Valvulopatia mitralica parte II
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DIPARTIMENTO “CUORE” Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Salerno Appunti di Cardiochirurgia Direttore: Prof. Giuseppe Di Benedetto Card iochiru rgia Dipartimento Cuore ANATOMIA DELLE VALVOLE CARDIACHE VALVULOPATIA MITRALICA PARTE II dr. Antonio Panza Prof. Giuseppe Di Benedetto Card iac Su rgery “Heart” Department Stenosi mitralica Terapia La terapia medica deve cominciare quando il paziente diventa sintomatico – Digitale: per controllare la frequenza ventricolare se è presente fibrillazione atriale. – Diuretici: per ridurre la congestione polmonare e l’edema periferico. – Ace-inibitori: se vi sono sintomi d’insufficienza cardiaca. – Anticoagulanti (warfarin): in pazienti con fibrillazione atriale e con pregressa embolia Card iac Su rgery “Heart” Department Stenosi mitralica Terapia Il trattamento chirurgico è raccomandato ai pazienti con SM moderato-severa in classe funzionale NYHA III o IV. Opzioni chirurgiche Valvuloplastica percutanea Commissurotomia a cielo aperto Sostituzione valvolare Card iac Su rgery “Heart” Department Stenosi mitralica Indicazioni alla valvuloplastica percutanea SM moderato-severa con morfologia favorevole (valvole flessibili e non calcifiche), in assenza di rigurgito mitralico importante e/o di trombi in atrio sinistro Pz sintomatici Pz asintomatici con ipertensione polmonare > 50 mmHg e/o con episodi ricorrenti di FA Card iac Su rgery “Heart” Department Stenosi mitralica Valvuloplastica percutanea Card iac Su rgery “Heart” Department Stenosi mitralica Indicazioni alla commissurotomia chirurgica • Paz. in classe NYHA III - IV, area valvolare < 1.5 cm2, quando non sia possibile la valvuloplastica percutanea • Paz. in classe NYHA III - IV, area valvolare < 1.5 cm2, quando sia presente trombosi atriale nonostante l’anticoagulazione • Paz. in classe NYHA II- IV, con ricorrenti episodi embolici nonostante l’anticoagulazione Card iac Su rgery “Heart” Department Stenosi mitralica Commissurotomia chirurgica a cielo chiuso • La commissurotomia a cielo chiuso è un intervento che veniva eseguito in passato • Il cuore non è arrestato, ne aperto Commissurotomia a cielo chiuso Card iac Su rgery “Heart” Department Stenosi mitralica Commissurotomia chirurgica a cielo aperto • La commissurotomia a cielo aperto è ancora eseguita, quando la valvola non è molto calcifica • Il cuore è arrestato ed aperto Commissurotomia a cielo chiuso Card iac Su rgery “Heart” Department Stenosi mitralica Indicazioni alla sostituzione valvolare Paz. in classe NYHA III - IV, con area < 1.5 cm2, non idonei alla plastica percutanea o chirurgica Paz. con area mitralica < 1 cm2, severa ipertensione polmonare ( PAP sistolica > 60-80 mmHg), in classe NYHA I - II Card iac Su rgery “Heart” Department Protesi valvolari cardiache Meccaniche Biologiche Card iac Su rgery “Heart” Department La valvola perfetta ? Card iac Su rgery “Heart” Department Protesi meccaniche Pro: • Lunga durata Contro: • Necessità di anticoagulazione • Rischio tromboembolico Indicazione: • Paz. di età < 70 anni • Non controindicazione alla terapia anticoagulante Card iac Su rgery “Heart” Department Protesi biologiche Pro: • Non anticoagulazione dopo 3 mesi • Basso rischio tromboembolico Contro: • Durata limitata nei giovani Indicazione: • Paz. di età > 70 anni • Paz. di età < 70 anni con controindicazione all terapia anticoagulante (donne giovani, lavori pericolosi, luoghi disagiati) Card iac Su rgery “Heart” Department Insufficienza mitralica Definizione L’insufficienza mitralica è una patologia caratterizzata dall’ incompleta chiusura dell’orifizio mitralico durante la sistole, cui segue un anomalo e retrogrado passaggio di sangue dal ventricolo sinistro all’atrio sinistro Acuta Cronica Card iac Su rgery “Heart” Department Insufficienza mitralica acuta Etiologia Cardiopatia ischemica Rottura di corda con fragilita’ strutturale (deficienza fibroelastica) Traumatica Endocardite infettiva Card iac Su rgery “Heart” Department Insufficienza mitralica cronica Etiologia Infiammatoria • Malattia Reumatica • LES Degenerativa • Marfan • Degeneraz. Mixomatosa • Deficienza fibroelastica Infettiva Strutturale • Rottura di Corde • Disfunzione Papillari • Dilatazione Annulus Congenita • Cleft • Mitrale a paracadute • Endocardite Card iac Su rgery “Heart” Department Eziologia Meccanismo Evidenze ECO Reumatica LES Post-radiazioni Retrazione Ispessimento Corde/lembi ispessiti Movimento normale o ridotto Degenerativa Traumatica Lembi prolassanti Rottura delle corde Lembi prolassanti/fluttuanti Tessuto ridondante Rottura delle corde Ischemica Rottura dei muscoli paipillari Dilatazione dell’anulus Lembo fluttuante Ridotto movimento dei lembi Malattie infiltrative Sindrome ipereosinofila Lembo ispessito Perdita di coaptazione Lembo ispessito Movimento ridotto Endocardite Lesione distruttiva Perforazioni Lembi fluttuanti Congenita Fissurazione del lembo Trasposizione della valvola Lembo fissurato Valvola tricuspide Card iac Su rgery “Heart” Department Insufficienza mitralica Classificazione funzionale sec. Carpentier TIPO I Normale movimento dei lembi: dilatazione dell’anunlus, perforazione lembi, cleft TIPO II Movimento eccessivo dei lembi: prolasso del/dei lembi, rottura/allungamento corde tendinee, rottura/allungamento muscoli papillari TIPO III Movimento restrittivo dei lembi: IIIa restrizione in diastole: eziologia reumatica (ispessimento dei lembi, fusione commissurale , fusione dell’apparato sottovalvolare) IIIb restrizione in sistole: eziologia ischemica Card iac Su rgery “Heart” Department Insufficienza mitralica Classificazione funzionale sec. Carpentier Tipo I Tipo II Tipo III Card iac Su rgery “Heart” Department IM tipo I: nonostante un normale movimento dei lembi Tipo I IM da dilatazione dell’annulus Card iac Su rgery “Heart” Department IM tipo II: per il movimento eccessivo dei lembi Tipo II IM da rottura di corde tendinee di I ordine Card iac Su rgery “Heart” Department IM tipo III: per il movimento restrittivo dei lembi Tipo III IM da stiramento verso il basso dei lembi (cardiopatia ischemica) Card iac Su rgery “Heart” Department Insufficienza mitralica Fisiopatologia L’incompleta chiusura dell’ostio mitralico durante la sistole determina un rigurgito attraverso l’orifizio valvolare. Il gradiente pressorio tra VS e AS è la forza che spinge il sangue determinando il volume rigurgitante. Questo rigurgito in AS crea un sovraccarico di volume, in quanto va a sommarsi al sangue che entra durante la diastole L’entità del volume rigurgitante dipende da: • • • • Dimensioni dell’ostio mitralico Resistenze periferiche Pressione in atrio sinistro Funzione ventricolare sinistra Card iac Su rgery “Heart” Department Fisiopatologia dell’IM Volume rigurgitante Atrio sx Dilatazione atriale Ventricolo sx Aumento di volume (caput mortis) Aumento pressione polmonare Disfunzione ventricolare sx Sovraccarico ventricolo dx Scompenso congestizio Diminuzione gittata cardiaca (per il rigurgito e per la disfunzione V. Sx) Card iac Su rgery “Heart” Department Insufficienza mitralica Differenza fra l’IM acuta e cronica Card iac Su rgery “Heart” Department Insufficienza mitralica Differenza fra l’IM acuta e cronica Nell’IM acuta l’atrio non ha il tempo di dilatarsi e la pressione aumenta già nella presistole raggiungendo livelli tali da provocare edema polmonare acuto Nell’IM cronica l’atrio ha il tempo di dilatarsi e, ammortizzando il rigurgito, la pressione raggiunge livelli alti solo tardivamente Card iac Su rgery “Heart” Department Insufficienza mitralica Pressioni atriali sx ed IM acuta Ridotta compliance atriale L’improvviso rigurgito mitralico trova la parete atriale impreparata all’aumento di volume e, pertanto, la pressione atriale sx e la pressione venosa polmonare aumentano bruscamente con il rischio di edema interstiziale o alveolare polmonare Card iac Su rgery “Heart” Department Insufficienza mitralica Pressioni atriali sx ed IM cronica Aumentata compliance atriale Il graduale aumento di volume rigurgitate permette un proporzionale aumento dell’atrio sx con conseguente: • Pressione atriale sx normale o poco aumentata • Pressione venosa polmonare normale o poco aumentata • Assenza di edema polmonare Card iac Su rgery “Heart” Department Meccanismi di compenso dell’IM acuta Nell’insufficienza mitralica acuta il ventricolo compensa: • Aumentando il precarico (legge di Frank-Starling) e svuotandosi piu’ completamente Quindi si avrà: • • • • Riduzione del volume telesistolico Aumento della pressione atriale sx Aumento dello stroke volume totale Diminuzione dello stroke volume anterogrado (per la presenza di uno stroke volume retrogrado) • Aumento della FE Card iac Su rgery “Heart” Department Meccanismi di compenso dell’IM cronica Nell’insufficienza mitralica cronica compensata: • Il volume telediastolico aumenta − Distensione dell’anulus mitralico Aumento dell’insufficienza mitralica • Il volume telesistolico e’ normale • Aumenta lo stroke volume totale • Lo stroke volume anterogrado resta normale ed aumenta lo stroke volume retrogrado (caput mortis) • La frazione di eiezione è apparentemente normale Card iac Su rgery “Heart” Department IM cronica scompensata Nell’insufficienza mitralica cronica scompensata: • Il volume telediastolico aumenta • Il volume telesistolico aumenta • Lo stroke volume anterogrado diminuisce • La frazione di eiezione diminuisce Card iac Su rgery “Heart” Department Insufficienza mitralica acuta Manifestazioni cliniche Edema polmonare acuto Scompenso cardiaco fino allo shock cardiogeno Soffio sistolico a banda, scarsamente irradiato, di timbro musicale Card iac Su rgery “Heart” Department Insufficienza mitralica cronica SINTOMI • Palpitazioni • Affaticabilità • Dispnea SEGNI • Itto ipercinetico • I tono ridotto • Soffio olosistolico a banda irradiato all’ascella sx COMPLICANZE • Fibrillazione atriale • Scompenso cardiaco • Endocardite infettiva Card iac Su rgery “Heart” Department Insufficienza mitralica Diagnosi Clinica: segni e sintomi ECG: • Dilatazione atriale sinista • Ipertrofia ventricolare dx e sx • Fibrillazione Atriale Rx torace: • Dilatazione atrio sinistro • Congestione polmonare • Edema polmonare alveolare diffuso Card iac Su rgery “Heart” Department Insufficienza mitralica Diagnosi Ecocardiogramma: gold standard Morfologia della valvola Meccanismo dell’ IM Entità del rigurgito Funzione atriale e ventricolare Card iac Su rgery “Heart” Department Insufficienza mitralica Terapia Nei pazienti con insufficienza mitralica è necessaria un’adeguata profilassi antibiotica per prevenire l’endocardite infettiva Nei pazienti in fibrillazione atriale la frequenza ventricolare deve essere controllata con l’uso di digossina e/o beta-bloccanti e dovrebbe essere mantenuta una terapia con anticoagulanti orali Il trattamento con diuretici è estremamente utile per il controllo dell’insufficienza cardiaca. Card iac Su rgery “Heart” Department Insufficienza Mitralica Indicazioni all’intervento chirurgico per IM severa Insufficienza mitralica acuta In tutti i pazienti se sintomatici (anche con ancora normale FE > 60% e volome ventricolare conservati VTS < 45mm) Pazienti asintomatici se in presenza di: • FE inizialmente depressa e dilatazione del Vsx • Presenza di fibrillazione atriale • ipertensione polmonare (> 60 mmHg) Card iac Su rgery “Heart” Department La chirurgia prevede due soluzioni: 1. la ricostruzione o plastica 2. la sostituzione con protesi biologica o meccanica • • L a riparazione e’ sempre da preferire Il prolassso del lembo posteriore e’ plasticabile con più probabilità Card iac Su rgery “Heart” Department Tecniche riparative Anuloplastica Resezione lembi Edge to edge Trasposizione corde Creazione neocorde Splitting papillari Card iac Su rgery “Heart” Department Tecniche riparative Lesioni di Tipo I: dilatazione dell’annulus Anuloplastica mediante anello Card iac Su rgery “Heart” Department Tecniche riparative Lesioni di Tipo II: prolasso del lembo posteriore Resezione quadrangolare del lembo posteriore Card iac Su rgery “Heart” Department Tecniche riparative Lesioni di Tipo II: prolasso del lembo anteriore Giustapposizione nella porzione mediana dei lembi mitralici (tecnica edge-to-edge) Card iac Su rgery “Heart” Department Tecniche riparative Lesioni di Tipo II: prolasso del lembo anteriore con rottura di corde Accorciamento di corde Creazione di neo-corde Card iac Su rgery “Heart” Department Tecniche riparative Lesioni di Tipo III: stiramento verso il basso del lembo posteriore Distorsione geometrica “Out and Down” IM da stiramento del muscolo papillare posteriore Rimodellamento inverso “In and Up” Posizionamento di un anello Card iac Su rgery “Heart” Department
