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CONSENSO INFORMATO ALL’ INTERVENTO DI
CHIRURGIA PLASTICA MUCOGENGIVALE
Gentile Paziente, in questo modulo vengono riassunti i concetti a Lei già oralmente
espressi nel corso della visita, precisandoli nelle loro linee essenziali, in modo da avere
secondo le normative vigenti anche per iscritto il Suo consenso alla esecuzione delle
terapie prescritte e concordate.
Descrizione dell'intervento
Intervento di microchirurgia plastica mucogengivale che prevede il prelievo di una piccola quantità di tessuto
connettivo dal palato e suo successivo innesto nel sito ricevente preparato con incisione semilunare a busta a
mezzo spessore nel solco gengivale .
Benefici dell'intervento
Correzione di recessioni gengivali con incremento della gengiva aderente.
Rischi dell'intervento
Sono relativi : all'impiego inevitabile di anestetico locale, con vasocostrittore o senza, a cui alcuni soggetti
possono risultare particolarmente sensibili per allergie, idiosincrasia, patologie renali, cardiache, endocrine o
stato di gravidanza.
Complicazioni
Dopo l'intervento è possibile avere aumento della sensibilità dei denti, dolore (controllabile
farmacologicamente e tramite l’ uso di placchetta protettiva), infezione, infiammazione (con gonfiore ed
ecchimosi nella guancia e nelle zone adiacenti la sede dell'intervento) o emorragia (facilmente controllabile
in presenza di normali valori della coagulazione). Tutte le complicazioni immediate ed a distanza vengono
notevolmente ridotte attenendosi scrupolosamente alle indicazioni dell'odontoiatra (allegate) ed attenendosi
ai tempi consigliati per i controlli a distanza.
In rari casi è possibile la necrosi dell’innesto e la necessaria ripetizione dell’intervento.
Possibili alternative
Terapia rigenerativa con membrane
Spostamento dei lembi
IO SOTTOSCRITTO…………………………….…………………………………………CON LA PRESENTE DICHARO DI ESSERE STATO
INFORMATO E DI AVERE BENE COMPRESO LO SCOPO E LA NATURA DELL’INTERVENTO DI CHIRIURGIA PLASTICA
MUCOGENGIVALE INDICATA NEL MODULO IN OGGETTO; DI AVERE AVUTO LA POSSIBILITA’ DI PORRE TUTTE LE DOMANDE
CHE RITENEVO NECESSARIE E DI AVERE ALTRESI’ CONSAPEVOLEZZA DEI RISCHI E DELLE COMPLICAZIONI CHE
POTREBBERO DERIVARE OD ESSERE CONNESSE AL PREDETTO INTERVENTO, NONCHE’ DELLE ALTERNATIVE POSSIBILI.
A TALE PROPOSITO AUTORIZZO FINO DA ORA QUALSIASI MANOVRA A CARATTERE D’URGENZA CORRELATA A TALI
COMPLICAZIONI.
DICHIARO INOLTRE DI ESSERE STATO CON CHIAREZZA INFORMATO CHE PER TALE INTERVENTO L’OPERATORE RISPONDE
ESCLUSIVAMENTE PER CIO’ CHE ATTIENE ALL’OBBLIGO DI MEZZI E NON ALL’OBBLIGO DI RISULTATO.
CIO’ PREMESSO, CON LA PRESENTE ESPRIMO VALIDO CONSENSO ALL’INTERVENTO DI CHIRURGIA ORALE IN ANESTESIA
LOCO-REGIONALE PER GLI INNESTI A ME PROPOSTI.
Data :…………………..
FIRMA …………………………….