Aritmie peri-arresto (4f)

Aritmie peri-arresto (4f)
Nota dei curatori
Questa sezione delle guidelines 2005 descrive i principi di trattamento delle aritmie periarresto e
sostituisce il capitolo13 del precedente manuale ALS.
Introduzione
Una strategia efficace per ridurre la mortalità e la morbosità dell'arresto cardiaco è rappresentata dalla
prevenzione e dal trattamento delle aritmie pericolose per la vita. Le aritmie sono complicazioni ben note
dell’infarto miocardico. Possono precedere la fibrillazione ventricolare o seguire una defibrillazione
riuscita.
Gli algoritmi di trattamento descritti in questa sezione hanno lo scopo di consentire all’esecutore ALS non
specialista di curare in modo sicuro ed efficace un paziente aritmico in condizioni di urgenza; per questo
motivo, esse sono state semplificate il più possibile. Se i pazienti sono in condizioni non critiche ci
possono essere numerose altre opzioni di trattamento, compresi alcuni farmaci meno noti ai non esperti,
ma in tal caso ci sarà tempo per cercare l’assistenza di un cardiologo o di altri medici con esperienza
adeguata.
Informazioni più complete sulla gestione delle aritmie sono reperibili su www.escardio.org.
Principi di trattamento
In tutti i casi, somministrare ossigeno ed inserire un accesso venoso mentre si valuta l'aritmia. Se
possibile, registrare un ECG a 12 derivazioni; ciò contribuirà ad una identificazione precisa del ritmo, sia
prima che dopo il trattamento, se necessario con l'aiuto di un esperto. Correggere tutte le alterazioni
elettrolitiche (per esempio,K+, Mg2+, Ca2+).
La valutazione ed il trattamento di tutte le aritmie si basa su due fattori: lo stato del paziente (stabile o
instabile) e la natura dell'aritmia.
Segni gravi
La presenza o l'assenza dei segni o dei sintomi gravi detterà il trattamento adatto per la maggior parte
delle aritmie. I seguenti elementi indicano che un paziente è instabile a causa dell’aritmia.
1. Evidenza clinica di bassa gittata cardiaca. Ciò si manifesta clinicamente con pallore,
sudorazione, cute fredda specie alle estremità (attività simpatica aumentata), stato di coscienza
alterato (perfusione cerebrale ridotta) ed ipotensione (per esempio, pressione sanguigna
sistolica <90 mmHg).
2. Tachicardia eccessiva. La perfusione del miocardio avviene principalmente durante le diastole.
Le frequenze cardiache molto alte (per esempio, >150/min) riducono criticamente la durata della
diastole ed il flusso coronarico e possono causare ischemia del miocardio. Le tachicardie a
complessi larghi sono meno tollerate che le tachicardie a complessi stretti.
3. Bradicardia eccessiva. È definita come una frequenza cardiaca <40 battiti/min, ma frequenze
<60/min possono non essere egualmente tollerate da pazienti con riserva cardiaca scarsa.
Anche frequenze cardiache più alte possono essere troppo lente per pazienti con una bassa
gittata.
4. Scompenso cardiaco. Riducendo il flusso coronarico, le aritmie compromettono le prestazioni del
miocardio. Nelle situazioni acute ciò si manifesta con edema polmonare (insufficienza del
ventricolo sinistro) o aumento della pressione venosa giugulare e fegato da stasi (insufficienza
del ventricolo destro).
5. Dolore toracico. La presenza di dolore toracico implica che l'aritmia (specialmente una
tachiaritmia) sta causando ischemia miocardica. Ciò è particolarmente importante in caso di
patologia coronarica sottostante o malattia cardiaca strutturale, poiché l'ischemia del miocardio
può causare ulteriori complicazioni pericolose per la vita, compreso l'arresto cardiaco.
Opzioni di trattamento
Dopo aver valutato il ritmo e la presenza di segni gravi, considerare tre opzioni di trattamento immediato:
• farmaci antiaritmici (e di altro tipo);
• cardioversione elettrica;
• pacing cardiaco.
Tutti i trattamenti antiaritmici – fisici o farmacologici che siano - possono anche essere pro-aritmici, per
cui un deterioramento clinico può anche essere causato dal trattamento piuttosto che dalla mancanza di
un suo effetto. Inoltre, l'uso di più antiaritmici o di dosi elevate di un singolo farmaco possono causare
depressione miocardica ed ipotensione.
I farmaci antiaritmici sono più lenti e meno attendibili della cardioversione elettrica nel convertire una
tachicardia a ritmo sinusale; quindi, in generale i farmaci andrebbero riservati ai pazienti stabili senza
segni gravi, mentre la cardioversione elettrica è solitamente il trattamento preferito per il paziente
instabile con segni gravi.
Dopo che l'aritmia è stata trattata con successo, ripetere l'ECG a 12 derivazioni per permettere la
rilevazione di qualsiasi anomalia sottostante che possa richiedere una terapia a lungo termine.
Bradicardia
In senso stretto, una bradicardia è definita come una frequenza cardiaca inferiore a 60 battiti/min.
Tuttavia, è più utile classificare le bradicardie come assolute (<40 battiti/min) o relative, quando la
frequenza cardiaca è inadeguata per le condizioni emodinamiche del paziente.
Il primo punto nella valutazione della bradicardia è determinare se il paziente è instabile.
I seguenti segni gravi possono indicare instabilità:
•
pressione arteriosa sistolica < 90 mm Hg;
•
frequenza cardiaca < 40 battiti/min;
•
aritmia ventricolare;
•
scompenso cardiaco.
Se è presente uno di questi segni gravi somministrare per via endovenosa 0,5 mg di atropina. Se
necessario ripeterla ogni 3-5 minuti fino ad una dose totale di 3 mg. Dosi di atropina ≤ 0,5 mg possono
causare un rallentamento paradosso della frequenza cardiaca nei volontari sani. La dose di 3 mg
produce il massimo aumento realizzabile della frequenza cardiaca. Usare con prudenza l'atropina in
presenza di ischemia miocardica acuta o di infarto miocardico acuto (IMA), poiché l’atropina può indurre
tachicardia che può peggiorare l'ischemia miocardica o aumentare l’estensione dell’infarto.
Se l’atropina produce un miglioramento soddisfacente o non ci sono segni gravi, il passo successivo è
determinare il rischio potenziale di asistolia, che è indicato dai seguenti fattori:
•
•
•
•
storia di asistolia recente;
blocco atrioventricolare (AV) Mobitz di tipo II;
blocco atrioventricolare completo (terzo grado) (in particolare con QRS largo o con frequenza
cardiaca iniziale inferiore a 40 battiti/min);
pause ventricolari superiori a 3 secondi.
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È probabile che il pacing sia necessario se c’è rischio di asistolia, o se il paziente è instabile e non ha
risposto in modo soddisfacente all’atropina. In queste circostanze, il trattamento definitivo è il pacing
transvenoso. Uno o più dei seguenti interventi possono essere effettuati nel frattempo per migliorare le
condizioni del paziente:
• pacing transcutaneo
• adrenalina in infusione continua 2-10 gamma/min regolata in base alla risposta.
Altri farmaci somministrabili nelle bradicardie sintomatiche sono la dopamina, l'isoprenalina e la teofillina.
BRADICARDIA
Se necessario, somministra ossigeno, incannula un vena, registra un ECG a 12 Derivazioni
SI
Atropina
500 µg e.v.
Risposta
soddisfacente?
Sintomatico?
• PA sistolica <90 mm Hg
• Frequenza < 40 battiti / min
• Aritmie ventricolari con ripercussione
emodinamica
• Shock cardiogeno
SI
NO
Provvedimenti temporanei:
• Atropina 500 µg e.v.
ripetibile fino a 3 mg massimo
• Adrenalina 2-10 µg min e.v.
• Farmaci alternativi * oppure ( segue )
• Pacing transcutaneo
SI
Chiama l’esperto
Prepara un pacing transvenoso
Farmaci Alternativi:
Aminofillina
Isoprenalina
Dopamina
Glucagone
Glicopirrolato
NO
Rischi di asistolia?
• Recente asistolia
• BAV Mobitz II
• BAV completo con
QRS larghi
• Pause >3 sec
NO
Osservare
Algoritmo di trattamento della bradicardia.
Considerare la possibilità di somministrare glucagone se un beta bloccante o un calcio-antagonista
rispettivamente sono la possibile causa della bradicardia. Non dare atropina ai pazienti sottoposti a
trapianto cardiaco poiché il cuore – denervato - non risponderebbe al blocco vagale, anzi esiste il rischio
di indurre un blocco atrioventricolare completo paradosso.
Un blocco atrioventricolare completo a complessi stretti non è sempre un'indicazione assoluta al pacing
cardiaco immediato - il ritmo che deriva dalla giunzione AV può produrre una frequenza cardiaca
sufficiente con un rischio basso di asistolia, ma deve aver dato una risposta soddisfacente all’atropina.
Pacing percussivo. Se l'atropina è inefficace ed il pacing transcutaneo non è immediatamente
disponibile, si può tentare il pacing percussivo: somministrare colpi ritmici con il pugno chiuso sopra il
bordo inferiore sinistro dello sterno ad una frequenza fisiologica di 50-70 battiti/min (v. Cap. 12).
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Tachicardia
Le linee guida ERC precedenti comprendevano tre algoritmi separati di tachicardia: tachicardia a
complessi larghi, tachicardia a complessi stretti e fibrillazione atriale. Nelle situazioni peri-arresto, molti
principi di trattamento sono comuni a tutte le tachicardie; per questo motivo, essi sono stati riuniti in un
solo algoritmo.
Tachicardia
• ABC: somministrare ossigeno, predisporre accesso venoso
• Monitor ECG, PA, SpO2
• Eseguire se possibile ECG 12 derivazioni
• Identificare e trattare cause reversibili (e.g. alterazione elettroliti)
Cardioversione sincronizzata*
(fino a 3 tentativi)
QRS larghi
120-150 J bifasico
200 J monofasico
QRS stretti
70-150 J bifasico
200 J monofasico
Instabile
Il paziente è stabile ?
Segni di instabilità includono:
1. Riduzione livello di coscienza
2. Pressione sistolica < 90 mmHg
Amiodarone 300 mg e.v. in 10-20 min
e ripetere shock; poi:
Amiodarone 900 mg in 24 h
3. Dolore toracico
4. Scompenso cardiaco
(Raramente dovuti alla frequenza se < 150 bpm)
Stabile
Largo
QRS stretto (< 0.12 sec) ?
E’ regolare il QRS?
Irregolare
Regolare
Chiama l’esperto
Trattamenti possibili:
• FA con blocco di branca
trattare come un complesso stretto
• FA con preeccitazione
considerare amiodarone
• TV polimorfa (es. torsione delle punte)
somministrare magnesio 2 g in 10 min
Stretto
QRS stretto
QRS largo
Se tachicardia ventricolare
(o ritmo incerto):
• Amiodarone 300 mg e.v. in
30-60 min; poi 900 mg in 24 h
Se confermata precedentemente
TSV con blocco di branca:
• Adenosina come per la tachicardia
a complessi stretti
*somministrare gli shock sempre
in sedazione o anestesia generale
Regolare
E’ regolare il ritmo ?
• Manovre vagali
• Adenosina 6 mg e.v in bolo rapido;
in caso di insuccesso, 12 mg;
in caso di insuccesso, ancora 12 mg
• Monitoraggio ECG continuo
Ripristino ritmo sinusale normale ?
Si
Probabile TPSV da rientro:
• ECG 12 derivazioni
• Se si ripresenta, somministrare
adenosina e considerare
profilassi anti-aritmica
Irregolare
Tachicardia irregolare
a complessi stretti
Probabile fibrillazione atriale
Controllare la frequenza con:
• β-bloccanti e.v o digossina e.v.
Se inizio < 48 h considerare:
• Amiodarone 300 mg e.v. in 20-60
min; poi 900 mg in 24 h
No
Chiama l’esperto
Possibile flutter atriale
Controllare la frequenza (es. β-bloccanti)
Algoritmo per il trattamento delle tachicardie
Se il paziente è instabile e sta deteriorandosi, con segni e sintomi causati dalla tachicardia, (ad esempio,
livello di coscienza alterato, dolore toracico,scompenso cardiaco, ipotensione o altri segni di shock),
tentare immediatamente la cardioversione sincronizzata.
In pazienti con un cuore altrimenti normale, i segni e sintomi gravi sono rari se la frequenza ventricolare
è <150/min. Invece, i pazienti con alterata funzione cardiaca o comorbidità significativa possono essere
sintomatici ed instabili anche alle frequenze cardiache più basse. Se la cardioversione non riesce a
ristabilire il ritmo sinusale e il paziente rimane instabile, somministrare amiodarone 300 mg per via
endovenosa in 10-20 minuti e ritentare la cardioversione elettrica. La dose di carico di amiodarone può
essere seguita da un'infusione di 900 mg in 24 ore. Gli shock di cardioversione non sono adatti per i
parossismi di fibrillazione atriale che ricorrono nel giro di ore o giorni e che regrediscono
spontaneamente. Questo fenomeno è relativamente frequente nei pazienti critici con fattori precipitanti
(per esempio, sepsi, disturbi metabolici). La cardioversione non impedisce la ricomparsa di queste
aritmie, per cui è necessario l’uso di farmaci.
Cardioversione elettrica sincronizzata
Nella cardioversione elettrica lo shock deve essere sincronizzato con l'onda R dell'ECG piuttosto
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che con l'onda T. In questo modo si evita il periodo refrattario e quindi il rischio di induzione di
fibrillazione ventricolare. I pazienti coscienti devono essere anestetizzati o sedati prima di tentare la
cardioversione sincronizzata.
Per le tachicardie a complessi larghi e la FA, iniziare con 200 J monofasici o 120-150 J bifasici ed
aumentare progressivamente se i livelli precedenti falliscono. Il flutter atriale e la tachicardia
sopraventricolare (TSV) parossistica si possono trattare con più basse energie: iniziare con 100 J
monofasici o 70-120 J bifasici.
Il Paziente è instabile !!!
Cardioversione sincronizzata
(fino a 3 tentativi)
Instabile
Il paziente è stabile ?
Segni di instabilità includono:
1. Riduzione livello di coscienza
2. Pressione sistolica < 90 mmHg
3. Dolore toracico
4. Scompenso cardiaco
(Non comuni sintomi correlati alla frequenza fino a 150 bpm)
Amiodarone 300 mg IV in 10-20 min
e ripetere shock, seguito da
Amiodarone 900 mg in 24 h
Trattamento delle tachicardie instabili
Se il paziente con tachicardia è stabile (nessun segno o sintomo grave causato dalla tachicardia) e non
sta deteriorandosi, c’è tempo di valutare il ritmo usando l'ECG a 12 derivazioni e di scegliere le opzioni di
trattamento. L'esecutore ALS può non avere l'esperienza necessaria per diagnosticare precisamente la
tachicardia, ma dovrebbe essere capace di differenziare tra tachicardia sinusale, TSV a complessi stretti
e tachicardia a complessi larghi. Se il paziente è stabile c’è normalmente il tempo di consultare un
esperto. Se il paziente diventa instabile, si passi immediatamente alla cardioversione elettrica
sincronizzata.
La gestione dei pazienti con significativo stato di comorbidità e tachicardia sintomatica richiede il
trattamento anche di questi stati di comorbidità.
Tachicardie a complessi larghi
Nelle tachicardie a complessi larghi i complessi QRS sono >0.12 secondi e sono solitamente di origine
ventricolare. Anche se le tachicardie a complessi larghi possono essere causate dai ritmi
sopraventricolari con conduzione aberrante, nel paziente instabile in un contesto di periarresto,
considerarle sempre di origine ventricolare fino a prova contraria.
Nel paziente stabile con tachicardia a complessi larghi, il punto seguente è determinare se il ritmo è
regolare o irregolare.
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Tachicardia a complessi larghi regolare. In assenza di segni gravi, somministrare 300 mg di amiodarone
per via endovenosa in 20-60 minuti, seguiti da un'infusione di 900 mg nelle 24 ore.
Continuare a monitorizzare ed a valutare il paziente, richiedere la consulenza di un esperto e prepararsi
ad eseguire una cardioversione elettrica se si presentano segni gravi, o se l'aritmia persiste per
parecchie ore.
Se esiste una chiara evidenza che il ritmo è TSV con blocco di branca, trattarlo come una tachicardia
regolare a complessi stretti (vedere sotto). Tuttavia, in caso d'incertezza, trattare sempre il disturbo del
ritmo come una TV.
QRS largo (> 0.12 sec)
Largo
QRS stretto (< 0.12 sec) ?
QRS largo
E’ regolare il QRS?
Irregolare
Regolare
Chiama l’esperto
Trattamenti possibili:
• FA con blocco di branca
trattare come un complesso stretto
• FA con preeccitazione
considerare amiodarone
• TV polimorfa (es. torsione delle punte)
somministrare magnesio 2 g in 10 min
Se tachicardia ventricolare
(o ritmo incerto):
• Amiodarone 300 mg e.v.
in 20-60 min; poi 900 mg in 24 h
Se confermata precedentemente
TSV con blocco di branca:
• Adenosina come per tachicardia a
complessi stretti
Trattamento delle tachicardie a complessi larghi
Tachicardia a complessi larghi irregolare
Il ritmo più probabile è una fibrillazione atriale (FA) con blocco di branca, ma solo l'esame attento di un
ECG a 12 derivazioni (se necessario eseguito da un esperto) può permettere l'identificazione sicura del
ritmo.
Un'altra possibile causa è una FA con pre-eccitazione ventricolare (in pazienti con sindrome di WolffParkinson-White [WPW]). Si presenta con maggiori variazioni nell’aspetto e nella larghezza del QRS
rispetto alla FA con blocco di branca. Una terza causa possibile è una TV polimorfa (per esempio la
torsione delle punte – anche se è piuttosto improbabile che una TV polimorfa si presenti senza segni
gravi).
Bisogna richiedere la consulenza di un esperto per la valutazione ed il trattamento di tachicardie a
complessi larghi irregolari. Per trattare la FA con blocco di branca, adottare lo stesso trattamento della
fibrillazione atriale (v. sotto). Se si sospetta una FA (o flutter atriale ) con pre-eccitazione bisogna evitare
l'adenosina, la digossina, il verapamil e il diltiazem. Questi farmaci bloccano il nodo di AV e causano un
aumento relativo della pre-eccitazione. La cardioversione elettrica è solitamente la scelta terapeutica più
sicura.
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Trattare immediatamente la torsione delle punte interrompendo tutti i farmaci che possono prolungare
l'intervallo QT. Correggere le anomalie elettrolitiche, particolarmente l’ipopotassiemia. Somministrare
solfato di magnesio, 2 grammi per via endovenosa in 10 min. Chiedere la consulenza di un esperto, dal
momento che possono essere indicati trattamenti alternativi (per esempio, overdrive pacing) per impedire
la recidiva una volta che l'aritmia è stata corretta. Se si sviluppano segni gravi bisogna disporre per
un’immediata cardioversione sincronizzata. Se il paziente diventa senza polso, effettuare la
defibrillazione immediatamente (v. algoritmo universale ALS).
Tachicardie a complessi stretti
Le tachicardie regolari a complessi stretti includono:
•
tachicardia sinusale;
•
tachicardia da rientro nodale - AVNRT (il tipo più comune di TSV);
•
tachicardia da rientro atrioventricolare - AVRT (causato dalla sindrome di WPW);
•
flutter atriale con conduzione AV normale (solitamente 2:1).
Le tachicardie irregolari a complessi stretti sono di solito la fibrillazione atriale (FA) o a volte il flutter
atriale con conduzione AV variabile .
QRS stretto (< 0.12 sec)
QRS stretto (< 0.12 sec) ?
Regolare
Stretto
QRS stretto
E’ regolare il ritmo ?
Tachicardia irregolare
a complessi stretti
Probabile fibrillazione atriale
Controllare la frequenza con:
• β-bloccanti e.v. o digossina e.v.
Se inizio < 48 h considerare:
• Amiodarone 300 mg e.v. 20-60 min;
Poi 900 mg in 24 h
Manovre vagali
Adenosina 6 mg e.v. bolo rapido;
in caso di insuccesso 12 mg;
in caso di insuccesso ancora 12 mg
Monitoraggio ECG continuo
Ripristino ritmo sinusale normale ?
Si
Probabile TPSV da rientro:
• ECG 12 derivazioni
• Se si ripresenta, somministrare
adenosina e considerare
profilassi antiaritmica
Irregolare
No
Chiama l’esperto
Possibile flutter atriale
Controllare frequenza (es. β-bloccanti)
Tachicardie regolari a complessi stretti
Tachicardia sinusale
Costituisce la normale risposta fisiologica a stimoli quali lo sforzo o l'ansia. In un soggetto ammalato si
manifesta in relazione a diversi stimoli quali dolore, febbre, anemia, perdita di sangue e scompenso
cardiaco. Il trattamento è diretto quasi sempre alla causa sottostante – tentare di rallentare la tachicardia
sinusale causata da una di queste circostanze peggiorerà la situazione.
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TSV parossistica
La tachicardia da rientro nodale (AVNRT) è il tipo più comune di tachicardia sopraventricolare
parossistica, frequente nelle persone sane e relativamente rara in una situazione di peri-arresto. Si
manifesta come una tachicardia a complessi stretti regolare, spesso senza attività atriale chiaramente
visibile sull’ECG, con frequenze cardiache solitamente ben al di sopra del range tipico delle frequenze a
riposo (60-120 battiti/min). È solitamente benigna, a meno che non ci sia cardiopatia organica sottostante
o una malattia coronarica, ma può causare sintomi che il paziente trova allarmanti.
La tachicardia da rientro atrioventricolare (AVRNT) si vede in pazienti con sindrome di WPW ed è
solitamente benigna a meno che non ci sia una cardiopatia organica sottostante. Il tipo più comune di
AVRT è una tachicardia regolare a complessi stretti, in cui spesso non si rileva attività atriale visibile
sull’ECG.
Flutter atriale con conduzione AV normale (spesso con blocco 2:1).
Produce una tachicardia a complessi stretti regolare in cui può essere difficile riconoscere l'attività atriale
e identificare con certezza le onde di flutter, tanto da essere indistinguibile inizialmente da una AVNRT e
da una AVRT.
Quando il flutter atriale con blocco 2:1 o anche 1:1 è accompagnato da blocco di branca, determina una
tachicardia regolare a complessi larghi che può essere molto difficile da distinguere da una TV; il
trattamento di questo ritmo come se fosse una TV é solitamente efficace oppure porterà ad un
rallentamento della risposta ventricolare così da permettere l’identificazione del ritmo.
Il flutter atriale tipicamente ha una frequenza atriale di circa 300 battiti/min, quindi un flutter atriale con
blocco 2:1 tende a produrre una tachicardia di circa 150 battiti/min . Frequenze più veloci (170 battiti/min
o più) è improbabile che siano dovute a flutter atriale con blocco 2:1.
Trattamento delle tachicardie regolari a complessi stretti.
Se il paziente è instabile con segni gravi causati dall'aritmia, bisogna effettuare una cardioversione
elettrica sincronizzata. È utile somministrare adenosina ad un paziente instabile con una tachicardia
regolare a complessi stretti, mentre sono in corso i preparativi per la cardioversione sincronizzata.
Tuttavia, non bisogna ritardare la cardioversione elettrica se l'adenosina non riesce a ristabilire il ritmo
sinusale.
In assenza di segni gravi:
•
iniziare con le manovre vagali. Il massaggio del seno carotideo o la manovra di Valsalva sono in
grado di interrompere fino ad un quarto degli episodi di tachicardia parossistica sopraventricolare. La
manovra di Valsalva (espirazione forzata a glottide chiusa) in posizione supina é la tecnica più efficace.
Un modo pratico per ottenerla senza dover fornire spiegazioni eccessive è chiedere al paziente di
soffiare in una siringa da 20 ml con abbastanza forza da spingere indietro lo stantuffo. Evitare il
massaggio carotideo se è presente un soffio carotideo; la rottura di una placca ateromasica potrebbe
causare embolia e ictus cerebrale. Bisogna considerare che le manovre vagali che causano una
bradicardia improvvisa possono innescare una fibrillazione ventricolare in presenza di ischemia
miocardica acuta o di intossicazione digitalica. Eseguire un ECG (preferibilmente a 12 derivazioni)
durante ogni manovra. Se il ritmo è un flutter atriale, il rallentamento della risposta ventricolare che si
ottiene, spesso renderà evidenti le onde di flutter.
•
se l'aritmia persiste e non è un flutter atriale è indicato l’uso dell’adenosina. Somministrare 6 mg
in bolo endovenoso rapido. Eseguire un ECG (preferibilmente a 12 derivazioni) durante ogni iniezione
del farmaco.
Se la frequenza ventricolare rallenta transitoriamente ma l'aritmia ancora persiste, bisogna considerare
se l’attività atriale sia un flutter o un’altra tachicardia atriale e trattarla di conseguenza. Se non c’è
risposta al bolo di 6 mg di adenosina somministrare un bolo di 12 mg. Se ancora non c’è risposta
somministrare un ulteriore bolo di 12 mg.
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•
l’interruzione della tachiaritmia con le manovre vagali o con l'adenosina indica che quasi
certamente l’aritmia era una AVNRT o AVRT. Monitorizzare i pazienti per ulteriori turbe del ritmo.
Trattare l’eventuale recidiva con ulteriore somministrazione di adenosina o con farmaci antiaritmici con
azione di blocco AV nodale a lunga azione (per esempio, diltiazem o beta bloccanti)
•
le manovre vagali o l'adenosina interromperanno quasi tutti i ritmi AVNRT o AVRT entro pochi
secondi. L'insuccesso nell’interrompere una tachicardia regolare a complessi stretti con adenosina
suggerisce una tachicardia atriale come il flutter atriale.
•
se l'adenosina è controindicata o non riesce ad interrompere una tachicardia regolare a
complessi stretti senza la dimostrazione che si tratti di un flutter atriale, somministrare un calcioantagonista (per esempio: verapamil 2.5-5 ev in 2 minuti; oppure diltiazem 15-20 mg in 2 minuti).
Tachicardia a complessi stretti irregolare
Una tachicardia irregolare a complessi stretti è più probabile che sia una FA con una risposta
ventricolare non controllata o meno comunemente un flutter atriale con blocco atrioventricolare variabile.
Eseguire un ECG a 12 derivazioni per identificare il ritmo
Se il paziente è instabile con segni gravi causati dall'aritmia, procedere alla cardioversione elettrica
sincronizzata.
Se non ci sono segni gravi, le opzioni di trattamento includono:
•
controllo della frequenza con terapia farmacologica;
•
controllo del ritmo con farmaci che possono favorire la cardioversione farmacologica;
•
controllo del ritmo con la cardioversione elettrica;
•
trattamento delle possibili complicanze (per esempio, anticoagulazione).
Richiedere la consulenza di un esperto per determinare il trattamento più adatto al paziente.
Più a lungo un paziente rimane in FA maggiore è la probabilità che sviluppi un trombo atriale.
Generalmente, i pazienti che sono stati in FA per più di 48 ore non dovrebbero essere sottoposti a
cardioversione (elettrica o farmacologica) fino a che non siano stati completamente anticoagulati o a
meno che l'assenza del trombo atriale sia stata confermata da una ecocardiografia transesofagea.
Se lo scopo è controllare la frequenza cardiaca, le opzioni includono un beta bloccante, la digossina, il
diltiazem, il magnesio, o una combinazioni di questi farmaci.
Se la durata dell’FA è stata inferiore alle 48 ore ed è ritenuto opportuno il controllo del ritmo, si può
somministrare amiodarone (300 mg per via endovenosa in 20-60 minuti seguiti da 900 mg in 24 ore).
Anche l’ibutilide o la flecainide possono essere usati per il controllo del ritmo, ma prima di usare questi
farmaci dovrebbe essere sentito un esperto. La cardioversione elettrica rimane un'opzione valida in
questa situazione e riuscirà a riportare a ritmo sinusale un numero maggiore di pazienti rispetto alla
cardioversione farmacologica.
Richiedere la consulenza di un esperto per tutti i pazienti con FA in cui sia già nota o diagnosticata una
pre-eccitazione ventricolare (sindrome di WPW). Evitare di usare l'adenosina, il diltiazem, il verapamil o
la digossina nei pazienti con FA o flutter atriale con pre-eccitazione dal momento che questi farmaci
bloccano il nodo AV e causano un aumento relativo della pre-eccitazione.
Raramente una tachicardia molto rapida a complessi stretti (solitamente > 250 battiti/min) può alterare la
gittata cardiaca a tal punto che il polso può essere non palpabile e la coscienza alterata. Il trattamento
appropriato è una immediata cardioversione sincronizzata.
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