Appunti NPI - Corso completo

Neuropsichiatria Infantile
ll corso si propone di fornire agli studenti competenze
nell'ambito della neurologia e della psichiatria
dell'infanzia e dell'adolescenza, con particolare
riferimento alle patologie che richiedono un supporto
psicologico in un'ottica di rete e multidisciplinarietà
Neuropsichiatria Infantile
La NPI in un ottica moderna è una disciplina al crocevia di pìù discipline. Quali?
•la neurologia dell'infanzia e dell'adolescenza
•la neuropediatria
•la psichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza
•la riabilitazione dell'età evolutiva
•la psicologia e la psicopatologia dello sviluppo e dell'adolescenza
•la neuropsicologia e molte altre.
Perchè non si procede a separarla almeno nelle sue due branche principali
la Psichiatria e la Neurologia?
Non si procede a separare le due branche come per l'adulto perchè il bambino esige
un'osservazione non settoriale perchè il suo sviluppo è un'interfaccia continua fra:
•ciò che è innato (vedi preprogrammato, genetico, interno, endogeno, costituzionale)
e
•ciò che viene modificato continuamente dalle stimolazioni ambientali.
Mente e cervello: cenni sull'apporto delle neuroscienze
per la comprensione dello sviluppo e la neurofisiologia
del Sistema Nervoso durante l'età evolutiva
Le neuroscienze hanno dimostrato che la mente non si sviluppa per natura né il
cervello si sviluppa per il genoma dell'homo sapiens ma entrambi si sviluppano
per l'esperienza che il bambino ricava dalle persone che si sono prese cura e si
prendono cura di lui sin dalla vita fetale.
Il cervello è individuale nella sua micromorfologia e funzionalità, perchè il
cervello di ognuno si costruisce nelle relazioni a cominciare dal feto, mutando in
continuazione nelle relazioni per tutta la vita.
Vita prenatale, postnatale
L'esperienza è diversa per ciascun bambino e quindi una diversa esperienza
costruisce un certo cervello.
Mente e cervello non sono due cose diverse ma due situazioni reciprocamente
attivantesi: il cervello è l'apparato biologico che sta funzionando, la mente la / o
le funzioni in quel momento esplicate
Sviluppo neuropsichico e mente relazionale
Ogni funzione biologica è modulata dal cervello
La macromorfologia del cervello umano è determinata dal genoma, la
micromorfologia e la fisiologia si strutturano in modo individuale sulla base
dell'esperienza.
Nessuno ha un cervello uguale all'altro (nemmeno i gemelli, i fratelli)
Normale: quello che è nella media di tutti gli esseri umani
L'esperienza è il prodotto finale del lavoro che ogni singolo cervello compie sulle
afferenze che riceve dagli apparati sensoriali interni e esterni. Il lavoro di elaborazione
dipende da come il cervello è in grado di funzionare in quel momento (prematuro,
neonato a termine, bambino di 3 o 5 anni)
La strutturazione neuronale dipende dalla struttura emozionale scaturita
dall'esperienza con i cervelli con cui si rapporta il bambino in quel momento. IL
risultato continuativo di questo processo determina quello che denominiamo mente
La strutturazione del cervello inizia% verso il IV mese di gestazione, ha la sua
massima incidenza nei primi 18 mesi di vita e prosegue con progressive
ristrutturazioni per tutta la vita
Sviluppo neuropsichico
La mente è primariamente e essenzialmente inconscia
Nei primi 18 mesi funziona solo il cervello dx, poi gradualmente e successivamente
si strutturamo le connessioni che permettono al cervello sx di funzionare (EEG, età
di insorgenza delle epilessie, memoria, sviluppo neuromotorio)
Il lavoro del cervello dipende dalle connessioni neuronali, il connettoma (miliardi di
miliardi) costruite dall'elaborazione dell'esperienza.
Il genoma determina il numero di neuroni, il connettoma è generato dall'esperienza
Noi siamo le nostre emozioni (DAMASIO 2010)
Noi siamo il nostro connectoma (SEUNG 2014)
La memoria dipende dal connectoma, la memoria non è un magazzino ma
un'attività continua e mutevole.
Apprendere significa acquisire memoria, in qualche caso consapevole, ogni nuova
memoria può modificare le precedenti o condizionare le successive
La% memoria non potrà mai essere ricordata, pur continuando a regolare le nostre
capacità il nostro comportamento e e il nostro corpo (Imbasciati Margiotta 2005)
Processo Diagnostico in NPI 1
Diagnosi: Dia (attraverso) e Gnosis (conoscenza)
Il processo diagnostico è il risultato dell'integrazione di diversi
fattori di ordine biologico, psicologico, sociale e di una visione
unitaria dell'individuo formulata in funzione di un trattamento
terapeutico (Gislon 1988)
Il processo diagnostico in NPI comporta un approccio
multidimensionale con l'approfondimento di elementi e
conoscenze che appartengono a campi diversi del sapere
medico e psicologico:
•Inquadramento nosografico della patologia
•Assessment psicologico (anamnesi, colloquio, osservazione,
eventuali test)
Processo Diagnostico in NPI 2
Complessità del processo diagnostico in un processo di sviluppo
significa valutare gli aspetti maturativi, socilali, cognitivi, il ruolo
degli affetti entro il sistema bambino-caregiver, entro il contesto
del bambino, nella famiglia. Valutare gli scambi comunicattivi tra
le caratteristiche individuali del bambino, biologicamente
determinate e il suo ambiente di accudimento, nelle relazioni
precoci che s'istaurano
Cosa è la famiglia?
La famiglia è un contesto di apprendimento emotivo ed affettivo
all'interno del quale il bambino apprende nell'esperienza ruoli,
funzioni e meccanismi di difesa per modulare il dolore mentale
connesso alla crescita (Meltzer 1983)
Sistemi di classificazione diagnostica
Sistemi di classificazione diagnostica per psichiatria dell'infanzia
e dell'adolescenza più utilizzati:
•DSMV
•ICD-10
•PDM Manuale diagnostico Psicodinamico
•Classificazione multiassiale dei disturbi psichiatrici del bambino
e dell'adolescente (Who 1996B)
•Classificazione diagnostica 0-3
Il bambino si trova all'interno di un processo di sviluppo e il non
soddisfare pienamente i criteri diagnostici rappresenta la
situazione più facilmente osservabile perchè molti aspetti
dell'adattamento e del funzionamento sono mutevoli e in
evoluzione.
Variabili Individuali
Vulnerabilità individuale: legata al concetto freudiano di -barriera
protettiva contro gli stimoli-, rappresenta un sottoinsieme del
rischio, riferito a fattori endogeni che possono fungere da
meccanismi nello sviluppo del disturbo (Price e Lento 2001)
Fattori di rischio: segnalano, favoriscono o precedono situazioni
di disagio e difficoltà minacciando il benessere psicofisico
dell'individuo.
Fattori protettivi: condizioni presenti nel soggetto o nel suo
ambiente capaci salvaguardare in toto o in parte l'equilibrio
psicofisico di un individuo e che possono mitigare o ridurre gli
effetti delle condizioni di rischio.
Valutazione della variabile esperienza del bambino per valutare
le difficoltà e le sue potenzialità di sviluppo.
Valutazione della famiglia, della situazione scolastica, delle
relazioni sociali e dell'ambiente in cui vive il bambino
Processo diagnostico in NPI
Un sintomo può essere quasi fisiologico ad un età, inquietante ad un altra e
nettamente patologico ad un altra (Bollea)
Multidisciplinarietà, contesto (Ospedale, consultorio, centro di riabilitazione, studio
privato ecc.)
Colloquio genitori e visita bambino (In due tempi , in un solo tempo)
Colloquio solo genitori
analizzare le condotte di sofferenza(nel bambino, nei genitori, tra i fratelli a scuola,
nel corpo),
raccolta anamnestica, storia dei disturbi (sintomi attuali e passati ed eventuali
consultazioni precedenti (chiedo relazioni, collaborazione con i curanti)
tipo di famiglia e di comunicazione fra i genitori
avvenimenti importanti nella vita del bambino , della mamma (depressioni), o della
famiglia(malattie interventi chirurgici, traumi, lutti, separazioni
Processo diagnostico 2
gravidanza e parto( bambino desiderato, o no, condizioni fisiologiche e
patologiche alla nascita, prematuro, peso corporeo, allattamento,
svezzamento...
sviluppo nella prima infanzia (sviluppo somatico, psicomotorio,del linguaggio,
cognitivo
relazioni con l'ambiente e scambi affettivi(alimentazione, svezzamento, ritmo
sonno veglia, controllo sfinterico, condotte e interessi sessuali, come chiamano
i genitali e cosa sanno delle differenze sessuali
vita scolastica dal nido prime reazioni e adattamento successivo
socialità e sport
posto del bambino nelle aspettative dei genitori e nelle dinamiche della coppia.
anche per i genitori, attenzione al transgenerazionale, eventuali patologie dei
genitori.
Cosa i genitori possono dire al bambino riguardo alla consultazione
Visita, colloquio, osservazione
Esame neurologico solo se necessario, di base ma soprattutto
osservazione neuropsicomotoria del bambino , dei suoi movimenti,
andatura
Osservazione del bambino in tutti i suoi linguaggi a secondo delle
diverse età
Eventuale lavoro in rete con altre figure professionali
Eventuali test
Osservazioni di gioco e disegno libero per valutare il comportamento
del bambino e le reazioni durante il colloquio
La cosa più importante e creare un clima di fiducia e rispetto
Sotto i 5 anni a. osservazione di gioco e disegno con i genitori,
(valutaz. dello sviluppo del bamb. e della relazione con i caregiver,
val.dei genitori e relaz. con bamb.)
Con età scolare N.B. Come si separa dai genitori
Colloquio
Colloquio con bambino è diverso da quello con un adulto,
flessibilità
Osservare sviluppo capacità cognitive e linguaggio
Relazione di fiducia, riservatezza e informazione del bambino
Osservare comportamento e reazioni durante colloquio
Vocalizzazione e produzione (qualità, quantità, ritmo, intonaz.,
volume)
Linguaggio recettivo: comprens. Comunic. Verbali e non,presenza
di risposte comportamentali, valutaz. Capacità uditive.
Ling.espressivo:vocaliz., parole, brevi frasi, ecolalie, verbaliz.
bizzarre.In età preverb. intenz. comunicat., vocalizaz., imitaz.,
gestualità, balbettio, scuotere testa, indicare e comprensione del
caregiver nel comprendere
Colloquio Adolescente da 11- 20
Nel colloquio bisogna indagare:
Rapporto adol. con se stesso, con il corpo, con attività intellettive
Rapporto adol. con realtà e mondo esterno:con la famiglia, scuola, spazi, con
coetanei, altro sesso, esame di realtà
Rap. A. con operatore: capac. di riconoscere il bisogno, cap. effettuare una
domanda, accettaz. o contrattaz. dipendenza, capac. di autorifless o di rifless.
sull'altro e sulla relazione
Tenere presente tendenza ad agire
Esame realtà -capac. di valutare realisticamente i propri affetti, i comportam. e i
contenuti di pensiero nel quadro delle comuni norme sociali (Kernberg 1984)
Per Senise (1984)-il luogo e il tempo del colloquio con adolescente diventano un
momento di riflessione e identificazione da parte dell'Io del soggetto sull'Io
oggetto, cioè sul Sè.
Colloquio Adolescente da 11- 20
Per Senise (1984) -il luogo e il tempo del colloquio con
adolescente diventano un momento di riflessione e
identificazione da parte dell'Io del soggetto sull'Io oggetto,
cioè sul Sè.
Osservazione gioco disegno
Il gioco è il mezzo principale per raccoglire informazioni sullo sviluppo e
sullo stato mentale del B., sul funzion. Cognitivo simbolico, su aggressività
e su relazioni con le persone del mondo del B.Varia con età, bisogna
valutare struttura e contenuto del gioco. La struttura comprende:
•Gioco sensomotorio sino ai 12 mesi (mettere in bocca, lanciare, far
cadere, dopo 6 m. gioco di esploraz. Dell'oggetto)
•Gioco funzionale sino ai 18 m. ( utilizzo funzione dell'oggetto es. telefono,
bambola)
•Gioco simbolico da 18 mesi con gioco del far finta es di mangiare.
•G. simb. Comples sino 30 m.con proget. E rappr. Sequenze compl.
•G. imitativo, il fare a turno, nel gioco
Osservazione gioco disegno
Contenuti del gioco: rispecchia vita emozionale del b.
- è un'attività spontanea ... attraverso cui raffigura il suo mondo
interiore, le sue angosce, cerca la soddisfazione fantasmatica dei suoi
desideri e si proietta nel futuro (houzel 1985).
Klein identifica nel G. tecnica più adatta per esplorare mondo interno b.
-attraverso il G. il b. esprime in maniera simbolica fantasie, desideri e
esper. Reali- (Klein 1950)
Winnicott- attraverso G.il b. e adulto è libero di essere creativo,
-impressione che la vita valga la pena di essere vissuta- (1971), g
condiz. Di salute, facilita la crescita, e relazioni di gruppo, origina dal
rapporto di fiducia tra b e madre (1941)
Scatola con giochi scelti in base al valore associativo, bambino che non
gioca, inibiz. Coart
Osservazione disegno
Il disegno: all'inizio attività motoria, spontanea, complessa,
progressivamente più coordinata col procedere dello sviluppo.
Può essere valutato da diverse prospettive:
In rapporto allo sviluppo mentale, alla valutazione del pensiero
spaziale e della somatognosia. Verso i 3 a. inizia un grafismo
con intenzione di simbolizzare oggetti, condizionato dall'abilità
psicomotoria nel controllare la motricità della mano e inizia il
disegno spontaneo, si passa dallo scarabocchio, ad uno stadio
in cui sono preferite prima le forme circolari, solo dopo le forme
quadrangolari, le rette, gli angoli. Inoltre vi è un'asincronismo fra
capacità percettiva, cap. rappresentaz mentale e capacità di
rappresentazione grafica, che è la piu tardiva.
Osservazione disegno
Il bambino ha bisogno anche di denominare oggetto che
rappresenta (rinforzo verbale del disegno), l'approsimatività della
figura (ideogramma) fa si che gli stessi segni possano significare
di volta in volta cose diverse. Inoltre la modalità percettiva e
rappresentativa del bambino è improntata a due caratteristiche
apparentemente opposte: il sincretismo (tendenza a cogliere
l'insieme globale, trascurando le parti) e la frammentarietà (ten. a
isolare alcuni particolari trascurando l'insieme). Il disegno del B.è
improntato al realismo intellettivo (disegno è soggett.,b.
rappresenta solo quello che lui sa di quel modello, o ciò che in
esso ha più senso per lui o ciò che lo interessa e colpisce di più).
Quest'ultimo aspetto è imp. per la proiettività.
Osservazione disegno
Test dell'omino di Goodenough: sottolinea come con il progredire
dell'età la figura umana si arricchisce di particolari e dettagli oppure
può rivelare anomalie della rappresentaz. corporea (PCI)
L'evoluzione del Disegno infantile è graduale ma specifico per ogni
B. che può però mantenere le forme di espressione primitive
accanto a quelle più evolute, a secondo del contesto.
Disegno infan. è un rilevatore della vita affettiva e emotiva, narra
in modo proiettivo le esperienze interiori, fornisce informaz. sulle
rappresentazioni del sé e delle relazioni con gli altri, di cui il
bambino può non essere consapevole. L'istanza della proiettività si
riduce progressivamente dopo i 12-13 anni quando il disegno
diventa più formale.
TEST PSICOLOGICI
TEST PSICOLOGICI:
TEST DI INTELLIGENZA
Terman-Merril forma L-M (Qi detto di deviazione, la misura in
cui il soggetto devia al di sopra o al di sotto della prestazione
media dei soggetti della stessa età) Limiti
Scale Wechsler (intelligenza globale si compone non solo di
aspetti e di capacità cognitive ma anche di altri fattorirelazionali emotivi ed affettivi). WIPPSI-R dai 4 ai 6 anni e
WISC-R dai 6 fino ai 17 anni.
Matrici Progressive (misurazione veloce e quando è
compromesso l'uso del linguaggio) PM47 colorate sino a 12
anni, e PM 38 dai 12 anni in su.
TEST PSICOLOGICI
TEST PROIETTIVI
CAT 3-10 anni (comprensione dei rapporti che intercorrono tra il bambino e le persone che
lo circondano)
•TAT
•Blacky Pictures
•TEST di Rorschach
TEST GRAFICI
•disegno della figura umana di Machover
•disegno della famiglia di Corman
•disegno dell'albero di Koch
TEST grafici neuropsicologici per abilità specifiche
•Bender visual-motor Gestalt test (indaga l'organizzazione percettiva e motoria dello spazio)
•Test della figura complessa di Rey (indaga abilità visuo spaziali e visuomotorie)
INTERPRETAZIONE del disegno secondo tre livelli: grafico, formale e di contenuto.
•Elementi strutturali o morfo dinamici del soggetto rappresentato (curvilineità o angolosità,
disposizione nello spazio, continuità o frammentazione e pressione dei tracciati).
•Elementi di contenuto che suggeriscono i significati simbolici specifici per ogni disegno.
Restituzione
RESTITUZIONE
Colloquio finale di restituzione ai genitori dei dati emersi e della
loro integrazione in un profilo complessivo del figlio
comprendente condizioni attuali, problematiche e difficoltà
emerse, progressione futura, risorse presenti.
Il problema del fare diagnosi in età evolutiva e di come
comunicare un orientamento diagnostico senza creare delle
diagnosi che stigmatizzino il futuro del bambino
Restituzione al bambino e all'adolescente come momento
strutturante di riflessione e comprensione di sé.
Paralisi cerebrale infantile
Disordine del movimento o della postura non progressivo
ma non immodificabile, causati da un danno all'encefalo.
ESITI NON EVOLUTIVI di un danno all'encefalo sofferto
in epoche precoci (pre peri e post natali) entro i primi due
anni di vita, a carico del movimento, del tono muscolare
e del controllo della postura.
Non evolutivi ma con possibilità di modificarsi nel tempo
Eziologia P.C.I.
Cause prenatali e/o fattori predisponenti alle encefalopatie infantili:
•esposizione ai raggi X durante il primo trimestre di gravidanza(storico)
•infezioni virali(rosolia, citomegalovirus, toxoplasmosi...)
•carenze alimentari e vitaminiche (carenze proteiche..)
•farmaci (dintoina molti antiepilettici e sedativi)
•alcolismo materno
•tossicodipendenza materna
•ittero nucleare da incompatibilità Rh (valore storico)
•pre e immaturità (vulnerabilità neurologica)
•gravidanze multiple
•malfunzionamento placenta o malattia della madre che riduce apporto ematico e di
ossigeno al feto
Eziologia P.C.I.
Cause perinatali:
oggi rare per la migliore assistenza ostetrica e per utilizzo del T.C.
Cause post natali:
•processi infiammatori encefalo-meningei
•traumi cranici, frequenti in casa, i bambini picchiati
•lesioni vascolari, tumorali, tossiche, asfissia da monossido di carbonio ecc
Patogenesi P.C.I.
Patogenesi del danno:
• Anossia-ischemia (ridotto apporto di ossigeno e di sangue)
• Perdita dell'autoregolazione del circolo cerebrale
• Occlusione dei vasi sanguigni e lesioni delle pareti
• Emorragie
• Necrosi e degenerazione cellulare
Il danno encefalico può essere molto vario con coesistenza di atrofie
diffuse e lesioni localizzate, singole o multiple, della sostanza grigia
e/o di quella bianca, corticali e/o sottocorticali con eventuali
displasie, malformazioni e/o idrocefalo
Sedi
TIME SPECIFIC STIMULUS NON SPECIFIC
Non sono le singole condizioni in sé a determinare il
quadro patologico ma il tempo dello sviluppo del
SNC in cui agiscono
N.B. Per P.C.I. e D.I.
Quadri clinici
PCI in cui il danno è localizzato al sistema PIRAMIDALE,
deputato al controllo dei movimenti volontari, con difficoltà
nella integrazione del movimento, presenza di pattern
patologici per cui i muscoli agonisti e antagonisti si
contraggono contemporaneamente, riduzione della forza e
ipertono muscolare di tipo spastico
PCI in cui il danno è localizzato al sistema extrapiramidale,
deputato alla regolazione automatica del tono durante il
movimento intenzionale, con tono muscolare variabile e
movimenti involontari (discinesie). In particolare si
distinguono movimenti atetosici lenti alle estremità e
movimenti distonici più rapidi a carico dell'asse corporeo
Quadri clinici
Quadri clinici in cui il danno è localizzato al
cervelletto,deputato all'equilibrio e alla coordinazione dei
movimenti fini e precisi, con alterazioni dell'equilibrio,
(atassia) della mira e della coordinazione
Classificazioni PCI
Sulla base del tipo del disturbo motorio
Spastiche
Atetosiche
Rigide
Atassiche
Atoniche
Miste
Classificazioni PCI
Sulla base della distribuzione topografica
Monoplegia
Paraplegia
Emiplegia
Triplegia
Tetraplegia
Diplegia
Doppia emiparesi
Diagnosi
Diagnosi clinica:
Esame neurologico con segni di deficit posturo motorio
Anamnesi positiva per presumibile danno cerebrale precoce
RX cranio con esiti lesionali a carico del SNC
RMN in anestesia o sedazione
TAC(meno precisa ma meno invasiva)
EEG
Potenziali evocati visivi, acustici..
Consulenze (oculistica, ortopedica, odontoiatrica...
Diagnosi differenziale:
Patologie del midollo spinale
Tumori, malattie metaboliche, vascolari,degenerative o infettive
dell'encefalo
N.B. Precocità diagnosi
Valutazione
Per stabilire gli obiettivi del progetto riabilitativo, che deve essere
aggiornato periodicamente, il bambino viene sottoposto a
periodiche valutazioni psicomotorie, con valutazione qualitativa
della postura e del movimento, delle funzioni motorie, sensoriali,
cognitive, neuropsicologiche, relazionali
Viene programmato un intervento a misura del singolo paziente,
dei suoi deficit, delle possibilità residue, dei compensi spontanei o
raggiunti con trattamento riabilitativo
Valutazione intellettiva N.B. le risposte ai test richiedono abilità
motorie spesso compromesse nelle PCI. N.B. Ruolo dello
psicologo esperto
Scale
Valutazione intellettiva:
Scala di Utzgiris-Hunt da 0 a 24 mesi
Leiter, Columbia, Matrici Progressive (test con indicazione
gestuale o di sguardo) (per valutazione intellettiva)
Valutazione autosufficienza:
Functional indipendence measure for children da 6m. a 7 anni
Pediatric evaluation of disability inventory
Prognosi
Miglioramento della prognosi da 30 anni ad oggi per progressi
riabilitazione, chirurgia, assistenza medica.
•Deambulazione autonoma paraparetici e 50% dei tetra.
•Prevenzione delle deformità scheletriche con posizionamenti,
tutori, stretching e chirurgia per cui le immobilizzazione delle
articolazioni del passato sono eccezionali.
•Le forme extrapiramidali hanno prognosi peggiore per
compromissione del controllo del tronco, della deambulazione e
del linguaggio
•Ritardo mentale è più grave se compromessa la corteccia
cerebrale, per cui è più probabile nelle tetraparesi, meno grave
nelle paraparesi e nelle forme extrapiramidali
Prognosi
Epilessia:più frequente tetra/emiparesi. La prognosi è
migliore a seconda della resistenza o meno ai farmaci e alla
frequenza delle crisi.
La prognosi è migliore a seconda della presenza di deficit,
sensit., sensoriali., cognit.,del linguaggio
Inserim.scolastico e programmi didattici individualizzati col
coinvolgimento di insegn. sostegno, psicol., pedagog., NPI
che lavorano in rete con i genitori.
Contrastare isolamento, emarginazione, eliminazione
barriere architettoniche, inserimenti lavorativi protetti,
problema dell'istituzionalizzazione durante o dopo la morte
dei genitori.
Comorbidità
In realtà si tratta di aggiungere agli esiti motori le altre
manifestazioni cliniche della encefalopatia precoce.
•Disturbi oculistici: malformazioni occhio, vizi di refrazione,
lesioni della papilla ottica e della retina, disturbi dei
movimenti oculari...
•Epilessia N.B. gravi encefalopatie epilettiche
•Ritardo mentale oggi Disabilità Intellettiva
•Disturbi del linguaggio: afasie , disfasie, disprassie bucco
fonatorie
•Deficit sensitivi, sensoriali, acustici
Comorbidità 2
Conseguenze a lungo termine delle disfunzioni posturo motorie
delle PCI:
•Deformazioni dello scheletro (anca, ginocchio, caviglia, dita
piedi, colonna vertebrale con gravi scoliosi) e delle articolazioni,
contratture muscolari, accorciamento dei tendini. Causa il
carico anomalo sulla colonna, il tono alterato, ...
•Problemi di alimentazione per deficit motorio dei muscoli della
masticazione, deglutizione
•Disturbi trofici e dell'accrescim. I muscoli deficitari e arti lesi
crescono di meno (asimettrie di lunghezza arti emiparesi).
Problema di diffic. di alimentazione e per gli ipomobili tendenza
a obesità.
Comorbidità 3
Probl.odontoiatrici.: ipertrofia gengive, denti disallineati, carie
Alterazioni funzioni grastrointestinali
Disturbi respiraz. e fonaz.: frequenti infezioni broncopolm. e
disturbi emissione voce (flebile, esplosiva...)
Alteraz.della comunicaz. e dell'estetica per deficit intellett. e
linguistico, alteraz.della mimica, gestualità , espressività e
dell'emiss. del tono voce. Alteraz. estetiche, scialorrea e
deformaz. osteoarticolari con difficoltà nei rapporti sociali
Probl. psicologici e disturbi del comportam.: vissuto di
diversità, deformità, inadeguatezza, debolezza, fragilità.
Compromissione dell'autostima, passività
Comorbidità 4
Nelle forme meno compromesse ribellione in adolescenza
con
inadeguata
autosufficienza.
In
quelle
più
compromesse isolamento. Presenza di comportamento
autoaggressivi
La famiglia: senso di colpa e angoscia sulle cause del
danno, desiderio di rivalsa sulla società, sofferenza per
l'emarginazione del figlio e senso di impotenza,
sopravalutazione del figlio. Il carico psicologico e materiale
può causare tensioni coniugali sino alla separazione o
rinforzare la coesione di coppia. Rassicurazione dei
genitori e accoglimento delle loro difficoltà, competenza
degli operatori. Fratelli trascurati o fratelli genitoriali
Trattamento
Presa in carico da parte dell'equipe riabilitativa per età
evolutiva (referente NPI, fisiatra, fisioterapisti, logopedisti,
psicomotricisti, psicologo, neuropsicologo, ev. ortopedico,
odontoiatra, oftalmologo) N:B. Coinvolgimento dei genitori
Trattamento riabilitativo più idoneo al caso
Collaterali riabilitaz.: ippoterapia, piscina, musicoterapia
Trattamento chirurgico delle deformazioni osteoarticolari
Tossina botulinica che riduce l'eccesso di tono muscolare di
alcuni distretti corporei
Terapia farmacologica soprattutto per ridurre le discinesie e
come anticonvulsivi
Trattamento 2 e Prevenzione
Sostegno psicologico al b.e familiari con event. psicoterapia
dei genit. o del bamb.%in adolesc.
Inserimento scolastico con programma educativo
individualizzati
Fattori contestuali, ausili, assistenza personale
Prevenzione:
Livello socioeconomico della popolazione
Efficienza del sistema sanitario
Buona assisten. Ostetrico/ginecol. Gravid./ parto
Rianimaz. Neonatale, terapia intensiva pretermine
Prevenzione dei traumi cranici da incidenti stradali (seggiolini
ecc)
Ruolo dello psicologo
Valutazione testologica
Valutazione neuropsicologica
Valutazione per progetto educativo individualizzato
Sostegno psicologico al bambino, ai genitori, alla
famiglia
Psicoterapia bambino, coppia genitori
Gruppi con operatori per prevenire il burn-out
Gruppi con genitori
Epilessia, Comizialità, Convulsività
Epilessie: un gruppo di sindromi caratterizzate dalle crisi
epilettiche
Crisi: manifestazioni involontarie, impreviste e imprevedibili a
carico delle funzioni motorie, sensitivo- sensoriali o psichiche,
con o senza perdita di coscienza.
Crisi generalizzate, sede tutta la superficie della corteccia cerebr:
la perdita di coscienza è immediata e completa
Crisi parziali, sede in un'area limitata della s. cort. Cer. : non vi è
perdita di coscienza
Crisi parziali secondariamente generalizzate
Classificazione delle epilessie
% epilessie idiopatiche con esordio entro adolescenza
75-80% esordio entro i 20 anni, di cui il 15% entro I
anno e 33% entro il V anno.
Eziopatogenesi
Uno squilibrio fra neurotrasmettitori eccitatori (glutammato ed
aspartato) ed inibitori (GABA ac. gamma aminobutirrico) (%
Epilettogenesi focale)
Anormalità dei canali ionici di membrana voltaggio dipendenti
Anormale interazione talamo corticale (% epilettogenesi
generalizzata), tramite i canali T del calcio dei neuroni
talamici.
Numerosi farmaci antiepilettici agiscono interferendo su
questi complessi meccanismi d'azione
Diagnosi
D.D con manifestazioni critiche non epilettiche
Importanza anamnesi, esame generale e neurologico per corretta
diagnosi clinica, EEG, eventuale EEG dinamico, dosaggio elettroliti
serici (calcemia), glicemia, studio del sonno, ECG.
Una crisi di tipo epilettico ha carattere dirompente, simbolico (effetto
alone, pregiudizio sociale, ansia e sconvolgimento dell'equilibrio
familiare).
Crisi non epilettiche o pseudo epilettiche :
Parossismi EEG in soggetti normali o af. da sonnambulismo
Crisi da pavor nocturnus
Emicrania
Accessi non epilettici (apnee periodiche, narcolessia, alter.
episodiche frequenza e/o ritmo cardiaco
Crisi funzionali
Convulsioni febbrili
ll 5% dei bambini può presentare tra i 12 mesi e i 4-5 anni un
episodio di convulsione % durante il Iperiodo di salita della febbre.
Crisi:
•Perdita di coscienza con irrigidimento diffuso (crisi tonica)
•+- scosse generalizzate (crisi tonico/cloniche)
•Op. rilasciamento diffuso (crisi atonica)
•Durata da pochi secondi a qualche minuto
•EEG negativo
•Eventuale predisposizione alla convulsività in febbre
•Non terapia anticonvulsivante cronica ma diazepam rettale in caso
di febbre
Epilessie più frequenti in età evolutiva
•
•
•
•
•
Epilessie parziali
Epilessie sintomatiche, quadro clinico e EEG a secondo della
sede della lesione cerebrale di focolaio.
Epilessie idiopatiche con variabilità del qu. clinico e alterazioni
EEG a secondo dell'età del soggetto
Epilessia benigna rolandica, a punte centro temporali, con
esordio fra 6 e 10 anni, in bambini con familiarità positiva per
epilessia (crisi parziali motorie e crisi tonico -cloniche
generalizzate, morfeiche)
Epilessia benigna con crisi affettiva (facies terrifica con sguardo
atterrito e spasmodica ricerca di aiuto)
Epil. Benigna a paross.occipitali con crisi sensoriali visive
(fosfeni, amaurosi, disperc.). D.D. con forma grave dei celiaci.
Epilessie frequenti in età evolutiva
Epilessie generalizzate
Idiopatiche (età dipendenti e %genetiche)
Convulsioni neonatali benigne, convulsioni infantili familiari,
Epilessia mioclonica benigna dell'infanzia (assenza mioclonica)
Epilessia assenza (piccolo male), improvvisa perdita di
coscienza, pochi sec.
•
Forma.infanzia (esor. 3 e 5 a) se non interv. Farmacol. assenze
poss. divent. frequenti e lunghe con “stato di assenza”. In età
scolare SPM e apprendimento possono subire rallentamento.
•
For.adolesc. (es.10-15 an.), ass. protratte (10-15 sec.) o
brevissime (spaniolessia), polipuntaonda diffusi , facil.SLI,
stanchezza e dal rilassamento attenzione.
Epilessie frequenti in età evolutiva
Epilessia mioclonica giovanile di Janz , esordio tremori mattut.,
mioclonie assiali e crisi ton. clon. gen. mattut. Polipunta onda con SLI e
tracciato di sonno
Epilessie sintomatiche di danno cerebrale
prima/seconda infanzia, coesistenza di diversi tipi di crisi (miocloniche,
toniche, atoniche, assenze atipiche), anomalie EEG bilaterali, aritmiche
e asimmetriche, tracciati di base non bene organizzati.
Encefalopatia epilettica precoce infantile con, suppression burst,
(esordio primi tre mesi, EEG con s/b, ),Pr.severa
Sindrome di West (spasmi in flesso/estens, arresto SPM, ipsaritmia
EEG, (totale scomparsa del ritmo di fondo e successione di punte,
punteonde, ondelente polimorfe in modo asincrono e disorganizzato)
Sindrome di Lennox-Gastaut, crisi polimorfe, farmaco resist.con EEG
destrutturato
Altre epilessie parziali e generalizzate
Sindrome di Landau-Klefner o afasia epilessia
bambini con SPM regolare presentano improvv, prolungati
periodi di afasia.Farmaco resistenza. Guarigione spontanea
verso 15-16 anni. EEG da sonno: onde aguzze trifasiche,
centrotemporali, sx che diffondono in stato di male elettrico.
Epilessia parziale benigna atipica dell'infanzia
Electrical status epilepticus during sleep in assenza di
manifestazioni
comiziali
ma
disturbi
del
sonno
comportamento e dell'apprendimento.
Fattori di rischio e protettivi
Trasmis. Genet. (autosomica dominante o recessiva per %
Epil. Idiopatiche)
Convulsioni febbrili segnalano tendenza a convulsivare in
caso di brusche variazioni termiche, o in caso di stati
carenziali (ipoglicemia, ipocalcemia) o di ipossia cerebrale
Per epilessie sintomatiche stessa probabilità popolazione
generale per i discendenti di sviluppare un'epilessia
Insulti ischemici, emorragici, malformazioni corticali
favoriscono epilettogenesi che avviene nella sostanza
grigia corticale o sottocorticale
Prognosi
Epilessie parziali idiopatiche %guarigione entro
adolescenza
Epilessie generalizzate idiopatiche, ben controllate
farmacologicamente
ma
spesso
ricadute
alla
sospensione della terapia, non prima di 5 anni dalla
normalizzazione del tracciato
Epilessia sintomatica non prognosi favorevole per il
controllo delle crisi e la sospensione dei farmaci
Fattori psicologici
Pregiudizio sociale che gravita intorno all'epilessia (ho un'epilessia e
sono un'epilettico, non si dice ho un tumore e sono un tumore)
% bam. con epiles. (anche idiopat.) può present. problemi
comportamentali:
irrequietezza,
instabilità,
aggressività
capricciosità, o tend. Ansia e reaz. Nevrotiche, o inappetenza,
bulimia, disturbi qualit. o quantit. del Sonno, difficoltà relaz. o di
appren.
Cause:
Raramente,% nelle forme sintomatiche deficit neurofunzionali o
epilessia
% atteggiamento iperprotettivo famil.,
emarginazione sociale o scolastica
farmaci antiepilettici per difficoltà attentivo-cognitive-mnestiche con
deficit apprendimento
Terapia delle epilessie
Si prevengono le crisi ma non è possibile prevenire epilessia.
Prima di somministare una ter. Antiepilet. fare Diagnosi epilessia.
Non si curano EEG ma i bambini con crisi all'interno della famiglia.
Farmaci del passato:
Fenobarbital,( produce riduzione tempi di attenzione)
Dintoina, fenitoina
Carbamazepina, valproato di sodio
Benzodiazepine effetto paradosso diazepam bamb.
Cortisonoci, ACTH
Farmaci attuali:
Vigabatrin ,Gabapentin, topiramato, levitiracetam,lamotrigina, felbamato
Terapie alternative
Dieta chetogena
Terapia dietetica (allergie al latte e celiaci)
Rifiuto terapia
Stimolazione vagale
Terapia chirurgica per rimuovere sottostanti lesioni occupanti
spazio che producono le crisi (tumori e ascessi cerebr.,
granulomo, malformazioni arterovenose, ematomi intracranici)
o per trattare area epilettogena.
Comprens. psicopatol. crisi
Freud in Dostoievsky e il parricida (1929): la crisi sarebbe
equivalente dell'atto di suicidarsi per risolvere un conflitto tra
super Io sadico e Io masochistico, in seguito all'annichilimento
dell'IO.
Crisi come crisi affettiva in soggetti predisposti per cui la crisi è
il risultato dell'inondazione traumatica dell'Io sconfitto da
pulsioni disorganizzanti e destrutturanti.
-Il modo in cui l'ambiente dà un senso alla crisi, che non ha in
realtà alcun senso e che originariamente non può averne è
fondamen. per la riorganizzazione del soggetto- (Beauchesne)
Crisi suggeriscono vissuto di fragilità narcisistica: corpo
minacciato, sentimento di perdita (di coscienza, di controllo, di
rapporto)
Ruolo psicologo
N.B. Collab. epilettologo e psicologo per gestione e modulazione del
rapporto terapeutico % adolescenza e con i genitori, vissuto malattia,
carico di dramma e ambiguità, coinvolge ambito relazionale a casa e
scuola
Colloquio psicologico per comprend. Signific. Crisi epilettica nel vissuto
conscio e inconscio del sog.
Valutazione neuropsicologica
Valutazione Test per indagare livello mentale (utile nella DD fra ep.
Idiopatiche e sintomatiche, effetti collaterali farmaci antiepilettici )
V.T. test proiettivi per vissuto di malattia, D.D. fra manifestazioni
epilettiche e non epilettiche(crisi funzionali)
Sostegno psicol. o Psicot. individ., coppia genit., famiglia
Progetto educativo scolastico individualizzato o meno
Cefalee
In età evol. è un disturbo in cui fattori neurologici
interagiscono con altri psicologici
•Cefalea primaria- indag. Strument. Negative 80% dei casi
e 20% popolaz. In età scolare increm. Con la pubertà
rapporto femmine maschi 2:1
•Cefalea secondaria a cause: k cerebr., traumi cranici,
alteraz. Metaboliche, meningoencefaliti. Caratteristica
dolore acuto non attenuato da analgesici
Cefalee primarie
Emicrania con o senz'aura (sint. visivi, sensor., motori o
linguistici preemicr.). Dolore pulsante e costrittivo,% unilat,
medio-forte, fotofobia, e/o nausa , vomito
Cefalea tensiva episodica o cronica (più di 15/die/mese).
Dolore lieve, medio; costrittivo, gravativo, bilater. Carattere di
comorbidità psichiatrica per disturbi d'ansia e dell'umore.
Disturbo psicosomatico insorg. spesso legata alla scolar. per
ricerca del benef. Second. (no scuola): tensione fra paura e
angoscia e desiderio di autonomia o afferm. di sé. Conversione
isterica: il bamb. Al centro del conflitto fra i genitori
Emicrania oftalmoplegica, Emiplegica famil. ecc
Prognosi cefalea
Remissione 30%casi
Prognosi meno buona nel sesso femminile
Pr.meno buona se disturbi psicopatolog. Associati
Fattori psicologici
N.B. prospettiva integrata, Indagare quale significato
psicologico può veicolare la cefalea
Disturbi emicran. Correl. Dist. d'ansia e depres.
Cefalea cronica correl a-depress. mascherata
Cefalea, fobia scolare e ambiente familiare
Cefalea, problemi familiari, tentativo di chiedere aiuto
Ruolo psicologo
Indagare significato cefalea all'interno dello psichismo
del bambino, della sua famiglia, dell'ambiente scolastico
e sportivo.
Training autogeno biofeedback
Valutazione psicologica
Psicoterapia
Psicopedagogia
Disabilità intellettiva (DSM5) già disturbo
dello sviluppo intellettivo (ICD11)
Già ritardo mentale - categoria psicopatolog. ad esordio
precoce entro 18 anni, eterog. per eziol., caratterizz. da
disabilità cognitiva e da funzionam. deficitario nelle
autonomie. Confine fra normale e patolog. è arbitrario,
deciso dal contesto sociocultur. di riferimento. D.I. è una
condizione defic. Cronica.
•Q.I. rap.fra età cronol./età ment. Per 100. Misura il
funzionamento cognitivo.
•Multifattorialità dell'intelligenza
•Intell: abilità cognit.astratta o le più pratiche capac.
d'interpretare e risolvere i problemi che il mondo ci pone
(Sternberg 2000).
Diagnosi di disabilità intellettiva
DSM5
•Deficit funz. Intellett. (ragionam., problem solving, pianificaz.,
astraz., giudizio, apprendim. scolastico o dall'esper.
•Deficit funz. Adattivo: non ragg. Standard sviluppo e
socioculturali per indipendenza personale e responsab. Sociale.
Limitato funzionamento in una o più attività del quotidiano:
comunic. Partecip. Sociale e vita indipenden. a casa, scuola,
lavoro, comunità
•Insorgenza dei deficiti intellettivi e adattivi in età evolutiva
Livelli di gravità D.I.
L. G. definiti sulla base del funzion. adattivo e non sui
punteggi di Q.I.perchè è il funz. Adat. A determinare il livello
di supporto necessario a mantenere una condizione di vita
accettabile.
Si distinguono 4 livelli di gravità: lieve, moderato, grave e
estremo nei tre differ. Domini: concett., sociale e pratico
D.I. inclusa fra i disturbi del neurosviluppo -condizioni con
insorg, in età evolut., precoci, caratt. da deficit di sviluppo
con compromiss. del funzion. person., soc., scolast.,
occupaz.
Eziologia D.I.
Grup. Organico 60%, (sdr. Down, sdr. X fragile, sdr.
Fetoalcolica). %ez, genet. 35%, distrib. omogenea popolaz.
senza correlaz. livello socioeconom. e culturale. %
Associata a patol. sistemica (cardiopatia, diabete, PCI.)
Grup. ad eziolog. sconos.,deficit cogn. più lieve, + correlaz.
livello socioeconomico e culturale basso, deprivaz.
ambientale, talvolta familiarità (trasmissione poligenica
complessa)
Fenotipi comportamentali. Sdr Down
Non disgiunz. crs. 21 trisomia. Ris1: 50, età mat. supera
40. Bas. Statura, facies mongolica, microcef., macroglos.,
ipotonia, epicanto (piega ang. Occhio), naso piatto, orec.
piccole, Crescita cerebrale dim. con alter. qualit./ quantit.
Deficit: lieve/medio (normali mosaicismi). Deficit Ocul.,
attenz. e comunicaz.verb. e non. Buone competenze
sociali con comport. Passivi. Rischiopsicopat. 22%: ADHD
o pat. Comport. Adulti: Dist. depress., ansiosi, psicot.
Fenotipi comportamentali
Sdr. XFragile: ripet. anomala tripletta CGG nel DNA del
Cr. X. Maschi 1:1200.
Bas. statura, faccia lunga, orec. sporgenti, mandib. larga con
palato arcuato.
Q.I. Deficit o normale:. Fr assoc. ADHD o pat. Comport. tic,
Condizione di rischio per i disturbi pervasivi sviluppo
Quadri clinici
D.I.lieve: 85% di tutte. Spesso livelli performance cognit. e
adattive simili popolaz. gener. (casi subclinici)
Non deficit nei primi anni di vita.
Diagnosi in età scolare, con possib. di apprendimento elementare.
Progn./evoluz a secondo del deficit e della compliance amb.
familiare e sociale. Inserimento lavorativo
Comorbidità: pat. affett. umore ( depr. ansia, osses. compuls.)
Quadri clinici
D.I. moderato:10% delle D.I. causa organica, freq. epil. e
pat. neur. o sist.
Grave RSPM nei primi anni di vita.
Diagnosi precoce, linguaggio gravem. Comprom., sostegno
scuola, 60% ass.cont. a vita, b. % lavori sempl. supervis.
Riab/Centri diurni
Rischio deterior. con fenom. aut. o psicotic
Quadri clinici
D.I. Grave: 3/4% D.I. Causa organica, fr. Epil. e pat. neur. o
sist. grave RSPM nei primi anni di vita.
Diagn. Prec.ma, capac. comunicaz. scarse, linguaggio
stereotipato, ecolalico, assenza, sostegno/assistenza scuola,
ass. cont. a vita anche per necessità primarie (alim. deamb.
Sfinteri). Centri diurni. Istituti, problema del dopo di noi.
Comorb. psich. fenom. aut./psicot.
Quadri clinici
• D.I. Estremo: 1-2% D.I. causa organ., gravi anomalie cerebr.,
epil. e pat. neur. deficit massivi funz. cognitive, compet.
motorie sensoriali e comunic.
Diagn. prec.ma, prenatale, capac. comunicaz. scarse, linguag.
solo comprensione di ordine sempl., assistenza continuativa.
Pr. infausta, exitus prec. cause sistemiche (polmonite ab
ingestis)
Quadri clinici
D.I. gravità non specificata: paz. non testabile, non
cooperante o con deterioramento sensoriale o funzionale
massivo
Comorbidità
D.I+ disturbi psichiatrici: 40 - 60%
Superato concetto innesto secondario al deficit cognitivo
(overshadowing).
50% D.I. grave - sint. spettro autistico
9-18% D.I. lieve/grave - ADHD
25% D.I. lieve/mod. - Dist. ansia gener.
1,11% depres./sint. depres. tristez, anedonia) o irritab.,
aggr., dist. neuroveg.
36% D.I. gr. comport. auto/eteroaggr.
Singoli sint. psicot. o quadri di schizof.
Trattamento
Oggi i bambini con D.I. vivono in famiglia e nelle comunità,
vanno a scuola, seguono un progetto terapeutico.
Approccio interdisciplinare fondamentale per valutare le
specifiche disabilità e le competenze residue da ampliare e
valorizzare
Il ruolo dello psicologo
• Valutazione neuropsicologica
• Valutazione per progetto educativo individualizzato
• Sostegno psicologico al bambino, ai genitori, alla
famiglia
• Psicoterapia bambino, coppia genitori
• Valutazione testologica
• Gruppi con operatori per prevenire il burn-out
• Gruppi con genitori
Disturbi specifici linguaggio
Classificazione
Distur. specif. o primari (ritardo semplice di ling. che è
ritardo dello sviluppo fonologico, su base gen. fam. a
risol. spontanea).
Distur. strument.: ipoacusia, sordità, disartria, anartria.
Distur. integraz. sec.: D.I., R.P.M., dan. cereb. fisso,
dist. gen. svilup., deprivaz. psicosociale
Dist. acquis.: sordità e afasia acquisita
Disturbi specifici linguaggio
Classificazione
I disturbi della comunicazione fanno parte per il DSM5 dei
Disturbi del Neurosviluppo, esordiscono nell'infanzia
seguono un decorso costante, con una possibile
compromissione funzionale che perdura per tutta la vita.
Le funzioni colpite coinvolgono l'eloquio, il linguaggio e la
comunicazione sociale
Disturbi specifici linguaggio
epidemiologia e eziologia
Distur.specif.linguaggio(DSL):
7% (6% fem., 8% maschi)
Eziol. (?) Multifattoriale (interdipendenti e interagenti):
Fatt. neurobiologici: gen., cong., postnatale
Fatt. psic.(interaz. madre/b.no responsiva e empatica,
fratria)
Fatt. ambientali (livello cognit. genitori, stato sociale)
Disturbi specifici linguaggio
Aree
Interferenza sviluppo e funzionalità emisf. cerebrale sx
Sedi:
•Cort. Cerebr. giro tempor. sup. sx (area Wernicke, per ricez.
Ling.),
•corteccia frontale inf. Sx (area Broca, per espres. Ling.)
•area mot. Suppl, cort. Cingol. anter., nuc. Talam., gangli base,
cervel., aree corticali sensomot. primarie correlate con
produzione verbale
Disturbi specifici linguaggio
Nosografia DSM5
Disturbi comunicazione:
Disturbo. Linguaggio.:
-
Dist.dell'espressione. ling. (produz.)
-
Dist.misto dell'espres. e ricezione.
Dist.del suono vocale o fonetico-fonologico (già, dist.
fonaz., ritardo. semp., dislalia evolutiva.)
Dist. fluidità verb.ad esor. infan. (balbuzie)
Dist. sociale della comun.verb./non verb.
Disturbi specifici linguaggio
Nosografia
Grande Variabilità fra gruppi e indiv.
• Quadri Svilup. Fonol. Rallen. E confuso con diff. Seman.
Morfol. e sintat. (ritardo spec. di linguaggio o dislalia
combinatoria)
• Quadri Difficoltà di Control. Sequenziale del flusso. Fonol.
della costruz. Parole associati a compromis. sviluppo lessic.
e sintat. (disfasia evolutiva)
Disturbi specifici linguaggio
Nosografia
Disartria: disturbo Strumentale Musc.oro-glosso-faringea,
comprom. automat. motori orali e esec. volont. dei mov.
Disprassia orale:dist.prelinguistico.di tipo Maturat. con
compromis. esecuz. Mov. Volont. Fini della musc. Oroglosso-faringea.
Disturbi specifici linguaggio
caratteristiche cliniche
Esordio graduale fra I e III an.
Segnalaz. Spesso in età scolare
+ ev. associaz. con dist. psicopat./diff. apprend.
Poss. Evol. in disturbo cronico per interv. terap. tardivi,
scorretti, comorbidità psichiatr.,o disab. associate
Disturbi specifici linguaggio:
Disturbo dell'espressione del linguaggio
3/10% bam. M:F 2-3:1
Dist. può manifest.18 ms., con persist. comunic. preverb.
(gesti, sguardi, mimica, movimento), assente o limit.
linguag., comprensione linguist. limit. a ordini semplici.
Succes. linguag. con omis. Sostit. distors. suoni e dif.
nelle sequenze dei fonemi nella parola, comprens. meno
compromessa.
Poi dif. organiz. strutt. narrative e espres., usano linguag.
concreto, difficoltà. espress. verb. stati affettivi e astraz.
Disturbo dell'espressione del linguaggio
diagnosi differenziale
Disabilità intellettiva lieve
Disturbo misto
Afasia e disfasia acquisita
MUTISMO SELETTIVO con sviluppo del ling. norm.e
espres. Verb.limitata a famiglia o taluni interloc. privileg.
Disturbi specifici del linguaggio:
Disturbo misto espressione e ricezione
3/5% maschi. Più grave del
Acquisizione del ling. molto lenta
Dist.
Espr.
Ling.
70% assoc. dist. Psichiatr. (del comport./ansia). Fragilità
strumenti comunicativi Comprom. Capacità di rappr.
Elabor. Regolar. stati affettivi
D.D.: Disab.Intel. , Dist. dello spettro dell'autismo.
Disturbi specifici del linguaggio:
Approccio multiassiale Diagnosi
Valut. Competenze. Preling.: sensomotori, prattognos.,
simb., Pragmat.-Comun., interat.
Storia, anam., Prof.svilup.e cogn. (normale livello intell.
non verb.alla perform.), Prof.neuropsic. e psicomot.,
Organ. Affett.-comport. del bambino e della famiglia.
Valut. Specialistica dell'organizzazione interna disturbo
Risorse, aspettative, percezione, dinamiche
Ruolo psicologo
Valut. Variab. Ambient- dinamica e qualità rel. Famil.percez. Disturbo da parte dei gen. e del bamb.- risorse
famiglia e della rete di servizi
Comorbidità: 41%ritardo o disturbo letto scrittura,5082% dist. Psich.(comport. e affettiv.)
Fra i Disturbi del linguaggio:
Mutismo Psicogeno
Assenza ling.in assenza cause organ. in un bambino che
in preced. parlava.
•Mut. tot. acqu. succ. a shock affet., dur. variab.
passeggero, poi parola bisbigliata o transit. balbuzie.
•M. elettivo stab. intrafamil. o extraf. p.e. scolast. sp. età
scol. +inib. mot., opposiz. Enur., mutacico a scuola ma
conservazione attiv. scritta
Disturbi specifici del linguaggio:
Mutismo
Mecc. di convers. Isterica, adolesc,
Indag. Il legame md. b.no perchè ling. può essere vissuto
come potenz. minaccia al loro legame
Psicot., T. F., psicodram., separaz. familiare
Autismo
Le protezioni autistiche sono una difesa , un meccanismo
di sopravvivenza innato che viene messo in atto dalla
mente come espediente temporaneo per avere sollievo da
una tensione eccessiva (protezioni autistiche nei nevrotici,
psicotici, i deportati nei lagher, sog. che stanno vivendo
una situazione traumatica) E' l'uso massiccio, esclusivo e
compulsivo di questo meccanismo a renderlo invalidante. Il
pensiero autistico è circoscritto ai desideri e alle fantasie
del soggetto, senza riferimento all'ambiente o alle
considerazioni realistiche di spazio e tempo.
Autismo
Indipendentemente dalle sue cause la qualità della vita del
soggetto autistico è in relazione con quello che la società riesce
a mettere a disposizione per facilitare il reciproco adattamento. Il
concetto di “neurodiversità” suggerisce di considerare l'aut. non
solo secondo un modello deficitario ma come una condiz.con
particolari caratteristiche e capacità cognitive,dove per es.
accanto a difficoltà nella comprensione delle sfumature sociali,
nel filtrare gli stimoli sensoriali e nella pianificazione delle
attività giornaliere possono coesistere abilità analitiche,
memoria e visione dei dettagli superiori alla media. Per cui
autismo può essere considerato una variante evolutiva del
normale funzionamento del cervello.
Disturbi della condotta DSM4
Disturbi dirompenti del comportamento:
Disturbo da deficit attentivo con Iperattività (ADHD)
Disturbo Oppositivo Provocatorio
Disturbo di Condotta
Disturbi della condotta
Una serie di disturbi correlati fra di loro con la tendenza a
tradurre in comportamenti disadattivi (atti) determinati
conflitti. Possono persistere nel tempo, sono associati a vari
esiti disadattivi, quali rifiuto dei pari, uso di alcol e droghe,
delinquenza in adolescenza, criminalità e psicopatolog. in età
adulta.
Specifiche caratter. temperamentali esternalizzanti:
l'aggressività, l'impulsività e il mancato rispetto delle regole.
Disturbi del neurosviluppo
DSM5
NEURODEVELOPMENTAL DISORDERS
Disabilità intellettiva
Disturbo spettroautistico
Disturbo della comunicazione
Disturbo di sviluppo di coordinazione motoria
ADHD
Disturbo specifico dell'apprendimento
Disturbi della condotta
DSM5
Disruptive, Impulse-Control&Conduct Disorders
Disturbo Oppositivo provocatorio
Disordine esplosivo intermittente
Disturbo di condotta
Disturbo antisociale
Piromania
Cleptomania
Disturbi della condotta
Eziologia e fattori di rischio che interagiscono fra loro
Fattori di ordine genetico (studi su gemelli monozigoti)
Fattori biologici (disfunzioni delle regioni cereb.
Paralimbiche
con
alterazione
del
controllo
dell'aggressività e del processamento degli stimoli
negativi, con scarsa comprensione ed espressione delle
emozioni e dell'empatia, anomalie di sviluppo delle
funzioni verbali ed esecutive con difficoltà di
autocontrollo e del controllo emozionale)
Fattori sociali
Disturbi della condotta
Eziologia Fattori di rischio sociali
La famiglia multiproblematica
Famiglie caratterizzate da:
disorganizzazione dei ruoli
scarsa definizione dei confini del nucleo familiare
inadeguatezza e disfunzionalità nello svolgimento del ruolo genitoriale
Non collocabile solo in fasce socioeconomiche basse
Presenza frequente in uno o entrambi i genitori:
Patologie fisiche o psichiatriche
Abuso di sostanze o alcool
Dissocialità
Instabilitàlavorativa
Conflitti di coppia
Perdita di lavoro
Disturbi della condotta:
Stile educativo ambiente
Stile educativo e ambiente evolutivo, qualità
dell'interazione con i genitori,
Contesti familiari caotici, disorganizzati, scarsa coesione e
sintonizzazione, scarso monitoraggio, coesione e
condivisione o contesti familiari con rigida strutturazione,
scarso calore affettivo e condivisione sono fattore di
rischio per atti antisociali gravi e ripetuti
Disturbi della condotta:
Fattori protettivi
Sesso femminile
Buona intelligenza
Orientamento sociale positivo e impegno rispetto a valori sociali
Temperamento resiliente
Buona competenza in almeno una area di interesse e coinvolgimento
in attività extrascolastiche
Ansia
Stabilità nelle relazioni familiari
Relazioni calde e supportive con gli adulti
Programmi sociali di supporto
Disturbi della condotta:
Fattori di rischio e comorbidità
Disturbo post traumatico individua fattori di rischio ambientale
Disturbi della regolazione fattori di rischio costituzionali,
maturativi e interattivi
Disturbi affettivi fattori di rischio interattivi che si sono
generalizzati nel tempo e nelle situazioni
Disturbi della condotta: DSM5
I Bambini con disturbo della condotta presentano:
•livelli di rabbia persistente ed inappropriata,
•irritabilità come stato basale
•comportamenti provocatori e oppositori acontestuali e
senza uno scopo chiaro
•presentano importanti alterazioni dell’adattamento e del
funzionamento sociale
•età di esordio prevalente: 6-8 anni
Disturbi della condotta: DSM5
Distinzione per età di insorgenza:
• Infantile a prognosi peggiore, per maggiore comorbidità
• Adolescenziale a prognosi migliore, a decorso limitato e più
trattabile
Disturbi della condotta:
Comorbidita'
Associazione con
DDAI 35-90%
Depressione e disturbi umore
Disturbi apprendimento
Disturbi d'ansia
Disturbi correlati a sostanze
Deficit cognitivi
Inizio precoce attività sessuale, gravidanze non programmate
Disturbi della condotta. Bullismo
“Uno studente è prevaricato o vittimizzato, quando è esposto
ripetutamente, nel corso del tempo, alle azioni offensive messe
in atto da uno o più compagni”.
(Olweus 1993)
•Forma diretta: fisica o verbale
•Forma indiretta: isolamento esclusione dell'altro
Disturbi della condotta:
Ruolo dello psicologo
Intervento che coinvolge individuo, famiglia, scuola e contesto
sociale in un lavoro di rete territoriale.
Attegiamento, non collaborativo, scarsa empatia, capacità
simboliz., senso di colpa e la tendenza ad agire necessitano
di setting alternativi e flessibili in relazione ai bisogni espressi
con i comportamenti.
Creare area transizionale tra tp e pz (Winnicott 1971) che
permetta di mentalizzare esperienza vissuta attraverso uno
spazio per pensare.
Deficit attenzione e iperattività
Attention deficit hiperactivity disorder ADHD
Qual è il confine fra comportento normale e patologico? ADHD è
categoriale (diabete) o dimensionale (ipertensione)? Si può definire
una patologia a spettro in cui singoli comport. comuni ad ogni b.no
assumono rilevanza psicopatol. quando coincidono con altri fattori
temporali e contestuali?
E' un problema culturale, legato alla capacità di contenimento dei
genitori, della scuola e della società?
E' un problema del riuscire o non riuscire a dare un limite ai bambini?
La sofferenza del Bambino con ADHD lo espone a problemi sociali,
cognitivi, scolastici, familiari ed emozionali e a maggiore rischio per
lo sviluppo di altri disturbi psicopatlogici
Disturbo da deficit di attenzione e iperattività
DDAI o ADHD è un disturbo eterogeneo, a eziol. multifattoriale
complessa con vari gradi di inattenzione,iperattività e impulsività,
spesso associato a DOP, DC, tic,disturbi d’ansia e dislessia
Richiede una valutaz. globale del b.no in vari settori: psichiatria
infantile, neuropsicologia e pediatria – per verificare il profilo
comportamentale, cognitivo, emotivo, di funzionamento sociale e
il funzionamento familiare.
La valutazione deve indirizzare verso presa in carico a più livelli:
psicoterapia, farmacoterapia, distur. Appren.,o per difetti
neuropsicol, interventi sulla famiglia.
Disturbo da deficit di attenzione e iperattività
ADHD spesso persiste in età adulta e l'iperattività si
trasforma in irrequietezza interiore, ... l'inattenzione
comporta difficoltà ad organizzare le proprie attività o a
coordinale le proprie azioni, con conseguenti difficoltà
scolastiche, occupazionali e sociali, frequenti incidenti
stradali (Cantwell 1996). Più saranno frequenti le
esperienze negative cui il bambino con ADHD verrà
esposto più sarà alto il rischio di una prognosi sfavorevole
(Taylor 1996)
Disturbo da deficit di attenzione e iperattività
DSM5
Livello di inattenzione e/o iperattività-impulsività, inappropriato
rispetto al livello di sviluppo e presente prima dei sette anni
•deve essere più grave di quello osservato in altri bambini della stessa
età e dello stesso livello di sviluppo
•deve essere presente in diversi contesti (es. famiglia, scuola, ...)
•si modifica con l’età e può essere presente tutta la vita
•deve essere causa di seri problemi nelle attività quotidiana
Disturbo da deficit di attenzione e iperattività
Sintomi di inattenzione
1. Scarsa cura per i dettagli, errori di distrazione
2. Labilita’ attentiva
3. Sembra non ascoltare quando si parla con lui/lei
4. Non segue le istruzioni, non porta a termine le attivita’
5. Ha difficolta’ ad organizzarsi
6. Evita le attivita’ che richiedono attenz. sostenuta (compiti)
7. Perde gli oggetti
8. E’ facilmente distraibile da stimoli esterni
9. Si dimentica facilmente cose abituali
Disturbo da deficit di attenzione e iperattività
Sintomi di Iperattività
1. Irrequieto, non riesce a star fermo su una sedia
2. In classe si alza spesso quando dovrebbe star seduto
3. Corre o si arrampica quando non dovrebbe
4. Ha difficoltà a giocare tranquillamente
5. Sempre in movimento, come “attivato da un motorino”
6. Parla eccessivamente
Disturbo da deficit di attenzione e iperattività
Sintomi di Impulsività
1. Risponde prima che la domanda sia completata
2. Ha difficoltà ad aspettare il proprio turno
3. Interrompe / si intromette in attivita’ di coetanei o adulti
Disturbo da deficit di attenzione e iperattività:
Comorbidità psichiatrica 50%
Disturbo Oppositivo-Provocatorio 35-50 %
Disturbo di Condotta 25%
Disturbi Depressivi 15%,
Disturbo Bipolare
Disturbi d’Ansia 25%
Disturbo Ossessivo-Compulsivo
Disturbi Adattamento (con sintomi emotivi e di condotta)
Sindrome di Tourette
Disturbi Specifici dell’apprendimento 15-40% e Dist. Linguaggio 15-75%
Ritardo Mentale e Disturbi Pervasivi dello Sviluppo
Disturbo da abuso di sostanze in età adolescenziale
DDAI eziologia
Fattori genetici: più fattori genetici determinano la predisposizione per
il DDAI o per specifiche tipologie comportamentali mentre l'attivazione
della predisposizione è modulata da fattori ambientali
Meccanismi neurochimici: (ipotesi su neurotrasmettitori) per mutazioni
difettuali nei geni che regolano il trasporto e la captazione della
dopamina. Ipotesi dopaminergica
Fattori ambientali: prematurità, abuso di alcol e fumo in gravidanza,
psicopatlogia famil., basso livello economico, eventi di vita negativi,
traumi cranici...
Disturbi del comportamento alimentare
I disturbi del comportamento alimentare in età evolutiva possono
essere affrontati da vari punti di vista ed abbracciare numerosi
filoni teorici.
Eziologia e approccio Multidisciplinare
Importanza relazioni primarie nella formazione di questo sintomo
nell'infanzia e attraverso la sua riattivazione in adolescenza. In
adolescenza per le caratteristiche dell'ad. stessa questo sintomo
può emergere dal nulla o può essere secondario ad una
situazione problematica già presente durante l'infanzia anche se
non in maniera evidente.
Disturbi del comportamento alimentare
Molte ricerche sottolineano il legame tra i vissuti ansiosi e
depressivi che hanno origine da un precario e inadeguato
sviluppo del senso dell'identità e il bisogno di ricorrere a
sistemi di difesa dall'ansia e di compenso del vissuto
depressivo, attraverso l'omeostasi fornita dal comportamento
alimentare.
Devereux anoressia è disturbo etnico per il suo incremento
quasi epidemico nelle società occidentali evolute. Legato a
costruz. identità. fem. e al ruolo famil. e sociale della donna
Anoressia sintomo proteiforme
Situazione in cui è sindrome
Situazione in cui è sintomo che copre altre manifestazioni
(psicosi) o altre strutture di personalità
Per questo motivo è necessaria accurata distinzione dato
che diversi tipi di anoressia suggeriscono diversi tipi di
indirizzo terapeutico
Anoressia sintomo proteiforme
Psicotici Frequ. periodi di anoressia, o di bulimia
Disarmonie evolut.temporanee (momentaneo periodo anor.,
fobie, restriz. Aliment. per identificaz. Imitat. nel gruppo dei
pari, con difese isteriche sino a epidemie scolastiche, per
conflitti Dipendenza/auton. con i genit., protesta inconscia
contro madre intrusiva,attacco al corpo madre)
Conversioni isteriche Emmy di Freud
Sindr. Anores. complessa: an., iperattività, amenorrea con
organiz. Person. resistente tanto da condurre a morte.
Anores. come serie di sintomi in difesa dal breakdown,(dallo
scompenso) grazie al controllo ossessivo della realtà e del
corpo
Sindrome Anoressica
approfondimento dinamiche
N.B. Anoressia esprime molte dinamiche dalla somatizaz. del
vissuto psichico alla perversione
•volontà controlla dimagrim. estr.. Anor. non si vede magra, a
un livello vede propria immagi. distorta, a un altro sa che è una
distorsione. Vi è dissociaz.della realtà del corpo, crea bugie sul
suo corpo e ci crede, Diniego, dissoc., uso del corpo, erotiz.
corpo negato, bugie, no rappres. dei conflitti adolescenz.
•Anor. Impedisce matur. Sess. con il perpet. del legame infan.
con i genit., attacco al corpo della madre (leggi caso)
Disturbi del comportamento alimentare
DSM5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Anoressia Nervosa
Bulimia Nervosa
Binge–Eating Disorders
Disturbo Evitante / Restrittivo dell’assunzione di cibo
(Ortoressia, Anoressia inversa)
Disturbo della ruminazione
Pica
Altri disturbi specifici della nutrizione e dell’alimentazione
(Night Eating Syndrome)
Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione non specificati
Disturbi del comportamento alimentare
Conc. di continuum nei disturbi del comportam.aliment.:
lo st. pz. può passare da un quadro clinico all'altro, con
talvolta alternan. comportam. Bulim./restrittivi
Epidemiologia: 90% fem. 12/25 an
Prevalenza.:0,5%
Esordio: picco fra 14-15 an. Mai prima 8 an.
Prevenz.: disturbo immagine corporea e dell'autostima
Prevenz.: ruolo dei media e della società
Screening scolastici
Fine parte prima
Disturbi evacuazione
Problemi molto comuni, correlati a disturbi e disagi, variabili:
Sviluppo funzioni biologiche e corretto funzionamento
Apprendimento sociale
Cultura d'origine, stile educativo
Livello cognitivo
Fattori psicol. stato emoz. ba.no, ruolo e aspett. genit,
eventi stressanti, scarsa stima di sè
Disturbi evacuazione enuresi
Enuresi: involontaria (o intenzionale DSMV) emissione di
urine in assenza di disturbo fisico (incont. Vescica da patol.
neurol., epilessia gener., malformaz. app. urin.) in luoghi
social. accett. e dopo i tre anni circa.
Enuresi non diagnosticabile, sotto i 5 anni (o con età
mentale sotto i 4 ICD-10). A 2 anni si raggiunge la
maturazione neurofisiologica tanto da percepire la
sensazione di pienezza vescicale. Capacità di verbalizzare
(dire pipì) propria necessità è primo step per progressivo
apprendimento del controllo sfinteri
Disturbi evacuazione DSM5
Stessi criteri DSM4 ma raggruppati in specif. Categoria
•Enuresi solo notturna, solo diurna o forma mista
•Enuresi primaria: mai acquisito controllo vescicale. %
Ritardo maturat.
•E. second.: dopo sei mesi di acquis. Contr. Vesc. %forte
stress e disagio
•Enuresi occasionale: non è enuresi perchè il caratt.
Enuresi è la ripetizione per alm. 3 mesi, disagio, compromis
area sociale,scolastica.
Disturbi Evacuazione DSM5
Stessi criteri DSM4 ma raggruppati in specif. Categoria
Encopresi: volont./invol. evacuaz. feci in luoghi inadat. per il
contesto sociale e cultur. bam., frequ. Variab. Alm. 1
volta/mese per tre m. in bamb.+4 an.
Enc. primaria e secondaria: mai acquisito controllo sfintere
anale o meno
Forma con o senza costipazione e incontinenza. Da
sovrariempimento
D.D. encopresi organiche pediatra
Disturbi Evacuazione Epidemiologia
Enuresi diurna: 12,5% fra 11 e 12 a., 3% tra 15 e 16 a.
Enuresi prim.+ frequ. Rispetto sec., +frequ. Maschi
Enur. Secon. + frequ.femmine
Preval.enur. Famiglie disagiate
Enur. Decresce con l'età, più comune nei bamb. con
storia famil.+ di reflusso primario vescico ureterale.
Preval. Costipazione (meno 3 evac./a sett) 0.3-8%
Preval.encopresi 3%
Disturbi Evacuazione Eziologia
Enuresi
Disturbi del sonno: forse fattore che disturba il sonno o associat.
Ai D. del sonno., disordine arousal,(alteraz. del mantenim. del
sonno con microrisvegli notturni)
Ridotta capacità funzionale vescica
Minor produz.ADH, orm.antidiuretico, con poliuria nottur.
Encopresi
Controllo sfintere è il risultato di una maturaz fisica e cogn.,
influenzato dagli insegnam. e dalle aspett.caregivers
Disfunzioni periferiche?
Disturbi Evacuazione Comorbidità psichiatrica
Fattori. psicologici.
Enuresi
• Disagio emot., viss. frustrazione, scarsa autostima, colpa,
vergogna, imbarazzo, mortificaz.con Super Io severo
• Cattivo rapporto con il proprio corpo
• Difficol.sociali, paura di essere scoperti, rifiuto a dormir fuori,
vittime di bullismo
• N.B.Risposta e tolleranza dei genitori, coinvolgerli nel trattam.
-enuresi non è colpa del bambino-
Encopresi e enuresi comorbidità
• Parte disturbo psichiatr. Mag.,o assoc. ADHD, Dist. pervasivi
sviluppo, mutismo selett., depressione.
Disturbi Evacuazione
Fattori di rischio e protettivi
• Divorzio / litigi genitori e eventi stressanti fra i 2,5 e i 5 anni
possono aumentare rischio di enuresi, perchè può essere
compromesso, acquisiz del controllo vescicale.
• CAT bamb. Enuretici fanno più uso della repressione delle
emozioni e non le verbalizzano, con conseg. Stress che
può determinare sintomo somatico
• Encopresi può derivare dalla negazione dell'espressione
del risentimento e ribellione in famiglie disarmon., pr.
Sociali, Conflit., con reaz. ostili fra genit./Figli
Disturbi Evacuazione
Fattori di rischio e protettivi
Pattern familiari
Famiglie problematiche disturbo esprime stress e
disagi
Famiglie con evento traumatico o stressante: nascita
fratel., morte nonno, inizio scuola
Famiglie ipercontrollanti, rigide, con precoce
educazione alla pulizia
Disturbi Evacuazione
Terapia
Valutazione pediatrica del disturbo
Val.psicol. su intera famiglia (struttura tipica fam.
Psicosomatic.: iperprotett., rigid., confl.irrisolti/ non
espressi. Psicoterapia indiv. familiare
Valut. Errori pedag.(atteg. Dirett., punit.,inadeguati al
livello sviluppo
Terapia
farmacol.
Antidepr.
Triciclici,
farmaci
antidiuretici (desmopressina spray per categoria bassi
livelli notturni ADH)
Terapia comport.
Disturbi D'Ansia
Ansia è una normale risposta difensiva a situazioni di
allerta o pericolo, può amplificarsi e cronicizzarsi, riguarda
tutte le età,con manifestazioni cliniche variabili rispetto al
momento dello sviluppo e ai singoli individui.
In età evol. è indispens. effett. -una diagnosi di sviluppopiù che nosografica, tenendo conto della necessità di:isolare/classificare; considerare la pers. come sogg. attivo;
consider. le interazioni e le fantasie che si strutturano
intorno a un disturbo; saper vedere nel bamb. di oggi
l'adulto di domani; consid. le possibili trasformazioni dei
disturbi (Levi 1995)
Disturbi D'Ansia Epidemiologia
Comorbidità
In età evolut.10%,13% età prepuber.,15% in adolesc.
D. d'ansia sono i d. psicopatol.più frequenti in età evol., con
possibilità di mantenersi e trasformarsi nel tempo.
La Comorbidità è la regola, spesso il D. d'ansia maschera
l'altro
Comorb.Con Disturbi dell'Umore(Depress. e Bipolare),ADHD
33% paz. Ansiosi sviluppa Dist. Depress.; 66% paz. Depr.
Sviluppa Disturbo D'ansia
Disturbi D'Ansia
Assessment
Come differenziare ansia normale da quella patologica?
Il criterio dell'intensità e della compromissione funzionale
eventualmente esteso all'ambiente è sufficiente?
Ansia può essere mascherata e i sintomi possono subire una
trasformazione nel tempo.
Interviste qualitative che possono aiutare il clinico.
Disturbi D'Ansia
Diagnosi
Ansia è un continuum che si esprime con vari gradi di
compromis. funzionale, cognit., somat., comportam.,a seconda
delle varie fasi evolutive. Questo ci spiega la possibile continuità
e discontinuità dei DAS del B. e Adulto e il fragile confine fra
ansia normale e patologica. Il DAS può essere sottostimato e
confuso con un tratto del carattere o banalizzato come qualcosa
che si risolverà spontaneamente con la crescita, anche se molti
problemi si trasformano con l'esperienza e la crescita
Temperamento: parte genetic. determinata della person., forse
un meccan. della trasmis. trans generaz. della vulnerab.
psicopatolog. per i DAS
Disturbi D'Ansia
Assessment
Come differenziare ansia normale dalla patologica?
Intensità dei sintomi, grado di sofferenza, eventuali
compromissioni
funzionali,
mascheramenti
e
trasformazione dei sintomi.
Colloquio clinico (favorisce la relazione) e interviste(per
velocizzare)
Disturbi D'Ansia
DSM5
Nel DSM5 i disturbi d’ansia sono presentati in ordine di età d’esordio
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Disturbo d’Ansia da Separazione
Mutismo Selettivo
Fobia Specifica
Disturbo d’Ansia Sociale (Fobia Sociale)
Disturbo di Panico
Agorafobia
Disturbo d’Ansia Generalizzato
Disturbo d’Ansia indotto da Sostanza/Farmaco
Disturbo d’Ansia dovuto ad Altre Condizioni Mediche
Altri Disturbi d’Ansia Specifici
Disturbo d’Ansia Non Specificato
Disturbo d’Ansia da Separazione
Verso i 6-8 mesi il bamb. inizia a riconoscere con più chiarezza le
figure di attaccam. e a dimostrare ansia da separaz. e abbandono.
Comport. si intensifica fra i 13 e 18 m.si per poi ridursi fra i 3 e i 5 anni.
In alcuni bn. la sensibil. alla separaz. si prolunga, diventa eccessiva
con compon. ansiosa ed interferisce con la quotidianeità e i normali
compiti evol. sino al rifiuto scolast. o sint. somatiche.
R. Spitz definisce II organizzat. dello psichismo (I il sorriso a 3 mesi, III
il NO a 2 an.) la comparsa della reaz. d'angoscia al viso di un
estraneo verso VIII mese. Ciò avviene per l'integraz. progress. dell'io
del bamb. e la capacità di distinguere fra me e non me. Inoltre,
sottolinea lo stabilirsi della relaz. con la madre, primo oggetto libidico,
in concomitanza con la minaccia di perdere questa relazione.
Disturbo d’Ansia da Separazione
La difficoltà a separarsi dalla madre è un'angoscia di
perdita legata a un'esper. traumatica precoce,
accompagnata dall'angoscia di perdere l'amore materno,
dalla paura di danni al corpo, in relazione ai propri impulsi
aggressivi, da ansia punitiva da parte del super io e da
sentimenti di colpa.l'aggressività del bamb. verso la madre
ed il suo seno determina ambivalenza superata con la
scissione che consente la proiezione degli oggetti
persecutori all'esterno, per es. la scuola con fobia della
scuola (Klein 1946)
Ansia da separazione
Fattori di Rischio
• Fattori individuali: temperamento inibito, dipendente, difficile
• Neurologici, biologici, genetici: amigdala, corteccia prefrontale
potrebbero essere implicate nella genesi; ereditarietà in
relazione alla qualità transgenerazionale della trasmissione,
trasformazione e amplificazione dell'ansia da una
generazione all'altra; disturbi affettivi nei genitori.
• Socioambientali: livello socioeconomico basso; primogeniti;
bambini di famiglie numerose; life events (trauma con
malattia, morte di parente prossimo, trasloco, cambiamento
scuola).
Ansia da separazione
Quadro clinico
Comorbidità: disturbi affettivi, altri disturbi d'ansia, dist. Depress. e
della condotta, ADHD
Quadro clinico: differenze evolutive a secondo età
•3-4 anni intolleran. alla separaz. madre, le sta vicino, in braccio, si
aggrappa a lei, la sorveglia, si addormenta con lei, sonno con incubi,
intrusioni nel lettone, talvolta prevale inibiz. e depressione
•5-8 anni sintomi comportamentali, somatici paure irrealistiche di
perdersi senza i genitori, o pericoli, timori di incidenti, malattie , rifiuto
scolastico
•Adol. somatizzaz., comportam. provocatori per rendersi visibili ai
genit. e metterli alla prova.
Ansia da separazione
Quadro clinico
•
N.B. Per la diagnosi Inquadrare DAS nelle sue espressioni
evolutive e nell'ambiente familiare in cui si sviluppa anamnesi
attenta , valutazione psicodiagnostica anche a carico dei genitori.
Esiste anche il SASI (SEPARATION anxiety symptom inventory)
•
Vedi DSM5 simile
•
Psicoterapia bambino e della coppia dei genitori, counseling alla
scuola quando è presente rifiuto della scuola, counseling ai
genitori su come rassicurare il bambino e consentirgli un graduale
distacco
Cosa è la paura
Nel Disturbo d’Ansia Generalizzato la preoccupazione si estende a
macchia d’olio su tutto senza concentrarsi su un solo aspetto particolare: il
soggetto vive costantemente in un mondo che giudica imprevedibile e
pericoloso e sperimenta se stesso come incapace di fronteggiarlo
Nel Disturbo d’Ansia di Separazione l’evento temuto è il distacco dalle
persone care senza le quali ci si reputa assolutamente non in grado di
affrontare l’esistenza e delle quali dunque si ritiene di avere infinito
bisogno: il soggetto ritiene di non poter sopportare un’emozione che è la
tristezza, il dolore per la separazione.
(Lorenzini R, Sassaroli S. 1987 “ La paura della paura” La Nuova Italia Scientifica, Roma
Disturbo di Panico
300.01 (F41.0) Disturbo di Panico
A. Attacchi di panico inaspettati e ricorrenti. Un attacco di panico è un
improvviso aumento di intensa paura o disagio che raggiunge un
picco in pochi minuti, durante i quali si verificano quattro (o più) dei
seguenti sintomi:
1. Palpitazioni, sensazione di cuore in gola o tachicardia 2.
Sudorazione 3. Tremori o agitazione
4. Sensazioni di mancanza di respiro o di soffocamento 5. Sensazioni
di soffocamento 6. Dolore o fastidio al petto 7. Nausea o disturbi
addominali 8. Sensazione di sbandamento, di instabilità, di testa
leggera o di svenimento 9. Brividi o sensazioni di calore 10.
Parestesia (intorpidimento o formicolio) 11. Derealizzazione
(sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da
se stessi) 12. La paura di perdere il controllo o di "impazzire " 13.
Paura di morire
Disturbo d'ansia generalizzato
300.02 (F41.1) Disturbo d’Ansia Generalizzato
A. eccessiva ansia e preoccupazione (attesa apprensiva), che si verificano per
la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi, relative ad una serie di eventi
o attività (performance lavorative o scolastiche)
B. L'individuo ha difficoltà a controllare la preoccupazione
C. L'ansia e la preoccupazione sono associate con tre (o più) dei seguenti sei
sintomi Nota: nei bambini è richiesto un solo un elemento. 1. Restlessness
(irrequietezza/sindrome delle gambe senza riposo) 2. Facile Faticabilità 3.
Difficoltà di concentrazione o vuoti di memoria 4. Irritabilità 5. Tensione
muscolare 6. Disturbi del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il
sonno o irrequietezza)
D. L'ansia, la preoccupazione, o i sintomi fisici causano disagio clinicamente
significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre
aree importanti
Fobie Semplici
Ogni fase di sviluppo del bamb.è caratterizzata da paure fisiolog. che
si estinguono progressivamente secondo una sequenza temporale.
•Anter. ai 12 mesi Paure di stimoli sensit. e sensor. bruschi e imprev.
(tattili, uditivi, visivi , cinestes.) per la rottura di un equil. Omeostat.
•Dopo 12 m. paura estraneo
•2-3 a. paure prima nottur., (sogni), animali feroci poi diurne (cani)
•4-6 a. paure piccoli animali, del buio/notte, transitor. della scuola
•Adolesc. paura forma, integrità corpo, dismorfofobie o delle malattie
Paura diventa patologico a secondo dell'intensità, del condizionam.
della vita, o dell'anacronismo.
FOBIE SEMPLICI
Quadro clinico
Fobie semplici sono paure intense e persistenti nei confronti di oggetti
e situazioni, eccessive e irragionevoli, attivate dall'esposizione o
anticipaz. dello stimolo fobico, sono di solito associate a
comportamenti evitanti e a sintomi somatici(palpitazione, rossore,
pallore, dispnea, tensione muscolare) e sintomi comportamentali
(pianto rabbia). Assumono caratteristiche diverse in relazione all'età e
alle capacità di riconoscere stati emotivi soggettivi
Fobie di animali
Fob. di situazioni ambientali
Paura iniezioni e sangue, di situazioni specifiche (soffocamento,
vomitare, contrarre malattie)
Disturbo d'ansia sociale già fobia sociale
Stato d'intensa ansia attivato da situazioni sociali, con necessità di
interagire con sconosciuti, non familiari o situazioni in cui si può
essere giudicati, umiliat..così grave da interferire con la vita sociale
con massicce condotte di evitamento
•4-6 anni bamb. Si nasconde dietro il genit, piange, grida, s'arrabbia
•6 anni: incapacità di partecipare alle attività scolastiche sino al rifiuto
scolastico
•Adolesc. compaiono gravi angosce di essere colto in fallo, di fare
qualcosa di sbagliato, senso di mortificazione. Presenza di reaz.
vegetative
•N.B. Comorbidità con disturbi d'ansia e umore, rischio abuso droghe
e alcol perchè diminuiscono ansia sociale
Disturbo ossessivo compulsivo
La diagnosi di DOC prevede la presenza di ossessioni, o compulsioni
o entrambe. Di solito si rileva un'estrema preoccupaz. per ordine,
controllo, perfez. con significative interferenze con la quotidianeità.
Ossessioni sono pensieri egodistonici ricorrenti e persistenti anche
quando si cerca di ignorarli.
Compulsioni sono attività o comportamenti intenzionali e ripetuti,
intrapresi per ottenere qualche effetto o prevenire qualche
conseguenza,in assenza di una relaz. causale realistica tra il
comportam. e l'evento così interpretato (Rapaport, Ismond, 1996,
pag. 211)
Il rituale cognitivo sono quegli atti mentali che servono a distrarre la
mente da pensieri angoscianti: un pens. può essere ossess. se
provoca ansietà(non posso fare a meno di contare le finestre dei
palazzi mentre cammino), compuls. se la riduce (conto le finestre
perchè così non sento ansia di avere la mente vuota)
Disturbo ossessivo compulsivo
Con "spettro ossessivo-compulsivo" s'intendono una serie di
condotte che presentano comportamenti impulsivi e/o
compulsivi, in base a un continuum del controllo degli impulsi
(Hollander e Benzanquen, 1997) da un estremo compulsivo a
un estremo impulsivo. Queste condotte condividono anche
alterazioni neurobiologiche, fattori eziopatogenetici comuni,
certe caratteristiche cliniche e il tipo di risposta terapeutica.
Epidemiologia: età media d'inizio 10 anni, maschi/femmine 2:1
Disturbo ossessivo compulsivo DSM5
I Disturbi Ossessivo-Compulsivi includono:
•Disturbo Ossessivo-compulsivo (DOC)
•Disturbo da Dismorfismo Corporeo
•Disturbo da Accumulo
•Tricotillomania
•Disturbo da Escoriazioni (Skin -picking)
•Disturbo Ossessivo-compulsivo indotto da sostanza/farmaco
•Disturbo Ossessivo-compulsivo dovuto ad un'altra condizione
medica
•Altri Disturbi Ossessivo-compulsivi specificati
•Disturbo Ossessivo-compulsivo Non Specificato (es.
comportamenti ripetitivi focalizzati sul corpo, gelosia partner
Disturbo ossessivo compulsivo
300.3 (F42) Disturbo Ossessivo-Compulsivo
A. Presenza di Ossessioni-Compulsioni-Entrambi:
Ossessioni sono definiti da (1) e (2): 1. Pensieri ricorrenti
e persistenti o immagini che vengono vissuti, nel corso del
disturbo, come intrusivi e indesiderati e che nella maggior
parte degli individui causano ansia o disagio marcati 2.
L’individuo tenta di ignorare o sopprimere tali pensieri o
immagini, tenta di neutralizzarli con altri pensieri o azioni
(es. eseguendo una compulsione)
DSM5
10
300.3 (F42) Disturbo Ossessivo-Compulsivo
A. Presenza di Ossessioni-Compulsioni-Entrambi:
Compulsioni sono definite da (1) e (2): 1. Comportamenti
ripetitivi (lavarsi le mani, riordinare, controllare) o azioni mentali
(pregare, contare, ripetere parole mentalmente) che la persona
si sente obbligata ad eseguire in risposta ad un'ossessione o
secondo regole che devono essere applicate rigidamente 2. I
comportamenti ole azioni mentali sono volti a prevenire o ridurre
l'ansia o disagio, o a prevenire alcuni eventi o situazioni temuti;
tuttavia, questi comportamenti o azioni mentali non sono
collegati in modo realistico con ciò che sono designati a
neutralizzare o prevenire, oppure sono chiaramente eccessivi
Eziologia
Psican. faceva risalire il DOC a Conflitto non risolto risalente fase
anale, con utilizzo di difese contro aggressività per precoci lotte di
potere con la figura materna sull'educazione alla pulizia. Oggi si
mettono in evidenza elementi interpersonali, stima di sé, gestione
della rabbia e dipendenza, stile cognitivo e problemi relativi
all'equilibrio tra lavoro e relazioni emotive. Si tratta di bambini non
sufficientemente valorizzati ed amati dai genitori, con scarsa
fiducia in loro stessi, forse per reale distanza, freddezza figure
genitoriali, richiesta di rassicurazione e affetto superiore alla
norma con desiderio nostalgico di dipendenza e una riserva di
rabbia nei confronti dei genitori, colpevoli di non essere stati
emotivamente più disponibili (Gabbard 2002 pag 572)
Cognitivisti non spiegano eziologia
Eziologia
Disturbi nella maturazione del circuito cortico-striato-talamocorticale contribuiscono allo sviluppo di disturbi psichiatrici che
hanno in comune un discontrollo delle funzioni auto-regolatorie
Diagnosi
DIFFERENZE FRA RITUALI DELLO SVILUPPO E DOC
I sintomi all'inizio si nascondono con i rituali dello sviluppo
dei bambini (4-8 anni) e persistono dopo l'adolescenza.
Il loro scopo non è ludico, sociale ma di mitigare angoscia
L'interruzione del rituale provoca irritabilità
Il rituale non forma parte della vita psichica ma la invade
Il rituale non è arricchente ma è considerato perturbatore
Diagnosi
DIFFERENZE FRA DOC Infantile e DOC adulto
Bambino cerca di coinvolgere i genitori
Ansia di nascond.rituali può provocare somatizzaz. e
ritiro dalla vita sociale, difficoltà concentrazione e calo
rendimento scolastico
Concomitanza compuls. (verifiche, ripetizioni e pulizie)
e ossess. (idee sulla morte dei parenti)
% Coinvolgimento nelle ossessioni
Ossess. e compul. non sono considerate irrazionali dal
bamb.
Diagnosi
DOC ADOLESCENTE
•
Ossessione più frequente paura di contaminazione (35%)
pensiero di far male a sé stesso o ai propri familiari (30%)
(Flament. Rapaport 1988)
•
Compulsione p. f. rituali di pulizia(75%) e controllo(40%)
•
Frequenti ossessioni e rituali multipli
Diagnosi Differenziale
Depressione maggiore N.B. Stato d'animo, mood
depressivo
Fobie
Disturbo d'ansia generaliz.. NB preocc. Verso vita reale
Ipocondria
Disturbo delirante, ossess. con tratti deliranti
Tic e movimenti stereotipati(possibile doppia diagnosi)
Disturbi alimentari e dipendenze
Prognosi e Comorbidita'
33%-50% degli adulti che soffrono di DOC ha iniziato a
soffrirne nell'infanzia
Comorbidità
DOC +50% disturbi umore o disturbi d'ansia
DOC+53%Disturbi della condotta
DOC sesso femminile + precedente D. condotta
alimentare o depressione maggiore
Terapia
DOC ha una natura refrattaria
Il trattamento più utilizzato è terapia cognitivo
comportamentale e farmacologica. Il paz. peggiora
quando s'interrompe la terapia farmacologica che
dovrebbe essere fatta a vita ma spesso anche quando
s'interrompe la terapia cognitivo comportamentale.
Il DOC migliora con la psicoanalisi e la psicoterapia
individuale a enfasi espressiva (Gabbard 2002)
(nessuno crede più possibile per la soluzione del DOC
mettere in relazione temporale le idee ossessive con
esperienza del pz)
Fattori di rischio e prevenzione
Fattori di rischio
Fattori genetici
Influsso familiare, stili educativi familiari autoritari,
basati su una discliplina denigrativa, madri
ipercontrollanti, disturbi psichiatrici genitori, situazioni
ambientali stressanti
Fattori preventivi
Evitare tensioni familiari, scolastiche, sentimentali
Ruolo psicologo
Diagnosi in collaborazione con NPI. Ps.
Presa in carico psicoterapeutica del pz e della famiglia
differente da caso a caso
Depressione
Anche in età evolutiva si possono avere disturbi depressivi anche se
con differenze importanti rispetto all'adulto.
•Depr. può essere segno di umore triste, cioè uno stato emozionale
possibile sin dalla prima infanzia.
•Dep. può diventare un sintomo e in tal caso è più duratura e può
interferire con il funzionamento del bam.
•Con sindr.o distur.depr. s'intende oltre la presenza duratura di umore
triste, la perdita di piacere ed interesse per il quotid., l'aumento o riduz.
del sonno,dell'appetito, affaticabil., disistima ecc
•Depres.può signific. segnale per il mondo esterno o una difesa di ritiro
per risparmiare energie di fronte a pericolo o stress (Freud 1926, Engel
e al., 1956)
Depressione
Sino in tempi recenti si pensava che la depr. come caratteristica
affettiva primaria si manifestasse tra uno e due anni in relaz. alla
capacità di creare relazioni oggett. e di pensiero simbolico (Dorpat
1977). Studi tramite videoregistraz.dell'interazione madre/b.no hanno
dimostrato che esiste, come funzione adattativa in risposta alla
frustraz. del contatto interperson. già nei primi mesi (Tronick e al.
1978).
La depres. come disturbo in età evol. è stata a lungo discussa.
Secondo teoria psicoan. Classica i bamb. non potrebb. sviluppare la
nevrosi depress, non avendo ancora interioriz. il super io e il
sentimento di colpa, fondam. per lo sviluppo del disturbo depres.
(Freud 1938).
L'osservaz.dei b.ni nel I an.ha eviden. la possibilità di una depress.
grave (anaclitica) causata dalla privaz. della figura materna (Spitz e
Wolf 1946).
Depressione
La tristez., il lutto e la depres. sono in relaz. con la perdita dell'attac.
alla madre (Bowlby 1960).
Negli ultimi 20 anni sono stati applicati alla depres. in età evolutiv. gli
stessi criteri diagnostici applicati all'adulto, e ne sono state anche
comprese meglio le differenze. Permane, però, la difficoltà di rispettare
l'esigenza della psicopatologia dello sviluppo di valutare le
-trasformazioni e le regressioni del comportamento non solo in
rapporto allo sviluppo ma come caratteristica essenziale
dell'evoluzione dei disturbi stessi- (Ammanniti 2001), per la variabilità
del disturbo nelle varie fasce d'età.N.B. Adolescenza
Epidemiologia prevalenza
depressione in eta' evolutiva
1-2 bambini su 100
3-4 adolescenti su 100
Il suicidio è la III causa di morte da 15 a 24 anni
Il suicidio è la VI causa di morte da 5 a 14 anni
Depres. e distimia più frequenti nel ses. Femm. 2:1 dopo pubertà
Effetto coorte del dis. Depres. : età d'esordio tende ad abbassarsi
Fattore di rischio per altre patologie psichiatriche
Eziologia
Alla base dei disturbi dell'umore una combinaz. di fatt. interagenti fra loro:
Genetici: malattia depressiva è un fattore di rischio aspecifico per un
vasto spettro psicopalogico: Depres. magg, distimia, dist. bipolari,
ansiosi e del comport.. Interazione gene ambiente
Ambientali: alta correlaz. con (life events) esper. negative (lutto) e
stress, abuso e maltratt., Un genit. depresso con compromissione
interazione genitori bambino (Madre funzionalmente morta)
Temperament. e di personal. (resilienza) su cui agiscono fattori
genet. e ambientali
Neurobiologici: esposiz. prolungata a stress altera trasmiss. di
neurotrasmettitori (serotonina e norepinefrina) e asse ipotalamo
ipofisi surrene (più altri fattori)
Eziologia
Psicodinamica: In Lutto e Melanconia (1917) Freud differenziò il
dolore legato ad un lutto dalla depressione malinconica. Nel lutto
l'evento precipitante è la perdita reale di una figura amata. Nella
melanconia l'oggetto perduto è emozionale più che reale. Il pz
melanconico sente una profonda perdita della stima di sé,
accompagnata da autoaccuse e senso di colpa, mentre chi è in
lutto mantiene una stima di sé stabile. La svalutazione di sé dei
depressi, sarebbe il risultato di una rabbia intensa, rivolta
all'interno, perchè il sé del pz si è identificato con l'oggetto
perduto, questa introiezione sarebbe l'unico modo (1922) per
rinunciare ad un oggetto.In L'IO e l'Es , sostenne che i dp hanno
un super io severo per il senso di colpa per aver provato
aggressività nei confronti delle persone amate.
Eziologia
Psicodinamica: Sec.la Klein (1940) il raggiungim.della posiz.
Depressiva (II semestre) nello sviluppo del b.no, corrisponde alla
percez. dell'oggetto totale: seno buono e s. cattivo, che sono in
realtà un unico oggetto da cui la sofferenza, l'inquietudine e la
depress.del b.no per le tend. aggressive che sperim. di fronte all'
oggetto buono e la paura di perderlo. Le caratterist. della posiz.
depr. sono il terreno su cui può crescere un disturbo depress.
perchè b.no considera la perdita collegata alla sua distruttività
indotta dalla sua avidità, gelosia, invidia. Eventi di perdita reale
poss. suscitare reaz. depres. in quanto costituisc. una ferita
narcisistica con perdita stima di sé,.con colpa per fantas.
aggress.ecc.
Attaccamento insicuro o disorient/disorgan. sono ad alto rischio
anche per i disturbi dell'umore
Quadri clinici
Vedi DSM 5 per confronto con adulti
Quadri clinici
Nei bambini la depressione esordisce spesso in modo insidioso con
sintomi d'ansia (ansia di separazione, generalizzata, fobie semplici,
rifiuto scolastico) o sintomi di ritiro e isolamento con inibizione motoria
(non giocano)
Svalorizzazione di sè (non so, non sono capace, non sono amato) per
soff. Depress.
Difficoltà concentr. e memorizzaz., rallentam. psichico
Sintom.somatica (cefalea, addominal., enuresi, eczema, asma)%
I infanzia
Disturbi comportam. (iperattiv., opposit.,
(difesa contro la posizione depressiva),
aggres) e umore reattivo
Ideazione suicidiaria e T.S (spesso interpr. come accidentale),
infortuni ripetuti, attitudini pericolosecon sintomi dS
Comorbidita'
60-70% dei ba.ni o adolescenti depressi presenta uno o più disturbi
psichici
•Disturbo d'Ansia 60%
•Dist. Oppositivo-provocatorio, Condotta 30%
•ADHD 20-30%
•Distimia 20-30%
•Disturbo ossessivo compulsivo 10%
•Abuso di sostanze 10-30%
Comorbidità diverse suggeriscono prese in carico differenti per
espressività, prognosi e trattamento
Fattori di rischio
Eventi traumatici
attaccamento
frequenti
che
coinvolgono
Deprivazione dei bisogni emozionali
Disfunzione dell'interazione genitore bambino
Depressione materna
Abuso, maltrattamento , avversità ambientali
Malattia somatica
le
figure
di
Decorso
• Durata media 6-9 mesi
• Guarigione 70-90 % entro due anni
• Cronicizzazione 10%
• Recidive 40-50% a 5 anni
• Depressione doppia, depr. Cronica più lieve con periodiche fasi
acute
• Disturbo bipolare 20-30% a 5 anni, eventuale familiarità
Suicidio
•
50% dei bam/ad. con Depres. Magg. effettua 1 T.S., più del 20%
tent. ricorrenti
•
Dist. Depres. + dist. condotta o da abuso di sost., aumenta la
probab.
•
T.S. prevalenza femminile, Suicidi compiuti prevalenza maschile
•
Nei paesi occidentali il tasso di suicidio e di T.S. è in costante
aumento
Prognosi
Differente a secondo se guarig. o cronicità, ricadute (70% ricad. a 5
anni dall'episodio, se ricad. dopo 17° anno prob. di ricad. di 100%),
modificaz. o sviluppo di altro disturbo psicopat (esordio precoce e dist.
bipolare)
•a secondo dell'età di esordio, ritardo di diagnosi,
•gravità clinica
•comorbidità
•Contesto familiare, ambiente
•Condizioni socioeconomiche
Prevenzione depressione infantile
• Trattamento o prevenzione della depressione postpartum delle
madri come potenziale fattore di rischio
• Programmi rivolti a gruppi ad alto rischio (per es. figli di genitori
depressi) o a tutti i bambini attraverso programmi mirati nelle scuole
Trattamento depressione infantile
Necessità di un trattamento precoce, efficace
•Trattamento farmacologico
•Trat. Psicoterapeutico
•Trat.psicosociali
L'integrazione tra psicoterapia
ottimizzare i risultati
e
interventi
farmacologici
può
Ruolo psicologo
Formulazione del progetto terapeutico in collaborazione con
NPI, Ps, A.S.(per quanto riguarda situazioni di tipo sociali),
educatori.
Proposta della psicoterapia
Valutazione dell'ambiente familiare e delle condizioni che
favoriscono o meno la stabilità della psicoterapia
I genitori devono essere coinvolti e parte integrante del progetto
ev. Psicoterapia della coppia genitoriale, o psicoterapia familiare
Somatizzazioni
Il concetto di psicosomatica rappresenta un costrutto teorico-clinico
molto vasto, può assumere vari significati (vedi Trombini e Baldoni
1999):
•Essere sinonimo di psicogeno, cioè una patologia somatica con origine
psichica (dolori addominali del bamb. Verso 3-4 anni)
•Indica l'influenza di fatt. psicolog. sui processi corporei (stress e la gastrite)
•Indica l'influenza che i processi corporei hanno sulla psiche (somatopsichico
neonato e mente cervello)
•Indica Sint.funzion. o fenom. di somatizzaz. di organi/ apparati alterati senza
base biologica
•Indica Un approccio al pz che comprende compon. Corporee, psicol. e sociali.
•Indica Modalità relazionale di una famiglia in cui i membri sono predisposti ad
ammalarsi somaticam.
Somatizzazioni
Franz Alexander 1950 : "teoricamente ogni malattia è psicosomatica"
Winnicott 1966 -la parola psicosomatica si è resa necessaria perchè non
esiste alcun termine semplice appropriato alla descrizione di certi stati
clinici, la malattia psicosomatica secondo W. È il sintomo di qualcosa che
è andato male nel primo sviluppo emozionale dell'individuo.
W. descrive l'integrazione di mente e corpo come collusione
psicosomatica; fa poi riferimento all'insediamento della psiche nel corpo
che si realizza per il risultato positivo del processo di
-personalizzazione-. Questo è il risultato della manipolazione (handling)
del b.no, che all'inizio si trova in uno stato di non integrazione, da parte
della madre durante la fase di holding. E' questo il periodo della
dipendenza assoluta, quando la madre sana è in uno stato di
preoccupaz. materna primaria. Se la madre non fornisce un handling
buono il ba.no non si sentirà un tutt'uno con il proprio corpo e si
verificherà una scissione mente corpo.
Somatizzazioni
• Gli studi sull'interazione mad/bambino (Stern 1985) hanno
sottolineato come la madre abbia la funzione di regolatrice del
funzionamento sia fisiologico che mentale del bambino, facilitando la
differenzazione delle esperienze e del senso di sé
• Secondo (Carratelli, Lanza Giannotti 1985) alcuni autori il dolore
emotivo del bno con una mancata sintonizzazione affettiva con la
madre può tradursi in un -dolore del corpo- con disturbi somatici di
varia natura.
• Secondo Kellner (1991) la somatizzazione è un processo che si
manifesta con uno o più sintomi fisici senza che esami medici
rivelino patologia fisica né un mecc. fisiopatologico...o quando i
sintomi fisici o le difficoltà sociali risultano essere in eccesso rispetto
a quanto ci si aspetterebbe dagli esami medici.
Somatizzazioni
• La somatizzazione può dare origine a danni funzionali
dell'organismo causando difficoltà e assenze scolastiche per disturbi
ricorrenti
• Diagnosi: Coinvolgimento multiplo di organi o apparati, esordio
precoce ed andamento cronico, assenza di reperti di laboratorio
caratteristici (Cloninger 1994)
• Comorbidità con forme depressive ed ansiose è la normaS
Disturbi somatoformi DSM5
Disturbo da sintomi somatici: presenza di sintomi fisici ma con
un'eccessiva preoccupazione per la propria salute Semplice o
complesso (a secondo della durata dei sintomi, almeno 1 mese o
almeno 6 mesi). Se i sintomi preminenti sono da dolore, la
categoria diagnostica viene specificata come Sottotipo algico
Disturbo da ansia per la salute: eccessiva preoccupazione per
la salute fisica, pur in assenza di sintomatologia fisica significativa
(vecchia ipocondria).
Disturbo di conversione: anche denominati disturbo da Sintomi
Neurologici funzionali.
Sindromi da dolori ricorrenti
Cefalea
Dolori addominali ricorrenti, periombelicali
Asma
Mal di schiena
Sindrome da fatica cronica
Psicosi in età evolutiva
Per quanto riguarda l'età evolutiva il concetto di psicosi ha subito
diverse trasformazioni nel corso degli anni fino al DSM 3 (1978),
per cui la schizofrenia infantile comprendeva un cluster di disturbi
psicotici vasto (compreso autismo e ritardi nello sviluppo di diverse
funzioni (linguag., percez., motricità) e assenza di deliri e
allucinazioni nei criteri diagnostici. Successivamente la
schizofrenia infantile è stata separata dagli altri quadri psicotici
dell'infanzia, considerandola, una variazione quantitativa del
quadro caratteristico dell'adulto, anche se certi quadri non
possono comparire prima della pubertà perchè necessitano di una
certa maturità delle strutture cerebrali, dei processi cognitivi e sul
piano psicodinamico, la presenza di istanze psichiche
sufficientemente stabili e differenziate (Ammanniti 2002) .
Nel termine Psicosi si possono rintracciare tre diverse accezioni
(Arrigoni Scortecci 1989) dal punto di vista psicodinamico:
Psicosi in età evolutiva
1) una prima all'interno della letteratura psicoanalitica per riferirsi
alle patologie che non rientrano nel campo delle
nevrosi”Classiche”. 2) una II come sinonimo di schizofrenia. 3) una
III, in riferimento all'analisi strutturale del disturbo, si riferisce alla
compromissione dell'esame di realtà, alla perdita di confini dell'io,
all'uso di processi difensivi arcaici, che si riflette in una sintomatol.
dominata da deliri, allucinaz. e disturbi del pensiero.
In adolescenza
inoltre, il termine psicosi si accompagna
all'ambiguità e incertezza identitaria tipica dell'adolescenza
Schizofrenia DSM5
Il DSM 5 ricolloca i disturbi schizofrenici nella sua parte iniziale come
disturbo del neurosviluppo, per la forte relazione con i disturbi
neurocognitivi e la probabilità di legame genetico tra i dist. psicotici.
Assume un approccio a spettro nei riguardi della schizofrenia e degli
altri disturbi psicotici in cui tutti i disturbi sono definiti da uno o più dei
seguenti cinque domini:
•Deliri (idee non condivisibili, prive di riscontro nella realtà, per ideaz.
alterata
•Allucinazioni (voci commentanti o dialoganti)
•Pensiero o eloquio disorganizzato (deragliamento o incoerenza)
•Comportamento motorio disorganizzato o anormale (catatonia)
•Sintomi negativi (appiattimento affettivo)
Schizofrenia DSM5
Il DSM 5 adotta il concetto di spettro per molti disturbi (abuso di
sostanze, autismo, schizofrenia). Utilizzare un approccio basato su
uno spettro permette ai clinici di considerare i disturbi su un
continuum di gravità, dove alcune condizioni riflettono sintomi lievi ed
altre sono molto più gravi.
Schizofrenia modalità di esordio
Esordio seconda, quarta decade di vita
Esordio precoce prima dei 18 anni
Es. molto precoce prima dei 13 anni
N.B. Valutare:
Fase premorbosa
Fase prodromica
Fase di stato attiva
Fase residuale
Schizofrenia sintomi positivi
Allucinazioni visive, uditive, tattili, olfattive
Deliri grandiosi, di colpa, mistici, di controllo, persecutorio, di
gelosia, trasmissione, inserzione, lettura, furto del pensiero
Comportamento bizzarro: abbigl., aspetto, comportamento sociale
e sessuale, aggressività, stereotipie
Disturbo logico formale del pensiero: deragliamento, tangenzialità,
incoerenza,
illogicità,
logorrea,
assonanza,
distraibilità,
impoverimento proc. ideativo
Schizofrenia sintomi negativi
Appiattimento affettivo (espressione faciale, movimenti spontanei,
contatto visivo, partecipazione affettiva, affettività inappropriata) e
assenza di empatia interazione sociale
Alogia: blocco, povertà eloquio, risposta ritardata
Apatia: igiene, lavoro e scuola , anergia fisica
Anedonia asocialità
Inattenzione fluenza verbale, deficit funzioni esecutive
Schizofrenia ad esordio precoce
Esordio subdolo con progr. Deterioramento funzionale (mesi o
anni) 75% pz.o acuto (giorni o settimane)
N.B. sint. Aspecif. Ans., Depr., anomalie cognitive, disturbi del
comport. sociale
N.B.Allucinazioni: bambole che si animano, mostri, animali,
giocattoli in movimento, personaggi dei cartoons, con crisi di riso o
pianto immotivati D.D. con allucinazioni benigne frequenti nei
bambini
N.B. delirio poco strutturato, di breve durata, mutevole:
persecutorio sul cibo di soffocamento, avvelenamento D.D.
pensiero magico infantile scompare con la scolarità
Esordio, fase acuta,
cronicizzazione
fase
del
recupero,
fase
residuale,
Schizofrenia Diagnosi differenziale
Abuso di sostanze stupefacenti, Epilessia - allucinazioni
Epilessia temporale - Disorientamento e incoerenza del pensiero
Disturbi pervasivi dello sviluppo- Disturbi di linguaggio e
comunicazione, senza sint. Psicotici
Disturbo da stress post traumatico- attenta anamnesi, esame
psichico , flashback
Schizofrenia fattori prognostici
Fattori prognostici
Precocità esordio
Esordio subdolo
Prevalenza sintomi negativi
Condizioni premorbose più gravi
Refrattarietà alla terapia farmacologica, la diagnosi e il tratt.
Precoce influenz, il decorso.
Suicidio 5%
Recupero funzionale completo infer. 20%
Schizofrenia fattori terapeutici
Fattori terapeutici (AACAP 1997):
Terapia farmacologica dei sintomi acuti
•
Terapia farmacologica per la prevenzione delle recidive
•
Intervento psicoterapeutico individuale, personalizzato con diverse
opportunità di cura
•
Intervento con la famiglia
•
Programma riabilitativo con rete di interventi (lavoro, scuola,
quartiere, tribunale)
Schizofrenia fattori terapeutici
Fattori che potenziano esito dell'intervento:
•
Accessibilità dei servizi territoriali
•
Progetti di cura individualizzati e continuativi col mantenimento
della stessa equipe curante
•
Ridurre al minimo l'impatto traumatico del ricovero obbligatorio
•
Coinvolgimento nel progetto terapeutico della famiglia
Schizofrenia fattori eziologici
• Ipotizzabile alterazione di circuiti funzionali di aree corticali e sistema
limbico
• Fattori genetici: parenti di primo grado, gemelli monozigoti (più elevato
rischio), evidenza figli di schizofrenici adottati;
• Fattori rischio psicosociale teoria del doppio legame fra il messaggio
verbale e l'atteggiamento emotivo non verbale
• Modelli psiconalitici delle psicosi: la psicosi è un disturbo molto precoce e
primitivo che risale alla prima organizzazione delle relazioni emotive. Il
danno variamente concepito (p-es.regressione alla prima organizzazione
libidica per Freud, arresto alla posizione schizoparanoide per Klein)
riguarda il modo in cui l'Io organizza la propria percezione del mondo e le
proprie relazioni interne, con un malfunzionamento originario che prima o
poi sconvolge la psiche. Il disturbo altera alcune funzioni della mente, in
particolare la capacità di usare il pensiero simbolico con il fallimento della
comprensione della realtà psichica.
Schizofrenia fattori eziologici
• (perdita della funzione alfa di Bion). Secondo altri autori, primo fra
tutti Winnicott, la vulnerabilità alla psicosi è dovuta all'alterazione
precoce del rapporto emotivo tra madre e bambino. L'ipotesi della
natura conflittuale del disturbo psicotico a carico dell'inconscio
dinamico è ormai superata. Prevale un'attenzione a quei fattori che
agiscono sui precursori del pensiero simbolico e sugli elementi
psichici necessari per la metabolizzazione delle esperienze emotive.
Disturbi di Personalità in età evolutiva
I disturbi di personalità sono costituiti da un raggruppamento
eterogeneo di forme di patologia. A secondo dell'approccio teorico e
dell'interesse clinico degli studiosi sono stati presi in considerazione
aspetti molto diversi di quest'area psicopatologica. Inoltre il concetto di
personalità è molto cambiato nel corso della storia della psicologia
(Caprara e Gennaro 1994) e le condizioni dell'adattamentoo
individuale sembrano molto risentire dei contesti storici e culturali
(Western 1993, Mollon 1996). Sono molti i fattori biopsicosociali che
intervengono nella costituzione della personalità sana o patologica, in
particolare oggi si dà risalto all'interazione
fra il substrato
neurobiologico, il temperamento, le esperienze relazionali, gli affetti e i
processi cognitivi.
Disturbi di Personalità in età evolutiva
La personalità è-uno schema complesso di caratteristiche psicologiche ...
per buona parte non consapevoli e non facilmente modificabili che si
esprimono in quasi ogni aspetto del funzionamento. Questi tratti,
intrinseci e pervasivi, emergono da una complicata matrice di disposizioni
biologiche ed apprendimenti fondati sull'esperienza e ... comprendono il
modello individuale, distintivo di percepire, sentire, pensare, gestire le
difficoltà, e comportarsi (Millon 1996).
Il rapporto tra personalità e psicopatologia si definisce attraverso 3
ambiti:
•Influenza diverse forme di psicopatol.sul funzionam. globale dell'individuo.
•Patologie di Personalità (P.P.) cioè eventuali probl. di adatt.generale
diagnosticabili Indipendentemente dalla psicopatologia
•Influenza della P. P..su genesi e sviluppo delle altre forme di psicopatologia
Disturbi di Personalità DSM5
I disturbi di personalità e i loro codici rimangono gli stessi del DSM4. Nel
DSM5 coesistono due sistemi quello classico ed uno innovativo perchè i
pz tendono a presentarsi con “ modelli di sintomi” che non corrispondono
ad un solo ed unico disturbo di personalità. Necessità di maggiore
chiarezza ed approfondimento per eterogeneità dei sintomi N.B. Per
adolescenza
Un disturbo di personalità è un modello di esperienza interiore e di
comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della
cultura dell'individuo, è pervasivo ed inflessibile, esordisce
nell'adolescenza o nella prima età adulta, è stabile nel tempo e determina
disagio o menomazione. Si manifesta in almeno due delle seguenti aree:
cognitività, affettività,funzionamento interpersonale, controllo degli impulsi
(criterio A). Questo modello è pervasivo ed inflessibile (criterio B) e
rimane stabile in un ampio spettro di situazioni personali e sociali
Disturbi di Personalità DSM5
Nel Modello alternativo del DSM V i disturbi di personalità sono
caratterizzati da compromissioni del funzionamento della personalità
(Criterio A) e da tratti di personalità patologici (Criterio B)
Criterio A: Livello di funzionamento della personalità
I disturbi del funzionamento del Sé e Interpersonale costituiscono il
nucleo della psicopatologia della personalità e in questo modello di
diagnosi alternativa vengono valutati lungo un continuum
Il funzionamento del Sé comprende l’identità e l’autodirezionalità;
Il funzionamento Interpersonale comprende l’empatia e l’intimità
(cinque livelli di compromissione)
Disturbi di Personalità DSM5
I disturbi di personalità sono divisi in tre gruppi clusters in base ad
analogie descrittive:
•Il gruppo A comprende i D.P. Paranoide, schizoide e schizotipico.
Questi soggetti spesso appaiono strani e eccentrici
•Il Gruppo B comprende i D.P. Antisociale, Borderline, Istrionico e
Narcisistico. Questi sog. Spesso appaiono amplificativi, emotivi e
imprevedibili.
•Il gruppo C comprende i D.P. Evitante, Dipendente,Ossessivo
-compulsivo e Non altrimenti specificato. Questi soggetti spesso
appaiono ansiosi o paurosi
Disturbi di Personalità
Sono state sollevate nei confronti dei sistemi diagnostici applicati in età
evolutiva molte critiche e in effetti lo stesso DSM sconsiglia la possibilità di
effettuare una diagnosi di disturbo di personalità in età evolutiva.
La prospettiva psicodinamica (Blos 1962,Freud 1966,Erikson 1968, Laufer e
Laufer 1984) ha sottolineato la difficoltà a separare le manifestaz. patologiche
dell'adatt. inseribili nella patologia dei D.P. dalle vicissitudini conflittuali dello
sviluppo, sopratt.in adolesc. La ristrutturaz.della personalità in adolesc. altera
gli equilibri preesistenti. Come distinguere per es. una patologia della
person.da un disturbo evolutivo del tipo del -tumulto adol.- (A. Freud 1966),per
lo sviluppo del corpo e delle sue tensioni o dalla crisi d'identità (Erikson 1968),
in cui si possono riscontrare: aumento dell'impulsività, alterazioni dell'umore,
accentuaz. di sentimenti di vuoto o vergogna, gravi problematiche nella vita di
relazione, sino a comport. Antisociali. Ladame (1999) rileva la difficoltà di
stabilire una diagnosi di di D.P. in adol.basata solo su criteri semiologici, cioè
senza tener conto del funzion. psichico celato dietro i sintomi.
Disturbi di Personalità
Se le condotte normali e patolog. sono prodotte da un processo di crescita
sequenziale in cui la forma dell'adattamento individuale è vincolata alle forme
di organizzaz. comportamentale che l'hanno preceduta bisogna studiare i D.
P. degli adulti in relazione ai- precursori organizzazionali e ai percorsi
evolutivi che..l'hanno determinata- (Sroufe 1996). In quest'ottica non si può
sospendere il giudizio diagnostico e attendere che i processi evolutivi
facciano il loro corso all'interno di un processo di sviluppo- normalmente
patologico-o di -crisi evolutiva normativa-dall'esito aperto. L'aspetto di crisi
può, infatti, non essere un elemento intrinseco allo sviluppo e può costituire
un esito patologico, che investe solo una parte..degli adolesc. (Ammanniti e
Sergi 2002 ecc). Inoltre le vicende precoci e le relative ricostruzioni
evolutive(Kernberg 1984, Kohut 1977, Fonagy e Target 2001) influenzano i
processi di organizzaz. della personalità con conseguenze di lunga durata.
Disturbi di Personalità in età evolutiva
criteri?
La variabilità dei processi di regolaz.della sicurezza interna, dell'autostima e
della dipendenza affettiva (Jammet1992), dei proc. di mentalizzaz. e regolaz.
Affettiva (Fonagy 2002), della riorganizzazione dell'identità e delle
rappresentaz. Oggettuali ... possono spiegare l'esistenza di diversi quadri
sintomatologici in età evolutiva.
Per fare diagnosi di D.P. in età evolutiva bisognerebbe identificare -criteri
specificatamente evolutivi, capaci di riflettere i cambiamenti dello sviluppo e
produrre una psicopatologia della personalità e dei D.P. più precisa da un
punto di vista evolutivo (Kernberg ... 2000)
D.P. in età evolutiva epidemiologia
Eziologia
D.P. Adulti 10-11% popolaz. generale, dati sovrapponibili in età
evolutiva, tra i 9 e 19 anni.
Problema della stabilità della diagnosi sia in età adulta che in età ev.
tendenza a diminuire con l'aumentare del tempo.
Eziologia: dato che la personalità è un costrutto complesso,
analogamente la sua patologia è il frutto dello sviluppo di un
intreccio di fattori secondo il cosìddetto "modello biopsicosociale"
(Lingiardi 2001)
D.P. in età evolutiva
Eziologia
Fattori genetici: modelli diversi potrebbero svolgere la loro azione
attraverso la mediaz.di fattori di natura ambientale.Vedi epigenetica
Ipotesi temperamentale: forse il temperamento influisce orientando il
tipo di relaz. che l'individuo sviluppa con il proprio ambiente sociale,
contribuendo agli attaccamenti potenzialmente insicuri, per es. i
bambini difficili avrebbero una maggiore probabilità di ricevere
risposte negative da parte dei genitori e dall'ambiente, con tendenza
ad anticiparle e la creazione di un circolo vizioso di tipo interattivo
tra temperamento e apprendimento sociale. Questo potrebbe
spiegare anche lo strutturarsi dei tratti aggressivi e antisociali della
personalità.
Ipotesi neurobiologica: alteraz. neuro trasmettitoriali geneticamente
determinate (vie dopaminergiche, circuiti serotoninergici, circuiti
noradrenergici) possono influire selettivamente sullo sviluppo di
diversi tratti patologici della personalità.
D.P. in età evolutiva
Eziologia
Fattori ambientali: 60-80% dei pz D.Borderline ha una storia con
eventi traumatici (maltrattamento, abuso sessuale, trascuratezza
psicol. e fisica da parte dei genitori-Lingiardi 2001).
Quando un evento traumatico può essere definito traumatico ? Qual
è impatto dell'evento sulle strategie di adattamento del soggetto e
sulla formazione a lungo termine della personalità?
Si definisce -trauma dal punto di vista funzionale un evento o una
catena di eventi che evocano emozioni a cui il sog. non sa far fronte
sulla base delle abituali strategie mentali di regolaz. e modulaz.
emotiva, essendo in uno stato di -disperata impotenza- (Allen 2000).
E' soggettiva la valut.psicologica che il soggetto compirà dell'evento.
D.P. in età evolutiva
Eziologia
Alcuni eventi hanno un ovvio potenziale traumatico (pericolo di vita),
per altri saranno la storia, le condiz. attuali, l'integrità psicologica
del sogg a determinarne l'impatto traumatico.
Il trauma distorcerebbe i processi rappresentativi fondamentali nella
istauraz.di uno stabile senso del sé e delle relazioni interpersonali
(Perry e Herman, 1993, Fonagy, 2002). L'inibiz. e la distorsione
della capacità di rappresentaz. degli stati interni può determinare:
da un lato una ridotta capacità di regolaz. emotiva, una tendenza
all'impulsività, una mancata definiz. del proprio schema identitario
(Kernberg 1984), un'istabilità nella valutaz. di sé stessi e degli altri,
una scarsa comprens. psicol. degli eventi interpersonali, uno
sfondo emotivo di sfiducia e impotenza, la tendenza a entrare in
stati di cosc. dissociati.
D.P. in età evolutiva
Eziologia
Dall'altro lato per le scarse capacità riflessive e di simbolizzaz. può
costituire una predisposiz. a riprodurre vicende traumatiche ed
abusi (Fonagy 2002), soprattutto quando le interaz. con i genitori
sono caratterizzate da trascuratezza, ipercoinvolgimento emotivo,
maltrattamento fisico e psicologico, violenza sessuale.
La clin.psicoanalit., la teoria dell'attaccam., l'infant research hanno
sottolineato che il b.no arriva gradualmente a formarsi
un'immagine di sé e dell'altro (teoria delle relaz.oggett.) stabile e
integrata che funziona come principio regolatore interno dei
processi alla base dell'adattam. globale dell'individuo al suo
ambiente. Se nell'ambiente del b.no le funz. genitor. sono assenti
o disorganizzate il b.no non sviluppa questo regolatore interno e
presenta a livelli differ. per la mediaz.di diversi fatt. neurobiologici,
un disturbo di personalità.
D.P. in età evolutiva
psicopatologia
A secondo degli autori la distorsione del processo evolutivo può
determinare:
•Indebolimento dell'Io a tollerare angoscia e integrare stati affettivi e
motovazionali diversi in un 'immagine unitaria del sé e dell'altro
(Kernberg 1976)
•Precarietà del senso dell'esistenza e instabilità dell'autostima
(Kohut 1971)
•Stato emotivo caratteriz. da angoscia abbandonica e/o essere
inghiottiti dall'altro (Mahler, 1975, Gunderson 1984)
•Diffidenza generalizzata verso relazioni affettive e terrore di fare
esperienza intimità psicol. (Sroufe 1996)
•Senso di vuoto interiore (Gunderson 1984)
D.P. in età evolutiva
Psicopatologia
• Distorsione dei processi autoriflessivi (1995) Incapacità di
rappresent. propri e altrui stati mentali (Fonagy/Target 2001). si
tratta di una distruz. difensiva delle proprie capacità per non
riconoscere lo stato mentale dei tormentatori.
• Distorsione dei processi affettivi e motivazionali regolatori del
comport. (Bowlby 1980)
Inoltre, nella prospett. psicodinam. molti fenomeni clinici (impulsività
disforia, oscillazioni nelle valutaz. del sé e dell'altro, ostilità,
euforia) sono interpretate come manifestaz. secondarie
compensatorie o difensive per gestire gli stati di angoscia,
frustraz., insicur., senso di precarietà che derivano dalla carente
integrazione delle relazioni oggettuali.
D.P. in età evolutiva
Psicopatologia
Le modificazioni adolescenziali fisiche e psichiche in combinazione
con stress di diversa origine ed entità possono portare ad una
situazione di accentuata vulnerabilità con una sintomatologia
almeno in parte o transitoriamente sovrapponibile a quella di
disturbo di personalità, quando vi sia stata una compromissione
dell'attaccamento, con una mancata sintonizzaz. Affettiva da parte
dei genitori ., non disponibilità, intrusività, seduttività, inversione di
ruoli, scarso contenimento, scarsa modulazione delle tensioni,
assenza di limiti. N.B. Carenze o distorsioni di altre relazioni
supportive (scuola, sport, gruppo dei pari).
Non vi è una connessione diretta tra traumi, abusi sessuali e DP ma
un processo che passa attraverso il fallimento evolutivo delle
relazioni di attaccamento
D.P. in età evolutiva
Psicodinamica
Secondo Kernberg nel BPD vi è una compromissione della struttura
della personalità:
•A livello dell'identità dell'io, che determina scarsa capacità di
provare empatia e investire emotivamente su di sé e l'altro
•A livello della forza dell'io, la cui debolezza det. scarsa capacità di
regolare gli affetti, modulare gli impulsi, affrontare l'angoscia e
tollerare la frustrazione
•A livello del super io che si presenta poco integrato
N.B. persistenza di meccanismi di difesa primitivi%scissione
D.P. in età evolutiva
Valutazione
Dati scarsi N.B. Valutaz. degli assetti delle rappresentaz. interne
dedotti dalle interaz. nel contesto familiare, scolastico e clinico
Disturbo Borderline prima dell'adolescenza
Costellaz. Ambient.: abuso sess., maltratt. fisico o verbale, relaz.
disturb. Con pari con controllo incessante o violento della relaz. o
adesività , isolamento, svalutaz. da parte dei compagni, intolleranza
alla solitudine, relaz. con i genitori con invers. di ruolo con
manifestaz. di ipercontrollo aggressivo o accudente (Lyons- Ruth
1999), impulsività, temperam. esplosivo, brusche modificaz. nel
funzionam. dell'io e/o cadute rendimento scolastico.
D.P. in età evolutiva
Valutazione borderline
Segni indicativi di un probabile disturbo dell'identità (per scissione
del senso di sé evidente solo poi in adolescenza): cattivo e
svalorizzato senso di sé, istabilità identità, di genere, ruolo, gruppo,
famiglia.
Tono affettivo: deflesso e apatico oppure istabile e disforico.
Esplosioni drammatiche dell'emotività alla separazione.
Eventuali sintomi nevrotici: ossessioni, compulsioni, fobie e tratti
isterici
ADHD, disturbo condotta, d'ansia da separazione
D.P. in età evolutiva
Valutazione antisociale
Disturbo antisociale prima dell'adolescenza
•
Costellazione
ambientale:
maltrattamento,
relazioni improntate allo sfruttamento
•
Comportamenti aggressivi, disturbo della condotta scuole
elementari, impulsività, irritabilità, insofferenza regole e limiti,
bugie, bullismo, comportamenti crudeli, fantasie distruttive e
sadiche
•
Ipot. Trasformazione delle sensazioni di passività e impotenza
d'origine traumatica in forme di controllo sadico della relazione
trascuratezza,
D.P. in età evolutiva
Valutazione narcisistico
Disturbo narcisistico prima dell'adolescenza
Costellazione ambientale: iperinvestimento intellettivo e somatico
del ba.no con trascuratezza dei bisogni emotivi. Possibile
iperinvestimento del genitore del sesso opposto e rapporto
conflittuale, distanza o rifiuto gen. stesso sesso.
D.P. in età evolutiva
Valutazione istrionico
Disturbo istrionico prima dell'adolescenza
Costellazione ambientale: genitori che utilizzano b.no per soddisfare
insicurezze, lacune narcisistiche e difficoltà relazionali. Il b.no tende
a compensare la solitudine per le richieste incongrue adeguandosi
alle richieste e adultizzandosi.
Drammatizzazione delle emozioni, costante domanda di attenzione
e vicinanza dell'adulto tramite la seduttività precoce e la compiacenza
D.P. in adolescenza
Western e Chang (2000): parliamo di patologia di personalità,
piuttosto che di disturbo in quanto”solo un numero assai limitato di
pz, che presentano pattern di pensiero, di affettività, di motivazione
e di comportamento che portano a un disagio o a una disfunzione,
hanno problemi abbastanza gravi da meritare una diagnosi di
disturbo di personalità”
Diagnosi di personalità deve tener conto degli aspetti di
funzionamento sociale e cognitivo dell'adolescenza stessa, le
capacità di integrazione delle rappresentazioni, dei modelli
relazionali e degli assetti difensivi.
D. P. Disturbo borderline adolescenza
Kernberg (1977, 1978, 1984, 1993) definisce tre gruppi di sintomi:
•
A carico dell'identità: diffusione dell'identità, concez. di sé e degli
altri caotica e contraddittoria. Istabilità e estremizzaz. drammatica
degli atteggiamenti di dipendenza, sottomissione e ribellione
(genitori). Alterata concez. di sé conduce a ricercare- identità in
prestito- confuse fra loro o si evidenzia tramite angoscia centrata
sul corpo, con manifestaz. ipocondriache, disturbi alimentari,
anomalie delle condotte sessuali, autolesionismo. Esame della
realtà è integro anche se in situazioni di stress si può assistere a
transitorie crisi similpsicotiche.
•
A c. degli affetti si riscontra: depress.con sentim. di vuoto, inutilità,
inadeguatezza e vergogna. Secondo Ladame (1999) l'esistenza di
aspetti depress.differenzia il BPD dal disturbo narcisistico di
person. (NPD). Poi scarsa tolleranza all'angoscia alla separaz.e
perdita e rabbia.
D. P. Disturbo borderline adolescenza
• A carico dell'impulsività. Impulsività è alla base di agiti di tutte le forme auto
e eterodistruttivi (T.S., droghe,alcol e farmaci)
TRATTAMENTO individualizzato a secondo del cluster
• Psicoterapia individuale( nuova esperienza emotiva e cognitiva, fondata
sulla relazione con un oggetto benevolente in un contesto di sicurezza)
• Psicoterapia delle funzioni genitoriali
• Trattamento farmacologico
• Trattamento del breakdown evolutivo(ricovero, residenzialità)
• Valutazione delle risorse familiari
Disturbo di identità di genere o
Disforia di Genere
Il DSM5 sottolinea (rispetto alle edizioni precedenti) come la non
conformità di genere non sia un disturbo mentale. Il disturbo nasce
solo se c'è significativo disagio associato alla condizione. La
sostituzione del termine -disturbo- con -disforia- lo rende più
appropiato e si riferisce alla sofferenza che può accompagnare
l'incongruenza tra il genere esperito da un individuo e il genere
assegnato, il termine disforia allontana, inoltre, la connotazione
che il sogg. abbia dei disturbi psichici. Inoltre il Disturbo-Disforia di
genere ha un suo proprio capitolo nel DSM5 distinto dalle
disfunzioni sessuali e parafilie. Si parla di incongruenza di genere
e non di identificazione nel sesso opposto, perchè il concetto di
sesso è inadeguato quando ci si riferisce ad individui con un
disturbo dello sviluppo sessuale
Disforia di genere
Significati di sesso, genere, identità sessuale e identità di genere
Sesso: definito da criteri biologici, ”tutte quelle caratteristiche anatomiche e
fisiologiche che indicano se si è maschi o femmine”
Genere: costrutto psicol. che si modifica in epoche e contesti culturali
diversi
Identità sessuale A-identità di genere (I. di G.) per Stoller (1992) un
complesso sistema di credenze riguardo a se stessi, il senso della propria
mascolinità o femminilità, ... ha solo connotazioni psicologiche. Per Money
(1994): uno stabile e perstente senso di sé come maschio o femmina.
B-ruolo di genere: espressione esteriore dell'I.di G., tutto ciò che facciamo
per comunicare agli altri la femminilità o mascolinità
C-orientam. sess.: modalità di risposta agli stimoli sess. Etero, omo, bi
Disforia di genere Diagnosi DSM5
Caratteristiche diagnostiche disforia di genere(D.G.) nei bambini
Desiderio intenso di apparten. o convinz. di essere dell'altro Genere, criterio
A1
Giochi di travestimento o forte preferenza
stereotipicamente usati dall'altro Genere.
nell'indossare
abiti
Forte preferenza per ruoli dell'altro genere nei giochi di ruolo con i coetanei
Preferenz. per compagnie, giochi(anche di fantasia) e attività stereot.
dell'altro genere
Avversione per il corpo sessuato così come è e il desiderio di acquisire un
corpo in armonia con il genere esperito
Disforia di genere
In particolare questi b.ni vivono con profondo disagio, inadeguatezza il proprio
Genere
N.B. Giochi di finzione con vestiti dell'altro sesso o improvvisandoli con stoffe,
disegni con temi caratteristici per es. la sirena, giochi dell'altro sesso e ricerca
dell'altro sesso (maschietti con le bambine e viceversa). Dichiarano di
chiamarsi con un nome dell'altro sesso e di appartenere al sesso opposto.
Dagli anni 90 in poi si è sviluppato un processo che ha portato al
riconoscimento legale nella fase adulta delle identità maschili o femminili “post
transizione” in persone transsessuali o transgender.
•Per Transessuale s'intende chi desidera o ha già attuato un percorso di
transizione (spesso con interventi ormonali o chirurgici) dal genere assegnato
alla nascita all'altro genere, da fem. a maschio e viveversa
Disforia di genere
Transgender s'intende un individuo che si colloca nello spettro intermedio
fra le due polarità di femmina e maschio in una prospettiva non binaria
dei generi
Tornando alla Disforia, molti b.ni a causa delle loro affermazioni e dei
comportam. insoliti vengono derisi, sono vittima di bullismo, vengono
emarginati in famiglia, a scuola, negli sport. Una parte di loro presenta
disagio psicologico con alti livelli di ansia, rifiuto scolastico, crisi di panico,
stati depressivi, isolamento dal gruppo dei pari (Di Ceglie 2002).
E'importante esplorare l'eventuale collegamento tra il disagio e la D.G. e
predisporre intervento psicologico più adatto per b.no e famiglia.
La ricerca dimostra che la DG persiste in adoles. solo fra il 10 e il 30% dei
b.ni (Green 1987). A causa della variabilità degli esiti l'approccio
terapeutico è definito di attesa vigile, i fattori coinvolti sono poco chiari.
Disforia di genere eziopatogenesi
Fattori biologici poco chiari ma da approfondire
Fat. Psicologici: fattori transgenerazionali complessi (rapporti non
risolti dei genitori con i propri genitori), presenza di lutti, contesti
familiari disturbati con una connessa esperienza traumatica
cumulativa, possono concorrere all'insorgenza e al mantenimento
della disforia di genere. La difficoltà di separazione, (presente con
un disturbo d'ansia nel 60% di questi b.ni, o con attaccamento
insicuro alla strange situation nel 70%) può assumere un ruolo di
riparaz., il b.no metterebbe in atto un'identificazione imitativa
confondendo-l'essere come la mamma- con l'essere con la m.-. il
disturbo appare egosintonico se non s'interferisce con esso, cioè
se si tollerano i comportamenti cross gender.
Disforia di genere trattamento
Cautela diagnostica, si tratta di uno sviluppo in senso psicologico atipico
o di uno sviluppo in senso psicopatologico? si tratta di un b.no o adol.?
Gli adolescenti possono richiedere la riassegnazione del sesso
(Trattamento ormonale, blocco sviluppo puberale, e event. intervento
chirurgico)
Valutazione endocrinol. Pediatrica ecc
Psicoterapia con la famiglia, b.no, genitori per alleviare il disagio e
promuovere il benessere
Gruppi di sostegno per i genitori per superare isolamento che le famiglie
si trovano a sperimentare (Di Ceglie 2006)
Interventi scuola e contesto sociale per promuovere comprensione della
diversità e prevenire ostracismo e bullismo dei pari
D.G.modello intervento al Gender
Identity Development Service ,
Tavistock Center
Il modello integra un paradigma psicodinamico, biologico, sociale
Obiettivi terapeutici (Di Ceglie 1998, 2003)
Facilitare riconoscimento e accettaz. non giudicante dei temi relativi
all'identità di genere atipica
Alleviare difficoltà emotive, comportam., relaz. se presenti
Interrompere il ciclo della segretezza
Attivare interesse e curiosità attrav. esploraz.degli impedimenti che li
limitano
Incoraggiare esploraz. delle relazioni mente corpo collaborando tra
diversi specialisti, anche endocrinologia pediatrica
Permettere elaboraz. del lutto se D.G.segue la perdita di una persona
cara
D.G.modello intervento al Gender
Identity Development Service ,
Tavistock Center
Promuov. sviluppo della capacità di formaz. del pensiero
simbol.,Segal1957
Promuov. Separaz. e differenziaz. nel contesto famil. e sociale
Mettere in grado b.no, adol. e la famiglia di tollerare incertezza nell'area
dello sviluppo dell'identità di genere
Mantenere viva la speranza di trovare una soluzione all'incongruenza tra
l'autopercezione dell'incongruità di genere e il corpo
Combattere nella società la stigmatizzazione associata all'esperienza
dell'Identità di genere atipica e alleviare i sentim. di vergogna che i bni e
adol. provano
Infine valutare la persistenza o desistenza nel tempo dell'organizaz.
atipica dell'I.di G. per predisporre interventi durante pubertà e adol.
Disturbo post-traumatico da stress
Il disturbo post traumatico da stress è caratterizzato da un quadro
sintomatologico che segue a un episodio traumatico o a una serie di eventi
traumatici collegati, l'evento comporta una minaccia alla vita e all'integrità
della persona, e supera le capacità individuali di fronteggiare la minaccia.
Storicamente i primi ricercatori, che si occuparono negli anni del 1940-950
delle reazioni allo stress nell'infanzia, furono il gruppo di A Freud(1943, 1967)
ad Hampstead, che studiarono le reazioni dei bambini inglesi che avevano
sperimentato i bombardamenti di Londra e/o la separazione materna per il
trasferimento in campagna.
Nei bambini vittime di traumi sono state osservate:
•Relaz. Interpersonali difficili con caregiver e coetanei, attaccam. insicuro e
disorganiz. con comportam. Bizzarri: freezing (postura irrigidita da raffred.),
Fonagy ha, infatti, descritto attaccamento traumatico
DPTS psicopatologia
Difficoltà nella regolaz. affett. Che possono rappresentare le prime
manifestazioni di successivi Disturbi dell'umore e del comportamento.
Difficoltà nello sviluppo del sè.
DPTS psicopatologia
Le risposte al trauma che si subisce, a cui si assiste o si viene coinvolti (uno o
una serie, o ripetuti microtraumi. N.B. trauma cumulativo di M. Khan) ,
da cui dipende lo sviluppo di un PTSD, sono influenzate da:
Fattori interni al b.no:intrapsichici, costituzionali, età dei b.ni e la
maturaz. delle strutture neurol. deputate alla memoria, (prima dei 4 an. m.
implicita, preverbale, per cui b.no non può rappr., ed elab. Il ricordo del
trauma o se il tr. È stato disorganizzante), temperamento, eventuale
psicopatologia preesistente, Q.I., stili adattativi, riconoscimento cognitivo
delle esperienze traum. (Briere 1996); resilience.
DPTS psicopatologia
Fatt. ambiente: presenza della mamma, fam., psicopatol. o
tossicodipend. dei genit., qualità delle relaz. di coppia, relazione
genit. b.no, coesione familiare, supporto ricevuto dopo il trauma
(Cicchetti 1995);contesto sociale di sviluppo; storia pregressa di
traumi. Fra i fattori ambientali anche Fattori relativi alla situaz.
Traumatica: quantità, durata trauma, intimità con aggressore,
risposte assistenziali, obbligo di deporre in Trib., eventuali perdite
aff.
in
relaz.al
trauma(Briere
1996).
Fattori
di
mediazione:disponibilità di un genitore protett. che influenza esiti
del trauma (Pynoos 1995)
DPTS definizione trauma
Trauma: esperienza in cui il sog. Vive la possibilità di una morte psichica e/o
fisica (lingiardi 2008, Wan Der Kolk 1996).
Morte:una brusca discontinuità del flusso della vita psichica, una modifica dei
parametri spazio temp- dell'esistenza niente è più come prima), senso
profondo di essere dominati, passivi, inermi di fronte a forze interne e esterne
senza spazio per correzioni o modifiche.
Esperienza di morte può rappresentarsi:
•Eccitamento spaventoso e distruttivo, violento essere attratti e respinti da
qualcosa terribile e seducente insieme (es b.no abus.e effetto della seduz.
sessuale che li attira a ripetere esperienza)Ferenczi 1923, fascinazione della
lingua straniera
•Impotenza paraliz. Mortifera, Freud 1926: essere dominati da qualcosa al di
fuori che ci tiene completamente in sua balia
Criteri diagnostici DSM5
DPTS è collocato nel DSM5 nel capitolo Disturbi correlati ad eventi
traumatici o stressanti. Rispetto al DSM4 vi sono molte modifiche e vi
sono criteri separati per i bambini sotto i sei anni.
Quadro clinico nei bambini piccoli
Classificazione diagnostica 0-3
L'evento traumatico riemerge secondo una delle seg. modalità:
Gioco posttraum. che ne riproduce alcuni aspetti, diverso dal g.
rielab. + simb.
Riproposizione del trauma in contesto diverso da quello del gioco
Incubi ripetuti, spec, in rapp. al trauma
Angoscia quando viene chiesto di ricordare il trauma.
Episodi dissociati In cui il tr. viene riprodotto senza intenzionalità.
Quadro clinico bambini piccoli
Appiattimento della sensibilità del b.no, arresto o distorsione del processo
di sviluppo attraverso una delle seguenti modalità:
•Ritiro sociale
•Gamma limitata di affetti
•Perdita temporanea di competenze già acquisite
•Riduzione delle capacità di gioco
Aumento dell'attivaz. che si esprime attraverso una delle seg. manifestaz.
•Terrori notturni con risvegli, pianto inconsolab, manifestaz. Neuroveget.
•Difficoltà ad andare a letto
•Difficoltà del sonno
Quadro clinico Bambini piccoli
Difficoltà di attenz. e concentr.
Ipervigilanza
Risposte (startle) di allarme esagerate
Sintomi quali paura e aggressività che si manifest. attraverso almeno una
Aggressività rivolta ai pari, agli adulti,agli animali
Ansia di separaz.
Paura del buio
Comportamenti dannosi per sé o provocaz. masochistiche
Comport. Sessuali o aggress non adeguati all'età
In età scolare
Attraverso giochi, disegni e espressione verbale (Rievocaz. Esper.
Traumatica)
Comportamenti Oppositivi provocatori
Comportam. Regressivi
Sentimenti di colpa
Sintomatologia fisica (Cefalea)
Rifiuto scolare, difficoltà attenzione
Molti dei segni e sintomi descritti per i bambini piccoli
Perdita di fiducia negli adulti
Timore che evento possa riaccadere
Comport.. evitanti per utilizzo di negaz., dissociaz. e isolam. affettivo
In adolescenza
In particolare
Flashback dell'esperienza traumatica come se stesse avvenendo
di nuovo
Sintomi depressivi ansia,
Alteraz. Emotive con comport.antisociali
Abuso di sostanze
Disturbi alimentari
Depressione e pensieri suicidiari
Comportamenti evitanti per utilizzo di negaz., dissociaz. e
isolam. affettivo
Fine parte seconda