistema linfatico polmonare non riesce a drenare e compare inizialmente localizzato al solo interstizio (edema interstiziale) e successivamente agli alveoli (edema polmonare) Card iac Su rgery “Heart” Department Pressione atriale sx e ripercussioni polmonari Normale Flusso polmonare distribuito agli apici Linee di Kerley tipo B Edema polmonare interstiziale Edema polmonare alveolare 5-10 mmHg 10-15 mmHg 15-20 mmHg 20-25 > 25 mmHg Card iac Su rgery “Heart” Department Flusso polmonare distribuito agli apici 10-15 mmHg Cefalizzazione del flusso un iniziale edema interstiziale basale ridistribuisce il flusso polmonare preferenzialmente agli apici Card iac Su rgery “Heart” Department Linee di Kerley tipo B 15-20 mmHg Linee di Kerley tipo B (brevi linee orizzontali e perpendicolari alla parete toracica, presenti nei campi inferiori dei polmoni, attribuite all'ispessimento dei setti interlobari per edema interstiziale Card iac Su rgery “Heart” Department Edema polmonare interstiziale 20-25 Edema polmonare interstiziale si verifica per pressioni atriali sinistre superiori a 20 mmHg Card iac Su rgery “Heart” Department Edema polmonare alveolare > 25 mmHg Edema alveolare La sua espressione più tipica è costituita dall'edema ad "ali di farfalla" (opacità confluenti agli ili polmonari); l'opacizzazione in genere è omogenea, bilaterale e risparmia la periferia dei campi polmonari Card iac Su rgery “Heart” Department Stenosi mitralica Diagnosi Ecocardiogramma: gold standard • Alta sensibilità e specificità per la diagnosi di stenosi mitralica • Diagnosi morfologica • Stima severità stenosi • Stima della pressione nel circolo polmonare • Funzione ventricolare destra e sinistra Card iac Su rgery “Heart” Department Stenosi mitralica Ecocardiogramma Diagnosi morfologica Mobilità Ispessimento Calcificazioni Apparato sottovalvolare Card iac Su rgery “Heart” Department Stenosi mitralica Ecocardiogramma Stima severità stenosi • area valvolare − planimetria 2D − doppler CW • gradiente medio − doppler CW Stenosi mitralica severa area valvolare ≤ 1 cm2 gradiente medio ≥ 12 mmHg PHT ≥ 220 msec Card iac Su rgery “Heart” Department
