Progetto disagio mentale

ALLEGATO ALLA DELIBERAZIONE N.
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DEL…16/6/2015…………..
Programma P- 3. 1 : Identificazione precoce dei soggetti a rischio di
disagio mentale e presa in carico sistemica
Descrizione del programma
L’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) definisce la salute mentale “ uno stato di benessere in cui l’individuo
realizza le proprie capacità, riesce a fare fronte alle normali tensioni della vita ed è in grado di dare un contributo alla
comunità in cui vive” specificando inoltre che “la promozione della salute mentale intende promuovere una nozione
positiva di salute mentale aumentando il benessere psicologico delle persone, la competenza, e la resilienza, progettando
forme di supporto alle condizioni di vita, mentre la prevenzione dei disturbi mentali ha come obiettivo l’attenuazione dei
sintomi e la riduzione delle malattie.
I bambini e gli adolescenti che godono di una buona salute mentale sono in grado di sviluppare e mantenere la
funzionalità e il benessere psico-sociale ottimali. Hanno un senso di identità e consapevolezza di sé, costruiscono solide
relazioni con i familiari e i loro coetanei, sono in grado di essere produttivi e di apprendere, accolgono le sfide
dell’ambiente che li circonda e sfruttano le risorse culturali per una buona crescita. Il benessere mentale dei bambini e
degli adolescenti è fondamentale anche ai fini della partecipazione attiva a livello socio-economico (Child and Adolescent
Mental Health Policies and Plans - Organizzazione Mondiale della Sanità 2005).
Il numero di adolescenti in condizioni di disagio psicologico, che potenzialmente può sfociare in disturbo vero e proprio, è
pari al 7-8% della popolazione giovanile. Inoltre, fino al 50% delle patologie psichiatriche dell’adulto iniziano prima dei 14
anni d’età.
La prevalenza dei disturbi mentali in età adulta è del 15-30%, quella dei disturbi mentali gravi, che si accompagnano a
disabilità, è del 5-7%.
I disturbi per i quali è stato individuato un percorso specifico di cura in applicazione del PANSM hanno una prevalenza
pari a:
- 0.5% per il disturbo schizofrenico,
- 1-5% per il disturbo bipolare dell’umore,
- 17% (lifetime) per il disturbo depressivo,
- 13% per i disturbi di personalità (3% considerando solo quelli gravi).
Per quanto riguarda i Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) (comprendenti Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa,
Disturbo da Alimentazione Incontrollata e DCA sottosoglia), i dati epidemiologici di prevalenza sono meno solidi, la
prevalenza in Italia si attesterebbe intorno al 3.3% per età ≥ 18 anni (Preti et al., 2009).
La tutela della salute in ambito materno infantile costituisce un impegno di valenza strategica che travalica lo specifico dei
sistemi sanitari per includere ulteriori agenzie ed istituzioni (in particolare educative e sociali) i quali interventi
opportunamente coordinati ed integrati costituiscono il background di riferimento per gli interventi di promozione della
salute, di cura e riabilitazione (Progetto Obiettivo Materno Infantile 2000).
Nel suddetto contesto è di primaria importanza la precoce individuazione delle condizioni psichiche e/o psicopatologiche
in cui è necessario l’intervento specialistico, certamente in capo al Servizio Sanitario.
E’ consapevolezza ormai comune che i Sistemi Sanitari non possano da soli farsi carico del benessere psichico e
dell’insieme dei problemi presentati dalla popolazione di riferimento. E’, pertanto, urgente l’identificazione precoce di
quelle condizioni psichiche e/o psicopatologiche in cui è necessario l’intervento specialistico, sia per quanto riguarda i
percorsi che riguardano i Consultori Familiari, sia per quanto riguarda le Unità Operative di Neuropsichiatria dell'Infanzia e
della Adolescenza (UONPIA).
L’organizzazione regionale dei servizi per la salute mentale consta di sei Dipartimenti di Salute Mentale e Dipendenze
(DSMD) e due Dipartimenti di Salute Mentale (DSM), allocati nelle otto ASL della Sardegna. Partecipano inoltre alla tutela
della salute mentale le Unità Operative di Neuropsichiatria dell’Infanzia e Adolescenza (UONPIA), collocate nei 22 Distretti
Socio Sanitari nei quali si articola l’assistenza territoriale delle ASL. Le UONPIA sono rivolte alla tutela della salute
neuropsichica dell’età evolutiva e si occupano della fascia di età da 0 -18 anni
Nonostante l’assetto dipartimentale dei servizi per la salute mentale sia oramai consolidato, l’efficacia, l’efficienza e
l’appropriatezza degli interventi in capo ai DSM sono condizionati da un insufficiente coordinamento fra i servizi
competenti per i diversi bisogni assistenziali. In particolare si rileva come, a fronte di esperienze locali costruite
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sull’interesse e motivazione di singoli contesti operativi, persista la carenza di un definito continuum assistenziale in grado
di assicurare percorsi di cura articolati nei contesti ambulatoriali, domiciliari, in centri diurni/residenziali ed in ospedale,
nonché un insufficiente coordinamento/integrazione delle attività dei DSM con le attività dei Servizi Sociali degli Enti locali
e degli altri soggetti istituzionali interessati alla tematica.
Le UONPIA, a differenza dei DSM, soffrono di una più generale fragilità della rete dei servizi, in termini di organizzazione,
integrazione e coordinamento. Il personale è distribuito in maniera disomogenea fra le ASL e i distretti, numericamente e
per figura professionale. Si rileva inoltre l’insufficienza del dialogo e coordinamento fra le UONPIA e le altre aree di
intervento che si occupano della salute neuropsichica e del benessere in età evolutiva e giovanile in ambito aziendale
(consultori familiari, pediatri di libera scelta, medici di medicina generale, reparti ospedalieri) o all’esterno (Enti Locali,
scuole, autorità giudiziaria).
Il presente programma individua una fascia d’età a rischio e dei settori di psicopatologia che, se individuati e presi in
carico precocemente, possono permettere un miglioramento della prognosi di gravi disturbi psicopatologici in termini di
riduzione del carico sintomatologico e riduzione della disabilità globale. Molte delle disabilità associate con i disturbi
psicotici, infatti, si instaurano in una fase precoce ed il periodo di psicosi non trattato è un fattore di rischio per un esito
negativo (Early psychosis 2005).
Lo stadio di vita a cui si rivolge il presente programma è l’età preadolescenziale e adolescenziale (dagli 11 ai 18 anni di
pertinenza della NPIA, dai 19 e oltre, in età adulta, di pertinenza del CSM), in cui spesso esordiscono gravi patologie quali
psicosi, disturbi dell’umore, disturbi del comportamento alimentare.
In un’ottica globale si individuano 2 fasi in cui è possibile articolare un intervento volto all’identificazione precoce del
disagio psicopatologico dell’adolescente e pre-adolescente:
1 - Fase “comunitaria” - in cui i servizi [in particolare i Consultori Familiari, la NPIA ed il Dipartimento di Salute Mentale
(DSM)], ciascuno per la propria competenza ed in armonia tra di loro, dovranno attuare iniziative di sensibilizzazzazione
ed informazione rivolte alle agenzie educative e sanitarie preposte alla tutela della salute e del benessere del bambino e
dell’adolescente, e in particolare: la scuola, il Servizio Sanitario, i pediatri ed i Medici di Medicina Generale. L’obbiettivo di
questa fase è quello di aumentare la consapevolezza e la conoscenza dei bisogni di salute nonché dei segni e dei sintomi
iniziali dei disturbi psichici gravi, oltreché ridurre lo stigma sociale, spesso fattore di ostacolo alla ricerca di aiuto ed
intervento e origine delle resistenze dei genitori, rinforzando il fatto che le malattie mentali sono curabili.
Questa prima fase, rivolta alla comunità di operatori di questo settore, favorirà il riconoscimento e l’invio ai Servizi di
situazioni di alto rischio di sofferenza psicopatologica grazie alla costruzione di un percorso di cura condiviso ed alla
creazione di una modalità operativa sinergica tra le diverse figure professionali coinvolte a vario titolo nella tutela e la
protezione della salute del bambino e dell’adolescente.
2 – Fase di presa in carico - mirata all’individuazione, all’interno dei servizi della NPIA e dei servizi dei DSM in
integrazione tra loro, di un percorso di cura “preferenziale” per adolescenti e pre-adolescenti che presentino un rischio di
essere affetti da gravi disturbi psicopatologici, ad andamento sia acuto che cronico recidivante, caratterizzati da altro
grado di sofferenza e a rischio di disabilità sociale. In particolare verranno individuati i percorsi dedicati ai soggetti a
rischio di:
>
Disturbi d’ansia con grave compromissione del funzionamento in almeno 2 aree della vita quotidiana.
>
Disturbi dell’Umore (in particolare depressivo).
>
Schizofrenia e disturbi psicotici correlati.
>
Disturbi del Comportamento Alimentare.
Particolare attenzione andrà posta alla presenza di rischio di suicidio all'interno delle categorie sopra riportate.
La valutazione multidisciplinare permette di intercettare i casi da accogliere in maniera prioritaria con modalità condivise e
stabilite da procedure. Verranno sviluppati protocolli di diagnosi precoce e presa in carico integrata
Queste due fasi verranno articolate in una azione, denominata “Definizione di interventi informativi e formativi agli
operatori sanitari di base e a quelli della scuola e sviluppo di protocolli di presa in carico integrata dei soggetti ad alto
rischio di disagio mentale”.
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Obiettivi generali e indicatori di programma
Programma
P- 3.1
Identificazione
precoce e
presa in carico
sistemica dei
soggetti a
rischio di
disagio
mentale
Obiettivi
generali
Indicatori di programma
3.2
Favorire la
salute psichica
dei bambini e
degli adolescenti
e Identificare
tempestivamente
i soggetti con
problemi
emozionali e/o
comportamentali
e di disagio
sociale
3.2.1 Proporzione soggetti
in età preadolescenziale,
adolescenziale e giovanile
con sintomi psichiatrici e/o
DCA, presi in carico entro
1 anno dall'insorgenza dei
sintomi
Definizione operativa
Numero di incontri tra
professionisti sanitari e
professionisti della scuola
volti a sensibilizzare
rispetto al tema
dell’espressione del
disagio psicosociale
Valori di partenza
Italia
Sardegna
Non rilevato Non
rilevato
Valori attesi 2018
Italia
Sardegna
100%
100%
Almeno un
Almeno un
incontro/ann incontro/anno
o in ogni
regione
Quadro delle azioni concorrenti alla realizzazione del Programma P- 3.1
Azioni
P- 3.1.1
Definizione di
interventi
informativi e
formativi agli
operatori
sanitari di
base e a quelli
della scuola e
sviluppo di
protocolli di
presa in
carico
integrata dei
soggetti ad
alto rischio di
disagio
mentale
Obiettivo
specifico
Favorire il
riconoscime
nto precoce
di situazioni
ad alto
rischio di
sofferenza
psicopatolog
ica e presa
in carico da
parte del
Servizi
Indicatori
Definizione di un
format regionale per
la organizzazione
degli incontri
informativi tra
professionisti
sanitari e
professionisti della
scuola e
realizzazione di
almeno un incontro
in ambito regionale
a partire dal 2016
(indicatore
sentinella)
Proporzione di
pediatri e MMG che
hanno utilizzato le
schede per la
segnalazione per gli
invii alle NPIA
(indicatore
sentinella)
Fonte di
verifica
Documen
tazione
comprov
ante
l’adozion
e del
format
regionale
e registri
ASL di
raccolta
firme di
partecipa
-zione
alle
iniziativa
informati
ve
Documen
tazione
delle
Unità
Operativ
a di
NPIA, del
distretto
cui
afferisco
no i
pediatri e
Formula
di
calcolo
Valore
Baseline
NA
0
Numerat
ore:
numero
di
pediatri MMG del
distretto
che
hanno
utilizzato
le schede
per la
0%
Valori attesi
2015
0%
2016
2017
2018
Ev
+1
inco
ntro
1
inco
ntro
1 incontro
10%
30%
60%
3
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MMG
comprov
ante
l’utilizzo
delle
schede
Stesura di almeno
un protocollo
regionale di presa in
carico integrata
Evidenza
documen
tata della
adozione
del
protocoll
o
regionale
segnalazi
one
Denomin
atore:
totale dei
pediatri –
MMG del
distretto
che
hanno
effettuato
invii alle
NPIA
NA
0
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ev
Pianificazione delle azioni: Azione P -3.1.1
Azione P - 3.1.1
Descrizione
Definizione di interventi informativi e formativi agli operatori sanitari di base e a quelli
della scuola e sviluppo di protocolli di presa in carico integrata dei soggetti a alto
rischio di disagio mentale
L’obbiettivo di tale percorso è quello di aumentare la consapevolezza e la conoscenza dei
bisogni di salute nonché dei segni e sintomi iniziali dei disturbi psichici gravi oltreché ridurre
lo stigma sociale (che spesso è un fattore di ostacolo alla ricerca di aiuto e intervento ed è
alla base delle resistenze dei genitori), rinforzando il fatto che le malattie mentali sono
curabili.
Ciò al fine di favorire il riconoscimento e l’invio ai Servizi di situazioni di alto rischio di
sofferenza psicopatologica.
Costruire in modo cooperativo un percorso di cura crea le condizioni per una modalità
operativa sinergica tra le diverse figure professionali coinvolte a vario titolo nella tutela e la
protezione della salute del bambino e dell’adolescente.
Si ritiene opportuno un percorso duale: uno rivolto alle scuole, con la strutturazione di
almeno un incontro all'anno eventualmente diretto ai dirigenti scolastici, che intende
promuovere una nozione positiva di salute mentale aumentando il benessere psicologico
delle persone, la competenza, e la resilienza, progettando forme di supporto alle condizioni
di vita; in questo ambito verrà anche attivata l’attenzione degli operatori di comunità
(insegnanti) rispetto a “comportamenti” a rischio di disagio o sofferenza mentale (non
sintomi), cercando di indirizzare le scuole verso una condivisione dei problemi e delle
preoccupazioni con i genitori, al fine di attivare percorsi di supervisione e comprensione
anche nell’ambito del Sistema Sanitario, in particolare i Consultori Familiari, PLS e MMG. Il
secondo percorso sarà rivolto ai clinici (PLS e MMG) per aumentare la capacità di
discriminazione di condizioni a reale rischio psicopatologico, che necessitano di una
valutazione specialistica.
La presente azione oltre alle attività di sensibilizzazione per l’identificazione precoce
prevede la definizione di protocolli di presa in carico all’interno dei servizi della
Neuropsichiatria Infantile, con percorsi di cura “preferenziale” per adolescenti che
presentino un rischio di essere affetti da gravi disturbi psicopatologici. In particolare
verranno individuati i percorsi dedicati ai soggetti a rischio di:
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Gruppo beneficiario
prioritario
Setting identificato per
l’azione
Gruppi di interesse
Prove di efficacia
Trasversalità
(intersettoriale,
multisettoriale) per
l’azione
Attività principali
P -3.1.1.1
Elaborazione di un
percorso evidencebased di formazione e
informazione destinato
agli operatori sanitari di
base e a quelli della
scuola.
P -3.1.1.2
Attivazione dei percorsi
formativi rivolti agli
operatori sanitari
P -3.1.1.3
Elaborazione schede di
invio accoglienza per
PLS e MMG
P -3.1.1.4
Definizione e sviluppo
di protocolli di presa in
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Disturbi d’ansia con grave compromissione del funzionamento in almeno 2 aree della vita
quotidiana.
Disturbi dell’Umore (in particolare depressivo).
Schizofrenia e disturbi psicotici correlati.
Disturbi del Comportamento Alimentare.
Minori a rischio di patologia psichiatrica
Distretto Sociosanitario , NPIA, CSM e Consultori Familiari.
La scuola, che rappresenta il luogo privilegiato di osservazione del disagio dei bambini e
degli adolescenti e quindi il tramite per una rilevazione precoce. Risulta pertanto
fondamentale l’acquisizione di competenze specifiche da parte degli insegnanti
Il Servizio Sanitario. Pediatri e i Medici di Medicina Generale possono giocare un ruolo
essenziale nell'identificare e inviare nei servizi adolescenti, in presenza di sintomi sentinella
per disturbi psichici gravi (EPI Program 2011)
Pediatri di libera scelta, MMG e Dirigenti e Referenti alla salute scolastici
Il lavoro viene rivolto agli operatori della comunità (in particolare scuole medie e superiori)
ed è volto a favorire stati di benessere psichico e il riconoscimento precoce delle patologie
psichiche gravi, con conseguenti vantaggi in termini di prognosi: infatti nella fase non presa
in cura della patologia si manifestano le più gravi disabilità e perdite del funzionamento
(Early Psychosis 2005). Pediatri e i Medici di Medicina Generale possono giocare un ruolo
essenziale nell'identificare e inviare nei servizi adolescenti, in presenza di sintomi sentinella
per disturbi psichici gravi (EPI Program 2011).
Coinvolgimento di Unità Operative di NPIA, Scuole, Pediatri, Centri di Salute Mentale,
Consultori Familiari e Distretto Sociosanitario
Il Gruppo di programmazione lavorerà, in raccordo con i servizi territoriali, alla costruzione di
un format per percorsi formativi orientati verso la promozione di una nozione positiva di
salute mentale, con rinforzo e riconoscimento di fattori protettivi, quali la resilienza,
inquadrabili come prevenzione primaria (attivati preferenzialmente dai Consultori) e verso
azioni di prevenzione secondaria (svolti prevalentemente dalle UONPIA) rivolti a indirizzare
l’attenzione degli insegnanti nel riconoscimento di “comportamenti” a rischio di disagio o
sofferenza mentale. Il predetto format dovrà essere disponibile entro il 1° semestre del
2016.
Si prevede di attivare almeno un percorso all’anno in coordinamento tra i Distretti, Consultori
e UONPIA.
I percorsi formativi, almeno uno all'anno per ASL, saranno attivati dagli operatori delle
UONPIA, guidati dai responsabili di ogni singola Unità Operativa di NPIA in collaborazione
con i Consultori Familiari.
Il gruppo di programmazione mantiene un ruolo di monitoraggio.
Questa fase prevede la strutturazione di invio ai Servizi ,da parte dei pediatri e MMG,
attraverso l’utilizzo di una scheda volta alla individuazione di cluster sintomatologici specifici.
La condivisione di tale pratica professionale consentirà una maggiore attenzione
all’integrazione tra diversi ruoli e competenze professionali, oltreché un triage che
permetterà ai Servizi di essere maggiormente tutelati nell’assegnazione di priorità alle
problematiche più rilevanti, con modalità uniforme ed appropriata delle risorse disponibili.
Il gruppo di programmazione elaborerà le schede di invio, distinte ad uso dei pediatri di base
e MMG quale strumento informativo per le UONPIA diretto a facilitare l’eventuale presa in
carico.
Il gruppo di programmazione mantiene un ruolo di monitoraggio.
Il Gruppo di programmazione provvederà alla rilevazione dei protocolli già attivi sul territorio
della Regione Sardegna, alla loro analisi e integrazione. Questa fase coinvolgerà i
Consultori Familiari, le Unità Operative di NPIA, e la sezione per adulti dei Dipartimenti di
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carico integrata dei
soggetti a alto rischio di
disagio mentale
Rischi e management
dei rischi
Sostenibilità
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Salute Mentale.
Successivamente si andrà ad una condivisione di un protocollo regionale di presa in carico
integrata con il territorio.
l Gruppo di programmazione monitorerà le fasi di diffusione del Protocollo regionale.
1) Difficoltà nel raggiungere tutti i pediatri e tutte le scuole. L'azione sarà accompagnata da
riunioni formative/informative previste nello stesso progetto.
2) Rischio di una “ipersegnalazione” se il percorso informativo non sarà svolto
adeguatamente. Si adotterà il criterio di due osservatori indipendenti (scuola e famiglia,
famiglia e medico pediatra, figura educativa di un centro sportivo e famiglia) che rilevino un
chiaro discostarsi del funzionamento o del comportamento del minore dalla “normalità” che
si può evincere dalla media dei comportamenti e dei funzionamenti dei coetanei.
3) Rischio di non adesione da parte dei Pediatri e dei MMG se non sarà loro garantita la
sostituzione nelle giornate di formazione.
4) Rischio di “paralisi” delle NPIA: molte NPIA sono sotto organico rispetto a quanto previsto
dalle linee guida nazionali.
L'indicazione di priorità appare ragionevole laddove si tratta di prevenire disturbi mentali
gravi e invalidanti. Tuttavia, se si considera che altri disturbi gravi e invalidanti (autismo,
ritardo mentale, ADHD), non sono inclusi nel presente programma di prevenzione, il rischio
della lista d'attesa permane comunque, con il conseguente tardivo intervento diagnostico e
di presa in carico.
La scelta più opportuna, se sostenibile economicamente e organizzativamente, sarebbe
quella di agire su entrambi i fattori limitanti la presa in carico precoce prevedendo sia
l'assegnazione di una priorità nell'accettazione dei casi segnalati ai sensi del progetto, sia
un incremento delle risorse umane finalizzate alla realizzazione del progetto stesso.
Le Unità Operative di NPIA hanno liste d'attesa che vanno, in alcune ASL, oltre i 12 mesi;
pertanto la realizzazione del progetto è legata alla possibilità di:
a) assegnare priorità ai casi segnalati ai sensi del progetto;
b) incrementare le risorse umane.
Cronoprogramma azione P - 3.1.1
Attività principali
Responsabile
2015
III
IV
2016
I
II
III
2017
IV
I
II
III
2018
IV
I
II
III
IV
P - 3.1.1.1
Gruppo di
Elaborazione di un percorso evidence- programmazione/
based di formazione e informazione
regione
destinato agli operatori sanitari di base e
a quelli della scuola.
P -3.1.1.2
Attivazione dei percorsi formativi rivolti
agli operatori sanitari
ASL/
UONPIA, Consultori
e Distretti Territoriali
P -3.1.1.3
Elaborazione schede di invio
accoglienza per PLS e MMG
Gruppo di
Programmazione /
regione
P -3.1.1.4
Definizione e sviluppo di protocolli di
presa in carico integrata dei soggetti a
alto rischio di disagio mentale
Gruppo di
programmazione/
regione /ASL
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