Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica INTRODUZIONE La stenosi valvolare aortica, indipendentemente dalla sua eziologia, genera ripercussioni che interessano la valvola mitrale e il ventricolo sinistro, realizzando un quadro fisiopatologico complesso con manifestazioni cliniche variabili, la cui entità sarà dovuta al diverso grado di interessamento di ciascuna struttura. Riveste inoltre grande importanza, nella determinazione del quadro clinico, la presenza di comorbilità, con particolare riferimento ad altre patologie dell’apparato cardiovascolare, soprattutto se rilevanti dal punto di vista emodinamico. La prevalenza della patologia, per quanto riguarda la stenosi valvolare aortica calcifica, risulta essere, nella popolazione ultrasessantacinquenne dei paesi occidentali, il 2% (1). Molti di questi pazienti vengono sottoposti ad intervento cardiochirurgico di sostituzione valvolare aortica con conseguenti ripercussioni sulla valvola mitrale e sul ventricolo sinistro. L’obiettivo di questo lavoro è quello di valutare, attraverso la misurazione di parametri clinici e strumentali, l’outcome di tali pazienti ed evidenziare eventuali condizioni che risultino predittive dell’esito dell’intervento. STENOSI AORTICA La stenosi valvolare aortica viene definita come un’ostruzione al passaggio del flusso ematico dal ventricolo sinistro all’aorta durante la fase sistolica del ciclo cardiaco. Si tratta della patologia valvolare cardiaca più comune tra gli adulti nei paesi occidentali ed interessa circa il 25% di tutti i pazienti con patologie valvolari (2); l’80% dei soggetti con stenosi aortica sintomatica è di sesso maschile. La stenosi aortica calcifica 1 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica degenerativa costituisce, tra le malattie valvolari, la causa più comune di ricorso al trattamento sia medico che chirurgico. L’ostruzione si localizza, nella maggior parte dei casi, a livello dell’apparato valvolare (stenosi aortica propriamente detta). Esistono, tuttavia, anche altre condizioni di ostacolo all’efflusso del ventricolo sinistro quali la miocardiopatia ipertrofica, la stenosi aortica sottovalvolare congenita e la stenosi aortica sopravalvolare. Tali patologie presentano caratteristiche peculiari e pertanto non rientrano nella casistica di questo lavoro. Figura 1: Tipologie più comuni di stenosi aortica. A, valvola normale; B, Bicuspidia congenita; C, stenosi aortica reumatica; D, stenosi calcifica degenerativa. Zipes, Libby, Bonow, Braunwald “Braunwald’s Heart Disease, 7th Edition, 2005, Elsevier Saunders 2 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica I meccanismi eziopatogenetici che generano la stenosi valvolare aortica propriamente detta sono molteplici: più frequentemente è dovuta ad alterazioni degenerativo calcifiche delle semilunari, a malformazioni congenite ed a lesioni infiammatorie meta reumatiche. Negli anni si è verificato un progressivo mutamento nella frequenza relativa di ciascuna di queste alterazioni: si assiste ad un incremento sempre maggiore della prevalenza delle alterazioni degenerativo-calcifiche inducenti stenosi (46% dei casi nei pazienti di oltre 65 anni) (3) e ad una notevole riduzione della patogenesi infiammatoria, specie di quella post-reumatica (dal 30% al 18%) (4). Anche il riscontro di bicuspidia valvolare congenita è in lieve decremento (dal 37% al 33%). Figura 2: Differenti aspetti che può assumere una valvola aortica stenotica Slavich G. “Ecocardiografia clinica”, Padova, Piccin Nuova Libraria, 1989, vol. I, p.398. A sostegno della predominante eziologia degenerativo-calcifica della stenosi c’è, inoltre, l’osservazione che la sclerosi della valvola aortica 3 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica (cioè il semplice ispessimento e la calcificazione dei lembi valvolari senza lo sviluppo di gradienti pressori patologici) sembra riguardare un soggetto su quattro tra quelli di età superiore ai 65 anni, mentre la vera e propria stenosi (con aumento patologico dei gradienti) è presente nel 2-9% della popolazione, sempre ultrasessantacinquenne; l’incidenza di entrambe le condizioni aumenta parallelamente con l’età (5). La stenosi calcifico-degenerativa è caratterizzata da progressivi depositi di sali di calcio, che impediscono la normale escursione delle cuspidi generalmente senza determinare la fusione delle commissure né insufficienza valvolare particolarmente significativa. Il diabete mellito e l’ipercolesterolemia sono fattori di rischio per lo sviluppo della stenosi, che si associa frequentemente a calcificazioni dell’anello mitralico e a coronaropatia, tanto da essere ormai considerata un vero e proprio marker di patologia coronarica(5). FISIOPATOLOGIA La caratteristica emodinamica principale della Stenosi Aortica ( SA) è costituita dall’ostruzione all'efflusso del ventricolo sinistro, che determina un gradiente pressorio tra camera ventricolare e aorta; tale gradiente si instaura progressivamente nel tempo e diviene rilevabile quando la superficie orifiziale della valvola è ridotta a meno del 50%. Il ventricolo, in una prima fase, riesce a mantenere la normale portata cardiaca attraverso lo sviluppo di un meccanismo compensatorio rappresentato dall’ipertrofia ventricolare sinistra concentrica, che tende a compensare l’aumento dello stress sistolico sviluppato nel miocardio a causa del gradiente aggiuntivo. La massa cardiaca aumenta e il peso complessivo del cuore può incrementare anche di 500-1000 grammi (3). In questa fase non si verifica contestuale dilatazione della camera ventricolare e, anche durante lo 4 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica sforzo fisico, viene in genere mantenuta una normale capacità di incremento della gittata. Sono state descritte differenze legate al sesso nell’adattamento del ventricolo sinistro alla stenosi aortica: le donne presentano più frequentemente una performance ventricolare normale o aumentata in risposta al sovraccarico pressorio, con ipertrofia concentrica della parete e ventricolo sinistro piccolo e ipercinetico, mentre negli uomini si instaurano più spesso ipertrofia e dilatazione ventricolare sinistra (ipertrofia eccentrica). Progressivamente si rendono evidenti alcune alterazioni ultrastrutturali caratteristiche, quali nuclei dei miocardiociti insolitamente grandi, perdita di miofibrille, accumulo di mitocondri, proliferazione di fibroblasti e di fibre collagene nello spazio interstiziale; quest’ultimo evento, in particolare, è associato all’aumento del diametro trasverso e del volume dei miocardiociti ed è alla base della riduzione della compliance ventricolare e dell’aumento della pressione telediastolica. Di conseguenza, la curva pressoria atriale dei pazienti con stenosi aortica mostra, più o meno precocemente, un’ampia onda “a”, dovuta alla più intensa contrazione dell’atrio sinistro dilatato. Contestualmente si nota una ridotta compliance ventricolare sinistra; il ruolo chiave svolto dall’atrio nel riempimento ventricolare è evidente in quanto la perdita di una contrazione atriale sincronizzata (fibrillazione atriale o dissociazione atrioventricolare) provoca generalmente un rapido peggioramento del compenso emodinamico. L’aorta ascendente può presentare una dilatazione post-stenotica di grado variabile, talora con medionecrosi della parete e possibile dissezione aortica di tipo A secondo la classifficazione di Stanford. Si ritiene che un gradiente sistolico di picco superiore a 50 mmHg e/o un'area valvolare effettiva inferiore a 0,8 cm² in un adulto di corporatura media (area normale di 2,5-3 cm²) rappresentino, in genere, un’ostruzione critica all’efflusso ventricolare sinistro. 5 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Nelle fasi avanzate della malattia una ulteriore progressione del vizio valvolare e la contemporanea comparsa di insufficienza ventricolare sinistra conducono alla riduzione, anche a riposo, della gittata sistolica; sopraggiungono tachicardia compensatoria, dilatazione della camera ventricolare sinistra, aumento della pressione atriale sinistra e delle pressioni polmonari. SINTOMI La stenosi aortica assume raramente rilevanza clinica o emodinamica a riposo, almeno fino a quando l’area valvolare non si riduce a circa un terzo del normale; anche i pazienti con stenosi grave possono essere asintomatici per lungo tempo, grazie ai meccanismi di compenso messi in atto dal ventricolo sinistro. I sintomi principali che caratterizzano la stenosi aortica sono la dispnea da sforzo, la sincope e l'angina pectoris, in aggiunta ad un’anamnesi spesso positiva per graduale riduzione dell’attività fisica. La dispnea è dovuta all’incremento della pressione capillare polmonare, provocato dall’aumento della pressione telediastolica del ventricolo sinistro secondaria a ridotta compliance. Il quadro clinico varia in relazione all'entità e alla velocità dell'aumento delle suddette pressioni e può essere caratterizzato da dispnea da sforzo, ortopnea e dispnea parossistica notturna, fino all’edema polmonare acuto non necessariamente in quest'ordine. L’angina pectoris compare, in genere, tardivamente come espressione della discrepanza tra le aumentate richieste metaboliche di ossigeno e la ridotta disponibilità. L’aumento delle richieste è direttamente proporzionale all’aumento della massa miocardica e della pressione intraventricolare. La ridotta disponibilità è spesso dovuta alla frequente coesistenza di coronaropatia e alla compressione dei vasi 6 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica coronarici da parte del miocardio ipertrofico, nonché alla ridotta durata della diastole se presente tachicardia compensatoria o aritmie ipercinetiche. La sincope è un sintomo frequente nei pazienti con stenosi valvolare aortica. L’anatomia valvolare rende difficoltoso l’aumento della portata cardiaca ogni volta che questo si rende necessario. Ciò può accadere, ad esempio, a causa dell’ipotensione arteriosa determinata dalla vasodilatazione in corso di attività fisica oppure in caso di rapida riduzione della portata provocata da una concomitante aritmia o in altre situazioni che richiedono un aumento del flusso ematico sistemico (ipertiroidismo, sepsi, stress intensi). STORIA NATURALE Contrariamente alla stenosi mitralica, i cui sintomi insorgono poco dopo l’instaurarsi della valvulopatia, i pazienti con stenosi aortica grave possono rimanere asintomatici anche per anni nonostante la presenza di un’ostruzione significativa. Tra i fattori prognostici, quello maggiormente rilevante è senz’altro rappresentato dalla rapidità con cui evolve la malattia, che risulta variabile e difficilmente prevedibile. Una progressione particolarmente rapida è stata rilevata nelle forme degenerativo-calcifiche, nei pazienti più anziani, nei casi di bicuspidia aortica e in quelli con notevole depressione della funzione ventricolare (6). La comparsa dei sintomi rappresenta, inoltre, un’evidente prova di malattia in fase avanzata ed ha una valenza prognostica importante; è stato stimato, infatti, che l’aspettativa media di vita, in assenza di intervento chirurgico, è di 3-5 anni dopo l’insorgenza di angina pectoris, di 2-3 anni 7 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica dopo la prima sincope e di 1,5-2 anni dopo la prima manifestazione di scompenso cardiaco. Il quadro clinico decorre spesso in modo asintomatico o paucisintimatico e le prime manifestazioni di malattia possono essere embolie sistemiche, endocardite batterica e morte improvvisa in genere da causa aritmica. Indipendentemente dalla presenza dei sintomi, l’incidenza di morte improvvisa resta elevata, pari al 15-20% /anno(7). TERAPIA MEDICA Il trattamento della stenosi aortica è essenzialmente chirurgico. Tuttavia il ruolo della terapia medica non è marginale; se infatti non esiste una terapia in grado di rallentare o arrestare la progressione funzionale del danno valvolare, lo stesso non può dirsi per il controllo dei sintomi e la prevenzione delle complicanze. Nei pazienti con stenosi lieve/moderata, i quali raramente sono sintomatici, sarà sufficiente impostare un programma di follow up ecocardiografico per monitorare la progressione della stenosi con frequenza annuale ( il gradiente pressorio aumenta di 4-8 mmhg/ anno e la superficie della valvola si riduce di 0.2-0.3 cm2/anno (6)). Sarà inoltre opportuno raccomandare al paziente di non sottovalutare quei sintomi che possono essere la spia di un ulteriore peggioramento (dispnea, angina, sincope). Nei pazienti con stenosi severa occorrerà procedere ad una attenta valutazione dei sintomi, a riposo e sotto sforzo. Questo permetterà di avviare alcuni pazienti all’intervento immediato, mentre per gli altri, in cui l’intervento è procrastinabile, sarà raccomandata una limitazione dell’attività fisica e l’applicazione di norme igienico-comportamentali atte a ridurre il rischio di eventi gravi. In questo gruppo di pazienti avrà 8 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica un ruolo ancora più importante il follow up ecocardiografico che sarà effetuato con frequenza semestrale. La comparsa di fibrillazione atriale o flutter si verifica nel 10 % dei pazienti con stenosi valvolare aortica, a causa della dilatazione atriale sinistra in risposta all’aumento di precarico. La perdita dell’attività atriale produce una severa e repentina riduzione del riempimento ventricolare e conseguentemente della portata cardiaca che si può tradurre clinicamente nell’insorgenza di angina pectoris e/o ipotensione. Tale condizione richiede un’immediata cardioversione farmacologica o elettrica. In tutti i pazienti portatori di stenosi valvolare aortica è raccomandata la profilassi antibiotica per la prevenzione dell’endocardite. Inoltre la terapia medica assume un’importanza fondamentale in quei pazienti che per età o comorbilità vengono giudicati non operabili. I principali interventi medici, in attesa di un trattamento invasivo, sono riportati nella seguente figura a pagina seguente. Figura 3: Terapia medica 9 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Fuster V., Alexander R.W., O’Rourke R.,“Hurst – Il cuore”, Milano, McGrawHill, 2005, 11a edizione, vol II, p.1994. TERAPIA CHIRURGICA Le linee guida ed i documenti di consenso degli esperti hanno l’obiettivo di riassumere e valutare le evidenze disponibili in merito ad una specifica materia al fine di coadiuvare il medico nella scelta della migliore strategia per ciascun paziente tenendo in considerazione non solo l’impatto sull’outcome ma anche il rapporto rischio beneficio. In considerazione del loro impatto sulla pratica clinica sono stati definiti dei criteri di qualità per la realizzazione di queste. L’iter che si deve compiere per giungere alla pubblicazione si potrebbe cosi, brevemente riassumere: gli esperti prescelti compiono un’approfondita rassegna della letteratura disponibile per una disamina critica delle procedure terapeutiche e diagnostiche e per una valutazione del rapporto rischiobeneficio associato alle terapie raccomandate per il trattamento e/o la prevenzione di una determinata condizione clinica. I livelli di evidenza e la forza delle raccomandazioni a favore o contro un particolare trattamento sono classificati sulla base di scale predefinite, riportati nelle tabelle seguenti. Tabella 1:Classi delle raccomandazioni Classe I Classe II II a II b Classe III Evidenza e/o consenso generale che un determinato trattamento o intervento sia vantaggioso, utile ed efficace. Evidenza contrastante e/o divergenza di opinione circa l’utilità/efficacia di un determinato trattamento o intervento. Il peso dell’evidenza/opinione è a favore dell’utilità/efficacia. L’utilità/efficacia risulta meno chiaramente stabilita sulla base dell’evidenza. Evidenza e/o consenso generale che un determinato trattamento o intervento non sia utile/efficace e che il taluni casi possa essere dannoso. Tabella 2: Livelli di evidenza Livello di evidenza A Livello di evidenza B Livello di evidenza Dati derivati da numerosi trials clinici randomizzati o metanalisi. Dati rilevati da un singolo trial clinico randomizzato o da ampi studi non randomizzati. Consenso degli esperti e/o studi di piccole dimensioni, studi retrospettivi e 10 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica C registri. Anche per la sostituzione valvolare aortica sono state elaborate (ed aggiornate nel 2008) delle linee guida, usando i criteri precedentemente citati, dall’American College of Cardiology/American Heart Association (8) . La sostituzione valvolare aortica chirurgica (AVR) è indicata nei clinici in cui coesistono una riduzione di grado severo dell’orifizio valvolare aortico (<1,2 cm2) e una delle seguenti condizioni: • Sintomaticità per angina o scompenso cardiaco (classe I, livello B di evidenza). • Indicazione concomitante ad un altro intervento di cardiochirurgia (rivascolarizzazione coronarica, chirurgia dell’aorta, sostituzione o riparazione di altre valvole) (classe I, livello C di evidenza). • Disfunzione sistolica del ventricolo sinistro (FE <50%) (classe I, livello A) . I pazienti con stenosi aortica moderata (area valvolare >1 cm²) possono essere sottoposta ad AVR ( Classe II a). Le seguenti condizioni cliniche sono raccomandate con classe II b: • Pazienti asintomatici con stenosi aortica severa e anormale risposta all’esercizio fisico (livello C di evidenza). • Adulti asintomatici con stenosi aortica severa e notevole probabilità di progressione rapida della malattia (presenza di fattori predittivi, quali età, calcificazioni e malattia coronarica) oppure pazienti in cui si ritiene che la chirurgia possa 11 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica ritardare effettivamente l’insorgenza dei sintomi (livello C di evidenza). • Pazienti con stenosi aortica moderata sottoposti a CABG, in presenza di calcificazioni della valvola di grado moderatosevero, cioè di entità tale da far ipotizzare una rapida progressione della malattia (livello C di evidenza). • Pazienti asintomatici con stenosi aortica serrata (AVA < 0,6 cm2, gradiente transvalvolare medio >60 mmHg e jet di rigurgito con velocità > 5 m/s), quando la mortalità operatoria stimata si supponga sia < 1% (livello C di evidenza). La classe III di raccomandazione non considera la sostituzione valvolare aortica un’indicazione terapeutica utile nel prevenire la morte improvvisa di pazienti con stenosi aortica asintomatica. Nella seguente flow chart è riassunto l’algoritmo diagnostico e terapeutico da seguire in caso di stenosi aortica: 12 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Figura 4: Algoritmo diagnostico e terapeutico La sostituzione valvolare aortica (AVR) è oggi considerata il presidio terapeutico definitivo nei pazienti con stenosi aortica e rappresenta, in termini numerici, il secondo intervento cardiochirurgico a cuore aperto nei soggetti ultrasettantenni (9) e l’intervento chirurgico valvolare più frequentemente messo in atto (10). La mortalità operatoria è molto variabile a seconda delle casistiche chirurgiche e dell’associazione o meno con altre procedure, ma, in media, nei pazienti senza franca insufficienza ventricolare sinistra, si attesta tra il 2 e l’8% e in quelli di età inferiore a 70 anni si abbassa a meno dell’1%. 13 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica I fattori determinanti un maggior rischio di mortalità operatoria comprendono l’appartenenza ad una classe NYHA elevata, la compromissione della funzione del ventricolo sinistro, l’età avanzata e la presenza di una concomitante insufficienza aortica, ma anche l’obesità, l’endocardite infettiva, l’insufficienza renale e la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Il tasso di sopravvivenza a 5 anni tra i pazienti sottoposti a chirurgia è approssimativamente dell’85%, quello a 10 anni del 70% (contro il 10% in assenza di intervento chirurgico). I fattori di rischio per decesso tardivo sono molto simili a quelli per mortalità perioperatoria e comprendono la coesistenza di grave scompenso cardiaco, l’alterata funzione ventricolare sinistra, la presenza di aritmie precedenti l’intervento, una concomitante insufficienza aortica grave, l’età avanzata e una coesistente coronaropatia non trattata. E’ da sottolineare come la mortalità a distanza sia influenzata significativamente dalla presenza della protesi, visto che, tra i decessi, il 20% sono protesi-correlati (11). Figura 5: Protesi Pericarbon espiantata: si notano la mancata coaptazione del bordo libero delle cuspidi e la presenza di inspessimenti nodulari sul corpo di ogni singola cuspide. 14 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Nicolosi G.L. “Trattato di ecocardiografia clinica”, Padova, Piccin Nuova Libraria, 1999, vol. II, p.1276. Inoltre, nell’immediato postoperatorio e specie tra i pazienti più anziani, si rileva un’elevata incidenza di danni neurologici (emiparesi, emiplegia, afasia ecc.), la cui causa è da ricercare probabilmente nella correlazione tra la valvulopatia aortica e una malattia aterosclerotica diffusa ingravescente. L’incidenza di tali complicanze aumenta notevolmente con l’età, passando dallo 0,5% nei soggetti giovani al 5% nei soggetti di oltre 65 anni, fino all’8% riscontrato tra i pazienti ultrasettantenni. Protesi meccaniche Evento Complicanze totali valve- related 58-66% Embolia sistemica 12-20% Sanguinamento 39-47% Endocardite 5-9% Trombosi protesica 1-3% Perivalvular leak 2-6% Reintervento 5-9% Structural failure 0-0,5% Tabella 3:Incidenza delle complicanze postchirurgiche Protesi biologiche 60-68% 12-18% 20-28% 6-10% 0,5-2% 1-3% 12-20% 11-19% Colombo T. “La scelta della protesi del paziente adulto: questioni controverse”; atti del 39° La protesi valvolare ideale dovrebbe consentire un flusso transvalvolare simile a quello fisiologico, avere lunga durata, non provocare emolisi, essere facile da impiantare, nonché resistente all’endocardite e non essere trombogenica; poiché tali caratteristiche sono 15 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica difficilmente ottenibili, le protesi valvolari cardiache continuano a subire modifiche, nel tentativo di renderle sempre più simili alla protesi ideale. Le protesi presentano vari diametri, riportati dal costruttore: è necessario ricordare che il diametro non è quello dell’orifizio, ma di tutta la protesi, compreso l’anello di supporto. In linea generale vi sono due tipi di protesi valvolari oggi disponibili, ognuna con pregi e difetti caratteristici: le protesi meccaniche e le protesi biologiche. La scelta dell’una o dell’altra è di fondamentale importanza, in quanto condiziona sia la vita del paziente che la gestione della malattia successivamente all’intervento. Le protesi valvolari meccaniche sono caratterizzate da un’ottima durata, garantita dalla durezza dei materiali che le compongono; infatti sono costituite da un anello in lega d'acciaio ricoperto di carbonio e da due foglietti mobili, anch'essi in carbonio. Figura 6: Protesi valvolari meccaniche I materiali descritti non sono soggetti a particolari processi di usura e quindi la durata di una protesi meccanica è praticamente illimitata. Il principale svantaggio di queste valvole è costituito, però, dalla necessità di somministrare al paziente una terapia anticoagulante a vita, in 16 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica quanto il sangue, a contatto con il carbonio, come con qualunque altro materiale artificiale, tende a formare coaguli in grado di depositarsi sulla valvola e di alterarne il funzionamento. L’eventuale disfunzione potrebbe insorgere repentinamente e costituire un’urgenza. Tutte le protesi meccaniche presentano, in ogni caso, un rigurgito fisiologico, che si verifica tra elemento mobile ed anello; tale rigurgito è detto flusso di lavaggio e risulta, a volte, difficilmente distinguibile da un lieve rigurgito periprotesico. Le protesi valvolari biologiche, invece, sono costruite utilizzando valvole cardiache (o altri tessuti, come la membrana pericardica) di animali (bovini e suini). Queste valvole richiedono la somministrazione della terapia anticoagulante solo per un breve periodo, in genere non superiore a 3 mesi. Il principale svantaggio consiste nel fatto che la loro durata nel tempo è limitata e direttamente proporzionale all'età del paziente. In un paziente giovane (sotto i 40 anni), queste valvole durano, infatti, soltanto 8-10 anni, mentre nell’ anziano possono garantire una corretta funzionalità per circa 15 anni (in rari casi anche di più). Questa differenza è dovuta essenzialmente al metabolismo del calcio, che nel giovane è molto più efficiente e tende a depositare in minor tempo sali di calcio nei foglietti valvolari, causandone l’indurimento. Le protesi biologiche sono ulteriormente suddivise in protesi stented e protesi stentless. Le protesi stented sono protesi ibride, i cui lembi sono costituiti da materiale biologico (pericardio bovino o valvola aortica porcina trattata 17 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica con glutaraldeide) e da uno stent metallico rivestito in Dacron; in comune con le protesi meccaniche hanno la relativa facilità di impianto, mentre si differenziano da quest’ultime per quanto riguarda la durata, che non supera i 15-20 anni. Le protesi stentless sono costituite da materiale biologico (pericardio bovino o valvola aortica porcina) e sono prive dell'anello di impianto che caratterizza le protesi stented. Nonostante siano tecnicamente più complesse da impiantare, le protesi stentless presentano, a parità di diametro, un rendimento emodinamico superiore, non alterando la geometria della valvola e ritardando, di conseguenza, la formazione di calcificazioni; vengono, quindi, utilizzate soprattutto quando l’anello valvolare aortico è di piccolo calibro (1,9-2 cm 2). La loro durata è sostanzialmente sovrapponibile a quella delle protesi biologiche stented. Figura 7:Protesi valvolari biologiche Le bioprotesi stentless si dividono, a loro volta, in eterologhe (tessuto animale), omologhe (homograft: tessuto umano da donatore) e autologhe (autograft: tessuto dello stesso paziente, utilizzato soprattutto in caso di stenosi aortica giovanile). 18 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Da ricordare è, infine, l’intervento di Ross, consistente nell’impianto della valvola polmonare dello stesso paziente in sostituzione dell’aortica, con l’inserimento di una protesi homograft al posto della polmonare. La decisione sul tipo di valvola da utilizzare viene presa tenendo conto dell'età del paziente, delle sue condizioni generali, del suo stile di vita ed anche delle sue preferenze. In linea di massima vengono adottate protesi meccaniche nei soggetti giovani e con aspettativa di vita superiore ai 10-15 anni, specie se costretti ad assumere la terapia anticoagulante per altro motivo (ad esempio per fibrillazione atriale). Mancano sufficienti evidenze cliniche in merito a determinate situazioni in cui la scelta della protesi si dimostra ancora particolarmente controversa, come nel caso in cui la terapia anticoagulante sia controindicata (per patologie associate) o sia rifiutata per motivi personali (ad esempio in previsione di gravidanza) (11). 19 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Figura 8: Alcuni modelli di protesi valvolare Nel paziente anziano la scelta del sostituto protesico deve seguire tre fondamentali criteri: Utilizzare delle protesi che abbiano un’ampia area effettiva e che garantiscano bassi gradienti transvalvolari. La presenza di un gradiente transprotesico residuo dopo AVR è un reperto piuttosto comune sia in caso di protesi meccanica che biologica, tranne che negli autograft polmonari, negli homograft e nelle bioprotesi stentless (11). Il gradiente transprotesico, in assenza di errori tecnici al momento dell’impianto o di eventi patologici quali presenza di panno o trombi, è influenzato principalmente dalle caratteristiche della protesi, dal suo 20 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica diametro in rapporto alla superficie corporea del paziente e dalla gittata cardiaca. E’ stato rilevato che protesi aortiche di diametro superiore a 21 mm difficilmente generano gradienti elevati, mentre il rischio è molto più alto nel caso di stenosi aortica calcifica in pazienti anziani con anulus aortico naturale di piccole dimensioni rispetto alla superficie corporea. Se, infatti, viene impiantata una protesi con calibro troppo piccolo rispetto all’anulus è più facile che si instauri un gradiente di una certa entità. Da un punto di vista clinico l’importanza della valutazione dei gradienti transprotesici è determinata dal fatto che valori anche modesti in condizioni di riposo possono aumentare notevolmente sotto sforzo, con ripercussioni emodinamiche molto significative; il risultato della permanenza di tali gradienti è quello di impedire una regressione dell’ipertrofia ventricolare, con il conseguente persistere del rischio di aritmie ventricolari. Valutare accuratamente il rischio di un eventuale reintervento a distanza. La degenerazione strutturale delle bioprotesi si verifica molto tardivamente ed è inversamente proporzionale all’avanzare dell’età; dai dati esistenti in letteratura si evince che, in pazienti di età > 65 anni, il 95% delle protesi a 10 anni è libero da processi degenerativi. E’ quindi ragionevole pensare che la durata della bioprotesi sia superiore all’aspettativa di vita dell’anziano al momento dell’intervento. Non istituire un trattamento anticoagulante protratto nel tempo. Nell’anziano, spesso, la presenza di patologie concomitanti extracardiache e l’aumentato rischio di eventi 21 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica trombotici ed emorragici consigliano l’utilizzo di bioprotesi, che, a differenza delle protesi meccaniche, non necessitano di terapia anticoagulante a vita. Un altro aspetto a sostegno di questa scelta è la frequente impossibilità, da parte del paziente anziano, di seguire un regime terapeutico anticoagulante adeguato nel tempo. Secondo studi recenti la sopravvivenza dopo AVR tra i pazienti >65 anni è praticamente sovrapponibile a quella della popolazione generale e anche i dati raccolti riguardo pazienti particolarmente anziani confermano risultati molto incoraggianti. Nei pazienti affetti da stenosi aortica, quando la sostituzione valvolare ha successo, si rilevano sostanziali miglioramenti clinici ed emodinamici, associati ad una graduale riduzione dell’ipertrofia e al recupero della funzionalità ventricolare sinistra (12). Figura 9:rapporto vantaggi/svantaggi dei vari tipi di protesi Ecco, in conclusione, i principali vantaggi e svantaggi relativi all’impianto dei vari tipi di protesi: 22 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Tipo di protesi Bioprotesi Durata Rischio di Rischio di trombosi emorragia Gradiente Difficoltà *Vantaggi transproteico tecnica e svantaggi ++ + + +++ + 0,8 +++ + + ++ ++ 0,6 +++++ +++++ +++++ +++ + 0,5 Homograft ++++ 0 0 0 ++++ 0,4 Autograft ++++ 0 0 0 +++++ 0,2 Stented Bioprotesi Stentless Bioprotesi Meccaniche Tabella 4: caratteristiche dei vari tipi di protesi *vantaggi/svantaggi: scala da 0 a 1 (dove 1 è il rapporto vantaggioso e 0 svantaggioso) ALTERNATIVE ALLA SOSTITUZIONE VALVOLARE CHIRURGICA La tecnica di decalcificazione della valvola Ultrasonic Debridement, utilizzata in passato in alcuni centri, è stata definitivamente abbandonata, in quanto responsabile dell’instaurarsi di una progressiva insufficienza aortica, dovuta a fibrosi e retrazione delle cuspidi valvolari. In caso di stenosi aortica degenerativa dell’anziano è stata recentemente riproposta la tecnica di Manual Debridement della valvola, con l’evidenza di risultati sufficientemente soddisfacenti nel breve termine (mortalità intraospedaliera pari al 5,8%), ma con alta incidenza di restenosi e necessità di reintervento nel lungo termine. Questa metodica dovrebbe perciò essere presa in considerazione solo in casi molto selezionati, in cui l’anatomia della valvola risulti particolarmente favorevole (depositi di calcio solo sulla faccia aortica 23 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica delle cuspidi, assenza di distorsione ecc.) e in presenza di un anulus aortico di dimensioni ridotte. Ben altra attenzione meritano, soprattutto dopo i progressi degli ultimi anni, le tecniche percutanee di trattamento della stenosi aortica. La prima in ordine cronologico ad essere stata messa a punto è la Valvuloplastica Aortica Percutanea Con questa metodica viene inserito un catetere per via arteriosa che viene spinto fino all’ostio valvolare. Sulla punta del catetere si trova un palloncino che, una volta gonfiato, raggiunge un diametro di 20 mm. Si tenta così di ottenere un allargamento della superficie dell’area valvolare con conseguente riduzione della stenosi. Figura 10: Valvuloplastica Aortica con palloncino I risultati ottenuti a breve termine sembravano molto incoraggianti: un incremento dell’area valvolare da 0,4 a 0,9 cm2 e una mortalità del 315 % lasciavano prospettare per questa tecnica un largo utilizzo. 24 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Tuttavia successivamente si notava una percentuale di restenosi a 18 mesi dell’80% (13) e senza una significativa riduzione della mortalità a lungo termine(14). Per questi motivi questa tecnica non viene comunemente utilizzata nella stenosi aortica dell’adulto ma rappresenta un’alternativa alla terapia chirurgica soltanto nei bambini affetti dalla forma congenita di stenosi aortica (15) e negli adulti di giovane età. La valvuloplastica può comunque essere presa in considerazione in particolari situazioni ed essere utilizzata con le seguenti finalità: Ø Procedura di attesa (intervento “ponte”) prima di una successiva SVA, nel caso in cui il paziente si trovi in condizione di shock cardiogeno oppure nella situazione in cui debba affrontare un intervento urgente di chirurgia generale. Ø Misura palliativa in pazienti non candidati a cardiochirurgia per gravi patologie associate o in soggetti che rifiutino l’intervento. Il miglioramento delle tecniche e l’innovazione dei materiali ha aperto le frontiere alla seconda metodica: l’ impianto percutaneo di valvola aortica protesica.L’obiettivo non è più quello di ottenere un miglioramento della stenosi ma, al pari dell’intervento chirurgico, sostituire la valvola danneggiata. Sono state messe a punto diverse vie d’accesso: - Anterograda, nella quale si raggiunge la valvola inserendo il catetere in vena femorale e perforando il setto interatriale. - Retrograda, nella quale il vaso utilizzato è l’arteria femorale da dove si raggiunge la valvola risalendo il flusso. 25 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica - Transapicale: più invasiva, si entra nel ventricolo sinistro perforando l’apice. Si utilizza nei pazienti con accessi vascolari difficili, patologie dell’arco aortico e difficoltoso passaggio aortoventricolare. All'estremità del catetere che raggiunge l’ostio valvolare malato è applicata la valvola protesica, le cui semilunari sono realizzate in pericardio equino (16) ( in altri studi è stato utilizzato materiale suino) montati su una rete metallica espandibile simile ai comuni stent utilizzati nell’angioplastica ma di diametro maggiore. Figura 11: Esempio di protesi valvolare con rete metallica Una volta espansa la rete mediante il gonfiaggio del palloncino la protesi si salda alla parete, sovrapponendosi ai lembi malati e salvaguardando la pervietà degli ostii coronarici. 26 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Figura 12: Protesi valvolare in sede con osti coronarici pervi I risultati dei primi studi sull’applicazione di questa tecnica sono stati decisamente incoraggianti: la superficie valvolare è aumentata da 0.5 +0.1 cm2 a 1.70 +- 0.03 cm2 e la sopravvivenza ad 8 settimane (16) in pazienti in classe NYHA 4 e giudicati non sottoponibili ad intervento chirurgico è stata comunque superiore al 50%. Tutto ciò spiega il crescente numero di centri in che stanno implementando questa tecnica. 27 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica L’INSUFFICIENZA MITRALICA La valvola mitrale è una struttura complessa, costituita da vari elementi: l’anulus, i lembi valvolari, le corde tendinee, i muscoli papillari e la parete del ventricolo sinistro, che partecipa attivamente alla continenza valvolare. L’anulus è asimmetrico, con una porzione fissa (corrispondente al lembo anteriore) condivisa con l’anulus aortico e una porzione mobile (corrispondente al lembo posteriore) che comprende la maggior parte della sua circonferenza. I due lembi, anteriore e posteriore, sono asimmetrici; il lembo anteriore è più lungo, ma occupa una porzione minore della circonferenza dell’anulus rispetto al posteriore. Le corde tendinee collegano ciascun muscolo papillare alla corrispondente commessura, avvicinano le metà di entrambi i lembi e li mantengono in una posizione di coaptazione. I due muscoli papillari e la parete adiacente legano l’apparato valvolare mitralico al ventricolo sinistro e sono posti simmetricamente alle commessure, inserendosi con una larga base di impianto sul miocardio ventricolare; pertanto la valvola, sul piano anatomofunzionale, corrisponde a tutto il ventricolo sinistro e sia alterazioni strutturali che funzionali della struttura ventricolare possono determinarne una minore continenza. L’efficienza della valvola mitrale durante la sistole viene assicurata normalmente dalla presenza di un’ampia area di coaptazione fra i lembi, che permette la resistenza ai movimenti abnormi della valvola stessa, e, in secondo luogo, dalla posizione sistolica del lembo anteriore, parallela alla direzione del flusso sanguigno. L’insufficienza mitralica è una delle patologie valvolari più frequenti nella popolazione generale, con un’incidenza stimata intorno al 28 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica 10,9% nei pazienti di età compresa tra 23 e 35 anni (di cui il 93% di entità lieve) e pari a circa il 30,1% nei pazienti di età superiore ai 65 anni (di cui il 26,6% di entità lieve – moderata). Da un punto di vista patogenetico si possono distinguere due categorie principali di insufficienza mitralica: INSUFFICIENZA MITRALICA ORGANICA La malattia reumatica costituiva, in passato, la causa principale di insufficienza mitralica organica; essa è ancora frequente nei paesi in via di sviluppo, ma oggi piuttosto rara nei paesi industrializzati. Si manifesta con una tipica lesione, caratterizzata da retrazione fibrosa dei lembi valvolari e delle corde tendinee, che provoca perdita della coaptazione valvolare e conseguente dilatazione dell’anulus mitralico; in genere è associata a stenosi e fusione delle commessure e raramente è limitata alla sola valvola mitralica. Un’altra causa organica è l’endocardite infettiva, sempre interessante i lembi valvolari e le corde tendinee e responsabile della formazione di vegetazioni, fissurazioni e perforazioni della valvola, fino alla rottura dei lembi da parte del patogeno coinvolto e conseguente insufficienza mitralica acuta. Infine sono da ricordare la degenerazione fibrocalcifica dei lembi, dell’anulus e dell’apparato sottovalvolare, frequente nei pazienti anziani, e le anomalie congenite (difetto dei cuscinetti endocardici o alterazioni connettivali nelle sindromi di Marfan e Ehlers-Danlos). INSUFFICIENZA MITRALICA FUNZIONALE Tale definizione indica una situazione patologica in cui il rigurgito mitralico dipende da una riduzione del movimento dei lembi valvolari, con incompleta chiusura della valvola in sistole, in presenza di lembi mitralici e apparato sottovalvolare strutturalmente normali. Questa evenienza è riscontrabile in varie condizioni cliniche, in quanto può associarsi a pregressa ischemia transitoria, può svilupparsi 29 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica come conseguenza del rimodellamento ventricolare o della fibrosi di un muscolo papillare dopo infarto miocardico, può essere rilevata in acuto dopo infarto miocardico coinvolgente la base di un muscolo papillare. L’insufficienza mitralica funzionale è inoltre secondaria a cardiomiopatia ipertrofica e, comunque, a qualsiasi causa che provochi ingrandimento ventricolare, dilatazione dell’anulus e dislocazione laterale dei muscoli papillari, interferendo con la corretta posizione dei lembi. Figura 13: Alterazioni anatomopatologiche delle componenti della valvola mitralica Nicolosi G.L. “Trattato di ecocardiografia clinica”, Padova, Piccin Nuova Libraria, 1999, vol. II, p.1048. Nell’insufficienza mitralica si riducono le resistenze allo svuotamento del ventricolo sinistro che, di conseguenza, durante la fase sistolica, invia sangue anche all’atrio. Il meccanismo di compenso iniziale dell’insufficienza consiste in un maggiore svuotamento sistolico del ventricolo sinistro, che però, a 30 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica lungo termine, esita in un progressivo incremento del volume telediastolico e in un deterioramento della funzione ventricolare. L’entità del rigurgito varia direttamente in funzione della pressione ventricolare sistolica sinistra e della dimensione dell’orifizio rigurgitante, fortemente influenzata dal grado di dilatazione ventricolare e atriale. Infatti la concomitante dilatazione atriale sinistra provoca lo sviluppo di tensioni anomale a carico del lembo posteriore mitralico, che viene spinto lontano dall’orifizio, provocando un ulteriore deterioramento dell’apparato valvolare. Analogamente la dilatazione del ventricolo sinistro determina un progressivo incremento del rigurgito, secondo un circolo vizioso che ha ispirato l’aforisma “l’insufficienza mitralica aggrava l’insufficienza mitralica”17. Inoltre è importante ricordare che, poiché in presenza di una normale funzione del ventricolo sinistro la frazione d’eiezione aumenta anche nell’insufficienza mitralica grave, è sufficiente una modesta riduzione di questo parametro (<60%) a dimostrare una disfunzione significativa e ad indirizzare il paziente all’intervento chirurgico, così come il riscontro di dimensioni ventricolari vicine ai 45 mm in telesistole. Nei pazienti con insufficienza mitralica cronica non compaiono sintomi sino a quando il ventricolo non si scompensa; pertanto, in molti casi, l’intervallo tra l’instaurarsi dell’insufficienza mitralica e la comparsa dei sintomi è di decenni e alcuni pazienti con insufficienza lieve o moderata restano asintomatici per tutta la vita. La dilatazione compensatoria dell’atrio sinistro e la compliance del letto venoso polmonare condizionano notevolmente il quadro clinico. I pazienti con insufficienza mitralica acuta presentano generalmente compliance atriale normale o ridotta; il sovraccarico emodinamico che investe l’atrio sinistro secondariamente al rigurgito mitralico si viene ad instaurare, infatti, su un cuore ancora di dimensioni normali. 31 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica L’atrio risulta quindi poco dilatato e la pressione atriale media è molto elevata, come testimoniato dall’ampiezza dell’onda “v” del polso venoso. In questi casi è frequente la comparsa di congestione o di edema polmonare, associati a dispnea di grado variabile e, successivamente, di ipertensione polmonare e dilatazione acuta del cuore destro, per trasmissione retrograda del sovraccarico emodinamico. I pazienti con compliance sinistra marcatamente aumentata si trovano all’estremo opposto dello spettro clinico, presentando una grave insufficienza mitralica di lunga data e ingrandimento massivo atriale sinistro (per adattamento al sovraccarico di volume), con pressioni atriali normali o solo lievemente aumentate; l’astenia e la facile stancabilità risultano, in questo caso, secondarie alla bassa gittata, mentre sono meno frequenti i sintomi provocati dalla congestione polmonare. I pazienti con caratteristiche cliniche o emodinamiche intermedie tra quelle precedentemente descritte rappresentano, tuttavia, i casi di più comune riscontro nella pratica clinica. L’insorgenza di fibrillazione atriale, infine, pressoché costante nei pazienti con dilatazione dell’atrio sinistro, può aggravare i sintomi, comportando una riduzione del riempimento ventricolare e della gittata cardiaca. 32 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Figura 14: Schema di analisi morfofunzionale della valvola mitrale rigurgitante Nicolosi G.L., “Trattato di ecocardiografia clinica”, Padova, Piccin Nuova Libraria, 1999, vol II, p.1049. INSUFFICIENZA MITRALICA RIMODELLAMENTO POST-ISCHEMICO Tra i fattori determinanti l’insufficienza mitralica è stato particolarmente studiato il danno miocardico di tipo ischemico, nel caso in cui risulti di entità tale da indurre un’alterazione della contrazione sistolica delle pareti ventricolari18, in particolare di quella inferiore, o in generale un rimodellamento del ventricolo sinistro caratterizzato dalla dilatazione della cavità, dalla riduzione della contrattilità parietale e dallo spostamento verso l’apice dei muscoli papillari19. La dislocazione del muscolo papillare determina, infatti, un incremento della distanza tra l’apice del muscolo papillare stesso e l’anulus anteriore della valvola mitrale, detto “tethering” mitralico, che 33 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica induce la perdita della coaptazione sistolica e, quindi, l’incontinenza dell’apparato valvolare, con la genesi del rigurgito mitralico. La presenza di una zona infartuata di miocardio può alterare la geometria del ventricolo sinistro in modo tale da determinare un tethering “asimmetrico” sui lembi ed una conseguente malcoaptazione, con rigurgito a direzione eccentrica20. Circa il 30% dei pazienti affetti da cardiopatia ischemica e ritenuti candidati a bypass coronarico presenta un certo grado di insufficienza mitralica secondaria a danno ischemico dei muscoli papillari e/o a dilatazione dell’anello valvolare21. E’ ormai riconosciuta una correlazione diretta tra l’entità del rigurgito mitralico e la mortalità a lungo termine nei pazienti con insufficienza mitralica funzionale e si ritiene che essa rappresenti un fattore indipendente di mortalità nei pazienti con più di 70 anni affetti da scompenso cardiaco e disfunzione sistolica del ventricolo sinistro22. Se l’evento ischemico è di entità sufficiente a determinare la rottura di un muscolo papillare o delle corde tendinee, si verifica una grave insufficienza mitralica iperacuta per fluttuazione di un lembo valvolare, visibile all’ecocardiogramma come “flail”; l’80% dei casi di danno ischemico coinvolge il muscolo papillare posteriore, perché vascolarizzato soltanto dal ramo discendente posteriore dell’arteria coronaria destra, a differenza del muscolo anteriore, che riceve numerosi rami diagonali dalla discendente anteriore e rami marginali dalla circonflessa. La rottura del muscolo papillare può essere completa o meno e rappresenta, comunque, un’emergenza chirurgica. Con il passare degli anni, tanto all’insufficienza mitralica conseguente a rimodellamento post-ischemico, quanto alle forme secondarie a qualsiasi altra causa di progressiva dilatazione e sfericizzazione ventricolare, possono sovrapporsi fenomeni di tipo degenerativo; il rimaneggiamento fibro-sclerotico e la deposizione di sali di calcio sovvertono ulteriormente l’anatomia valvolare e 34 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica sottovalvolare e accentuano la già imperfetta coaptazione dei lembi mitralici. Non è tuttavia scopo di questa trattazione affrontare la fisiopatologia della valvola mitrale ischemica mentre è molto importante sottolineare come la continuità mitro-aortica, unitamente agli intimi rapporti esistenti tra le due valvole ventricolari sinistre, renda ragione della facilità con cui alterazioni a carico di una delle due valvole si ripercuotono inevitabilmente anche sull’altra, sia da un punto di vista anatomico, per contiguità, che attraverso modificazioni emodinamiche interdipendenti; è con questa ultima riflessione che affrontiamo il prossimo capitolo. 35 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica CONCOMITANZA DI STENOSI AORTICA E INSUFFICIENZA MITRALICA E CORRELAZIONI CON IL VENTRICOLO SINISTRO La presenza di insufficienza mitralica (IM) di vario grado si associa alla stenosi aortica (SA) in oltre il 67% di casi, determinando spesso manifestazioni di scompenso cardiaco più gravi e precoci, soprattutto nei pazienti anziani. La combinazione tra SA severa e IM rappresenta, infatti, un’evenienza particolarmente pericolosa; l’ostruzione all’efflusso ventricolare sinistro, che si osserva in caso di SA, aumenta il volume rigurgitante attraverso la valvola mitralica, la cui insufficienza riduce, a sua volta, il precarico ventricolare necessario a garantire la gittata cardiaca. Il risultato è una bassa portata cardiaca con dilatazione atriale sinistra ed ipertensione polmonare, prima passiva, poi reattiva. Il quadro fisiopatologico, pertanto, si complica notevolmente, tanto che l’IM può essere conseguenza sia dell’incremento della pressione intraventricolare dovuto all’ostacolo all’eiezione del ventricolo sinistro 23 sia della disfunzione ventricolare sinistra secondaria al rimodellamento24, oltre che delle già descritte cause di IM funzionale; in alternativa, l’IM può riflettere una disfunzione intrinseca della valvola legata ad alterazioni morfologiche degenerative dei lembi. L’esame obiettivo risulta, spesso, molto complesso e non dirimente, in quanto possono essere variabilmente associati il polso carotideo piccolo e tardo della SA e lo stato ipercinetico dell’IM; inoltre i due soffi sistolici possono risultare difficilmente distinguibili l’uno dall’altro. In tali situazioni è di fondamentale importanza l’esame ecocardiografico, sia per determinare l’esatta natura ed entità delle patologie valvolari, sia per valutare correttamente il sovraccarico 36 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica emodinamico sul ventricolo, sull’atrio di sinistra e sul circolo polmonare. Nella condizione di doppia patologia valvolare l’opportunità della terapia chirurgica è molto dibattuta, in quanto l’intervento di concomitante sostituzione di valvola aortica e valvola mitrale, nonostante i recenti progressi in campo cardiochirurgico, è ancora associato ad un rischio operatorio maggiore di circa il 50% rispetto alla chirurgia monovalvolare (in cui si attesta al 3-5%), unitamente al fatto che la situazione clinica di questi pazienti è gravata, di base, da una prognosi molto più sfavorevole rispetto a quella della patologia di una sola valvola. La sopravvivenza dipende soprattutto dalla classe funzionale a cui appartiene il paziente secondo la valutazione preoperatoria ed i fattori di rischio che la riducono nel lungo termine comprendono l’età avanzata, la classe NYHA elevata, una notevole dilatazione ventricolare sinistra e la coesistenza di malattia coronarica6. Per queste ragioni vengono raramente attuate procedure interventistiche su casi di IM di lieve entità, visto anche il non infrequente miglioramento dell’insufficienza dopo semplice sostituzione valvolare aortica. In ogni caso, in presenza di IM severa concomitante alla SA, le linee guida ACC-AHA 2008 suggeriscono di associare alla sostituzione valvolare aortica anche la chirurgia mitralica, preferibilmente di tipo conservativo. I problemi decisionali maggiori si presentano, pertanto, nei casi di IM di grado intermedio tra lieve e severo, dato che la persistenza di IM moderata dopo l’intervento di AVR è un fattore di rischio indipendente accertato di mortalità postoperatoria25. Ad oggi numerosi studi hanno sottolineato come l’IM sia conseguenza dell’alterata performance ventricolare sinistra secondaria alla SA e come il rigurgito mitralico dopo AVR tenda a ridursi parallelamente al rimodellamento ventricolare; tuttavia non c’è ancora accordo, in letteratura, su quale sia la storia naturale dell’IM dopo AVR 37 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica e soprattutto non sono ancora stati individuati parametri clinici o strumentali preoperatori predittivi di riduzione dell’entità dell’IM dopo AVR. Lo scopo di questo studio è proprio quello di valutare la presenza, il tipo ed il grado di IM nei pazienti con SA severa e la sua evoluzione dopo AVR isolata o associata a CABG. Si è cercato quindi di trovare un’eventuale correlazione tra l’entità della SA, gli aspetti anatomici e funzionali dell’atrio e del ventricolo sinistro, le caratteristiche dell’apparato valvolare mitralico e l’entità dell’IM prima e dopo l’intervento chirurgico. Quindi nel tentativo di individuare possibili parametri predittivi di miglioramento dell’IM dopo AVR, si sono confrontati i risultati dei pazienti sottoposti ad AVR dividendoli in base al tipo di intervento (AVR isolata o associata a CABG) e successivamente in base alla presenza o meno nell’anamnesi clinica del fattore ipertensione. 38 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica VALUTAZIONE ECOCARDIOGRAFICA DELLA STENOSI AORTICA L’ecocardiografia transtoracica bidimensionale e monodimensionale permette di porre una diagnosi qualitativa di stenosi valvolare aortica con specificità e sensibilità elevatissime. La metodica consente, infatti, nei suoi diversi approcci, un’eccellente visualizzazione e caratterizzazione morfologica dei lembi valvolari, oltre che del loro movimento; l’ecocardiografia fornisce, inoltre, una visione complessiva del cuore, evidenziando con chiarezza i segni indiretti, quali l’ipertrofia ventricolare sinistra di tipo concentrico, la dilatazione post-stenotica dell’aorta sopravalvolare, le eventuali anomalie associate a carico della valvola mitrale e l’ingrandimento atriale sinistro. L’approccio parasternale sinistro o precordiale è il migliore nella maggior parte dei pazienti per lo studio morfologico della valvola aortica; le cuspidi sono ipomobili, presentano un vario grado di inspessimento ed iperecogenicità e perdono, in fase sistolica, l’aspetto normale, caratterizzato da echi paralleli tra loro e alle pareti della aorta, assumendo una caratteristica conformazione a cupola (doming). La tecnica Doppler completa l’esame standard ed è lo strumento principale per quantificare la severità dell’ostruzione al flusso sanguigno attraverso la valvola aortica durante la fase sistolica. La stima della severità della stenosi aortica può essere ottenuta in vari modi, tra i quali i più comunemente utilizzati sono la misurazione dei gradienti transvalvolari massimo e medio, quantificabili invasivamente con cateterismo cardiaco o tramite studio Doppler ad onda continua, e la valutazione dell’area valvolare aortica (AVA), determinata unicamente con l’ecocardiografia. Il gradiente pressorio considerato singolarmente, pur essendo un elemento essenziale per stabilire il grado di severità della stenosi, può 39 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica risultare insufficiente per una valutazione definitiva, in quanto non sono rare discordanze tra quello calcolato al cateterismo e quello al Doppler. A volte, infatti, il Doppler può sovrastimare il gradiente calcolato tramite studio emodinamico, specie in condizioni di elevata velocità prestenotica, situazione che può verificarsi in caso di alta gittata cardiaca, insufficienza aortica o stenosi sottovalvolare associata. Figura 15: Curve di pressione del ventricolo sinistro e dell’aorta in caso di stenosi valvolare aortica Slavich G., “Ecocardiografia clinica”, Padova, Piccin Nuova Libraria, 1989, vol. I, p.408. D’altro canto, è possibile anche una sottostima del gradiente, soprattutto per motivi tecnici (legati ad inadeguata registrazione del segnale o inaccurato allineamento del fascio ultrasonoro), ma anche nei casi di ridotta funzione ventricolare sinistra, in cui la stenosi aortica può risultare severa nonostante i gradienti non appaiano eccessivamente elevati. Per questi motivi è particolarmente utile associare alla valutazione dei gradienti pressori transvalvolari la misura dell’area valvolare aortica, utilizzando l’equazione di continuità. 40 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Tale equazione si basa sulla legge di conservazione della massa, secondo cui il flusso di un fluido incomprimibile all’interno di un sistema chiuso rimane costante in ogni punto del sistema. Poiché la quantità di flusso in un determinato punto è data dal prodotto tra l’area di sezione e la velocità, ne deriva che l’area di sezione a livello del tratto di efflusso ventricolare sinistro moltiplicata per la velocità del flusso a tale livello è uguale al prodotto dei due parametri misurati in corrispondenza della valvola aortica stenotica (A1 x V1 = A2 x V2). Tre dei quattro fattori di questa equazione di primo grado sono ricavabili con l’ecocardiografia Doppler e l’incognita (A2), che corrisponde all’AVA, può essere agevolmente calcolata. Figura 16: Schema raffigurante il principio dell’equazione di continuità Slavich G., “Ecocardiografia clinica”, Padova, Piccin Nuova Libraria, 1989, vol. I, p.410. 41 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Il vantaggio fondamentale dell’equazione di continuità consiste nel fatto di non essere influenzata da modificazioni della portata cardiaca né dalla presenza di insufficienza aortica associata. Tuttavia tale metodica non è esente da limitazioni, visto che non sempre il diametro del tratto di efflusso ventricolare sinistro viene misurato con precisione (soprattutto nelle forme che presentano estese calcificazioni) e che anche variazioni di pochi millimetri, considerata la relazione quadratica tra diametro e area di sezione, possono portare ad errori significativi. VALUTAZIONE ECOCARDIOGRAFICA DELL’INSUFFICIENZA MITRALICA Nella valutazione diagnostica di un paziente con insufficienza mitralica le informazioni che devono essere ottenute con l’esame ecocardiografico riguardano: L’entità del rigurgito mitralico. Le principali caratteristiche morfofunzionali della valvola, per stabilire il meccanismo patogenetico responsabile del rigurgito allo scopo di vagliare la migliore strategia terapeutica. Il grado di compromissione della funzionalità ventricolare sinistra, che influisce sulla scelta del timing chirurgico. Da un punto di vista ultrasonologico è possibile differenziare le varie forme patogenetiche di insufficienza mitralica secondo la classificazione di Carpentier, che permette la distinzione tra le IM a prevalente genesi organica e quelle a prevalente genesi funzionale. 42 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Figura 17: Classificazione funzionale di Carpentier Nell’esame ecocardiografico si procede, in primo luogo, ad una valutazione morfologica della valvola mitrale, attraverso l’analisi dello spessore dei lembi e della loro ridondanza in relazione all’infiltrazione degenerativa; si ricercano, inoltre, eventuali processi mixomatosi e/o calcificazioni. Successivamente si evidenziano eventuali lesioni caratteristiche a carico dei lembi valvolari; la retrazione del lembo valvolare posteriore, ad esempio, è di frequente riscontro nella IM funzionale ischemica, con la tipica morfologia eccentrica del jet di rigurgito, mentre il simmetrico disallineamento dei muscoli papillari, conseguente alla dilatazione progressiva ventricolare e a quella dell’anello valvolare, determina un jet di rigurgito centrale. Infine, utilizzando metodiche eco-color-Doppler, si quantifica l’entità del rigurgito valvolare, sottolineando il risvolto emodinamico del rigurgito e stimando il grado di coinvolgimento delle cavità destre. E’ frequente, infatti, specie nei casi cronici, il riscontro di ipertensione polmonare, dilatazione ventricolare destra, deficit contrattile e insufficienza tricuspidale. 43 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Figura 18 :Immagini ecocardiografiche di un’insufficienza mitralica con doppio jet di rigurgito, uno diretto in senso inferiore e mediale, l’altro in direzione centrale. • Sopra: sezione precordiale longitudinale di atrio e ventricolo di sinistra. • Sotto: sezione trasversale, in cui si apprezzano simultaneamente i due getti. Slavich G., “Ecocardiografia clinica”, Padova, Piccin Nuova Libraria, 1989, vol. I, p. 366. La valutazione dell’entità del rigurgito rappresenta un problema di difficile risoluzione in ecocardiografia, poiché non esiste un metodo di misurazione ideale, dato che tutti i parametri sono resi solo parzialmente attendibili da limiti tecnici ed il rigurgito stesso varia da fase a fase del ciclo cardiaco, in relazione a fattori fisiologici quali contrattilità, precarico e postcarico. 44 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica In realtà non si ritiene necessaria una quantificazione in valore assoluto del volume di rigurgito, ma si considera sufficiente una stima del suo livello di severità tramite un punteggio da 1+ a 4+, secondo una progressione del livello patologico da lieve a severo. Figura 19: Immagini ecocardiografiche di insufficienza mitralica: • A sinistra: la sezione parasternale in asse lungo rileva un alterato collabimento dei lembi da prolasso del lembo anteriore. • A destra: l’esame eco-color-Doppler mostra un jet eccentrico che si dirige in basso verso la parete libera dell’atrio. Nicolosi G.L., “Trattato di ecocardiografia clinica”, Padova, Piccin Nuova Libraria, 1999, vol. II, p.1051. Tale metodo di valutazione, basato su un’analisi di tipo semiquantitativo, è stato utilizzato anche nel presente studio, secondo la seguente scala di gravità: 1+ :IM lieve 2+ :IM moderata 3+ :IM moderata-severa 4+ :IM severa 45 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Un’altra metodica di stima semiquantitativa del grado di insufficienza mitralica prevede il calcolo dell’area del jet rigurgitante mediante planimetria al color-Doppler, con la misurazione del rapporto tra area del jet di rigurgito e area dell’atrio sinistro. Le aree maggiori tracciate in almeno due piani di scansione (4 e 2 camere apicale) correlano con la gravità dell’insufficienza valvolare misurata con la ventricolografia. Un’area maggiore di 8 cm 2 o un’area relativa maggiore del 40% rispetto a quella dell’atrio sinistro suggeriscono un’insufficienza valvolare di grave entità, mentre un’area minore di 4 cm2 o un’area relativa del 20% identificano un’insufficienza di lieve entità. Il metodo si fonda sulla nitida visualizzazione di un uniforme jet da rigurgito; tuttavia jet a direzione fortemente eccentrica sono sottostimati. La sovrastima, invece, è possibile in presenza di un jet molto veloce che origina da un piccolo orifizio e si estende solo nella fase protosistolica del ciclo cardiaco, creando un notevole movimento di globuli rossi nell’atrio sinistro e simulando un’area di jet rigurgitante molto più grande di quella effettiva. Il metodo di misurazione della vena contracta prevede, invece, la valutazione della più stretta area a sezione trasversale di un flusso di rigurgito che si crea in corrispondenza dell’orifizio valvolare. La larghezza della vena contracta correla con il volume rigurgitante: una larghezza di 5 mm con un volume rigurgitante di 60 ml suggerisce una grave insufficienza, mentre una larghezza inferiore a 3 mm è indice di insufficienza lieve. Questo metodo, secondo alcuni autori, sarebbe indipendente dalle variabili emodinamiche, dalla geometria dell’orifizio e dal setting dell’ecografo ed è associato ad una bassa variabilità confrontando le diverse misurazioni raccolte da vari operatori. I laboratori di ecocardiografia completano, in genere, la valutazione semiquantitativa sopra descritta con altri parametri, che contribuiscono 46 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica ad una stima ancora più attendibile dell’entità del rigurgito. I principali sono: La valutazione delle isovelocità prossimali dell’area di superficie (PISA): si calcola l’area dell’orifizio rigurgitante dividendo il picco di flusso per la massima velocità attraverso l’orifizio (ottenuto con il doppler a onda continua). Si tratta, comunque, di un metodo soggetto alle complesse geometrie dell’orifizio di rigurgito, tali da dover richiedere fattori di conversione, come accade per esempio nei rigurgiti eccentrici. La stima della durata del flusso rigurgitante nel ciclo cardiaco e dell’intensità del doppler del flusso di rigurgito in rapporto a quella del flusso anterogrado misurato con Doppler continuo. La misura della penetrazione del jet in atrio sinistro, valutato con metodo color-Doppler, e delle dimensioni dell’atrio sinistro, in presenza di dilatazione associata di grado lieve, moderato o severo. La valutazione del flusso venoso polmonare, campionato con Doppler pulsato sulla vena superiore destra; si rilevano l’eventuale uguaglianza sisto-diastolica del flusso venoso polmonare, la prevalenza diastolica o l’inversione del flusso sistolico nelle vene polmonari. La verifica dell’aumento della pressione venosa polmonare, derivata dalla massima velocità del flusso di rigurgito mitralico. La complessità della misurazione di tutti questi parametri richiede un notevole dispendio di tempo ed i vantaggi della quantizzazione della severità del rigurgito valvolare mitralico possono essere ridimensionati da potenziali errori durante il calcolo. Ulteriori fattori che consentono di stimare l’entità dell’insufficienza mitralica, sono, infine, la distanza che intercorre tra i muscoli papillari e la porzione anteriore dell’anulus e la dilatazione (o comunque l’alterazione) della geometria dell’anulus. L’alterazione geometrica secondaria al processo di rimodellamento del ventricolo sinistro, infatti, non si ripercuote solo sull’apparato 47 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica valvolare mitralico, ma anche sul piano valvolare, costituito dall’anulus e dai lembi mitralici; in seguito alla dislocazione del punto di coaptazione mitralico si crea uno spazio triangolare, la cui base è rappresentata dal piano valvolare mitralico e l’apice dal punto di coaptazione mitralico stesso. L’area di tale triangolo è facilmente misurabile mediante ecocardiografia e viene definita, bidimensionalmente, come area di “tenting” della valvola mitrale. La formazione del “tenting” determina un’alterazione del piano della valvola mitrale, testimoniata dalla perdita della normale morfologia “a sella” dell’anulus mitralico, che mostra la tendenza ad assumere una forma appiattita e monoplanare. La distanza di tenting rappresenta, dunque, un parametro di fondamentale importanza, tanto nella genesi dell’insufficienza mitralica funzionale, quanto nel determinare l’incremento del rigurgito mitralico, fornendo una misura del grado di deformazione valvolare, della progressione del rimodellamento ventricolare e della gravità della patologia sottostante. 48 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica METODI E PROTOCOLLO DI STUDIO SELEZIONE DEI PAZIENTI Nello studio effettuato si sono considerati gli interventi di sostituzione valvolare per stenosi aortica (AVR) effettuati presso il Dipartimento Cardio-toraco-vascolare dell’Azienda Ospedaliera S. Maria di Terni, relativi al periodo 01/01/2002 – 29/07/2009, per un totale di 341 pazienti. Sulla base degli obiettivi della ricerca sono stati definiti dei criteri di inclusione che hanno permesso di individuare, all’interno della popolazione iniziale, un campione il più omogeneo possibile di pazienti. Tra i pazienti sottoposti ad AVR, 327 su 341 presentavano anche concomitante IM di vario grado. Sono stati arruolati nello studio soltanto i pazienti in cui si riscontrava, oltre alla SA da sottoporre ad AVR, anche una IM di grado almeno moderato (≥2+), a carattere prevalentemente funzionale, escludendo, cioè, tutte le condizioni di marcate alterazioni della valvola mitrale dovute a patologie primitive, reumatiche o a stenosi associata. Sono stati conseguentemente esclusi i pazienti che presentavano: IM di entità lieve ( < 2+) Insufficienza aortica moderata o severa associata alla SA Dilatazione della radice aortica concomitante alla SA Cardiomiopatie primitive Genesi endocarditica delle alterazioni valvolari Sono stati arruolati, quindi, complessivamente 49 pazienti. 49 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica I risultati ottenuti dall’osservazione longitudinale del campione sono stati poi analizzati suddividendo la popolazione secondo due diverse variabili: la tipologia di intervento (AVR o AVR + CABG) e la presenza o meno in anamnesi di ipertensione arteriosa sistemica. 50 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica PROTOCOLLO DI STUDIO I pazienti arruolati sono stati sottoposti a valutazione clinica durante il ricovero ospedaliero e sono stati registrati i seguenti parametri: Età Peso Altezza Ritmo cardiaco Classe NYHA Comorbilità principali Tutti i pazienti sono stati valutati con esame ultrasonologico completo nel preoperatorio e nel postoperatorio, secondo il seguente timing: 51 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Un esame preoperatorio. Un primo controllo postoperatorio effettuato 2-24 giorni dopo l’intervento. Un secondo controllo postoperatorio effettuato almeno 30 giorni dopo l’intervento ed entro i 18 mesi successivi. Il secondo controllo postoperatorio non è stato effettuabile in alcuni pazienti, in quanto risultati non rintracciabili durante il periodo del follow–up, deceduti durante la degenza ospedaliera o nel periodo intercorso tra i controlli. L’esame eco-Doppler transtoracico è stato effettuato con apparecchi Philips 5500 o Envisor e sonda 2-2.5 MHz; sono state utilizzate metodiche M-mode, 2D, Doppler pulsato, continuo e color. Gli ecocardiogrammi sono stati registrati in decubito laterale sinistro, in asse lungo e asse corto parasternale e in sezione apicale quattro camere e due camere. MISURAZIONE DEI PARAMETRI ECOCARDIOGRAFICI Sono state valutate, per ogni paziente, la morfologia del ventricolo sinistro (VS), i diametri telediastolico (DTD) e telesistolico (DTS), lo spessore del setto (SIV) e della parete posteriore (PP); sulla base di tali valori, sono stati derivati l’indice di massa ventricolare sinistra (i.m.) e l’indice di sfericità (i.s.), quest’ultimo secondo la formula di Kono, parametro in particolare correlazione con l’entità del rigurgito mitralico26. 52 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Figura 20: Tracciati M-Mode: A. Esame sottocostale in un caso di vizio aortico a stenosi prevalente. L’ipertrofia ventricolare sinistra interessa in modo simmetrico setto (SIV) e parete posteriore (PP). B. Esame parasternale. Evidente ipertrofia asimmetrica del setto in paziente affetto da stenosi aortica severa. Slavich G., “Ecocardiografia clinica”, Padova, Piccin Nuova Libraria, 1989, vol I, p. 400 E’ stata definita, inoltre, la funzionalità del ventricolo sinistro attraverso la misura della frazione di eiezione (FE), secondo la formula di Simpson modificata. Una particolare attenzione è stata rivolta anche alla valutazione morfologica dell’atrio sinistro, con la misurazione del suo diametro antero-posteriore (dAS), e alla rilevazione della pressione arteriosa polmonare sistolica (PAPS). Tale rilevazione è stata effettuata con metodo Doppler sul jet di rigurgito della valvola tricuspide e, al gradiente sistolico massimo tra ventricolo destro e atrio destro, è stata aggiunta la pressione atriale destra (5-10 mmHg), in relazione al diametro ed alle escursioni respiratorie della vena cava inferiore. 53 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Nel protocollo di studio utilizzato si è valutata l’entità della stenosi aortica in base alla misura del gradiente sistolico transvalvolare aortico nei suoi valori massimi e medi, calcolato con l’equazione di Bernoulli, e si è eseguita la misurazione dell’area valvolare aortica (AVA), calcolata solo negli esami preoperatori, con l’equazione di continuità; l’uso di questa metodica è stato necessario per la presenza, tra i casi considerati, di pazienti con gradienti transvalvolari sottostimati per la presenza di disfunzione sistolica del ventricolo sinistro. Per la stima del grado di insufficienza mitralica con eco-colorDoppler si è invece preferito adottare un metodo di valutazione di tipo semiquantitativo, secondo la seguente scala di gravità: 1+ :IM lieve 2+ :IM moderata 3+ :IM moderata-severa 4+ :IM severa METODI PER L’ ANALISI STATISTICA In ogni scienza sperimentale si effettuano indagini per verificare se è accettabile o meno una determinata ipotesi, ricavata da un modello teorico e, poiché non è possibile nella realtà studiare gli ipotetici infiniti casi, ogni studio riguarda necessariamente un numero limitato di situazioni, definite “campione”. Sulla base dei risultati ottenuti dall’analisi dei diversi aspetti del campione, si è in grado di stabilire, attraverso la statistica, se una data ipotesi può essere accettata o deve essere confutata rispetto all’ intera popolazione. 54 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica La verifica delle ipotesi formulate durante la progettazione dello studio avviene attraverso un test statistico, cioè una regola di decisione quantitativa, legata ad un determinato livello di significatività. In primo luogo, la procedura prevede la scelta del test statistico da utilizzare: in tale studio si è applicato il test “t di Student”, dopo aver calcolato la media matematica dei valori ottenuti e le relative deviazioni standard. Il “t di Student” è un test statistico utilizzato per confrontare due gruppi di dati replicati; semplificando, tale test confronta la differenza tra la media dei due gruppi, considerando la dispersione dei dati (espressa come deviazione standard). In secondo luogo si sono determinate le zone numeriche di accettazione dell’ipotesi nulla (cioè della probabilità che l’eventuale cambiamento tra le due serie di dati fosse dovuto al caso) e, conseguentemente, gli intervalli numerici complementari che ne rappresentano l’intervallo di rifiuto. Nel caso specifico si è considerato statisticamente significativo ogni confronto che avesse una p ≤0,05, quindi ogni caso in cui la probabilità di vedere confermata l’ipotesi nulla fosse inferiore o pari al 5%. Di conseguenza la probabilità che si verifichi l’ipotesi alternativa, cioè che le due serie di dati non siano uguali o siano soltanto casualmente correlate tra loro, è almeno del 95% e, pertanto, da considerare significativa. ANALISI DEI RISULTATI 55 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Obiettivo dello studio è quello di descrivere correttamente il fenomeno del rimodellamento ventricolare post chirurgico ed individuare l’eventuale predittività delle variabili in esame. Secondo tale ottica sono state quindi condotte due analisi indipendenti dei risultati raccolti. Il campione è stato suddiviso confrontando prima le due tipologie di intervento AVR e AVR + CABG ( indice della presenza o meno di concomitante cardiopatia ischemica) e successivamente considerando gli outcomes distinti tra pazienti ipertesi e non ipertesi. ANALISI DELLA VARIABILE “ TIPOLOGIA DI INTERVENTO” I 49 pazienti arruolati sono stati suddivisi in due gruppi: GRUPPO A: 29 pazienti che sono stati sottoposti ad AVR isolata. GRUPPO B: 20 pazienti che hanno subito, contestualmente alla AVR, anche un intervento di rivascolarizzazione miocardica (CABG). L’indicazione a CABG contestuale alla AVR veniva posta ogni qual volta fosse presente una stenosi coronarica maggiore del 50 %. PARAMETRI CLINICI Tra i 49 pazienti arruolati, 39 erano in ritmo sinusale prima dell’ intervento (72,4% nel gruppo A, 90% nel gruppo B) e 10 pazienti erano in fibrillazione atriale (27,6% nel gruppo A, 10% nel gruppo B). 56 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Il gruppo A e il gruppo B presentavano 2 portatori di pacemaker ciascuno. Nonostante le condizioni cliniche dei pazienti prima dell’ intervento fossero piuttosto eterogenee, nella maggioranza dei casi risultavano severamente compromesse, in relazione alla gravità del quadro valvolare sia aortico che mitralico, all’entità della coronaropatia sottostante e, talvolta, alle concomitanti patologie osservate. La classe NYHA preoperatoria si presentava con questa distribuzione: Classe II nel 26,5% (gruppo A 11 pazienti; gruppo B 2 pazienti). Classe III nel 57,1% dei casi (gruppo A 14 pazienti; gruppo B 14 pazienti). Classe IV nel 16,3% (gruppo A 4 pazienti; gruppo B 4 pazienti). 57 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Da questi dati si evince come nei pazienti sottoposti a CABG (gruppo B) la classe NYHA più rappresentata fosse la III; la presenza, in questo gruppo, di un grado di scompenso in media più elevato è da mettere in relazione con l’azione sinergica della coronaropatia e della valvulopatia nel determinare la compromissione della funzione ventricolare sinistra. I pazienti arruolati, anche a causa dell’età avanzata, mostravano un quadro di comorbilità marcata e, nella ricerca di patologie che avessero un impatto particolare sulla funzione cardiaca, si è riscontrato che: L’ipertensione arteriosa sistemica era presente nel 59,1% dei casi. Il diabete ricorreva nel 34,7% dei casi. L’insufficienza renale cronica era presente nel 18,2% dei casi. La BPCO nel 22,4% dei casi. 58 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica L’iperlipidemia e l’arteriopatia polidistrettuale si rilevavano nel 16,3% dei casi ciascuna. 59 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Caratteristiche preoperatorie dei pazienti Sesso Maschi Femmine Età media Ipertensione arteriosa sistemica Diabete mellito di tipo 2 Insufficienza renale cronica BPCO Arteriopatia polidistrettuale Iperlipidemia Ritmo cardiaco Sinusale Fibrillazione atriale Classe NYHA Classe I Classe II Classe III Classe IV Gruppo A Gruppo B 12 17 79,28 18 (62,1%) 10 (34,5%) 5 (17,2%) 7 (24,1%) 6 (20,7%) 5 (17,2%) 11 23 9 26 78,05 78,77 11 (55,0%) 29 (59,1%) 7 (35,0%) 17 (34,7%) 4 (20,0%) 9 (18,4%) 4 (20,0%) 11 (22,4%) 2 (10,0%) 8 (16,3%) 3 (15,0%) 8 (16,3%) 21 (72,4%) 8 (27,6%) 18 (90,0%) 39 (79,5%) 2 (10,0%) 10 (20,4%) 0 11 (37,9%) 14 (48,2%) 4 (13,7%) 0 Totale 0 2 (10,0%) 13 (26,5%) 14 (70,0%) 28 (57,1%) 4 (20,0%) 8 (16,3%) Nota: il valore percentuale riportato tra parentesi è riferito allo stesso gruppo di appartenenza. Tabella 5: riassunto dei valori DATI RELATIVI ALL’INTERVENTO CHIRURGICO In tutti i pazienti arruolati nella presente casistica, la chirurgia effettuata è stata di tipo monovalvolare sia nel del gruppo A (AVR isolata) che nel gruppo B (AVR più CABG). Sono stati esclusi dallo studio tutti i pazienti in cui era stato effettuato anche un trattamento chirurgico della valvola mitrale. L’AVR è stata effettuata, vista l’età mediamente elevata dei pazienti, con protesi biologica in 44 casi (89,8%) e meccanica in 5 (10,2%); 60 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Le protesi valvolari aortiche biologiche più frequentemente utilizzate per le AVR sono state la Medtronic Mosaic n. 25, la Mitroflow n. 21 e le Sorin Solo n. 23, n. 25 e n. 27. La chirurgia coronarica effettuata nei pazienti del gruppo B ha previsto: 1 graft in 10 pazienti (50%) 2 grafts in 4 pazienti (20%) 3 grafts in 3 pazienti (15%) 4 grafts in 3 pazienti (15%) L’incidenza della mortalità intraospedaliera tra i pazienti arruolati è stata pari al 4,3% (2 pazienti su 47), in linea con le percentuali presenti in letteratura. Il decesso di una paziente, affetta da IRC (insufficienza renale cronica) e in classe NYHA IV preoperatoria, è avvenuto dopo 20 giorni dall’intervento a causa di MOF (multi-organ failure); la paziente era stata, in ogni caso, sottoposta ad un primo controllo ecocardiografico 61 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica postoperatorio che aveva mostrato una riduzione dell’entità del rigurgito mitralico e una buona funzione della protesi aortica. EVOLUZIONE DEI PARAMETRI VALVOLA AORTICA Tutti i pazienti considerati presentavano stenosi valvolare aortica di grado severo; la media fra tutti i pazienti del gradiente sistolico massimo preoperatorio era pari a 86,9 ± 26 mmHg (quella del solo gruppo A arrivava a 95,1 ± 25,6 mmHg) e il gradiente medio era di 53,2 ± 14,9 mmHg. L’AVA risultava pari a 0,69 ± 0,19 cm 2 e il valore più elevato si riscontrava tra i pazienti del gruppo B (0,71 ± 0,18 mmHg). Dopo l’ intervento di AVR i valori del gradiente transprotesico sono risultati tutti nella norma al secondo controllo postoperatorio, sia nei pazienti con protesi meccaniche che in quelli con protesi biologiche e indipendentemente dal gruppo considerato, con un valore pressorio massimo medio di 25,9 ± 10,7 mmHg. 62 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica VALVOLA MITRALE 63 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Secondo i criteri di esclusione adottati dallo studio non si sono rilevate in nessun caso patologie primitive della valvola mitrale, sebbene tutti i pazienti (tranne uno, appartenente al gruppo A) presentassero, alla valutazione ecocardiografica, alterazioni sclerocalcifiche dell’apparato valvolare. Dai valori emersi al controllo preoperatorio si può evidenziare che l’incidenza di IM moderata-severa era quasi doppia nei soggetti del gruppo B (50%) rispetto a quelli del gruppo A (34,4%); Quindi, nonostante sia minore il numero di casi considerati in quest’ultimo gruppo, è possibile notare la maggiore tendenza alla presentazione, nel preoperatorio, di una IM di grado moderato-severo tra i pazienti con associata patologia coronarica. L’andamento dell’IM nel primo controllo postoperatorio è stato il seguente: in 37 pazienti (75,5%) l’entità dell’IM si è ridotta, in 10 (20,4%) è rimasta invariata, in 2 pazienti (4,0%) è peggiorata. 64 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica In particolare nel gruppo A il rigurgito mitralico si è ridotto in 21 pazienti (72,4%) è rimasto invariato in 7 (24,1%) peggiorando in 1 soltanto. Nel gruppo B è diminuito in 16 pazienti (80,0%), è rimasto invariato in 3 pazienti (15,0%) ed è peggiorato in un solo caso, determinato per altro dalla rottura di una corda mitralica. Complessivamente la riduzione dell’entità dell’IM è stata rilevata già al primo controllo postoperatorio nella maggioranza dei casi, cioè in 37 pazienti (75,5% dei casi migliorati), in accordo con altri studi presenti in letteratura27. L’analisi dei valori misurati nel secondo controllo post-operatorio ha sostanzialmente confermato questo andamento. Occorre tuttavia considerare che essendo il secondo controllo avvenuto a distanza di 65 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica diversi mesi ( da 4 a 18) la popolazione in esame è diminuita a causa del decesso di alcuni pazienti, rendendo il dato meno significativo. 66 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica VENTRICOLO SINISTRO I dati preoperatori hanno messo in evidenza una frazione d’eiezione del ventricolo sinistro (FE) mediamente nella norma; tra i pazienti del gruppo B questo valore, tuttavia, risultava lievemente ridotto. Questo parametro, dopo l’intervento, ha subito un incremento più evidente nei pazienti del gruppo B, probabilmente in relazione al contestuale intervento di CABG. 67 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Il valore preoperatorio dell’indice di massa risultava aumentato nella totalità dei casi (circa 150 g/m2), senza differenze significative tra i pazienti dei vari gruppi; nel postoperatorio si assiste ad una evidente riduzione dei valori, segno questo che correla con il ridotto carico di lavoro dovuto alla rimozione della stenosi. 68 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica L’indice di sfericità mostrava, prima dell’ intervento, valori nella maggioranza dei casi superiori a 0,6; in particolare nei pazienti di gruppo B questo parametro raggiungeva il valore di 0,72 ± 0,15, riducendosi a 0,63 ± 0,20 al secondo controllo postoperatorio. 69 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica ATRIO SINISTRO Il diametro antero-posteriore dell’atrio sinistro risultava mediamente superiore alla norma nel controllo preoperatorio di tutti i pazienti e non ha mostrato variazioni evidenti nei controlli successivi, tanto tra i soggetti con IM ridotta, quanto tra quelli con IM invariata o peggiorata. Si è passati, infatti, considerando tutti e tre i gruppi, da un valore preoperatorio medio di 45,1 ± 5,6 mm alla misura di 44,4 ± 8,1 mm, rilevata al secondo postoperatorio. 70 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Tutti i pazienti mostravano, alla valutazione preoperatoria con esame eco-Doppler, un’insufficienza della valvola tricuspide, in genere di entità lieve o moderata. Il valore medio della pressione arteriosa polmonare sistolica (PAPS) era, infatti, di 37,9 mmHg (38,5 mmHg nel gruppo A, 37,0 mmHg nel gruppo B). Al primo esame postoperatorio la pressione è stata stimata, invece, pari a 35,2 mmHg e al secondo controllo pari a 34,2 mmHg. I dati rilevati mostrano, quindi, pur senza alcuna correlazione lineare con l’andamento dell’IM, una generale tendenza al ripristino di valori pressori fisiologici, dovuta alla rimozione dell’ostacolo all’efflusso ventricolare sinistro e alla conseguente riduzione del rigurgito a livello della valvola tricuspide. 71 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica 72 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Tabelle riassuntive: parametri relativi alla totalità dei pazienti Parametri Preoperatorio 1° Postoperatorio 2° Postoperatorio IM (% sul totale pz.) assente 0 1( 2,0%) 2 (5,7%) 1+ 0 29 (59,2%) 19 (54,3%) 2+ 29 (59,2%) 12 (24,5%) 12 (34,3%) 3+ 20 (40,8%) 7 (14,3%) 2 (5,7%) 4+ 0 0 0 86,9 ± 26,08 28,5 ± 14,1 25,9 ± 10,7 (mmHg) 55,1 ± 16,6 15,8 ± 7,8 14,5 ± 6,5 AVA (cm²) 0,69 ± 0,19 LVEF (frazione d'eiezione) 54,7 ± 11,9 55,9 ± 11,8 60,11 ± 9,2 Indice di massa 151,2 ± 39,2 135,3 ± 27,4 125,1 ± 22,3 Indice di sfericità 0,65 ± 0,15 0,62 ± 0,14 0,58 ± 0,18 Diametro atrio sinistro (mm) 45,1 ± 5,3 45,7 ± 6,8 44,4 ± 8,1 PAPS 37,9 ± 10,2 35,2 ± 7,08 34,3 ± 7,1 Gradiente aortico max. (mmHg) Gradiente aortico medio 73 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Gruppo A Parametri Preoperatorio 1° Postoperatorio 2° Postoperatorio IM (% sul totale pz.) assente 0 1 (3,4%) 1 (4,8%) 1+ 0 18 (62,1%) 12 (57,1%) 2+ 19 (65,5%) 6 (20,7%) 8 (38,1%) 3+ 10 (34,5%) 4 (13,8%) 0 4+ 0 0 0 95,1 ± 25,6 28,9 ± 15,6 25,0 ± 11,2 59,8 ± 16,46 15,4 ± 8,1 13,4 ± 6,0 Gradiente aortico max. (mmHg) Gradiente aortico medio (mmHg) AVA (cm²) 0,67 ± 0,2 LVEF (frazione d'eiezione) 58,4 ± 7,95 58,5 ± 10,3 59,9 ± 8,7 Indice di massa 149,6 ± 35,6 135,5 ± 26,3 123,3 ± 22,1 Indice di sfericità 0,60 ± 0,13 0,57 ± 0,11 0,55 ± 0,16 Diametro atrio sinistro (mm) 45,5 ± 5,6 45,3 ± 6,8 45,7 ± 6,9 PAPS 38,5 ± 8,6 36,3 ± 7,2 34,4 ± 6,6 74 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Gruppo B Parametri Preoperatorio 1° Postoperatorio 2° Postoperatorio IM (% sul totale pz.) assente 0 0 1 (7,1%) 1+ 0 11 (55,0%) 7 (50%) 2+ 10 (50%) 6 (30,0%) 4 (28,6%) 3+ 10 (50%) 3 (15,0%) 2 (14,3%) 4+ 0 0 0 75,0 ± 22,4 28,0 ± 11,9 27,1 ± 10,2 (mmHg) 48,3 ± 14,6 16,5 ± 7,5 16,1 ± 7,2 AVA (cm²) 0,71 ± 0,18 LVEF (frazione d'eiezione) 49,5 ± 14,7 52,2 ± 13,0 60,4 ± 10,2 Indice di massa 153,3 ± 44,8 135,1 ± 29,8 127,9 ± 23,0 Indice di sfericità 0,72 ± 0,15 0,67 ± 0,17 0,63 ± 0,20 Diametro atrio sinistro (mm) 44,6 ± 4,9 46,2 ± 7,0 42,5 ± 9,6 PAPS 37,0 ± 12,3 33,7 ± 6,72 34,1 ± 8,0 Gradiente aortico max. (mmHg) Gradiente aortico medio 75 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica ANALISI DELLA VARIABILE “PRESENZA DI IPERTENSIONE” Gli stessi 49 pazienti arruolati sono successivamente stati suddivisi in altri due gruppi: GRUPPO H (hypertension): 29 pazienti che al controllo preoperatorio risultavano ipertesi. GRUPPO N ( non hypertension): 20 pazienti che nel preoperatorio non risultavano ipertesi. Si è considerato come cut off per definire i pazienti ipertesi quello suggerito dalle linee guida ESC 2009 (28) : − P. A. superiore a 140/90 − Pazienti normotesi grazie alla terapia già in atto. PARAMETRI CLINICI 76 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Come già citato nella precedente analisi dei 49 pazienti arruolati 39 erano in ritmo sinusale e 10 presentavano fibrillazione atriale. Il grafico sottostante mostra come il fattore “ ritmo” si distribuisce nei due nuovi gruppi H ed N. Il gruppo H e il gruppo N presentano 2 portatori di pacemaker ciascuno. Essendo i due gruppi creati dallo stesso campione dei precedenti, la distribuzione totale dei pazienti in classi NYHA rimane la stessa. E’ tuttavia rilevante notare come questa caratteristica si distribuisca nei due gruppi. Nel gruppo H si individuano 10 (34,4%) pazienti in classe II, 16 (55,1%) in classe III e 3 (10,3%) in classe IV. Nel gruppo N troviamo 3 pazienti (15%) in classe II, 12 (60%) in classe III e 5 (25%) in classe IV. Confrontando questi dati appare evidente che nel gruppo H la classe NHYA II raccolga una percentuale di pazienti doppia rispetto a 77 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica quanto avviene nel gruppo N. Al contrario, la percentuale di pazienti ipertesi in classe IV è nettamente inferiore a quella osservabile all’interno del campione N. Questo dato si può spiegare considerando che tutti i pazienti in esame presentano stenosi aortica. In quei pazienti nei quali, nonostante la stenosi, si raggiunge una pressione arteriosa superiore a 140 mm Hg è lecito, infatti, presumere una funzionalità ventricolare maggiormente conservata. Essendo l’ipertensione il dato in esame, questo parametro non compare nell’elenco delle comorbilità. Le altre patologie si distribuiscono nell’intero campione come visto nell’analisi precedente: Il diabete nel 34,7% dei casi. L’insufficienza renale cronica nel 18,2% dei casi. La BPCO nel 22,4% dei casi. 78 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica L’iperlipidemia e l’arteriopatia polidistrettuale nel 16,3% dei casi. Il grafico sottostante mostra l’incidenza delle diverse patologie nei gruppi H e N: 79 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Caratteristiche preoperatorie dei pazienti Sesso Maschi Femmine Età media Diabete mellito di tipo 2 Insufficienza renale cronica BPCO Arteriopatia polidistrettuale Iperlipidemia Ritmo cardiaco Sinusale Fibrillazione atriale Classe NYHA Classe I Classe II Classe III Classe IV Gruppo H Gruppo N Totale 13 16 78,2 10 10 79,5 23 26 78,8 7 (24,1%) 5 (17,2%) 6 (20,7%) 6 (20,7%) 4 (13,8%) 10 (50,0%) 17 (34,7%) 4 (20,0%) 9 (18,4%) 5 (25,0%) 11 (22,4%) 2 (10,0%) 8 (16,3%) 3 (15,0%) 8 (16,3%) 22 (75,9%) 7 (24,1%) 17 (85,0%) 39 (79,5%) 3 (15,0%) 10 (20,4%) 0 10 (34,4%) 16 (55,2%) 3 (10,3%) 0 0 3 (15,0%) 13 (26,5%) 12 (60,0%) 28 (57,1%) 5 (25,0%) 8 (16,3%) Nota: il valore percentuale riportato tra parentesi è riferito allo stesso gruppo di appartenenza. Tabella 6: riassunto dei valori DATI RELATIVI ALL’INTERVENTO CHIRURGICO In questa nuova analisi i due gruppi sono suddivisi in base al parametro ipertensione; di conseguenza in ciascun gruppo troviamo pazienti sottoposti a sola AVR ed altri sottoposti a AVR + CABG. Tuttavia non emerge una maggiore incidenza di AVR+CABG nel gruppo ipertesi tale da poter ipotizzare un collegamento tra l’ipertensione e la malattia coronarica dei pazienti. 80 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica EVOLUZIONE DEI PARAMETRI I due gruppi di questa seconda analisi sono stati estrapolati dalla stessa popolazione di quelli precedenti. Pertanto nella valutazione dei parametri clinici e della loro evoluzione dal pre al post operatorio, i dati riferiti all’intero campione saranno identici a quelli sopra descritti. Ciò che in questa fase è rilevante ai fini dello studio è verificare l’eventuale differenza nell’outcome tra i pazienti ipertesi e non ipertesi. Pertanto nelle seguenti tabelle vengono presentati i dati relativi ai parametri presi in esame dallo studio, suddivisi questa volta nei gruppi N ed H. VALVOLA AORTICA 81 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica La media fra tutti i pazienti del gradiente sistolico massimo preoperatorio era pari a 86,9 ± 26 mmHg; questo valore nel gruppo ipertesi raggiungeva i 90,6± 25,1 mmHg come per altro era prevedibile. Il gradiente medio era di 53,2 ± 14,9 mmHg. L’AVA risultava pari a 0,69 ± 0,19 cm2 e il valore più elevato si riscontrava tra i pazienti del gruppo N (0,7 ± 0,16 mmHg). Dopo l’ intervento di AVR i valori del gradiente transprotesico sono risultati tutti nella norma al secondo controllo postoperatorio, sia nei pazienti con protesi meccaniche che in quelli con protesi biologiche e indipendentemente dal gruppo considerato, con un valore pressorio massimo in media di 25,9 ± 10,7 mmHg. 82 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica VALVOLA MITRALE Dai valori emersi al controllo preoperatorio si può evidenziare che l’incidenza di IM moderata-severa era sostanzialmente la stessa nei due gruppi H ed N; Quindi non risulta possibile correlare all’ipertensione un diverso grado di danno alla valvola mitrale. 83 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica L’andamento dell’IM nel primo controllo postoperatorio è stato il seguente: in 37 pazienti (75,5%) l’entità dell’IM si è ridotta, in 10 (20,4%) è rimasta invariata, in 2 pazienti (4,0%) è peggiorata; il secondo controllo conferma il trend migliorativo Anche in questo caso non emergono sostanziali differenze tra i due gruppi. 84 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica 85 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica VENTRICOLO SINISTRO I dati preoperatori hanno messo in evidenza una frazione d’eiezione del ventricolo sinistro (FE) mediamente nella norma; tuttavia nel gruppo dei pazienti normotesi questo valore è più basso. 86 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Il valore preoperatorio dell’indice di massa risultava aumentato nella totalità dei casi (circa 150 g/m 2). Si può notare come ci sia una certa differenza tra i due gruppi: i pazienti normotesi avevano, già nel pre operatorio, un indice mediamente di 10 g/m2 più basso. Nel postoperatorio si assiste ad una evidente riduzione dei valori. Tale riduzione è più marcata per i pazienti ipertesi, che, pur essendo partiti da un valore mediamente più alto, risultano all’ultimo controllo il gruppo con l’indice migliore. 87 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica L’indice di sfericità mostrava, prima dell’ intervento, valori di circa 0,65 senza particolari differenze tra i gruppi; Dopo l’intervento si assiste ad un miglioramento uniforme; tale dato può far dedurre come l’ipertensione non correli con la sfericità del ventricolo. 88 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica ATRIO SINISTRO Il diametro antero-posteriore dell’atrio sinistro è risultato mediamente superiore alla norma nel controllo preoperatorio di tutti i pazienti. Considerando l’intero campione, si è passati da un valore preoperatorio medio di 45,1 ± 5,6 mm alla misura di 44,4 ± 8,1 mm, rilevata al secondo postoperatorio. Questo dato non indica un recupero medio significativo; tuttavia i due gruppi presentano due evoluzioni diverse: nei pazienti non ipertesi (gruppo N) si assiste ad un recupero di circa 2mm mentre lo stesso dato per i pazienti ipertesi (gruppoH) resta pressochè invariato. Questo perché oltre alla stenosi, che in entrambi i gruppi si risolve dopo l’intervento, nei pazienti del gruppo H permane l’ipertensione, 89 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica fattore sufficiente a generare, o in questo caso mantenere, la dilatazione dell’atrio. Il valore medio della pressione arteriosa polmonare sistolica (PAPS) era, nel preoperatorio, di 37,9 mmHg (38,9 mmHg nel gruppo H, 36,5 mmHg nel gruppo N). Al primo esame postoperatorio la pressione è stata stimata, invece, pari a 35,2 mmHg e al secondo controllo pari a 34,2 mmHg. I dati rilevati mostrano, quindi, pur senza alcuna correlazione lineare con l’andamento dell’IM, una generale tendenza al ripristino di valori pressori fisiologici, dovuta alla rimozione dell’ostacolo all’efflusso ventricolare sinistro e alle conseguenti ripercussioni sulle camere sinistre, sul circolo polmonare, sul ventricolo destro e sul rigurgito a livello della valvola tricuspide. 90 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica 91 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Tabelle riassuntive: parametri relativi alla totalità dei pazienti Parametri Preoperatorio 1° Postoperatorio 2° Postoperatorio IM (% sul totale pz.) assente 0 1( 2,0%) 2 (5,7%) 1+ 0 29 (59,2%) 19 (54,3%) 2+ 29 (59,2%) 12 (24,5%) 12 (34,3%) 3+ 20 (40,8%) 7 (14,3%) 2 (5,7%) 4+ 0 0 0 86,9 ± 26,08 28,5 ± 14,1 25,9 ± 10,7 (mmHg) 55,1 ± 16,6 15,8 ± 7,8 14,5 ± 6,5 AVA (cm²) 0,69 ± 0,19 LVEF (frazione d'eiezione) 54,7 ± 11,9 55,9 ± 11,8 60,11 ± 9,2 Indice di massa 150,5 ± 39,1 135,3 ± 27,48 125,1 ± 22,3 Indice di sfericità 0,65 ± 0,15 0,62 ± 0,14 0,58 ± 0,18 Diametro atrio sinistro (mm) 45,1 ± 5,3 45,7 ± 6,8 44,4 ± 8,1 PAPS 37,9 ± 10,2 35,2 ± 7,08 34,3 ± 7,1 Gradiente aortico max. (mmHg) Gradiente aortico medio 92 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Gruppo H Parametri Preoperatorio 1° Postoperatorio 2° Postoperatorio IM (% sul totale pz.) assente 0 0 1 (4,3%) 1+ 0 20 (68,9%) 14 (60,9%) 2+ 17 (58,6%) 7 (24,1%) 7 (30,4%) 3+ 12 (41,4%) 2 (6,8%) 1 (4,3%) 4+ 0 0 0 90,7 ± 25,2 30,0 ± 14,3 28,48 ± 11,1 (mmHg) 56,8 ± 17,5 17,0 ± 7,6 15,8 ± 7,1 AVA (cm²) 0,68 ± 0,2 Gradiente aortico max. (mmHg) Gradiente aortico medio LVEF (frazione d'eiezione) 57,7 ± 11,56 58,0 ± 11,7 61,8 ± 9,2 Indice di massa 154,8 ± 42,8 134,5 ± 23,8 124,0 ± 19,9 Indice di sfericità 0,65 ± 0,15 0,63 ± 0,15 0,58 ± 0,16 Diametro atrio sinistro (mm) 45,4 ± 4,9 45,2 ± 7,4 45,2 ± 9,1 PAPS 38,9 ± 11,7 35,9 ± 7,2 34,6 ± 7,5 93 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Gruppo N Parametri Preoperatorio 1° Postoperatorio 2° Postoperatorio IM (% sul totale pz.) assente 0 1 (5,0%) 1 (8,3%) 1+ 0 9 (45,0%) 5 (41,7%) 2+ 12 (60%) 5 (25,0%) 5 (41,7%) 3+ 8 (40%) 5 (25,0%) 1 (8,3%) 4+ 0 0 0 81,4 ± 27,0 26,3 ± 13,7 20,9 ± 8, 0 (mmHg) 52,7 ± 15,3 14,2 ± 8,1 11,9 ± 4,4 AVA (cm²) 0,70 ± 0,16 LVEF (frazione d'eiezione) 50,3 ± 11,3 53,0 ± 11,4 56,9 ± 8,7 Indice di massa 144,3 ± 33,1 136,6 ± 33,0 127,3 ± 27,1 Indice di sfericità 0,64 ± 0,16 0,60 ± 0,13 0,58 ± 0,21 Diametro atrio sinistro (mm) 44,8 ± 4,9 46,4 ± 6,0 43,0 ± 5,9 PAPS 36,5 ± 7,5 34,3 ± 7,0 33,7 ± 6,5 Gradiente aortico max. (mmHg) Gradiente aortico medio DISCUSSIONE 94 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Tutti i 49 pazienti considerati nello studio presentavano, in associazione alla stenosi aortica calcifica di grado severo, un’insufficienza mitralica a carattere prevalentemente funzionale; anche considerando la totalità della casistica presa in esame, a prescindere dai criteri di esclusione adottati, si è riscontrata, su 341 pazienti, un’incidenza globale dell’IM pari al 95,7%, in accordo con quanto riportato in letteratura (25). L’incidenza di pazienti con IM andati incontro a miglioramento tra i 49 casi considerati è stata relativamente alta (75,5% al primo controllo) a conferma della presupposta patogenesi funzionale del rigurgito mitralico; infatti, mentre le lesioni valvolari di tipo organico difficilmente sono soggette a significativo miglioramento dopo AVR, la dilatazione e la disfunzione del ventricolo sinistro (VS) e dell’atrio sinistro (AS) possono regredire totalmente o in parte dopo l’intervento chirurgico, soprattutto se la AVR si associa a CABG. La riduzione del rigurgito è quindi da correlare al riassetto della geometria ventricolare, che favorisce la corretta coaptazione dei lembi. A conferma di quanto osservato in relazione al miglioramento dell’IM, diversi dati della letteratura suggeriscono che la riduzione dell’entità del rigurgito mitralico dopo AVR sia correlata non solo alla riduzione della pressione sistolica intraventricolare sinistra, ma anche, e forse soprattutto, a variazioni della morfologia e della funzione del VS e dell’AS. In particolare, un recente studio (29) di Waisbren E.C. (marzo 2008), dopo aver evidenziato la notevole frequenza di IM funzionale associata ad SA tra 227 pazienti sottoposti ad AVR isolata, ha cercato di identificare i principali fattori responsabili di un significativo cambiamento postoperatorio del rigurgito, adottando criteri di esclusione molto simili a quelli del presente studio. 95 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Nel postoperatorio si è rilevato un miglioramento dell’IM nel 66% dei pazienti e, soprattutto, sono stati individuati fattori predittivi indipendenti del parziale recupero della continenza valvolare quali la presenza di una IM preoperatoria di grado lieve, la coesistenza di una lieve insufficienza aortica, la presenza di un atrio sinistro di dimensioni inferiori a 45 mm e di concomitante scompenso cardiaco congestizio. Di notevole interesse è la constatazione di come un paziente scompensato, secondo l’autore principalmente a causa della stessa SA, possa presentare una significativa riduzione dell’IM dopo AVR isolata. Anche la relazione tra fibrillazione atriale, marcata dilatazione dell’atrio sinistro e minore probabilità di riduzione dell’IM dopo AVR suggerisce il ruolo di una corretta funzionalità atriale e di una sincrona contrazione delle camere cardiache nel favorire una corretta coaptazione dei lembi mitralici. Lo studio sottolinea, inoltre, come sia ancora in atto il dibattito in letteratura tra chi considera opportuno un intervento chirurgico (possibilmente conservativo) anche sulla valvola mitrale e chi ritiene l’AVR isolata sufficiente a determinare un considerevole miglioramento dell’IM. A tale proposito, i risultati dello studio citato sostengono, nei casi che mostrano un’IM concomitante alla SA, il ricorso ad un approccio chirurgico mitralico conservativo e strettamente personalizzato, suggerendo, però, di valutare nel processo decisionale determinate caratteristiche del paziente, in particolare la presenza o meno dei fattori predittivi indipendenti di riduzione dell’IM ricordati precedentemente, che possono rendere superflua la chirurgia mitralica. Nello studio (30) di Tassan-Mangina S. (2003), sono stati considerati 30 pazienti operati di AVR per SA con concomitante IM di qualsiasi grado; l’entità del miglioramento dell’IM nel postoperatorio risultava dipendente dallo spessore telediastolico del setto, dai valori dei gradienti massimo e medio transvalvolari aortici, dalla velocità di picco dell’insufficienza tricuspidalica e dall’entità delle calcificazioni 96 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica mitraliche rilevate nel preoperatorio. Nella valutazione non sono stati tuttavia arruolati pazienti con IM severa o emodinamicamente instabili. I primi studi relativi alla concomitanza di SA e IM risalgono al 1990, con le valutazioni (31) di Tunick P.A.; si sono studiati 44 pazienti sottoposti ad AVR isolata, che presentavano IM di grado variabile e, in circa la metà dei casi, alterazioni mitraliche primitive; la percentuale delle IM andate incontro a miglioramento è stata del 60%, sebbene il 27% dei casi fosse rimasto invariato e il 13% fosse peggiorato dopo un periodo di circa 60 giorni dall’intervento. Di contro, nello stesso anno, Adams P.B. ha riportato (32) un miglioramento della IM in solo 4 dei 16 pazienti rivalutati circa 176 giorni dopo l’intervento di AVR isolata, forse a causa dell’arruolamento di soggetti con IM di entità lieve; in considerazione della poco numerosa casistica analizzata non era stato comunque possibile identificare precisi fattori prognostici. Nel 1997 Harris K.M. ha effettuato uno studio (33) su 28 pazienti sottoposti a AVR con IM almeno moderata all’esame ecocardiografico preoperatorio, rilevando che la riduzione del grado dell’IM dopo AVR era direttamente proporzionale alla severità della dilatazione e della disfunzione sistolica del VS e alla dilatazione dell’atrio sinistro preoperatorie, mentre non correlava con i seguenti valori preoperatori: gradiente transvalvolare aortico, area dell’anulus mitralico, indice di massa del VS e indice di sfericità. Il lavoro (34) di Brasch A.V. del 2000, effettuato su 27 pazienti, proprio in relazione ai risultati ottenuti da Harris K.M., ha ottenuto dati a sostegno dell’associazione di AVR e chirurgia mitralica ripartiva o sostitutiva nei pazienti con IM severa concomitante alla SA, vista la bassa percentuale di miglioramento (52%) nei pazienti considerati dopo AVR isolata. Tuttavia, a conferma delle diverse linee di pensiero esistenti, alcuni lavori hanno dimostrato che è proprio l’IM di entità severa a giovarsi 97 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica maggiormente della AVR isolata (33), indicando l’aggravamento dell’IM nel postoperatorio come un fenomeno piuttosto raro. Christenson J.T, a quest’ultimo proposito, ha condotto uno studio su 60 pazienti con SA e concomitante IM, dimostrando un miglioramento dell’IM nella maggioranza dei pazienti sottoposti ad AVR isolata o associata a CABG, indipendentemente dalla sua gravità alla valutazione preoperatoria; nessun paziente è stato sottoposto a concomitante chirurgia mitralica (27). Lo studio escludeva i casi di gravi alterazioni morfologiche della valvola mitrale e mostrava come, in presenza di una IM preoperatoria di grado II o III, la gravità restasse invariata nel 34% dei pazienti non sottoposti a concomitante CABG e nel 20% dei pazienti sottoposti anche a CABG. Nella nostra casistica sono stati presi in considerazione pazienti in cui si associava alla SA la presenza di IM di entità almeno moderata ed a carattere prevalentemente funzionale, con un grado variabile di degenerazione fibrocalcifica associata. La presenza di quest’ultima alterazione, peraltro rivelatasi un parametro indipendente nella patogenesi dell’insufficienza mitralica legata al restringimento dell’orifizio aortico(35), è stata considerata inevitabile, vista l’età media della popolazione arruolata. I pazienti in cui alla SA si associava una valvulopatia mitralica la cui patogenesi prevalente era stata attribuita a marcate alterazioni morfologiche intrinseche all’apparato valvolare non sono stati arruolati nello studio. A questo proposito è risultata fondamentale l’effettuazione di un attento studio morfologico e funzionale preoperatorio dell’apparato valvolare mitralico, del VS e dell’AS, per stabilire l’eziologia prevalente dell’IM in ogni paziente, ai fini di un corretto decision-making chirurgico. 98 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Per giustificare da un punto di vista fisiopatologico l’elevata percentuale di miglioramento dell’IM nel postoperatorio verificatasi nel nostro studio è opportuno analizzare separatamente i gruppi ottenuti considerando il parametro “tipologia di intervento”. Nel gruppo A, composto da soggetti sottoposti ad AVR isolata, si è assistito nel 72,4% dei casi (21 pazienti) ad un miglioramento dell’IM e nel 24,1% (7 pazienti) alla presenza di un rigurgito invariato, solo in un caso è avvenuto un peggioramento (3,4%). In questo contesto si può supporre che l’IM fosse determinata dalle anomalie morfologiche del ventricolo secondarie alla SA. Tuttavia, nonostante le valutazioni postoperatorie evidenziassero un corretto funzionamento delle protesi aortiche impiantate e i gradienti risultassero, nella maggioranza dei casi, normali già al primo controllo postoperatorio, non si è assistito ad un decremento lineare dell’entità dell’IM, in accordo con i risultati ottenuti da Harris K.M. e contrariamente a quanto dimostrato da Tassan-Mangina S.. Quindi la rimozione dell’ostacolo all’eiezione non sempre consente un conseguente immediato ripristino della geometria e della funzionalità ventricolare. Nel gruppo B, composto da soggetti sottoposti a CABG contestualmente alla AVR, la percentuale di miglioramento dell’IM è stata maggiore (80%), a fronte di soli 3 casi (15%) di mancata riduzione, nonostante i pazienti presentassero nel preoperatorio condizioni cliniche peggiori di quelli del gruppo A. La spiegazione fisiopatologica dei risultati ottenuti nel gruppo B può essere ricercata, oltre che nella rimozione dell’ostacolo all’efflusso del ventricolo sinistro, anche nel miglioramento della perfusione miocardica dopo la rivascolarizzazione chirurgica, con conseguente positiva influenza sulla geometria ventricolare globale. 99 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Per una valutazione complessiva dei due gruppi è possibile confrontare, inoltre, alcuni parametri preoperatori significativi: • • • La classe NYHA risultava mediamente di entità maggiore (considerando i gradi III e IV) nel gruppo B (90%) rispetto a quella registrata nel gruppo A (61,9%). La FE del ventricolo sinistro appariva mediamente più bassa nel gruppo B (49,5%) rispetto a quella del gruppo A (58,4%). Il grado di IM preoperatorio è risultato di entità maggiore nel gruppo B (50% con IM 3+) rispetto al valore riscontrato nel gruppo A (34,3% con IM 3+). Il peggioramento dell’IM nella nostra casistica si è avuto soltanto in 2 pazienti, entrambi appartenenti uno al gruppo A ed uno al gruppo B; in uno dei due la causa dell’aumento del rigurgito mitralico è stata da attribuire alla rottura di una corda mitralica, avvenuta alcuni mesi dopo l’intervento. Nei casi di miglioramento dell’IM, con riferimento ai due gruppi, si può notare come la riduzione del rigurgito sia valutabile già al primo controllo postoperatorio nella maggioranza dei pazienti (83,3%), parallelamente al miglioramento degli altri parametri di funzione ventricolare, in accordo con quanto descritto da Harris K.M. e in contrapposizione ai risultati di Christenson J.T., secondo cui solo i pazienti sottoposti ad AVR e CABG mostrano un miglioramento dell’IM entro la prima settimana postoperatoria. Inoltre i pazienti sottoposti a CABG contestualmente alla AVR presentano, nel nostro studio, una particolare precocità nella regressione dell’IM. Per quanto riguarda una valutazione complessiva delle modificazioni subite dal ventricolo sinistro, si può evincere dai dati 100 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica ottenuti che, mentre la riduzione del diametro telediastolico non è risultata particolarmente significativa, il decremento del diametro telesistolico è stato di media più evidente. E’ apprezzabile un miglioramento della FE, anche se non statisticamente significativo, specialmente nel gruppo dei pazienti sottoposti a CABG, compatibilmente con il ripristino della perfusione e quindi della funzione contrattile del ventricolo sinistro, in accordo con quanto riportato in letteratura(36). E’ interessante notare come la percentuale di pazienti in cui l’IM è migliorata sia più alta nel gruppo B, nonostante la FE preoperatoria dei pazienti di quest’ultimo gruppo fosse significativamente più bassa rispetto a quella dei soggetti del gruppo A; anche questo dato può essere giustificato dall’effetto favorevole della rivascolarizzazione miocardica sulla geometria ventricolare sinistra. L’ indice di massa ventricolare si è significativamente ridotto in tutti e due i gruppi senza però mostrare una diretta correlazione con la 101 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica riduzione dell’insufficienza mitralica; ciò è testimoniato dal quadro di alcuni pazienti, che pur avendo marcatamente ridotto l’indice di massa, mostrano una IM invariata e, in qualche caso, peggiorata. La spiegazione della riduzione dell’indice di massa può essere fornita dal recupero delle dimensioni e degli spessori del ventricolo sinistro dopo la rimozione dell’ostruzione all’efflusso rappresentata dalla SA. Per quanto riguarda l’andamento dell’indice di sfericità, la sua variazione nel tempo ha mostrato un miglioramento statisticamente significativo, soprattutto nei pazienti in cui si è verificata una riduzione dell’IM; il dato è un’ulteriore conferma della stretta relazione tra IM e geometria ventricolare. 102 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica L’analisi delle dimensioni dell’atrio sinistro si è conclusa senza rilevare variazioni particolarmente significative tra i valori preoperatori e quelli postoperatori, indipendentemente dal miglioramento dell’IM. Nella nostra casistica, inoltre, è stato preso in considerazione il parametro del ritmo cardiaco ed è emerso che, tra i 12 pazienti in cui l’IM non migliora o peggiora nel postoperatorio, 5 presentavano, al controllo preoperatorio, una fibrillazione atriale permanente o un PMK o entrambi. Nonostante la ridotta casistica, potrebbe essere interessante stabilire quanto effettivamente l’asincronia della contrazione inter ed intravertricolare e le alterazioni della funzione e del diametro atriale sinistro legate alla FA permanente possano influire negativamente sul recupero dell’IM dopo AVR, come già sottolineato dallo studio di Waisbren E.C.(29). Il secondo obiettivo del presente studio era quello di verificare se la presenza in anamnesi dell’ipertensione arteriosa avesse influenze significative sull’outcome dei pazienti e sull’andamento dei parametri presi in esame. Per fare ciò è stato necessario procedere ad un ulteriore elaborazione dei dati. L’intera popolazione è stata divisa in due gruppi composti dai pazienti che presentavano o meno ipertensione. Sono poi stati controllati tutti i parametri in esame e la loro variazione, alla ricerca di differenze significative. La prima differenza significativa emergeva già nell’analisi dei dati preoperatori. Una volta divisi i pazienti in ipertesi e non ipertesi si notava infatti che il primo gruppo (quello degli ipertesi) conteneva pazienti con una classe NYHA mediamente migliore degli altri. Questo dato trova una conferma se si tiene conto della migliore performance ventricolare necessaria per realizzare l’ipertensione arteriosa sistemica in presenza di ostacolo all’efflusso costituito dalla stenosi aortica. 103 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Non sono emerse invece differenze significative per quanto riguarda l’incidenza nei due nuovi gruppi di altre comorbilità o di turbe del ritmo. Anche la distribuzione della tipologia di intervento ( AVR o AVR + CABG) nei due gruppi H e N non ha mostrato differenze significative. L’analisi dell’evoluzione dei parametri morfologici e funzionali è stata compiuta con i medesimi criteri della precedente, semplicemente modificando i gruppi secondo il nuovo parametro. Non sono emerse significative differenze tra i due gruppi per quanto riguarda i parametri di funzionalità della valvola aortica e della valvola mitrale. E’ emerso invece un valore diverso tra i due gruppi per quanto riguarda l’indice di massa. Già in uno studio pubblicato nel 2004 da M. Gaudino (37) era emersa una correlazione tra l’ipertensione e l’aumento della massa cardiaca. In questo lavoro, condotto su 260 pazienti sottoposti ad AVR e seguiti poi con follow up semestrale, l’autore dimostra come il gruppo dei pazienti ipertesi mostrava un indice di massa cardiaca preoperatoria più alto e un recupero solo marginale di questo dato nei primi sei mesi dopo l’intervento con una tendenza successiva ad un nuovo peggioramento. L’ipertensione, inoltre, aveva un impatto determinante sulla mortalità durante il follow up. Anche nel nostro studio, la valutazione preoperatoria, mostrava come il gruppo degli ipertesi aveva un indice di massa mediamente superiore (154,7 g/m2 contro 144,3 g/m2); questa differenza è da ascrivere al maggior postcarico che il ventricolo dei pazienti ipertesi era chiamato a vincere, compiendo quindi uno sforzo maggiore. In controtendenza rispetto al lavoro di Gaudino, in questo studio, dopo l’intervento, entrambi i gruppi hanno mostrato una notevole riduzione dell’indice di massa (in media da 150,5 a 125,1 g/m 2 al secondo post). 104 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica Il dato più contrastante è la maggiore riduzione di questo indice registrata nel gruppo degli ipertesi (da 154,7 a 124,0 g/m 2) che non solo si riallineano al valore medio ma addirittura risultano il gruppo con il dato minore. LIMITI DELLO STUDIO Il primo limite concettuale di questo studio consiste nella sua natura di revisione retrospettiva di un numero relativamente ristretto di casi; pertanto è risultato particolarmente difficile standardizzare i dati di cui si disponeva e soprattutto è stata inevitabile la perdita del follow-up a lungo termine di 7 pazienti. Da un punto di vista ecocardiografico, è stata effettuata una valutazione dell’insufficienza mitralica di tipo semiquantitativo; tale metodo è stato ritenuto sufficientemente accurato nella valutazione della severità del rigurgito mitralico, in accordo con altri studi presenti in letteratura. Nella valutazione ultrasonografica non sono stati valutati estensivamente altri parametri utili per tentare di chiarire la fisiopatologia della genesi dell’IM e, conseguentemente, della sua evoluzione dopo AVR, come il diametro dell’anulus mitralico, marker della dilatazione atrio-ventricolare, e la distanza di tethering delle corde tendinee, indicatore del rimodellamento ventricolare sinistro. Sempre ascrivibile all’ipertensione è la differenza nel diametro dell’atrio sinistro e nella sua evoluzione. I pazienti con pressione oltre la norma mostravano già al preoperatorio un diametro maggiore degli altri. Questa differenza si è accentuata vistosamente nel post operatorio: infatti nei normotesi, rimossa la stenosi, si è verificato un discreto recupero (da 44,6 a 42,5 mm) mentre nell’altro gruppo, dove permaneva l’ipertensione, il valore è pressoché rimasto costante. 105 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica 106 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica CONCLUSIONI L’IM a genesi prevalentemente funzionale è un reperto di frequente riscontro nei pazienti affetti da concomitante SA e la sua entità non è necessariamente correlata a quella del vizio aortico; infatti, analizzando i dati elaborati nel nostro studio, si rileva che la grande maggioranza dei pazienti sottoposti ad AVR per la presenza di SA severa presenta, nel preoperatorio, una IM di grado lieve e solo nel 14,3% dei casi una IM di grado moderato o superiore. Nell’ambito dei 49 pazienti selezionati, tutti con IM di grado almeno moderato, l’entità del vizio valvolare si riduce, dopo AVR, nella grande maggioranza dei casi (75,5%) e la probabilità che ciò avvenga è superiore se il soggetto viene sottoposto contestualmente a CABG. La probabilità invece non cambia, soprattutto nella prognosi a lungo termine, tra pazienti ipertesi e non ipertesi. In letteratura non sono ancora emersi fattori sicuramente predittivi di riduzione dell’insufficienza mitralica dopo chirurgia valvolare aortica, ma l’ecocardiografia preoperatoria riveste un ruolo determinante nell’individuare il meccanismo fisiopatologico dell’IM, suggerendo, di conseguenza, la scelta del successivo atto operatorio. Il riscontro di evidenti alterazioni morfologiche, suggestive di patologia primitiva mitralica, indirizza verso l’associazione del trattamento chirurgico mitralico con quello aortico. Se, invece, il meccanismo dell’IM si dimostra prevalentemente funzionale è necessario avviare un delicato processo di decision-making che consideri da una parte la possibilità che la AVR isolata o eventualmente associata a CABG possa favorire un rimodellamento inverso del ventricolo sinistro, legato sia alla riduzione dell’ostacolo all’efflusso ventricolare che alla riperfusione miocardica, dall’altra l’eventualità di dover comunque ricorrere alla correzione chirurgica del vizio mitralico, specie nelle forme di IM particolarmente severe. 107 Il Rimodellamento Ventricolare Sinistro in Pazienti con Insufficienza Mitralica dopo Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica In ogni caso, nella pianificazione dell’atto operatorio si preferisce, se possibile, evitare l’impianto di doppia protesi valvolare, favorendo la chirurgia conservativa della valvola mitrale. 108