Appunti di Cardiochirurgia
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DIPARTIMENTO “CUORE” Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Salerno Appunti di Cardiochirurgia Direttore: Prof. Giuseppe Di Benedetto Card iochiru rgia Dipartimento Cuore Principi di circolazione extracorporea (CEC) II parte dr. Antonio Longobardi dr. Antonio Panza Prof. Giuseppe Di Benedetto Card iac Su rgery “Heart” Department Circolazione extracorporea COMPONENTI STRUTTURALI OSSIGENATORE venous line POMPA SCAMBIATORE DI CALORE arterial line arterial filter ABF 25/40 gas blender air O 2 FILTRI MONOLYTH CANNULE suction pump main pump Card iac Su rgery “Heart” Department Componenti strutturali SCAMBIATORE DI CALORE In tutti gli ossigenatori attuali è contenuto uno scambiatore termico, al fine di mantenere costante la temperatura del sangue di perfusione e/o di indurre un certo grado di ipotermia Card iac Su rgery “Heart” Department Circolazione extracorporea COMPONENTI STRUTTURALI OSSIGENATORE arterial line venous line POMPA SCAMBIATORE DI CALORE FILTRI arterial filter ABF 25/40 gas blender air O 2 CANNULE MONOLYTH suction pump main pump Card iac Su rgery “Heart” Department Componenti strutturali FILTRI Hanno lo scopo di bloccare materiali provenienti dal campo operatorio, particelle di grasso, microtrombi e bolle d’aria Struttura: Maglie di nylon con pori di 40-200 µ Card iac Su rgery “Heart” Department Circolazione extracorporea COMPONENTI STRUTTURALI OSSIGENATORE arterial line venous line POMPA SCAMBIATORE DI CALORE FILTRI CANNULE arterial filter ABF 25/40 gas blender air O 2 MONOLYTH suction pump main pump Card iac Su rgery “Heart” Department Componenti strutturali CANNULE La macchina cuorepolmone viene collegata al paziente mediante un serie di cannule Caratteristiche: Flessibilità Trasparenza Inerzia biologica Card iac Su rgery “Heart” Department Componenti strutturali CANNULAZIONE ARTERIOSA Serve per l’immissione nel sistema circolatorio del paziente del sangue proveniente dalla macchina cuore polmoni Cannulazione Centrale Cannulazione Periferica Card iac Su rgery “Heart” Department Componenti strutturali CANNULAZIONE ARTERIOSA Cannulazione Centrale Aorta Card iac Su rgery “Heart” Department Componenti strutturali CANNULAZIONE ARTERIOSA Cannulazione Periferica • Aorta ascendente calcifica Femorale • Aneurismi arco aortico Ascellare • Dissezioni aortiche Succlavia • Reinterventi Card iac Su rgery “Heart” Department Componenti strutturali CANNULAZIONE VENOSA Serve per il drenaggio del sangue venoso dal paziente alla macchina cuore-polmone Cannulazione Centrale Cannulazione Periferica Card iac Su rgery “Heart” Department Componenti strutturali CANNULAZIONE VENOSA Cannulazione Centrale Atrio destro Bicavale Card iac Su rgery “Heart” Department Componenti strutturali CANNULAZIONE VENOSA Cannulazione Periferica Femorale Card iac Su rgery “Heart” Department Conduzione della CEC EPARINIZZAZIONE Meccanismo d’azione Si lega all’antitrombina III (principale inibitore della trombina) Il complesso Eparina-Antitrombina III ha maggior affinità per la trombina Somministrare 3 mg/kg di peso corporeo prima della cannulazione Al termine dell’intervento l’eparina viene neutralizzata mediante infusione di solfato di protamina (1,3 mg di solfato di protamina ogni mg di eparina somministrata) Card iac Su rgery “Heart” Department Conduzione della CEC Cannulazione arteriosa Cannulazione venosa Collegamento delle cannule al circuito per la circolazione extracorporea Inizio bypass cardio-polmonare Flusso continuo di 2,2 – 2,4 l/min/m2 Pressione di perfusione 50 – 100 mmHg Svantaggi flusso continuo rispetto a quello pulsatile (fisiologico): ↑ delle resistenze periferiche → ↓ perfusione tessutale → accumulo di metaboliti acidi intracellulari (acidosi metabolica) ↑ consumo di O2 Fenomeni degenerativi a carico delle cellule dei tubuli renali e cerebrali Card iac Su rgery “Heart” Department Conduzione della CEC IPOTERMIA Razionale Proteggere il cuore e gli altri organi riducendo la richiesta di O2 L’attività metabolica si raddoppia o si dimezza per ogni 10 C in più o in meno di temperatura Ipotermia moderata: fino a 28 C Ipotermia intermedia: da 28 a 20 C Ipotermia profonda: meno di 20 C Monitoraggio: T Rettale: T viscerale T naso-faringea: T cerebrale Card iac Su rgery “Heart” Department Conduzione della CEC ARRESTO DI CIRCOLO IN IPOTERMIA PROFONDA In caso di chirurgia dell’arco aortico Safe period: Periodo durante il quale non si evidenzierebbero danni funzionali clinicamente evidenti La sua durata è inversamente proporzionale al grado di temperatura Temperatura ( C) Consumo di O2 (%) Safe period arresto circolatorio (min) 37 100 4-5 29 50 8-10 22 25 16-20 16 12 32-40 10 6 64-80 Card iac Su rgery “Heart” Department Conduzione della CEC CARDIOPLEGIA Razionale Gli interventi cardiochirurgici a cuore aperto vengono condotti in arresto anossico del miocardio indotto con clampaggio aortico L’anossia prolungata induce modificazioni metaboliche e strutturali irreversibili della fibrocellula miocardica Necessità di adottare tecniche di protezione miocardica in modo da: • Ridurre il danno ischemico • Mantenere il cuore in uno stato energetico adeguato • Permettere una ripresa valida della sua contrattilità globale Card iac Su rgery “Heart” Department Conduzione della CEC CARDIOPLEGIA Definizione Soluzione elettrolitica o ematica, solitamente fredda (4 C), e ricca di potassio Obiettivi Arresto del cuore in diastole Protezione miocardica durante il periodo di clampaggio aortico Consente Abolizione del lavoro elettromeccanico Riduzione della domanda energetica (80-85%) La combinazione cardioplegia-ipotermia costituisce la protezione miocardica ideale Card iac Su rgery “Heart” Department Conduzione della CEC CARDIOPLEGIA Classificazione Composizione Cristalloide Ematica Temperatura d’infusione Calda: 37 C Fredda: 4 C Via d’infusione Anterograda Retrograda Combinata anterograda-retrograda Intervallo d’infusione Intermittente Continua Card iac Su rgery “Heart” Department Conduzione della CEC CARDIOPLEGIA Via d’infusione Anterograda Bulbo aortico Osti coronarici Retrograda Seno coronarico Combinata anterogradaretrograda Card iac Su rgery “Heart” Department Circolazione extracorporea FISIOPATOLOGIA EFFETTI POSITIVI: Riduzione del lavoro cardiaco Adeguata perfusione ed ossigenazione periferica Protezione miocardica e tissutale (ipotermia) EFFETTI NEGATIVI: Flusso continuo Alterazioni dell’ematocrito e della viscosità’ ematica Alterazioni dell’equilibrio acido-base Alterazioni dell’equilibrio idro-salino Attivazione della risposta infiammatoria Card iac Su rgery “Heart” Department Fisiopatologia Risposta infiammatoria sistemica Conseguenze Generali Vasoplegia Locali (danno d’organo) Cuore Polmone Rene Cervello Card iac Su rgery “Heart” Department Circolazione extracorporea COMPLICANZE Cardiache Sindrome da bassa portata Aritmie Infarto miocardico perioperatorio Card iac Su rgery “Heart” Department Circolazione extracorporea COMPLICANZE Pleuro-polmonari Versamento pleurico Rischi broncopneumonici Atelettasia Card iac Su rgery “Heart” Department Circolazione extracorporea COMPLICANZE Neurologiche Ischemia cerebrale Emorragia cerebrale Disturbi più o meno transitori della cognizione (memoria, apprendimento, ecc.) Disturbi psichiatrici Card iac Su rgery “Heart” Department Circolazione extracorporea COMPLICANZE Ematologiche Riduzione globuli rossi Riduzione piastrine Riduzione fattori della coagulazione Card iac Su rgery “Heart” Department Circolazione extracorporea COMPLICANZE Renali Insufficienza renale acuta Card iac Su rgery “Heart” Department
