RACCOLTA SCALE FMEA NORMA TECNICA CEI 56-1:1997-09 ESEMPIO DI SCALA DI CRITICITÀ DEGLI EFFETTI DI GUASTO Livello di Condizioni che definiscono la criticità I II III IV Ogni evento suscettibile di nuocere al buon funzionamento del sistema, causando però danni trascurabili al sistema o all’ambiente circostante e senza presentare rischi di morti o menomazioni. Ogni evento che nuoce al buon funzionamento di un sistema senza tuttavia causare danni notevoli al sistema né presentare rischi importanti di morti o menomazioni. Ogni evento che potrebbe causare la perdita di (una) funzioni(e) essenziali(e) del sistema provocando danni importanti al sistema o al suo ambiente, ma con un rischio trascurabile di morti o menomazioni. Ogni evento che potrebbe causare la perdita di (una) funzioni(e) essenziali(e) del sistema provocando danni importanti al sistema o al suo ambiente e/o che potrebbe causare morti o menomazioni. Esempio di griglia di criticità livelli di criticità I II III IV Molto piccola Piccola Media Alta Probabilità di guasto NORMA TECNICA CEI 56-1:1997-09 Scale messe a disposizione dai partecipanti al gruppo da Cesena Da Savigliana ASL17 Livello probabilità 4 3 2 1 Livello di gravità Frequenza Molto alta Frequente Occasionale Rarissima – remota Gravità del danno 4 Gravissimo 3 Grave 2 Medio SCALA 1 (FMEA/FMECA) Livello 10 Inevitabile 9 Molto alta 8 Alta 7 Ripetuta 6 Media 5 Occasionale 4 Bassa 3 Molto bassa 2 1 Improbabile Remota Livello SCALA 1 (FMEA/ FMECA) Rischio per la sicurezza delle 10 persone o violazione di leggi senza preavviso Rischio per la sicurezza delle 9 persone o violazione di leggi con preavviso 8 Perdita della funzione 7 Prestazioni ridotte 6 Situazione molto fastidiosa 5 Situazione leggermente fastidiosa 4 Difetto estetico molto evidente 1 Nessun danno 3 Difetto estetico poco evidente Difetto estetico rilevabile solo da 2 esperti 1 Nessun effetto Tabella di valutazione del rischio auxologico SCALA DI GRAVITA’ Tabella di riferimento Nessun danno per il paziente =1–2 Minimi danni per il paziente =3–4 Pesatura proposta Basso 1 Lieve 2 Moderati danni per il paziente, a breve termine =5–6 Moderato Significativi danni per il paziente a lungo termine = 7 – 8 Medio Permanenti danni per il paziente / morte = 9 – 10 3 4 Alto 5 SCALA DI PROBABILITA’ SCALA DI RILEVABILITA’ Tabella di riferimento Tabella di riferimento Estremamente improbabile/non è mai accaduto =1–2 Bassa probabilità/ accade pochissime volte = 3 – 4 Moderata probabilità/accade occasionalmente = 5-6 Alta probabilità/ accade ripetutamente =7–8 Altissima probabilità/ è quasi inevitabile = 9 -10 Pesatura proposta Nulla 1 Bassa 2 Moderato 3 Alta 4 Elevata 5 Pesatura proposta Quasi certamente può essere individuato e corretto = 1 – 2 1 Alta possibilità di essere individuato e corretto = 3 – 4 2 Moderata possibilità di essere individuato e corretto = 5 – 6 3 Bassa probabilità di essere individuato e corretto = 7 – 8 4 Remota possibilità di essere individuato = 9 - 10 5 Da Legnano ispirate al modello del Department of Veteran Affairs – National Center for Patient Safety HFMEA Scala di Probabilita’ Punteggio 1 2 3 4 Criterio/i Improbabile; il verificarsi del danno ipotizzato susciterebbe incredulità. Bassa Può accadere ogni 5 o più anni. Buona capacità di governo dell’attività Poco probabile; il verificarsi del danno ipotizzato susciterebbe una grande sorpresa. Medio Bassa Può accadere ogni 2 –3 anni Gestione dell’attività con qualche lacuna Probabile; il verificarsi del danno ipotizzato susciterebbe moderata sorpresa. Medio Alta Può accadere più volte in un anno. Manifeste carenze/punti deboli Altamente probabile; il verificarsi del danno ipotizzato non desterebbe alcun stupore. Alta Può accadere in ogni momento. Gravi carenze; incapacità manifesta di controllo del processo Scala di Gravità’ Punteggio 1 2 3 4 Bassa Minore Medio Bassa Moderata gravità Medio Alta Maggiore Alta Catastrofico Criterio Lesioni trascurabili che non determinano aumento della durata della degenza o del livello di cura/assistenza Lesioni che comportano un aumento della durata della degenza o del livello di cura/assistenza, senza esiti alla dimissione. Lesioni che comportano una diminuzione permanente della Funzionalità corporea minore, Aumento della durata della degenza e/o del livello di cura/assistenza. Morte o lesioni permanenti di funzioni maggiori (motoria, sensoriale, psicologica). FMEA 1-3 4-6 7-8 9- 10 Rapporto scala FMEA 1-3 4 -6 7-8 9-10 Scala di Rilevabilità Punteggio 4 3 Quasi impossibile Bassa Alta 2 1 Quasi certa Criterio I Controlli disponibili non permettono di rilevare l’errore prima che esso si verifichi se non in modo del tutto casuale. I Controlli disponibili permettono di rilevare l’errore prima che esso si verifichi in un basso numero di casi. I Controlli disponibili premettono di rilevare l’errore prima che esso si verifichi in un alto numero di casi. I Controlli disponibili premettono di rilevare l’errore prima che esso si verifichi nella quasi totalità dei casi. FMEA Altre tabelle derivate dalla HFMEA approntata dal Department of Veteran Affairs – National Center for Patient Safety Tabella di Rilevabilità Rilevabilità dell’errore Quasi impossibile Bassa Alta Quasi certa Punteggio I Controlli disponibili non permettono di rilevare l’errore prima che esso si verifichi se non in modo del tutto casuale. I Controlli disponibili permettono di rilevare l’errore prima che esso si verifichi in un basso numero di casi. I Controlli disponibili premettono di rilevare l’errore prima che esso si verifichi in un alto numero di casi. I Controlli disponibili premettono di rilevare l’errore prima che esso si verifichi nella quasi totalità dei casi. 4 3 2 1