CONSENSO INFORMATO ALL’ INTERVENTO DI CHIRURGIA PLASTICA MUCOGENGIVALE Gentile Paziente, in questo modulo vengono riassunti i concetti a Lei già oralmente espressi nel corso della visita, precisandoli nelle loro linee essenziali, in modo da avere secondo le normative vigenti anche per iscritto il Suo consenso alla esecuzione delle terapie prescritte e concordate. Descrizione dell'intervento Intervento di microchirurgia plastica mucogengivale che prevede il prelievo di una piccola quantità di tessuto connettivo dal palato e suo successivo innesto nel sito ricevente preparato con incisione semilunare a busta a mezzo spessore nel solco gengivale . Benefici dell'intervento Correzione di recessioni gengivali con incremento della gengiva aderente. Rischi dell'intervento Sono relativi : all'impiego inevitabile di anestetico locale, con vasocostrittore o senza, a cui alcuni soggetti possono risultare particolarmente sensibili per allergie, idiosincrasia, patologie renali, cardiache, endocrine o stato di gravidanza. Complicazioni Dopo l'intervento è possibile avere aumento della sensibilità dei denti, dolore (controllabile farmacologicamente e tramite l’ uso di placchetta protettiva), infezione, infiammazione (con gonfiore ed ecchimosi nella guancia e nelle zone adiacenti la sede dell'intervento) o emorragia (facilmente controllabile in presenza di normali valori della coagulazione). Tutte le complicazioni immediate ed a distanza vengono notevolmente ridotte attenendosi scrupolosamente alle indicazioni dell'odontoiatra (allegate) ed attenendosi ai tempi consigliati per i controlli a distanza. In rari casi è possibile la necrosi dell’innesto e la necessaria ripetizione dell’intervento. Possibili alternative Terapia rigenerativa con membrane Spostamento dei lembi IO SOTTOSCRITTO…………………………….…………………………………………CON LA PRESENTE DICHARO DI ESSERE STATO INFORMATO E DI AVERE BENE COMPRESO LO SCOPO E LA NATURA DELL’INTERVENTO DI CHIRIURGIA PLASTICA MUCOGENGIVALE INDICATA NEL MODULO IN OGGETTO; DI AVERE AVUTO LA POSSIBILITA’ DI PORRE TUTTE LE DOMANDE CHE RITENEVO NECESSARIE E DI AVERE ALTRESI’ CONSAPEVOLEZZA DEI RISCHI E DELLE COMPLICAZIONI CHE POTREBBERO DERIVARE OD ESSERE CONNESSE AL PREDETTO INTERVENTO, NONCHE’ DELLE ALTERNATIVE POSSIBILI. A TALE PROPOSITO AUTORIZZO FINO DA ORA QUALSIASI MANOVRA A CARATTERE D’URGENZA CORRELATA A TALI COMPLICAZIONI. DICHIARO INOLTRE DI ESSERE STATO CON CHIAREZZA INFORMATO CHE PER TALE INTERVENTO L’OPERATORE RISPONDE ESCLUSIVAMENTE PER CIO’ CHE ATTIENE ALL’OBBLIGO DI MEZZI E NON ALL’OBBLIGO DI RISULTATO. CIO’ PREMESSO, CON LA PRESENTE ESPRIMO VALIDO CONSENSO ALL’INTERVENTO DI CHIRURGIA ORALE IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE PER GLI INNESTI A ME PROPOSTI. Data :………………….. FIRMA …………………………….