IL CASO DI FEDERICA
DISTURBO DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: ANORESSIA
1. PRESENTAZIONE
1.1 Generalità
Federica è una paziente che soffre di Anoressia. La sua diagnosi è stata effettuata in un Centro di
Salute Mentale di Napoli.
Nasce a Napoli il 25 febbraio 1988, ha 25 anni, è secondogenita di tre figli (2 femmine e un maschio).
Vive a Marigliano (Napoli) con i suoi genitori e il fratello. Entrambi i genitori e il fratello
lavorano. La sorella è coniugata.
F. consegue il diploma di Ragioneria e frequenta l’ultimo anno di Scienze della Nutrizione presso
l’Università di Napoli. Il sabato e la domenica lavora per mantenersi gli studi.
Da dicembre 2012 ha una nuova relazione affettiva con Michele.
1.2 Invio
F. arriva da me per la prima volta il 9 gennaio 2009 all’età di 21 anni su invio di una collega che
la seguiva saltuariamente (nell’ASL di riferimento del suo rione a Napoli), per un Disturbo di
Anoressia; allora pesava 48 Kg. ed era alta 1.58.
1.3 Sintomi riferiti
I sintomi riportati in prima seduta sono riferiti soprattutto a rabbia verso la propria famiglia,
fatica per lo studio, ansia di qualsiasi cosa; non riporta, come dominante, la problematica
alimentare. Solo alla fine del terzo colloquio, su domanda diretta, parlerà dell’amenorrea.
1.4 Segni osservati
Federica mostra segni di dolore psichico: i lineamenti del volto appaiono tesi e tirati, la fronte è
corrucciata, mentre lo sguardo è rivolto verso il basso sia quando parla che ascolta.
I movimenti del corpo appaiono tesi. L’eloquio è normale con tono tendente verso il basso.
Si presenta molto magra e con l’epidermica secca.
1.5 Frequenza degli incontri
Gli incontri per i primi 2 anni e mezzo hanno una cadenza settimanale, attualmente sono una
volta al mese, in complessivo finora sono stati effettuati 133 colloqui.
3
2. INDAGINE PSICOLOGICA: ASSESSMENT
2.1 Primo colloquio di assessment
Contenuto del colloquio: presentazione e descrizione, da parte della paziente, del motivo della
richiesta.
Federica riferisce che, da anni, vive in famiglia una situazione conflittuale e di solitudine. Più
volte ripete : “Si accorgono di me solo quando sono in questo stato, specialmente papà”. “Papà
mi manca molto, mi manca da sempre, ma lui si accorge di me attraverso lo spauracchio della
mia anoressia”. Ho paura che mio padre s’innamori di un’altra donna e i miei si lascino per
sempre”.
La seduta iniziale è atipica rispetto alle altre e dura quasi un’ora e trenta; l’obiettivo che mi
pongo è quello di
motivare la paziente
al trattamento. A tal fine, condivido alcune
informazioni (che consegno anche in forma scritta), quali:
1. La terapia cognitivo - comportamentale è un trattamento che permette ai due terzi delle
persone che la completano di ottenere buoni risultati. Qualora si impegni con costanza e
attenzione può rientrare nel gruppo dei riusciti.
2. Il trattamento prevede colloqui faccia a faccia focalizzati principalmente sui fattori di
mantenimento del problema presentato. Esso si occupa in prima istanza della vita presente e del
futuro. Sulla base di necessità valutate, sono affrontate le origini del problema.
2.2 Secondo Colloquio di Assessment
Contenuto del colloquio: la storia di vita.
Homework: ordinare secondo priorità i problemi che desidera affrontare.
Consegna di informazioni su come formulare un’ obiettivo.
2.3 Terzo - Settimo Colloquio di Assessment
Somministrazione di alcuni strumenti psicodiagnostici, rispettivamente:
C.B.A. 2.0
M.M.P.I. - 2
SCID - II.
Body Checking Questionnaire, Questionario di valutazione dei disturbi alimentari predisposta
dalla National Eating Disordes Association.
E’ stato inoltre calcolato il valore di BMI.
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3. AREE ESPLORATE
3.1 Famiglia: composizione e rapporti reciproci
La famiglia di F. è composta da padre, madre, una sorella, lei e un fratello.
Il padre è un commerciante di scarpe. La mamma compie lavori stagionali: raccolta di
pomodori, olive, pesche.
A detta di F. i genitori sono una coppia conflittuale. La madre litiga con il marito perché
secondo lei non si fà rispettare sul lavoro e porta pochi soldi a casa, lui ritiene invece di doverli
utilizzare per il negozio.
Riferisce che i rapporti con i suoi familiari non sono buoni: spesso ci sono litigi e
incomprensioni. La comunicazione condivisa tra i membri familiari è basata, essenzialmente,
sui bisogni primari ma non sono condivise aspettative ed esigenze affettive.
Rapporto con la madre: la madre nonostante i conflitti viene descritta come affettuosa,
disponibile quando sta male, troppo critica. “Spesso mi arrabbio con lei perché credo che dia
più attenzione ai miei fratelli, lei mi considera - nonostante la mia situazione - la meno
problematica”. Riporta che “è sempre preoccupata per i soldi e quindi lavora tanto. Il tempo
ricevuto è stato poco rispetto a quanto l’ho desiderato e lo desidero ancora”.
La madre risulta essere per F. la persona più significativa in termini sia di critica che di
approvazione.
Rapporto con il padre: Il padre, descritto come ansioso, è affetto da una malattia
cardiovascolare. F. riferisce che si sente afflitto e sopraffatto dalla malattia della figlia, si
preoccupa di lei quando sta male, ma senza sintomo diventa assente.
F. dice che si compiace quando vede entrambi i genitori lottare con lei per farla mangiare. Lei
afferma durante i colloqui “so che si preoccupano di me solo se sto male”. Riporta: “Papà mi
manca………….mi mancherà ancora perché si spegne quando sto bene. Papà lavora tanto ma
nonostante ciò non arriva a fare stare mamma tranquilla………..poi quando sto male peggiora
ancora di più il lavoro………..per anni ho avuto paura che s’innamorasse di un’altra………..e
m’immaginavo e mi vivevo la paura di una cosa che non è ancora accaduta”:
Rapporto con la sorella: La sorella, a causa di una gravidanza imprevista, si è sposata con una
ragazzo che ha problemi con la legge; per questo la mamma è molto presa da lei e F. avverte il
bisogno di richiamarne l’attenzione mediante il sintomo anoressico.
5
Nella quotidianità riporta: “è il rapporto meno conflittuale, ma quando cattura l’attenzione di
mamma per le sue sfortune divento gelosa…….in una maniera…….non bella”.
Rapporto con il fratello: Il fratello lavora con il padre e viene descritto da F. come molto
viziato. “Lo lasciano vincere su tutto”. “Perché lui può usufruire dei soldi ed io no?” A questa
domanda di F. la famiglia ha risposto in più occasioni che lei frequenta l’università e lui no. Lei
di ciò soffre molto, perché si rende conto che il fratello ha dei vantaggi materiali non solo
superiori alla spesa di un corso universitario, ma anche di uno stipendio equiparabile al lavoro
da lui svolto.
Quello con il fratello è decritto come il rapporto più difficile: “Non parliamo, non ci riusciamo
proprio”.
3.2 Principali eventi di vita emersi
I genitori di F. si separano legalmente quando lei ha 13 anni. L’organizzazione della famiglia
rimane tale anche dopo il divorzio. La decisione di divorziare è presa, soprattutto, per tutelare il
patrimonio familiare perché il padre tende a fare i debiti. Il padre dopo il divorzio chiude il
negozio e inizia a fare i mercati, la madre lo segue in questa scelta. I guadagni di lei servono a
riparare i debiti di lui.
Dopo il divorzio la madre riesce a comprarsi una casa al mare di 35 mila euro, e una casa
popolare dove è andata a vivere la primogenita dopo il matrimonio.
F. dai 19 anni fino ai 21 anni subisce una serie di ricoveri in una comunità di Gubbio.
In queste circostanze ad occuparsi di lei è sua madre.
3.3 Socializzazione
A scuola F. non riesce ad avere buoni rapporti con i compagni. Già alle scuole medie, ricorda di
non essersi sentita a suo agio nel gruppo dei pari. Non riesce ad esprimersi né a confidarsi con
un’amica se le piace qualche ragazzo. Si sente inadeguata e così risolve le sue difficoltà con
comportamenti compiacenti e non autentici.
Anche all’università non frequenta amiche, perché si rivolgono a lei sempre ragazze bisognose
di consigli con le quali non instaura un rapporto di reciprocità.
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3.4 Relazioni affettive
F. ha, finora, 4 fidanzati. In tali relazioni vive sempre una posizione di tolleranza nei confronti
delle esigenze dei partner; per mantenere la relazione è
compiacente
(i particolari li
descriviamo durante l’analisi di queste relazioni).
F., nel 2001 ha 13 anni e si fidanza con Marco. Questa relazione dura tre anni, viene definita
ambigua e con poco sentimento.
Alla domanda “cosa facevi per lui”?
F. risponde: “Dovevo andare a Taranto a mie spese quando diceva lui. Dovevo fare le ricariche
sul cellulare. Dovevo fare quello che diceva lui. Aveva un atteggiamento poco rispettoso. Sono
rimasta fregata perché lui sapeva che io c’ero sempre. Quando mio padre stava male in
ospedale per tre mesi, io sono stata malissimo, dovevo occuparmi della casa e subivo Marco
perché avevo bisogno di riferimenti affettivi.”
F., nel 2004, ha 16 anni, si fidanza con Maurizio, conosciuto in un camping (festa), e la
relazione dura 8 mesi. Con la rottura della relazione si evidenziano i primi segni del disturbo
alimentare con condotte di eliminazione (vomito) e limitazione del cibo.
F., nel 2005, ha 17 anni, si fidanza con Paolo con il quale si lascia dopo un anno e mezzo.
Spesso lui le chiede in prestito i suoi risparmi che, puntualmente, non le restituisce. A detta di
lei, lui spesso la obbliga a rapporti intimi e così, dalla sofferenza sperimentata, decide di
interrompere la relazione.
A 19 anni, e fino ai 24 anni, dal 2007 al 2012 si lega a Giuseppe. Anche lui ha seri problemi in
famiglia. Si aiutano a vicenda nell’affrontare gli stress familiari. G. è figlio unico; i genitori
sono due insegnanti in pensione: entrambi psicotici in cura farmacologica. G. fa le pulizie in
casa poiché sostiene che la madre tiene la casa sporca. F. e G. hanno una dipendenza reciproca.
Lui non riesce a stare a casa dei genitori e spesso va a casa di F. e trascorre con lei giornate
intere. G. si è arruolato in marina nel 2010. Fanno insieme footing. Hanno rapporti intimi
regolari anche se lei non è sempre disponibile.
Da Dicembre del 2012 è fidanzata con Michele. Attualmente sta avendo problemi, e per questo
vorrebbe ritornare in terapia, almeno 2 volte al mese.
7
3.5 Rapporto con se stessa e con la propria immagine corporea
Parlando di sé dice “Sono debole, permalosa”, mi sento a disagio “voglio essere magra così,
ma non posso più”……me lo dicono…………mi fa male”.
Ciò nonostante è considerata la meno problematica rispetto agli altri 2 figli.
3.6 Attuali impegni lavorativi e sociali
F. lavora il sabato e la domenica in un bar. Vede amiche e cugine raramente.
4. IL PROBLEMA DAL PUNTO DI VISTA DEL SOGGETTO E ATTEGGIAMENTO
VERSO LA TERAPIA
4.1 Rappresentazione del disturbo
F. riferisce che all’età di 11 anni ha inizio la sua preoccupazione per la separazione dei genitori.
F. soffre molto per questa pseudo separazione e nel 2004, a 16 anni, inizia a sviluppare sintomi
anoressici attraverso restrizioni alimentari.
F. verbalizza chiaramente “il mio sintomo tiene unita la famiglia”.
4.2 Atteggiamento nei confronti del percorso terapeutico
Con la psicologa dell’A.S.L. F. matura la consapevolezza di effettuare una terapia continuativa
in quanto l’amenorrea dura da 2 anni e non si può più sottovalutarla. Gli incontri devono essere
qualcosa di più di meri sfoghi, dopo accumuli di stress, che sfociavano in grossi litigi in
famiglia e con il fidanzato. Nel primo anno di terapia F. mantiene la sua tendenza ad utilizzare
lo spazio terapeutico in modo catartico, dopo modifica questo atteggiamento dando più spazio al
fronteggiamento del problema alimentare.
4.3 Problemi riferiti
Alla richiesta di esporre la ragione per la quale avesse deciso di intraprendere un percorso
psicoterapeutico F. risponde che oltre al superamento del problema alimentare vuole:
1. imparare a gestire l’ansia
2. imparare a studiare in modo logico e sintetico
3. emanciparsi dai problemi familiari
4. avere più fiducia in se stessa.
5. far prevalere il proprio carattere.
8
5. DATI EMERSI
5.1 Colloquio clinico
Nella ricostruzione della sua storia di vita, F. riporta episodi dove ha sperimentato delusione.
Rispetto ad essi è spesso confusa ed imprecisa. Ripete frequentemente “Provo disagio con gli
altri, anche quando stò con la mia famiglia”.
5.2 C.B.A. 2.0
5.2.1 Punteggi
Punteggio grezzo
Rango Percentile Mediano
Scheda 2
STAI X1
72
99
Scheda 3
STAI X2
75
97
Scheda 5
EPQ/R-E
0
1
EPQ/R-N
12
98
EPQ/R-P
3
87,5
EPQ/R-L
5
17,5
Scheda 6
QPF/R
72
99
Scheda 7
IP-F
74
75
IP-PH
4
95
IP-1
33
97
IP-2
56
99
IP-3
25
97
IP-4
6
75
IP-5
23
99
Scheda 8
QD
22
99
Scheda 9
MOCQ/R
15
99
MOCQ/R-1
6
90
MOCQ/R-2
6
97
MOCQ/R-3
4
97
40
99
3
1
Scheda 10
STAI – X3
STAI – DIFF
Indice
STAI – ACC
Indice
IR
0
nella norma
protocollo valido
9
5.2.2 Commento
Dall’analisi dei punteggi emergono:
Instabilità emotiva: si evidenzia la presenza di instabilità emozionale riguardo all’essere
insicura, irritabile, intrattabile, di umore variabile.
Disturbi psicofisiologici: manifestati attraverso sudorazione, nodo alla gola, stretta allo
stomaco, stanchezza.
Paure: soprattutto quelle relative a rifiuto sociale, allontanamento e malattie.
Ossessioni/Compulsioni: il punteggio elevato conferma alcuni comportamenti di F. quali:
pulire continuamente casa, sempre nelle stesse modalità, con gli stessi prodotti, e negli stessi
giorni.
La comparazione tra i punteggi conferma la validità del Test.
10
5.3 MMPI
5.3.1 Punteggi
11
12
13
14
15
16
17
18
19
5.3.2 Relazione M.M.P.I. – 2
Il profilo indicante la validità della prova presenta una configurazione propria di un soggetto
che sembra non sufficientemente in grado di controllare la propria sintomatologia F= > 70
sebbene le capacità di controllo cosciente (L = 54) appaiano conservate; le difese psicologiche
risultano scarse ed inefficaci (K = 38).
Il profilo clinico di base evidenzia una elevazione significativa delle scale relative all’area
nevrotica, con la caratteristica configurazione del “VALLO NEVROTICO” (codice 1.3/3.1;
della scala Pd, Mf, Pt, Sc.)
L’associazione di alcune scale consente di formulare le seguenti considerazioni.
La configurazione Hs. D. Hy. caratterizza la tipologia sintomatica e personologica relativa al
codice 1.3.
I soggetti con configurazione 1.3./3.1. tendono a riportare disturbi fisici che possono aumentare
sotto stress e per lo più a scomparire quando quest’ultimo diminuisce.
Ansia grave e depressione, sono generalmente assenti; i soggetti agiscono con un ridotto livello
di efficienza; tendono a negare e razionalizzare e sono visti come mancanti di insight.
Percepiscono se stessi come normali, responsabili e senza colpa, mancano di preoccupazione
adeguata per quanto riguarda i loro sintomi ed i loro problemi. Sono eccessivamente ottimisti e
tendono a trovare del buono in ogni cosa.
Questi soggetti sono visti dagli altri come immaturi, egocentrici ed egoisti; sono persone
passivo dipendenti e possono diventare insicure quando il loro forte bisogno di attenzione,
affezione e simpatia non è soddisfatto.
I soggetti con questo codice, in genere sono visti dagli altri come socievoli ed estroversi, ma le
loro relazioni sono piuttosto superficiali, poiché mancano di coinvolgimento genuino con le
altre persone; sono manipolative nelle relazioni sociali e mancano di abilità nelle relazioni con il
sesso opposto; tendono ad avere scarsi impulsi eterosessuali.
Inoltre queste persone possono mostrare risentimento ed ostilità verso le persone che secondo
loro non offrono abbastanza attenzione e supporto. Sono visti, infine, come iper - controllati e
passivo aggressivi nelle relazioni; possono avere occasionali scoppi d’ira e sono convenzionali e
20
conformisti negli atteggiamenti e nei valori. La diagnosi più frequentemente associata a questo
codice è di disturbo d’ansia o psicofisiologico.
La presenza della variabile Pd suggerisce che il soggetto tende alla polemica e sposta sugli altri
la responsabilità dei propri problemi.
L’elevazione della scala Mf evidenzia che il soggetto rifiuta “il ruolo femminile tradizionale” e
mostra una preferenza per le attività maschili e una certa insensibilità interpersonale.
L’associazione delle scale Pt. Sc. configura sintomi e tratti personologici relativi al codice
7.8/8.7.
I soggetti con questo codice mostrano un notevole disordine interno; tendono a non avere quelle
difese che permetterebbero loro di essere liberi dall’ansia e di sentirsi a proprio agio. Riportano
sensazioni di depressione, preoccupazione, tensione e nervosismo.
Sono persone che hanno incapacità decisionali e scarsa capacità di giudizio e non sanno trarre
profitto dalla propria esperienza. Tendono ad essere esageratamente introspettive, rimuginanti e
ideative.
In sintesi le persone con codice 7.8 / 8.7 sono: insicure, inadeguate; si sentono inferiori e sono
incapaci di prendere decisioni; non sono socialmente equilibrate o fiduciose e tendono a ritirarsi
dalle interazioni sociali; sono personalità passivo – dipendenti, e non possono assumere un
ruolo dominante nelle relazioni.
L’analisi delle scale condotta con lo schema Diamond, fornisce informazioni integrative sul
funzionamento psicologico del soggetto.
Il soggetto è orientato in senso depressivo (D/Ma = 1,11); tende alla sopravvalutazione di sé con
possibilità di sottovalutazione delle reali difficoltà opposte dall’ambiente, in relazione al
perseguimento di obiettivi (Pt/Pd = 0,98); l’adattamento sociale risulta realizzato in modo
fortemente dipendente dall’ambiente, per cui le regole di comportamento non sono mai dettate
dall’interno (Hy/Pa = 1,44).
La vita emotiva si svolge tutta in funzione delle interazioni sociali da cui il soggetto dipende,
per confermare rafforzare i propri comportamenti (Hs/Sc = 1,18); il soggetto ha una scarsa
tolleranza alla frustrazione e reagisce ad essa in maniera intrapunitiva con autocolpevolizzazioni e depressione (D-Pt/Ma-Pd = 1,04).
21
5.4 SCID – II
Dalla somministrazione si evincono i seguenti elementi:
1. Presenza di tratti del Disturbo di Personalità Bordeline, nello specifico sono soddisfatti i
seguenti criteri: sentimento di vuoto cronico,
(criterio 7), rabbia intensa o difficoltà a
controllare la rabbia, (criterio 8), cambiamento improvviso di umore, (criterio 6), agire
d’impulso (criterio 4), farsi del male (criterio 5), sentirsi spesso agitato pensando che una
persona a cui si tiene possa lasciarci (criterio 1), che le relazioni con persone a cui si tiene
veramente sono caratterizzate da alti e bassi (criterio 2).
2. Presenza di tratti di Personalità Ossessivo Compulsivo, nello specifico sono soddisfatti i
seguenti criteri: persona attenta ai dettagli, all’ordine
e all’organizzazione (criterio 1),
convinzioni rigide e rigorose (criterio 4), fatica a buttare le cose (criteri 5), difficoltà a finire i
lavori (criterio 2) difficoltà di essere aiutato da altre persone (criterio 6).
La presenza di queste caratteristiche fà si che si ritengano soddisfatti i criteri per una diagnosi di
Disturbo della Personalità Bordeline in diagnosi primaria, in comorbidità di Personalità
Ossessivo Compulsivo.
5.5 BODY CHECKING QUESTIONNAIRE, QUESTIONARIO DI VALUTAZIONE DEI
DISTURBI ALIMENTARI
Le risposte, al Body Checking Questionnaire e quelle al Questionario di Valutazione dei
Disturbi
Alimentari
confermano
la
presenza
di
un
disordine
alimentare.
In particolare risulta essere positiva al controllo ripetuto delle forme corporee, a varie forme di
evitamento dell’esposizione corporea, a comportamenti finalizzati a modificazioni del bilancio
energetico come la restrizione dietetica e all’eccessiva attività fisica.
5.6 BMI
Il valore BMI è di 19,22.
6. CONVERGENZA DEGLI INDICI
In questa parte riportiamo gli elementi di salienza clinica rispetto ai quali si registra una
convergenza.
22
6.1 Scale cliniche M.M.P.I. - 2, CBA – 0.2, SCID - II
M.M.P.I. – 2 = Hs = 76.
Hs, Ipocondria: verifica la presenza di disturbi somatici e di una preoccupazione eccessiva per
la salute senza causa organica apparente. Evidenzia lamentele di natura vaga e aspecifica. La
scala comprende 32 item del tipo: “Mi sento debole dappertutto per gran parte del tempo”,
“Soffro di attacchi di nausea e vomito”.
M.M.P.I. – 2 = D = 68 (D 1 = depressione soggettiva = 32 item = marcata; D 2 =
rallentamento psicomotorio = 14 item = normale; D 3 = Disfunzioni fisiche = 11 item =
marcata; D 4 = inefficienza mentale = item 15 = marcata; D 5 = 10 item = rimuginazione =
moderata).
D, Depressione: indaga sentimenti di inadeguatezza, scarsa autostima, tristezza e pessimismo,
inclinazioni al senso di colpa, atteggiamento negativo verso il futuro. La scala include 57 item
del tipo: “Piango facilmente”, “Ho un sonno irregolare e disturbato”, “Rimugino molto”.
C.B.A. = Scheda 8 Scale QD = 99; Scheda 5 Scala EPQ/R – N = 98.
La scheda QD della scheda 8 misura disforia e manifestazioni depressive di rilievo subclinico.
E’ composta da 21 item, ognuno dei quali è costituito da una serie di descrizioni che fanno
riferimento a diversi aspetti, cognitivi, motivazionali e fisiologici del soggetto, disposti in ordine
crescente di gravità.
La scala N della scheda 5 descrive un continuum che và dall’instabilità alla stabilità emotiva,
non indaga l’esistenza di uno stato o una sindrome nevrotica, ma una dimensione normale della
personalità. In tal senso l’instabilità emotiva evidenziata da un alto punteggio costituisce un
“fattore di rischio” per lo sviluppo potenziale di disturbi o per future ricadute. Alti punteggi
nella scala N possono individuare dei soggetti a rischio per lo sviluppo di disturbi d’ansia,
disforia e depressione, stress e disturbi psicosomatici.
SCID – II = risulta positiva al criterio 6 cambiamento improvviso di umore per la presenza di
tratti di personalità borderline.
***************
23
M.M.P.I. – 2 = Hy = Isteria = 78 (Hy 1 = negazione di ansia sociale = 6 item = normale; Hy 2
= bisogno d’affetto = 12 item = bassa; Hy 3 = stanchezza – malessere = 15 item = marcata;
Hy 4 = disagio somatico = 17 item = marcata; Hy 5 = inibizione all’aggressività = 7 item =
normale).
Hy, Isteria: 60 item che riguardano sia la segnalazione di disturbi sensoriali e motori di cui non
si riscontra una base organica sia la negazione di difficoltà affettive e interpersonali.
M.M.P.I. – 2 = Pd = Deviazione psicopatica = 71 (Pd 1 = contrasti familiari = 9 item =
normale; Pd 2 = problemi con l’autorità = 8 item = marcata; Pd 3 = imperturbabilità sociale = 6
item = normale; Pd 4 = alienazione - sociale = 13 item = marcata; Pd 5 = auto – alienazione =
12 item = marcata).
Pd, Deviazione Psicopatica: punteggi alti in questa scala indicano la presenza di comportamenti
antisociali quali impulsività, scarso rispetto per le regole e l’autorità, ostilità e aggressività.
Questi aspetti, che vengono indagati attraverso 50 item, si accompagnano spesso anche a
disadattamento sociale e superficialità nelle relazioni.
C.B.A. = Scheda 5 Scala EPQ/R – P = 87,5.
La scala P della scheda 5 descrive un continuum che và dal buon adattamento sociale al
disadattamento e alla possibilità di caratteristiche di antisocialità. Si considera significativo un
valore di disadattamento sociale uguale o superiore al 95° percentile. Un punteggio alto può
indicare dei profili tra loro abbastanza diversi: un soggetto tendenzialmente asociale e gelido nei
contatti umani, che non ama prendersi cura delle persone, che è freddo e aggressivo perfino con
le persone care, che può talvolta apparire crudele e privo di sensibilità sociale, che presenta
comportamenti aggressivi o palesemente antisociali, sprezzo verso il pericolo o desiderio di
sperimentare situazioni insolite, pericolose ed emozioni violente.
SCID – II = Risulta positiva al criterio 4 agire d’impulso per la presenza di tratti di
personalità bordeline.
***************
24
M.M.P.I. – 2 = Pt = Psicastenia = 68.
Pt, Psicastenia: punteggi alti in questa scala indicano la presenza di sentimenti d’ansia, di
comportamenti ossessivi – compulsivi, autosvalutazione e disadattamento. E’ un buon
indicatore di disadattamento generale, tensione, ansia, dubbi ruminativi. La scala comprende 48
item.
Scale di contenuto: ANX = 76; LSE = 67; Sottoscala DEP = DEP 3 = autosvalutazione = 7
item = marcata.
ANX = (Anxiety, ansia): i 23 item che compongono questa scala vanno ad indagare tensione,
disturbi somatici come tachicardia e mancanza di respiro, insonnia, preoccupazioni eccessiva e
problemi di concentrazione.
LSE = (bassa autostima): punteggi elevati a questa scala indicano che il soggetto ha una cattiva
opinione di sé e si auto-svaluta in modo eccessivo (24 item).
C.B.A. = Scheda 2 Scala STAI - X 1 = 99; Scheda 3 STAI - X 2 = 97.
E’ la traduzione e l’adattamento del questionario di Spielberger per misurare l’ansia di stato e di
tratto. Un punteggio molto elevato nella Scheda 3 (STAI-X2) suggerisce che in molte delle
situazioni quotidiane il soggetto manifesta un livello d'ansia che interferisce con il benessere
personale e con l'adattamento.
L’ansia di tratto si riferisce alle differenze individuali relativamente stabili nella disposizione
verso l’ansia a rispondere a situazioni percepite come minacciose (Spielberg 1970).
Scheda 5 Scala EPQ/R – P = 87,5.
La scala P descrive un continuum che và dal buon adattamento sociale al disadattamento e alla
possibilità di caratteristiche di antisocialità. Si considera significativo un valore di
disadattamento sociale uguale o superiore al 95° percentile. Un punteggio alto può indicare dei
profili tra loro abbastanza diversi: un soggetto tendenzialmente asociale e gelido nei contatti
umani, che non ama prendersi cura delle persone, che è freddo e aggressivo perfino con le
persone care, che può talvolta apparire crudele e privo di sensibilità sociale, che presenta
comportamenti aggressivi o palesemente antisociali, sprezzo verso il pericolo o desiderio di
sperimentare situazioni insolite, pericolose ed emozioni violente.
25
Scheda 9 Scala MOCQ/R = 99; sub-scale: MOCQ/R-1= 90 ; MOCQ/R-2= 97; MOCQ/R3= 97.
La scheda 9 dà un’indicazione sintetica sulla possibile presenza di pensieri intrusivi e
comportamenti compulsivi; elevati punteggi suggeriscono di esplorare la possibilità di disturbi
ossessivi – compulsivi. La scala 1 “Checking” è formata da item che riguardano comportamenti
e preoccupazioni relativi a controlli ripetuti e superflui. La scala 2 “Cleaning” è formata da item
che riguardano problemi connessi all’igiene e alla pulizia, nonché preoccupazioni connesse a
improbabili contagi e contaminazioni. La scala 3 “Doubting – Ruminating” è formata solo da
quattro item che riguardano dubbi ricorrenti e pensieri intrusivi sgradevoli e persistenti. Un
punteggio alto a questo indice ci suggerisce la presenza di pensieri intrusivi sgradevoli, spesso
in presenza di elevati livelli di ansia e depressione.
SCID – II = Risulta positiva a 5 criteri (persona attenta ai dettagli, all’ordine e
all’organizzazione criterio 1, difficoltà a finire i lavori criterio 2, convinzioni rigide e rigorose
criterio 4, fatica a buttare le cose criteri 5, difficoltà di essere aiutato da altre persone criterio
6) per la presenza di tratti di personalità ossessivi compulsivi.
***************
MMPI – 2 = Sc = Schizofrenia = 66 (Sci 1 = alienazione sociale = 21 item = moderata; Sc 2
= alienazione emozionale = 11 item = moderata; Sc 3 = perdita di controllo dell’io, cognitivo
= 10 item = marcata; Sc 4 = perdita di controllo dell’io conativo = 14 item = marcata; Sc 5 =
mancanza d’inibizione = 11 = item = marcata; Sc6 = esperienze sensoriali bizzarre = 20
item = marcata).
Sc, Schizofrenia: rileva il grado di deterioramento mentale, stati dissociativi e disturbi
dell’umore nonché aspetti di alienazione sociale e isolamento. La scala include 78 item.
SCID – II = Risulta positiva al criterio 4 agire d’impulso per la presenza di tratti di
personalità borderline.
***************
26
M.M.P.I. – 2 = Si = Introversione Sociale = 63 (Si 1 = timidezza/imbarazzo = 14 item =
normale; Si 2 = evitamento sociale = 8 item = marcata; Si3 = alienazione personale sociale =
17 item = marcata).
Si, Introversione Sociale: (69 item) dà indicazioni riguardo il soggetto ad isolarsi o a stare con
gli altri; più elevato è il punteggio e maggiore è il grado di isolamento sociale.
C.B.A. Scheda 7 sub – scala IP-2 = 99 misura il grado di rifiuto sociale, problemi di ansia
sociale, affermatività, inadeguatezza interpersonale.
***************
6.2 Scale cliniche M.M.P.I. – 2, C.B.A. 2.0, SCID - II
MMPI – 2 = ANX = 76 marcata.
ANX = (Anxiety, ansia): i 23 item che compongono questa scala vanno ad indagare tensione,
disturbi somatici come tachicardia e mancanza di respiro, insonnia, preoccupazioni eccessive e
problemi di concentrazione.
C.B.A. = Scheda 2 Scala STAI - X 1 = 99; Scheda 3 STAI - X 2 = 97.
E’ la traduzione e l’adattamento del questionario di Spielberger per misurare l’ansia di stato e di
tratto. Un punteggio molto elevato nella Scheda 3 (STAI-X2) suggerisce che in molte delle
situazioni quotidiane il soggetto manifesta un livello d'ansia che interferisce con il benessere
personale e con l'adattamento.
Scheda 5 EPQ / N = 98. La scala N della scheda 5 descrive un continuum che và dal versante
dell’instabilità a quello della stabilità emotiva, non indaga l’esistenza di uno stato o una
sindrome nevrotica, ma una dimensione normale della personalità. In tal senso l’instabilità
emotiva evidenziata da un alto punteggio costituisce un “fattore di rischio” per lo sviluppo
potenziale di disturbi o per future ricadute. Alti punteggi nella scala N possono individuare dei
soggetti a rischio per lo sviluppo dei disturbi d’ansia, disforia e depressione, stress e disturbi
psicosomatici.
27
Scheda 6 = QPF/R = 99. Il punteggio totale del questionario riflette il giudizio del soggetto sul
proprio livello di attivazione generale e sulle proprie reazioni psicofisiologiche: è quindi un’
indice di quello che viene chiamato “lamento somatico”. Un punteggio alto in questa scheda si
riscontra in pazienti con disturbi d’ansia o con sindromi depressive, in persone particolarmente
suscettibili allo stress e in coloro che tendono a somatizzare i propri sintomi.
MMPI – 2 = FRS = 36. La scala FRS (Fears, paure) è composta da 23 item e riconosce paure o
fobie specifiche riguardanti differenti situazioni, cose o animali.
C.B.A. = IP – F = 75. Questo punteggio ci dà informazioni sugli aspetti quantitativi.
MMPI – 2 = OBS = 65 marcata. La scala OBS (obsessiveness, ossessività) è composta da 16
item. Questa scala prende in considerazione la possibile presenza di pensieri ossessivi e
rimuginazioni, ma anche comportamenti compulsivi.
Scheda 9 Scala MOCQ/R = 99; sub-scale: MOCQ/R-1= 90 ;MOCQ/R-2= 97; MOCQ/R-3=
97.
La scheda 9 dà un’indicazione sintetica sulla possibile presenza di pensieri intrusivi e
comportamenti compulsivi; elevati punteggi suggeriscono di esplorare la possibilità di disturbi
ossessivi – compulsivi. La scala 1 “Checking” è formata da item che riguardano comportamenti
e preoccupazioni relativi a controlli ripetuti e superflui. La scala 2 “Cleaning” è formata da item
che riguardano problemi connessi all’igiene e alla pulizia, nonché preoccupazioni connesse a
improbabili contagi e contaminazioni. La scala 3 “Doubting – Ruminating” è formata solo da
quattro item che riguardano dubbi ricorrenti e pensieri intrusivi sgradevoli e persistenti. Un
punteggio alto a questo indice ci suggerisce la presenza di pensieri intrusivi sgradevoli, spesso
in presenza di elevati livelli di ansia e depressione.
SCID – II = Risulta positiva a 5 criteri per la presenza di tratti di personalità ossessivo compulsivi. Nello specifico: persona attenta ai dettagli, all’ordine all’organizzazione (criterio 1),
difficoltà a finire i lavori (criterio 2) convinzioni rigide e rigorose (criterio 4), fatica a buttare le
cose (criteri 5), difficoltà di essere aiutato da altre persone (criterio 6).
MMPI-2 = DEP = 68 marcata (DEP 1 mancanza di motivazione = 12 item marcata; DEP 3
Autosvalutazione = 7 item marcata); LSE = 67.
DEP = (depression, depressione): comprende 33 item e valuta la depressione sintomatica.
Punteggi elevati indicano persone con umore depresso, senza alcun interesse per la propria vita
e portate alla rimuginazione, al pianto, al senso di vuoto.
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LSE = (bassa autostima): comprende 24 item punteggi elevati a questa scala indicano che il
soggetto ha una cattiva opinione di sé e si auto - svaluta in modo eccessivo.
C.B.A. = Scheda 8 = QD = 99. La scheda 8 misura disforia e manifestazioni depressive di
rilievo subclinico. E’ composta da 21 item, ognuno dei quali è costituito da una serie di
descrizioni che fanno riferimento a diversi aspetti, cognitivi, motivazionali e fisiologici del
soggetto, disposti in ordine crescente di gravità.
M.M.P.I.-2 = HEA = 79 marcata (HEA 1 sintomi gastrointestinali = 5 item marcata; HEA 2
sintomi neurologici = 12 item marcata).
C.B.A. = Scheda 6 = QPF/R = 99.
Il punteggio totale del questionario riflette il giudizio del soggetto sul proprio livello di
attivazione generale e sulle proprie reazioni psicofisiologiche: è quindi un indice di quello che
viene chiamato “lamento somatico”.
MMPI – 2 = CYN = 70 marcata (CYN 1 = credenze misantropiche = marcata).
C.B.A. = Scheda 7 = IP -2 = 99. La scheda 7 indaga il rifiuto sociale, problemi di ansia
sociale, grado di assertività e l’adeguatezza interpersonale.
CYN (cynism, cinismo): è composta 23 item questa scala rileva la presenza di atteggiamenti
negativi verso gli altri e di convinzioni ciniche.
MMPI – 2 = ASP = 73 marcata (ASP 1 = atteggiamenti Antisociali = 16 item = marcata; ASP
2 = comportamenti antisociali = 5 item = marcata).
Questa sub-scala individua atteggiamenti e comportamenti a scuola e con la legge.
SCID – II = Risulta positiva al criterio 4 agire d’impulso per la presenza di tratti di
personalità borderline.
MMPI – 2 = LSE = 67 = cattiva opinione di sé (LSE 1=dubbio sul sé).
MMPI – 2 = SOD = 60 = disagio sociale.
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MMPI – 2 = WRK = 80 = difficoltà lavorativa.
MMPI – 2 = TRT = 77 = difficoltà al trattamento.
7. ANALISI FUNZIONALE COGNITIVO-COMPORTAMENTALE
A
B
C
Da sola a casa
“Mi annoio”
Vado a correre
“Mi
sento
sola,
sono
Mi sento meglio, sono
sola”
soddisfatta, sopporto tutto
“Ho voglia di spiluccare”
meglio
“Mi viene l’ansia”
A casa con Giuseppe
“Che oppressione!…”
Vado a correre
Mi sento meglio, sono
soddisfatta, sopporto tutto
meglio
Nel corso della terapia l’ansia si traduce in paura di ingrassare.
8. BREVE STORIA DEI SINTOMI EMERGENTI
8.1 Descrizione sintomo amenorrea
F. ha la sua prima mestruazione, menarca, in quinta elementare all’età di 11 anni (1999).
L'evento è vissuto in maniera conflittuale e negativa con la messa in atto di comportamenti
tendenti a negare la propria femminilità: F. è solita vestire con maglioni e pantaloni larghi,
praticare attività sportive come karatè, ciclismo, calcio, corsa campestre, salto in lungo.
Riferisce che si sente limitata, e a disagio, nei giorni del ciclo perché deve mettere l’assorbente.
Dichiara di ricevere dalla madre delle indicazioni severe ed esplicite sulle condotte che da
evitare con i maschietti. La precoce manifestazione del menarca genera una reazione di disagio
di difficile integrazione nella identità femminile. Comincia ad avvertire una certa limitazione
della propria libertà soprattutto perché il nuovo status di donna comporta, da parte delle
famiglia, delle raccomandazioni e divieti rispetto ai suoi comportamenti abituali.
F. è una bambina abituata a giocare liberamente sia con maschi che con femmine. La comparsa
del ciclo la porta in contatto con vissuti di privazione della sua autonomia, libertà e autenticità e,
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a suo dire, del suo essere. Perciò mette in atto comportamenti di negazione della propria
femminilità.
Nel 2009, quando F. ha 19 anni, cessano le mestruazioni per un periodo di due anni; il ciclo
riappare dopo 4 mesi di terapia (Aprile 2009) e da allora è irregolare per altri 18 mesi. Dal 2011
è regolare.
8.2 Descrizione del sintomo relativo al comportamento alimentare
Nel 2004, all’età di 16 anni, con la rottura della relazione con Maurizio si evidenziano i primi
segni del disturbo alimentare con condotte di eliminazione (vomito) e limitazione del cibo.
Nel 2009, all’età di 19 anni, con la comparsa dell' amenorrea la sua famiglia l’aiuta ad accettare
un trattamento in comunità. Riferisce: “Mia madre mi ha aiutata molto e quando sento rabbia
verso di lei quasi me lo dimentico e per questo mi sento in colpa”.
9. DIAGNOSI IN BASE AL DSM IV - E ALL’ICD - 10
Disturbo di Anoressia, Asse I°, F50.0
CRITERI:
A. Rifiuto di mantenere un’ adeguato peso corporeo. Secondo i criteri del DSM – IV – TR
(APA, 2000), il rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale, per
età e altezza (questo viene calcolato in riferimento alle tabelle utilizzate dalle Compagnie di
Assicurazione per le polizze sulla vita o ai diagrammi di crescita pediatrica. E’ considerato
sottopeso un individuo con un peso corporeo al di sotto dell ’85% del peso normale per età e
altezza. Se si tratta di un’adolescente in fase di accrescimento corporeo, si può parlare di
incapacità a raggiungere il peso previsto in base all’altezza, con la conseguenza che esso risulta
inferiore dell’85% di quello previsto piuttosto che perdita di peso.
Secondo i criteri dell’ICD – 10 (WHO, 1992), l’indice di massa corporea (il peso espresso in Kg
diviso l’altezza espressa in metri al quadrato) deve essere uguale o inferiore a 17.5 Kg/m al
quadrato.
B. Paura d’ingrassare. E’ presente un’intensa e marcata paura di acquisire peso e diventare
grassi o obesi o sformati, anche quando il soggetto è chiaramente sottopeso. Si tratta di una vera
e propria fobia, assolutamente ingiustificata dalle effettive condizioni fisiche, che non decresce
con il progressivo calo ponderale.
Nell’ICD – 10 si richiede in modo specifico che la perdita di peso sia autoindotta mediante
l’evitamento dei cibi che fanno ingrassare.
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C. Disturbo dell’immagine corporea. La percezione delle dimensioni del proprio corpo è
oggetto di un’alterazione che può talora assumere connotazioni deliranti, resistenti ad ogni tipo
di confutazioni.
D. Amenorrea. Nelle femmine vi deve essere assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi
oppure presenza di cicli mestruali esclusivamente a mezzo di un’opportuna terapia
(somministrazione di ormoni, quali estrogeni) o ritardo nella comparsa del menarca rispetto
all’età media.
Secondo i criteri dell’ICD - 10, l’analogo dell’amenorrea nel sesso maschile è una perdita
d’interesse e della potenza sessuale.
10. FAMILIARITÀ
Non sono presenti situazioni di familiarità con il disturbo riportato dalla paziente.
11. CONCETTUALIZZAZIONE DEL CASO
Secondo la concezione cognitivo – comportamentale, le condotte di restrizione alimentare, sono
considerate l’espressione di un malessere più generalizzato che trova spesso le sue radici, in una
scarsa autostima, in un senso di inefficacia personale, nell’incapacità di creare e mantenere dei
legami affettivi soddisfacenti, nella sensazione di non essere compresi dagli altri, nella visione
negativa del mondo e del futuro e via dicendo.
Tutto ciò può portare l’individuo alla tristezza e quindi ad uno stato depressivo o comunque di
disagio intrapsichico al quale reagisce adottando una condotta alimentare errata, non funzionale,
anzi a volte distruttiva.
I temi fondanti per il soggetto con disturbo alimentare in generale sono il perfezionismo,
l’immagine di sé e il giudizio degli altri. Egli o ella sperimenta spesso, in situazioni di vita
quotidiana, sentimenti di vuoto, mancanza di controllo e percepisce come svalutanti gli altri.
Infine, sentendosi spesso colpito ingiustamente dagli altri, si genera un disagio psicologico che
si traduce in rabbia.
La paziente presenta una storia di vita in cui le incomprensioni e le disapprovazioni continue,
spesso provenienti dalla figura materna, hanno creato negli anni una risposta comportamentale
iper-generalizzata alle diverse stimolazioni emotive generatesi nella relazione con gli altri e
soprattutto con la madre.
32
12. ASPETTI COGNITIVO - EMOTIVO – COMPORTAMENTALI DA SOTTOPPRRE
A MODIFICA
La restituzione alla paziente di quanto emerso in fase di assessment è riassumibile nei punti
seguenti:
Sintomi emotivi: inadeguatezza, insoddisfazione, abbassamento del tono dell’umore, ansia,
rabbia.
Sintomi cognitivi: Preoccupazione legate al giudizio altrui, scarsa considerazione personale.
Sintomi motivazionali: desiderio di tornare in forma per diminuire il disagio e sentirsi
soddisfatta di sé.
Sintomi comportamentali: restrizioni e limitazioni alimentari, passività, rallentamento delle
attività.
Comportamenti protettivi (tendenza a rimanere in casa).
Sintomi fisiologici: Sensazione di stretta allo stomaco, tachicardia, gonfiore addominali.
Sulla base di tali elementi e dell’analisi dei tentativi precedenti di affrontare il problema, sono
concordate finalità, obiettivi e strategie di intervento.
13. PIANIFICAZIONE DELL’INTERVENTO
13.1 Obiettivi
Obiettivi a breve termine: Stabilire una buona alleanza terapeutica, motivare la paziente ad un
trattamento continuativo.
Obiettivi a medio termine: Spostare il focus dai litigi familiari al problema alimentare,
apprendere modalità più funzionali di alimentazione.
Obiettivi a lungo termine:
1. Diminuire le preoccupazioni della paziente riguardo al peso e alla forma del corpo.
2.Modificare le credenze disfunzionali relative alla percezione del sé e incrementare
il senso di autoefficacia.
3. Acquisire una percezione più accurata sia del sè reale che del sé ideale.
4. Ridurre gli evitamenti
5. Apprendere l’autocontrollo per gestire l’impulsività e quote alte di rabbia.
6. Aumentare il repertorio di comportamenti assertivi.
33
13.2 Strategie e tecniche
Per raggiungere i suddetti obiettivi sono state utilizzate strategie e tecniche diversificate, come
illustrato nella tabella che segue.
OBIETTIVI
TECNICHE
Individuazione
pensieri
disfunzionali
Schede ABC
Tecnica del diario
Modificazione
dei
comportamenti
alimentari
Tecnica del diario
non salutari
Modificazione del dialogo
Ristrutturazione cognitiva
interno
Individuazione dei propri
Training assertivo
diritti e miglioramento della
comunicazione
interpersonale
Miglioramento
della
Addestramento alla competenza emozionale
capacità di autoregolazione
Correzione
dello
stile
Training reattribuzionale
delle
Registrazione
esplicativo
Modificazione
dei
pensieri,
dialogo
socratico,
credenze disfunzionali
ristrutturazione cognitiva
Riduzione degli evitamenti
Desensibilizzazione sistematica, rilassamento muscolare
di Jacobson, esposizione in vivo, programmazione di
nuove attività.
Incremento
Time-out, valutazione delle
dell’autocontrollo
modifica del il dialogo interno in situazioni specifiche
nelle quali era richiesta
dell’impulsività.
34
conseguenze, prompt,
la gestione della
rabbia e
14. TRATTAMENTO
La terapia con F. ha una durata di oltre 100 incontri. Riportiamo nella parte che segue i
contenuti che ne sono stati oggetto con il relativo obiettivo.
Il disturbo di Anoressia viene trattato secondo il Modello di Della Grave.
14.1 Descrizione sintetica degli incontri
1° - 12° COLLOQUIO
Obiettivo: Spostare il focus dai litigi familiari al problema alimentare
La paziente riporta le sue difficoltà relazionali in famiglia e con il suo fidanzato. Non frequenta
amiche.
Quando riporta episodi, che riguardano litigi sia in famiglia che con G., il fidanzato di allora,
(per un lungo periodo di 6 mesi di 24 sedute) aiuto la paziente a limitarsi a descrivere i fatti,
sostituendo la componente valutativa con quella descrittiva della comunicazione verbale, allo
scopo di ridimensionare di molto la carica di rabbia percepibile nei suoi racconti. In particolare,
chiedo come ha reagito a livello verbale, comportamentale; quali emozioni ha vissuto prima,
durante e dopo; qual’é lo scopo della sua comunicazione verbale e non verbale; quali sono le
sue aspettative sull'altro; quale suo bisogno desidera nutrire, quali sono i suoi pensieri rispetto
all' episodio.
Man mano nel tempo ha imparato a descrivermi i fatti in maniera sempre più descrittiva
attivando e sviluppando in maniera più complessa il processo di differenziazione.
Con gli esercizi di auto - osservazione F. ben presto arriva a scoprire che la sua famiglia è
competitiva, che ci sono delle preferenze e che con i comportamenti che mette in atto non è
risolutiva. In terapia, le spiego che ha la possibilità di apprendere un linguaggio cooperativo, e
utilizzarlo in famiglia, ma anche a darsi del tempo per costruire risultati e, se questi non
arrivassero, ad accettare che i suoi familiari non vogliono del tutto modificare i loro stili
interpersonali. Ogni famiglia ha il suo ritmo e grado di apprendimento delle nuove strategie
relazionali. Ogni famiglia ha dei limiti e ognuno di noi deve trovare delle mediazioni familiari
con questi. Ho detto più o meno questo:
“Quando inizi ad applicare una nuova comunicazione bisogna aspettare anche il tempo
necessario che la tua famiglia apprenda questo tuo nuovo modo di fare. Ci sono famiglie che
apprendono in poche settimane il nuovo modo di fare di un membro che ha accettato una
psicoterapia e chi impiega più tempo”.
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Per quanto concerne il rapporto con il suo fidanzato, esploro il motivo per cui non gli chiede di
voler trascorrere qualche pomeriggio anche senza di lui.
Risponde: “Ho paura che mi lasci”. Metto in discussione il pensiero che si nasconde dietro
questa emozione. (Quali sono le prove che lei ha a favore di questo suo pensiero? Quali possono
essere, invece, le alternative a questo tipo di reazione? Che reazione avrebbe G. se dicesse
“Domani preferirei
stare a casa da sola ho necessità di memorizzare dei capitoli per
un’interrogazione” ?)
Spiego che terapia significa anche fare esperimenti. “Se ci comportiamo allo stesso modo ci
sono le stesse reazioni di G. Proviamo a conoscere le reazioni di G. nel momento in cui gli
proponiamo di non venire il giorno dopo e verificare se i pensieri appena prodotti sono veri. E'
importante accettare il rischio. Inoltre una buona relazione è caratterizzata da un reciproco
rispetto delle proprie esigenze. Non ci si può ammalare per assecondare gli altri”.
Dopo diversi colloqui su G., F. impara a dire i primi “no” e al contempo impara ad
accettare i no degli altri, nei suoi confronti, riducendo di molto le quote di rabbia.
Spesso riporta in seduta. “Arriva G., sono contenta del suo arrivo, poi dopo un pò insieme inizia
un’escalation di rabbia, inizio ad essere scocciata, annoiata, strana”.
Questo è un serio obiettivo relazionale su cui lavorare. Per lei è difficile descrivere il contenuto
degli stati mentali problematici che ha imparato ad etichettare con espressioni “sono scocciata”,
“annoiata”, “strana”.
Per imparare a descrivere le componenti emotive, sensoriali, percettive, ed ad identificare le
funzioni intrapsichiche, strategiche, relazionali, autodistruttive ha impiegato 2 anni costanti di
terapia.
F. è una paziente resistente al cambiamento.
Non mi da la possibilità di lavorare su temi riguardanti il cibo, il peso e comportamenti
alimentari per un numero maggiore alle 15 sedute.
L’approccio diretto non la coinvolge.
Per non colludere con lei, non continuo, nelle nostre sedute, a parlare delle stesse difficoltà alla
quale la presente dedica gran parte del suo tempo. E così nel tempo raggiungiamo gli obiettivi in
36
maniera indiretta, lavorando in maniera incessante sulla rabbia che vive quotidianamente nei
suoi pochissimi rapporti interpersonali.
13° – 29° COLLOQUIO
Apprendere modalità più funzionali di alimentazione.
Prima di iniziare un programma di apprendimento di modalità più funzionali di alimentazione,
informo F. (in maniera parlata e scritta) che durante queste sedute conserva la possibilità di
parlare di situazioni da lei considerate urgenti, ma è necessario per la sua salute chiudere le
stesse parlando in maniera più diretta del suo problema.
Spiego che: “condividere insieme una regolare misurazione del peso in seduta offre a te
paziente l’opportunità di aiutarti ad interpretare il numero sulla bilancia in modo corretto. Il
peso fluttua per diversi motivi: variazioni del loro stato d’idratazione, ciclo mestruale. Per
questo motivo ti sarà ricordato spesso che non è possibile interpretare una singola misurazione.
E conoscere queste informazioni aiuta a gestire meglio le sue preoccupazioni riguardo la paura
d’ingrassare”. “ A casa oltre a eseguire il diario di situazioni critiche dovrà integrare questa
pratica con quella del diario alimentare riportando in apposite schede cosa mangia durante il
giorno, cosa pensa e sente prima durante e dopo i pasti effettuati”.
Informo F. che, con la pratica costante, diverrà non solo più esperta nell’eseguirli in maniera più
dettagliata ma, compreso l’aiuto più profondo che ne può trarre nel praticarli.
Le chiarisco che questo metodo l’aiuta ad identificare le situazioni che la portano a reprimere il
senso di fame attraverso comportamenti alimentari iponutritivi. Che incontrerà delle difficoltà
nell’eseguire le schede ma qui in seduta condivideremo delle modalità per superarle. Che con il
tempo eseguirà le stesse in maniera non solo più dettagliata ma anche più rapida.
Aumentando consapevolezza delle sue reazioni in termini emotivi cognitivi e di comportamento
ha la possibilità di decidere di reagire alle stesse situazioni con delle alternative per modificare
il risultato.
Informo la paziente che, a causa della vergogna e dell’imbarazzo, può essere tentata di omettere
qualcosa dalla scheda di automonitoraggio (di solito episodi di alimentazione eccessiva
soggettiva).
37
Le ricordo che il mio compito è di aiutarla, e non giudicarla, ma non posso farlo se lei non è
sincera. Che eseguire gli homeworks in maniera non accurata interferisce con la mia capacità di
aiutarla. Quindi le consiglio di non tralasciare, in quanto l’obiettivo della terapia è aiutarla a
superare il suo intero problema alimentare e che per farlo è necessario esaminare tutto il
problema, non solo parti di essi e nel tempo convincersi sempre di più sugli svantaggi per la sua
salute e vita in generale, delle conseguenze del controllo del comportamento alimentare e delle
condotte compensatorie.
Le suggerisco di adottare uno schema alimentare al fine di mangiare in modo regolare.
Nel corso delle sedute ci soffermiamo sull’importanza di imparare ad accettare il proprio peso
ragionevole.
F. non riesce a collaborare quando si parla direttamente del suo problema, quindi, per non
colludere rispetto le sue priorità, limitando il tecnicismo del programma su menzionato e
raggiungendo gli obiettivi terapeutici in maniera indiretta. In pochissime sedute mi soffermo sul
dialogo interno relativo all’insoddisfazione corporea.
Homework:
1. compilazione del diario alimentare e dell’attività fisica;
2. adozione di uno schema alimentare al fine di mangiare in modo regolare;
3.controllo degli stimoli che la portano a reprimere il senso di fame attraverso comportamenti
alimentari ipo - nutritivi.
4. identificare situazioni ad alto rischio ed usare attività alternative.
30° COLLOQUIO
Per rinforzare i traguardi raggiunti con la paziente e per stimolare in lei maggiormente la
motivazione al cambiamento, scriviamo insieme l’elenco dei successi ottenuti.
F. individua i seguenti successi:
1. Riesce a controllare l’alimentazione
2. Prova a cucinare e mangiare cose diverse
3. Incominciare a provare piacere quando fà sport
4. Ha comprato un vestito nuovo
5. Frequentare 2 volte a settimana l’università, con lo scopo di accettare almeno la compagnia
delle persone, l’isolamento non và bene per diversi motivi chiariti in terapia.
38
31° - 43° COLLOQUIO
Modificazione delle credenze funzionali relative alla percezione di sé.
In questa fase, lavoriamo sull’osservazione della percezione del proprio sé e relativa autostima
corrispondente o meglio il giudizio che F. ha di se stessa realisticamente fondato.
Nella prima parte della seduta ascolto le sue urgenze, nella seconda parte svolgo un training
sull’autostima che prevede un miglioramento della percezione del sé aumentando le sue risorse
cognitive, emotive e comportamentali.
Da tutto ciò raccolto (diari, colloqui, schede, test) si osserva F. accompagna le sue scelte
quotidiane o azioni da un dialogo interno di questo tipo: “Non sono capace”, “Non sono
all’altezza”, “Non ci riesco”.
Il suo dialogo interno, ciò che riferisce a se stessa, riflette che F. si percepisce inadeguata,
sbagliata, limitata, mentre percepisce gli altri sempre migliori di sé, importanti.
Le faccio notare, in prima istanza, che non è un dialogo incoraggiante, e che deve allenarsi in
maniera costante, sia in forma scritta che riferita, che ad ogni difetto auto - osservato deve
compensare osservando pregi realisticamente fondati. Poi, di seguito, metto in discussione
questi pensieri con altri tipi di riflessioni e nuova conoscenza su se stessa: “che cosa significa
per te “non sono capace in questa situazione specifica”? Che cosa significa per te “essere
capace” in questa situazione specifica? In questa situazione che mi dico “non sono capace”,
“non sono all’altezza”, “non ci riesco” che cosa potrei fare anche di piccolo per auto descrivermi capace, all’altezza, sono riuscita. Cercare di capire cosa si può fare in piccolo per
modificare le stesse situazioni in maniera positiva.
Questo tipo di riflessioni aiutano la paziente ad osservare il suo grado di perfezionismo,
individuare l’immagine del sé ideale. Capire che ogni giorno ognuno di noi migliora rispetto ad
un proprio ritmo, capacità e si può migliorare una cosa alla volta e non tutto insieme.
Le suggerisco che per ridurre le cariche emotive negative di questi tipi di pensieri è ragionevole
confrontarsi con se stessa rispetto al proprio ieri e non rispetto agli altri.
Con il tempo riesce a descrivere il suo sé ideale, reale e percepito e chiarirsi cosa significa in
termini pratici nel suo stile di vita avere una discrepanza tra il se ideale, il sé reale ed il sé
percepito.
39
Il SE’ IDEALE:
1. magra;
2. tranquilla;
3. sorridente;
4. spontanea;
5. sicura di sé.
Il SE’ PERCEPITO:
1. forma fisica inadeguata,
2. immatura,
3. insicura,
4. inadeguata.
Il SE’ REALE:
1. accogliente;
2. intelligente;
3. lunatica;
4. presenza gradevole.
Il suo Sé ideale è modificato, aiutando la paziente a consapevolizzare il proprio livello di
aspirazione e modificare lo standard di riuscita con obiettivi più ragionevoli.
Per quasi tutto il primo anno di terapia lavoriamo su questi aspetti di personalità.
44°- 46° COLLOQUIO
Incoraggio la paziente ad essere meno ipercritica nei confronti di se stessa. Le consiglio di
aumentare le lodi nel suo dialogo interno, quando esegue dei compiti o reagisce a situazioni. Per
ogni riconoscimento di difetti deve trovare nel suo repertorio comportamentale tre pregi sempre
sulla base di ricordi di esperienze vissute.
Homework: Per aiutarla a capire sempre di più il concetto di autostima, le assegno un test da
compilare a casa e studiare bene gli item dando la possibilità a lei di apprendere il costrutto e
facilitare l’applicazione nella vita reale.
40
47°- 52° COLLOQUIO
Ristrutturazione dei pensieri disfunzionali.
Dopo aver capito bene il sé reale, percepito e ideale, e come si ristruttura a piccoli passi nel
tempo, programmiamo dei training per aumentare la percezione del sé aumentando delle
competenze, iniziamo con le cognitive relative all’individuazione dei pensieri disfunzionali e
ristrutturazione di essi comprendendo caso per caso i vantaggi e svantaggi di essi.
Lavoriamo su l’identificazione di quest’ultime in una serie di situazioni che lei ritrascrive sul
diario e, piano piano, li sostituisce con pensieri razionali e funzionali.
Homework: diario delle situazioni vissute difficili. Studiare gli appunti rilasciati sulle
distorsioni cognitive.
53° - 58° COLLOQUIO
Individuare e riconoscere il proprio stile attributivo.
Spiego alla paziente che è nostra abitudine spiegarci la causa degli eventi. I nostri pensieri
attributivi vanno individuati focalizzando la nostra attenzione su di essi e ristrutturati se
rinforzano le nostre emozioni negative.
Le chiarisco che le attribuzioni, così come ogni altra forma di dialogo interno, incidono sul
modo in cui ci sentiamo. Possono farci sentire male in situazioni in cui meriteremo sentirci
bene, oppure possono farci sentire peggio in situazioni già obiettivamente spiacevoli.
Modificare le nostre attribuzioni disfunzionali ha ripercussioni che vanno oltre la sfera
cognitiva, producendo modificazioni emotive e comportamentali.
Dai racconti, che lei condivide con me, aiuto F. a individuare e ristrutturare il suo stile
esplicativo.
Homework: diario delle situazioni vissute in maniera difficile. Rivedere il diario e cercare di
individuare i pensieri che caratterizzano il nostro stile esplicativo e riflessioni su parti di essi in
linea con i scopi terapeutici su cui si sta lavorando.
59° - 66° COLLOQUIO
Aumentare le proprie capacità di autoregolazione emotiva.
Aiuto F. a chiarirsi i contenuti degli episodi del diario, e quelli che più spesso condivide in
terapia. Le consiglio di fare dei piccoli riassunti di quali sono le situazioni che lei sperimenta,
rabbia, tristezza, ansia e apprendere nuove modalità auto-regolative quando si ritrova a
41
risperimentarle. Nello stesso tempo è aiutata a comprendere meglio il legame tra pensieri,
emozione e comportamenti.
Homework: diario delle situazioni difficili e riflessioni su parti di essi in linea con i scopi
terapeutici su cui si sta lavorando.
67° - 71° COLLOQUIO
Individuazione e riconoscimento del proprio stile comportamentale.
Riprendiamo le situazioni da lei vissute come difficili e cerco di aiutarla a riconoscere il suo
stile comportamentale. Aiuto F. a individuare le situazioni in cui lei mette in pratica
comportamenti passivi ed aiutarla a diversi livelli a trasformarli gradualmente in assertivi.
Homework: diario delle situazioni difficili e riflessioni su parti di essi in linea con i scopi
terapeutici su cui si sta lavorando. Compilazione del test “ASA”(in cit. Colasanti Becciu, 2000).
72° - 77° COLLOQUIO
Training Assertività.
In queste sedute lavoriamo sul concetto di assertività.
Lo scopo di queste sedute è aumentare i suoi comportamenti assertivi in maniera graduale
partendo da situazioni che lei sceglie di condividere in seduta.
Le spiego, a grandi linee, il concetto di assertività e lascio delle riflessioni scritte.
Riconoscere le situazioni che lei ancora non riesce a sostituire i suoi comportamenti passivi e
aggressivi con quelli più modulati di natura assertiva.
Homework: Per aiutarla a capire sempre di più il concetto di assertività, le assegno un test da
compilare a casa e studiare bene gli item dando la possibilità di apprendere il costrutto e
facilitare l’applicazione nella vita reale.
78°- 85° COLLOQUIO
Training sulla rabbia.
Dopo aver raccontato le sue urgenze, la invito a lavorare sulle situazioni in cui ancora
sperimenta rabbia, aiutandosi anche con ricordi trascritti sul diario.
42
Aiuto F. a individuare le situazioni in cui lei ancora non riesce a sostituire i suoi comportamenti
aggressivi con quelli più modulati di natura assertiva.
In questi seguenti colloqui, ci accordiamo di continuare a scrivere il diario delle situazioni che
lei considera problematiche, ma iniziare a discriminare i suoi comportamenti aggressivi, passivi
e assertivi pro-sociali nelle relazioni quotidiane e imparare nello stesso tempo chi offre a lei
reazioni aggressive, passive, assertive – pro -sociali.
Aiuto F. ad allenarsi nel corso delle sedute partendo dai fatti da lei raccontati, a trasformare le
sue reazioni aggressive e passive in assertive e pro-sociali.
Questo tipo di esercitazioni le permettono di gestire in maniera più profonda la rabbia e
aggressività, derivante dalla sua percezione d’inadeguatezza ed imparare ad agire in maniera più
assertiva-pro-sociale senza spaventarsi delle critiche o dei commenti negativi nei suoi confronti.
In queste sedute la paziente impara a discriminare i suoi giudizi e quelli ricevuti, ad accettare e
considerare le diverse opinioni che arrivano nella nuove dinamiche relazionali.
Gli effetti reali
e immaginari del giudizio sull’autostima e sulle decisioni. Insegno a
differenziare, attutire, specificare, spezzettare il nemico giudizio, specie quello autogiudicante
(Anolli, 2003, 2003b; Bryant-Waugh e Lask, 2003; Ostuzzi e Luxardi, 2003).
Homework: Diario di situazioni ancora difficili, rivedere parti di diario che contengono le
descrizioni di situazioni che ancora reagisce con rabbia.
86°- 90° COLLOQUIO
Applicazioni di tecniche per gestire la rabbia.
Rivisitiamo, e condividiamo sul diario, le situazioni ad alto rischio di espressione di rabbia non
modulata, e le insegno ad applicare su di esse la procedura di pausa di time – out e tecniche
somatiche e cognitive per calmarsi nelle situazioni relazionali che per lei sono ancora
problematiche.
Homework: diario di situazioni percepite problematiche.
91°- 97° COLLOQUIO
Estinzione degli evitamenti.
F. riferisce di essere consapevole dei successi raggiunti e che si sente meglio rispetto all’inizio
della terapia.
43
Lamenta ancora grande disagio che prova in situazioni sociali.
Ritengo opportuno attuare un intervento di tipo comportamentale, utilizzando la tecnica della
desensibilizzazione sistematica, dapprima in immaginazione e poi in vivo per fronteggiare
quelle situazioni sociali ritenute dalla paziente ansiogene.
F. viene guidata nell’identificazione di una scala gerarchica delle situazioni temute, valutate in
base ad una scala di Unità di Disagio Soggettive (S.U.D.)
Chiedo alla paziente di elencare una situazione di stimolo dell’ansia, di trovarsi in situazioni con
dei conoscenti e dei familiari e di ordinarle, partendo da quella che causa maggiore ansia e
terminando con la meno ansiogena, nel seguente modo:
- Identificando la situazione – stimolo associata ad una S.U.D. equivalente a 100 (massima
ansia)
- Identificando la situazione – stimolo associata ad una S.U.D. equivalente a 50 (media ansia,
disagio)
- Identificando la situazione – stimolo associata ad una S.U.D. equivalente a 10 (disagio
minimo)
- Identificando la situazione – stimolo neutro equivalente a 0.
Sono considerati 11 items che corrispondono a situazioni ansiogene in ordine crescente da 0
(situazioni neutre) a 100 (situazioni maggiormente temute).
Esempio di SUD scritta dalla paziente:
1. Parlare con mio fratello = 100
2. presentarsi a nuove persone = 90
3. Parlare con sua sorella = 80
4. fare gli esami = 70
5. uscire con le amiche = 60
6. andare a casa di Giuseppe = 50
7. dialogare con mia madre = 40
8. uscire con le amiche di corso = 30
9. dialogare con papà = 20
10. stare all’università a studiare insieme agli altri = 10
La paziente, successivamente, è educata all’uso del Rilassamento Progressivo muscolare di
Jacobson.
44
Poi passiamo alla fase dell’applicazione della Desensibilizzazione Sistematica, dapprima in
immaginazione e, successivamente, in vivo sui primi tre items della scala S.U.D. (Liv. 10; 20;
30).
La desensibilizzazione si fonda sul principio del controcondizionamento, secondo il quale si
sostituisce una risposta (rilassamento) ad un’altra (paura).
Lettura del primo item / immaginazione di quanto descritto / interruzione dell’immaginazione
quando prova ansia / rilassamento / ripresentazione dell’item / immaginazione / interruzione se
prova ansia / rilassamento…………..tale procedura continua fino a quando F. riesce ad
immaginare la situazione temuta senza provare più ansia. A questo punto si passa all’item
successivo. Tra una presentazione e l’altra viene richiesta una valutazione soggettiva dell’ansia
percepita, invitando il paziente ad alzare il dito indice della mano destra.
Dopo la DS viene data una spiegazione sull’esposizione in vivo e prescrizione di parallele autoesercitazioni sulle situazioni descritte negli items presi in considerazione in immaginazione
durante la seduta;
Verifica homework e prosecuzione della DS in immaginazione con applicazione dei rimanenti
items della Scala S.U.D.
F. riferisce che il suo livello di ansia anticipatoria è notevolmente calato ed è riuscita a gestire
con soddisfazione la maggior parte delle situazioni alle quali si è esposto.
Homework: compilazione del diario alimentare, continuare con esercitazioni sul rilassamento
abbinati all’immaginazione a situazioni temute e parallele esercitazioni in vivo alle situazioni
desensibilizzate in seduta.
98° COLLOQUIO
Ristrutturazione di alcuni pensieri disfunzionali ancora attivi con lo scopo ridimensionare
il giudizio degli altri.
Continuiamo a riflettere, insieme, rileggendo il suo diario su quelle situazioni dove il dialogo
interno è caratterizzato da questi tipi di pensieri: “Non sono capace!”, “Non sono all’altezza!”
“Non ci riesco!” “Non valgo!”. Aiuto F. a considerare rispetto a chi e a che cosa continua a
mantenere queste autovalutazioni svalutanti.
45
Questo chi/cosa sono persone che conosce ed è influenzata dal loro giudizio, o è il suo Sé ideale
che continua a paralizzarla nel muoversi nella sua realtà con nuovi comportamenti funzionali.
Attraverso questo tipi di confronto aiuto la paziente a migliorare la conoscenza del suo Sé reale,
percepito e ideale.
E capire che ogni giorno possiamo fare piccoli passi per migliorare rispetto il nostro ieri,
accettando in ogni momento i limiti e valorizzando le proprie risorse.
Questi tipi di riflessioni aiutano la paziente, che soffre del disturbo alimentare, a ridimensionare
la paura del giudizio delle persone con cui interagiscono.
E’ importante, per chi soffre di tale disturbo, il giudizio espresso da parte di chiunque, e
soprattutto da parte delle persone che esse stesse definiscono – in altri momenti – stupide,
incapaci, crudeli; inclusi i familiari, gli amici i conoscenti gli estranei, e anche i sanitari che
hanno contattato nella loro carriera di pazienti.
99° COLLOQUIO
Ristrutturazione più approfondita del pensiero disfunzionale “Io non valgo”.
Un pensiero automatico relativa alla percezione del sé di difficile cura è “IO NON VALGO”.
Spiego alla paziente il concetto di valore personale e il senso di autoefficacia.
Per senso di autoefficacia s’intende la convinzione delle proprie capacità di organizzare e
realizzare il corso di azioni necessarie per gestire adeguatamente le situazioni che si
incontreranno in un particolare contesto, in modo da raggiungere gli obiettivi prefissati.
Ogni volta, che la paziente racconta di risultati ottenuti nella sua vita, introduco l’ auto-rinforzo.
Rivedere le situazioni ritrascritte caratterizzate dal dialogo interno IO NON VALGO e creare
delle alternative di che cosa dovrei fare per modificare il mio dialogo interno “IO VALGO”.
Homework: Rivedere le situazioni ritrascritte caratterizzate dal dialogo interno IO NON
VALGO e creare delle alternative di che cosa dovrei fare per modificare il mio dialogo interno
“IO VALGO”.
46
100° - 103° COLLOQUIO
Migliorare le competenze comunicative.
In questi seguenti colloqui ci accordiamo di continuare a scrivere il diario delle situazioni che
lei considera problematiche, e integrare nuove competenze a quelle precedenti migliorando il
processo di differenziazione – integrazione.
Aiuto R. a discriminare vari aspetti della comunicazione verbale e non verbale, e ad applicare
alle sue situazioni problematiche i principi della comunicazione efficace.
In questo, la relazione terapeutica include anche la possibilità di rendere i soggetti consapevoli
dei “turni” nella conversazione e dei diversi effetti negativi dell’andare “fuori tempo”, “fuori
tema”, fuori registro” (Ciambelli 2003).
104° - 107° COLLOQUIO
Aumentare il senso di autoefficacia.
Per rinforzare, mantenere e migliorare le abilità acquisite in sede terapeutica procedo ad una
programmazione di attività fisica ed ad un incremento degli impegni sociali, per contrastare
l’isolamento in cui è caduta ed aumentare il senso di autoefficacia.
F. è indirizzata ad adottare uno stile attivo partecipativo, pertanto si programmano i seguenti
obiettivi:
1. frequentare una palestra al posto di fare attività fisica a casa da sola, sia per incontrare
persone, sia per avere un’attività fisica controllata.
2. Concordare con qualche amica delle uscite, passeggiate, cinema.
3. fare qualcosa di piacevole nel tempo libero con G.
4. invitare qualche amica a casa e non solo G.
5. frequentare con G. altre coppie.
108° - 110° COLLOQUIO
Prevenzione delle ricadute.
Chiarisco alla paziente sia in forma scritta che parlata, il concetto di ricaduta. La informo che
numerose ricerche cliniche hanno evidenziato che la ricaduta è spesso innescata da due processi
legati tra loro (Dalle Grave Valle e Todisco 1998):
1. La catena degli eventi che dall’incontro di una situazione ad alto rischio conduce al lapse o
scivolata;
2. La catena degli eventi che dal lapse conduce al relapse o ricaduta.
47
Quindi ad ogni lapse (accondiscendere alle richieste irrazionali di G., litigio con mamma perché
non riesco ad accettare in quel momento i suoi limiti) il soggetto può adottare azioni correttive
ed imparare dall’esperienza.
Varie procedure possono essere messe in atto per diminuire il rischio di una ricaduta, al fine di
saper distinguere tra lapse e relapse.
Gli interventi di prevenzione della ricaduta effettuati per aumentare la capacità di coping sono:
1. allenare la paziente alla prevenzione delle ricadute e a reagire con prontezza e senza angoscia
alle prevedibili ricadute;
2. viene spiegato il concetto di “recupero spontaneo” alle ricadute;
3. quindi la possibilità che l’ansia si presenti e la probabilità che ciò possa accadere in un
momento di stress.
F. è esortata a continuare a mettere in pratica le strategie apprese durante il trattamento.
Mantengo la mia disponibilità terapeutica in qualsiasi momento.
Si conferma il consolidamento dei risultati raggiunti. F. appare serena e soddisfatta di sé.
Aumenta le sue frequentazioni sociali; dipende in una misura di gran lunga inferiore dal
giudizio delle persone con le quali è in relazione.
15. RELAZIONE TERAPEUTICA
Dopo le prime sedute, in cui la paziente appare resistente ed evitante, la relazione acquisisce
progressivamente forza e significatività, permettendo l’instaurarsi di una buona compliance,
basata sulla stima e sulla fiducia.
La paziente accetta positivamente il piano d’intervento: durante i mesi di terapia è arrivata
puntuale alle sedute, ha eseguito nella maggior parte dei casi i compiti assegnati.
48
16. CONCLUSIONI
F. nel corso della terapia si è impegnata ad iniziare e mantenere le proposte concordate in
seduta, indirizzate ad aumentare la propria autostima e la propria rete sociale.
Ha raggiunto gli obiettivi terapeutici prefissati.
F. è riuscita a fronteggiare, delle situazioni per lei disagevoli e ansiose.
Inoltre, la modifica delle convinzioni disfunzionali ed il training assertivo, finalizzato
all’acquisizione di adeguate abilità sociali, hanno rafforzato e reso stabili nel tempo i processi
terapeutici.
F. ha aumentato le sue frequentazioni ed è divenuta più sicura nello studio.
Ha imparato ad essere autonoma nelle attività piacevoli, senza dipendere dalla disponibilità del
fidanzato.
Ha accettato i limiti della madre, per cui percepisce gli atteggiamenti materni non più come un
affronto o mancanza d’affetto nei suoi confronti, ma come una incompetenza comportamentale,
per cui non ha più reazioni aggressive.
Il rapporto tra le due è lentamente migliorato: riescono a comunicare.
Ha imparato che l’essere una persona positiva dipende, esclusivamente, da lei stessa ed ora
coltiva un certo ottimismo nelle sue potenzialità e capacità.
Le è stato consigliato di continuare il trattamento per lavorare su aspetti di personalità, ma
riesce a venire ogni 45 giorni.
49
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52
INDICE
IL CASO DI FEDERICA
DISTURBO DEL COMPORTAMENTO
1. PRESENTAZIONE
3
1.1 Generalità
3
1.2 Invio
3
1.3 Sintomi riferiti
3
1.4 Segni osservati
3
1.5 Frequenza degli incontri
3
2. INDAGINE PSICOLOGICA: ASSESSMENT
4
2.1 Primo colloquio di assessment
4
2.2 Secondo Colloquio di Assessment
4
2.3 Terzo - Settimo Colloquio di Assessment
4
3. AREE ESPLORATE
5
3.1 Famiglia: composizione e rapporti reciproci
5
3.2 Principali eventi di vita emersi
6
3.3 Socializzazione
6
3.4 Relazioni affettive
7
3.5 Rapporto con se stessa e con la propria immagine corporea
8
3.6 Impegni lavorativi e sociali
8
4.
IL
PROBLEMA
DAL
PUNTO
DI
VISTA
DEL
SOGGETTO
ATTEGGIAMENTO VERSO LA TERAPIA
8
4.1 Rappresentazione del disturbo
8
4.2 Atteggiamento nei confronti del percorso terapeutico
8
4.3 Problemi riferiti
8
53
E
5. DATI EMERSI
9
5.1 Colloquio clinico
9
5.2 C.B.A. - 2.0
9
5.2.1 Punteggi
9
5.2.2 Commento
10
5.3 M.M.P.I. – 2
11
5.3.1 Punteggi
11
5.3.2 Relazione M.M.P.I. – 2
20
5.4 SCID – II
22
5.5 BODY CHECKING QUESTIONNAIRE, QUESTIONARIO DI VALUTAZIONE DEI
DISTURBI ALIMENTARI
22
5.6 BMI
22
6. CONVERGENZA DEGLI INDICI
22
6.1 Scale cliniche M.M.P.I. - 2, C.B.A – 2.0, SCID – II
23
6.2 Scale cliniche M.M.P.I. - 2, C.B.A - 2.0, SCID – II
27
7. ANALISI FUNZIONALE COGNITIVO – COMPORTAMENTALE
30
8. BREVE STORIA DEI SINTOMI EMERGENTI
30
8.1 Descrizione sintomo amenorrea
30
8.2 Descrizione del sintomo relativo al comportamento alimentare
31
9. DIAGNOSI IN BASE AL DSM IV - E ALL’ICD – 10
31
10. FAMILIARITA’
32
11. CONCETTUALIZZAZIONE DEL CASO
32
12. ASPETTI COGNITIVI – EMOTIVI – COMPORTAMENTALE DA
SOTTOPORRE A MODIFICA
33
54
13. PIANIFICAZIONE DELL’INTERVENTO
33
13.1 Obiettivi
33
13.2 Strategie e tecniche
34
14. TRATTAMENTO
35
14.1 Descrizione sintetica degli incontri
35
15. RELAZIONE TERAPEUTICA
48
16. CONCLUSIONI
49
BIBLIOGRAFIA
50
INDICE
53
55
