DIPARTIMENTO “CUORE”
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università degli Studi di Salerno
Appunti di Cardiochirurgia
Direttore: Prof. Giuseppe Di Benedetto
Card iochiru rgia
Dipartimento Cuore
ANATOMIA DELLE VALVOLE
CARDIACHE
VALVULOPATIA MITRALICA
PARTE II
dr. Antonio Panza
Prof. Giuseppe Di Benedetto
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Stenosi mitralica
Terapia
La terapia medica deve cominciare quando il paziente
diventa sintomatico
– Digitale: per controllare la frequenza ventricolare se è
presente fibrillazione atriale.
– Diuretici: per ridurre la congestione polmonare e
l’edema periferico.
– Ace-inibitori: se vi sono sintomi d’insufficienza
cardiaca.
– Anticoagulanti (warfarin): in pazienti con fibrillazione
atriale e con pregressa embolia
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Stenosi mitralica
Terapia
Il trattamento chirurgico è raccomandato ai pazienti con
SM moderato-severa in classe funzionale NYHA III o IV.
Opzioni chirurgiche
Valvuloplastica percutanea
Commissurotomia a cielo aperto
Sostituzione valvolare
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Stenosi mitralica
Indicazioni alla valvuloplastica percutanea
SM moderato-severa con morfologia favorevole
(valvole flessibili e non calcifiche), in assenza di
rigurgito mitralico importante e/o di trombi in atrio
sinistro
Pz sintomatici
Pz asintomatici con ipertensione polmonare
> 50 mmHg e/o con episodi ricorrenti di FA
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Stenosi mitralica
Valvuloplastica percutanea
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Stenosi mitralica
Indicazioni alla commissurotomia chirurgica
• Paz. in classe NYHA III - IV, area valvolare < 1.5
cm2, quando non sia possibile la valvuloplastica
percutanea
• Paz. in classe NYHA III - IV, area valvolare < 1.5
cm2, quando sia presente trombosi atriale
nonostante l’anticoagulazione
• Paz. in classe NYHA II- IV, con ricorrenti episodi
embolici nonostante l’anticoagulazione
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Stenosi mitralica
Commissurotomia chirurgica a cielo chiuso
• La commissurotomia a cielo
chiuso è un intervento che
veniva eseguito in passato
• Il cuore non è arrestato, ne
aperto
Commissurotomia a cielo chiuso
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Stenosi mitralica
Commissurotomia chirurgica a cielo aperto
• La commissurotomia a cielo
aperto è ancora eseguita,
quando la valvola non è molto
calcifica
• Il cuore è arrestato ed aperto
Commissurotomia a cielo chiuso
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Stenosi mitralica
Indicazioni alla sostituzione valvolare
Paz. in classe NYHA III - IV, con area < 1.5
cm2, non idonei alla plastica percutanea o
chirurgica
Paz. con area mitralica < 1 cm2, severa
ipertensione polmonare ( PAP sistolica > 60-80
mmHg), in classe NYHA I - II
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Protesi valvolari cardiache
Meccaniche
Biologiche
Card iac Su rgery
“Heart” Department
La valvola perfetta ?
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Protesi meccaniche
Pro:
• Lunga durata
Contro:
• Necessità di anticoagulazione
• Rischio tromboembolico
Indicazione:
• Paz. di età < 70 anni
• Non controindicazione alla
terapia anticoagulante
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Protesi biologiche
Pro:
• Non anticoagulazione dopo 3 mesi
• Basso rischio tromboembolico
Contro:
• Durata limitata nei giovani
Indicazione:
• Paz. di età > 70 anni
• Paz. di età < 70 anni con
controindicazione all terapia
anticoagulante (donne giovani, lavori
pericolosi, luoghi disagiati)
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Insufficienza mitralica
Definizione
L’insufficienza mitralica è una patologia caratterizzata
dall’ incompleta chiusura dell’orifizio mitralico durante
la sistole, cui segue un anomalo e retrogrado passaggio
di sangue dal ventricolo sinistro all’atrio sinistro
Acuta
Cronica
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Insufficienza mitralica acuta
Etiologia
Cardiopatia ischemica
Rottura di corda con fragilita’ strutturale
(deficienza fibroelastica)
Traumatica
Endocardite infettiva
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Insufficienza mitralica cronica
Etiologia
Infiammatoria
• Malattia Reumatica
• LES
Degenerativa
• Marfan
• Degeneraz. Mixomatosa
• Deficienza fibroelastica
Infettiva
Strutturale
• Rottura di Corde
• Disfunzione Papillari
• Dilatazione Annulus
Congenita
• Cleft
• Mitrale a paracadute
• Endocardite
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Eziologia
Meccanismo
Evidenze ECO
Reumatica
LES
Post-radiazioni
Retrazione
Ispessimento
Corde/lembi ispessiti
Movimento normale o
ridotto
Degenerativa
Traumatica
Lembi prolassanti
Rottura delle corde
Lembi prolassanti/fluttuanti
Tessuto ridondante
Rottura delle corde
Ischemica
Rottura dei muscoli
paipillari
Dilatazione dell’anulus
Lembo fluttuante
Ridotto movimento dei
lembi
Malattie infiltrative
Sindrome ipereosinofila
Lembo ispessito
Perdita di coaptazione
Lembo ispessito
Movimento ridotto
Endocardite
Lesione distruttiva
Perforazioni
Lembi fluttuanti
Congenita
Fissurazione del lembo
Trasposizione della valvola
Lembo fissurato
Valvola tricuspide
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Insufficienza mitralica
Classificazione funzionale sec. Carpentier
TIPO I
Normale movimento dei lembi: dilatazione dell’anunlus, perforazione
lembi, cleft
TIPO II
Movimento eccessivo dei lembi: prolasso del/dei lembi,
rottura/allungamento corde tendinee, rottura/allungamento muscoli papillari
TIPO III
Movimento restrittivo dei lembi:
IIIa restrizione in diastole: eziologia reumatica (ispessimento dei lembi,
fusione commissurale , fusione dell’apparato sottovalvolare)
IIIb restrizione in sistole: eziologia ischemica
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Insufficienza mitralica
Classificazione funzionale sec. Carpentier
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Card iac Su rgery
“Heart” Department
IM tipo I:
nonostante un normale movimento dei lembi
Tipo I
IM da dilatazione dell’annulus
Card iac Su rgery
“Heart” Department
IM tipo II:
per il movimento eccessivo dei lembi
Tipo II
IM da rottura di corde
tendinee di I ordine
Card iac Su rgery
“Heart” Department
IM tipo III:
per il movimento restrittivo dei lembi
Tipo III
IM da stiramento verso il
basso dei lembi
(cardiopatia ischemica)
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Insufficienza mitralica
Fisiopatologia
L’incompleta chiusura dell’ostio mitralico durante la sistole
determina un rigurgito attraverso l’orifizio valvolare. Il gradiente
pressorio tra VS e AS è la forza che spinge il sangue
determinando il volume rigurgitante. Questo rigurgito in AS crea
un sovraccarico di volume, in quanto va a sommarsi al sangue
che entra durante la diastole
L’entità del volume rigurgitante dipende da:
•
•
•
•
Dimensioni dell’ostio mitralico
Resistenze periferiche
Pressione in atrio sinistro
Funzione ventricolare sinistra
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Fisiopatologia dell’IM
Volume
rigurgitante
Atrio sx
Dilatazione
atriale
Ventricolo sx
Aumento di volume
(caput mortis)
Aumento pressione
polmonare
Disfunzione
ventricolare sx
Sovraccarico
ventricolo dx
Scompenso
congestizio
Diminuzione gittata
cardiaca
(per il rigurgito e per la
disfunzione V. Sx)
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Insufficienza mitralica
Differenza fra l’IM acuta e cronica
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Insufficienza mitralica
Differenza fra l’IM acuta e cronica
Nell’IM acuta l’atrio non ha il tempo di dilatarsi e
la pressione aumenta già nella presistole
raggiungendo livelli tali da provocare edema
polmonare acuto
Nell’IM cronica l’atrio ha il tempo di dilatarsi e,
ammortizzando il rigurgito,
la pressione
raggiunge livelli alti solo tardivamente
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Insufficienza mitralica
Pressioni atriali sx ed IM acuta
Ridotta compliance atriale
L’improvviso rigurgito mitralico
trova la parete atriale impreparata
all’aumento di volume e, pertanto, la
pressione atriale sx e la pressione
venosa polmonare aumentano
bruscamente con il rischio di edema
interstiziale o alveolare polmonare
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Insufficienza mitralica
Pressioni atriali sx ed IM cronica
Aumentata compliance atriale
Il graduale aumento di volume
rigurgitate permette un
proporzionale aumento dell’atrio
sx con conseguente:
• Pressione atriale sx normale o poco
aumentata
• Pressione venosa polmonare
normale o poco aumentata
• Assenza di edema polmonare
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Meccanismi di compenso
dell’IM acuta
Nell’insufficienza mitralica acuta il
ventricolo compensa:
• Aumentando il precarico
(legge di Frank-Starling) e svuotandosi
piu’ completamente
Quindi si avrà:
•
•
•
•
Riduzione del volume telesistolico
Aumento della pressione atriale sx
Aumento dello stroke volume totale
Diminuzione dello stroke volume
anterogrado (per la presenza di uno stroke
volume retrogrado)
• Aumento della FE
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Meccanismi di compenso
dell’IM cronica
Nell’insufficienza mitralica cronica
compensata:
• Il volume telediastolico aumenta
− Distensione dell’anulus mitralico
Aumento dell’insufficienza mitralica
• Il volume telesistolico e’ normale
• Aumenta lo stroke volume totale
• Lo stroke volume anterogrado resta normale ed
aumenta lo stroke volume retrogrado (caput
mortis)
• La frazione di eiezione è apparentemente
normale
Card iac Su rgery
“Heart” Department
IM cronica scompensata
Nell’insufficienza mitralica
cronica scompensata:
• Il volume telediastolico aumenta
• Il volume telesistolico aumenta
• Lo stroke volume anterogrado
diminuisce
• La frazione di eiezione diminuisce
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Insufficienza mitralica acuta
Manifestazioni cliniche
Edema polmonare acuto
Scompenso cardiaco fino allo shock
cardiogeno
Soffio sistolico a banda, scarsamente
irradiato, di timbro musicale
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Insufficienza mitralica cronica
SINTOMI
• Palpitazioni
• Affaticabilità
• Dispnea
SEGNI
• Itto ipercinetico
• I tono ridotto
• Soffio olosistolico a banda
irradiato all’ascella sx
COMPLICANZE
• Fibrillazione atriale
• Scompenso cardiaco
• Endocardite infettiva
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Insufficienza mitralica
Diagnosi
Clinica: segni e sintomi
ECG:
• Dilatazione atriale sinista
• Ipertrofia ventricolare dx e sx
• Fibrillazione Atriale
Rx torace:
• Dilatazione atrio sinistro
• Congestione polmonare
• Edema polmonare alveolare diffuso
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Insufficienza mitralica
Diagnosi
Ecocardiogramma: gold standard
Morfologia della valvola
Meccanismo dell’ IM
Entità del rigurgito
Funzione atriale e ventricolare
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Insufficienza mitralica
Terapia
Nei pazienti con insufficienza mitralica è necessaria
un’adeguata profilassi antibiotica per prevenire
l’endocardite infettiva
Nei pazienti in fibrillazione atriale la frequenza
ventricolare deve essere controllata con l’uso di
digossina e/o beta-bloccanti e dovrebbe essere
mantenuta una terapia con anticoagulanti orali
Il trattamento con diuretici è estremamente utile per
il controllo dell’insufficienza cardiaca.
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Insufficienza Mitralica
Indicazioni all’intervento chirurgico per IM
severa
Insufficienza mitralica acuta
In tutti i pazienti se sintomatici (anche con ancora
normale FE > 60% e volome ventricolare conservati VTS
< 45mm)
Pazienti asintomatici se in presenza di:
• FE inizialmente depressa e dilatazione del Vsx
• Presenza di fibrillazione atriale
• ipertensione polmonare (> 60 mmHg)
Card iac Su rgery
“Heart” Department
La chirurgia prevede due soluzioni:
1. la ricostruzione o plastica
2. la sostituzione con protesi
biologica o meccanica
•
•
L a riparazione e’ sempre da preferire
Il prolassso del lembo posteriore e’
plasticabile con più probabilità
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Tecniche riparative
Anuloplastica
Resezione lembi
Edge to edge
Trasposizione corde
Creazione neocorde
Splitting papillari
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Tecniche riparative
Lesioni di Tipo I: dilatazione dell’annulus
Anuloplastica
mediante anello
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Tecniche riparative
Lesioni di Tipo II: prolasso del lembo posteriore
Resezione quadrangolare del lembo posteriore
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Tecniche riparative
Lesioni di Tipo II: prolasso del lembo anteriore
Giustapposizione nella porzione mediana dei lembi mitralici
(tecnica edge-to-edge)
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Tecniche riparative
Lesioni di Tipo II: prolasso del lembo anteriore
con rottura di corde
Accorciamento di corde
Creazione di neo-corde
Card iac Su rgery
“Heart” Department
Tecniche riparative
Lesioni di Tipo III: stiramento verso il basso del lembo
posteriore
Distorsione
geometrica
“Out and Down”
IM da stiramento del
muscolo papillare posteriore
Rimodellamento
inverso
“In and Up”
Posizionamento di un anello
Card iac Su rgery
“Heart” Department
