Le aritmie: diagnosi e trattamento

Le aritmie ipercinetiche:
diagnosi e trattamento
Barbara Paladini
DEA Careggi
Anamnesi
EO
ECG 12 derivazioni
QRS irregolari
FIBRILLAZIONE ATRIALE
QRS regolari
TACHICARDIA ATRIALE
MULTIFOCALE
Anamnesi
EO
ECG 12 derivazioni
QRS irregolari
FIBRILLAZIONE ATRIALE
QRS regolari
TACHICARDIA ATRIALE
MULTIFOCALE
Tachicardia atriale multifocale
Aumento dell’aumaticità in foci multipli atriali
Tipicamente non dà mai instabilità emodinamica
DIAGNOSI (corretta solo nel 30% dei casi):
-Almeno 3 morfologie diverse dell’onda P in una
singola derivazione
- Linea isoelettrica tra le onde P
-Frequenza atriale > 100 bpm
Spesso pz anziani con scompenso cardiaco cronico o BPCO
Considerare embolia polmonare (McCord,1998)
Tachicardia atriale multifocale
TERAPIA:
- Correzione dell’ipossiemia
- Monitoraggio ECG
TACHICARDIA ATRIALE MULTIFOCALE
Tachicardia atriale multifocale
FIBRILLAZIONE ATRIALE
Quale strategia terapeutica ?
Cardiovertire a tutti i costi ?
Studio AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up
Investigation of Rhythm Management):
Minore ospedalizzazione e reazioni avverse
nel gruppo dei pz trattati per controllo della
frequenza cardiaca
rispetto ai pz trattati per controllo del ritmo
AFFIRM Investigation, NEJM 2002
Studio AFFIRM
Età
69.7+/-9
Sesso f.le
39.3%
Ipertensione
50.8%
CAD
26.1%
CMP
4.8%
M.Valvolare
4.9%
No cardiopatia
12.4%
Scompenso
23.1%
Durata FA>2g
69.2%
1° episodio FA
35%
Normale AS
35.3%
Normale FE
74%
Fibrillazione atriale
di recente insorgenza
Instabilità emodinamica
angina o preeccitazione
Stabilità emodinamica
Cardioversione urgente
Controllo della frequenza
(diltiazem, beta-bloccanti, digossina e.v)
Cardioversione spontanea
Rimane in FA
Non ricovero
Eparina e.v o
sc a basso peso molecolare
Durata FA < 48h
no disfunzione VS,patologia mitralica
o precedenti embolici
Durata FA > 48 h, o
insorgenza non nota o
alto rischio embolico
Ibutilide e.v. o
per os: propafenone (600 mg ),
o flecainide (300 mg)
o chinidina (400-600 mg) o DC-shock
Cardioversione previo TEE o
adeguata anticoagulazione per 3 settimane
seguita da cardioversione
Falk, NEJM 2001
Cardioversione previo TEE o
adeguata anticoagulazione (con o senza terapia antiaritmica)seguita da
cardioversione elettrica
Ripristino e mantenimento
del ritmo sinusale
Cardioversione fallita o
precoce ricomparsa di FA
Warfarin per 6-12 settimane
seguito da valutazione per
necessità di terapia antitrombotica
a lungo termine
Terapia antitrombotica a lungo termine e
controllo della frequenza
o ripetere cardioversione elettrica
con nuovo antiaritmico
Rimane FA o FA ricorrente
con scarso controllo della frequenza o
sintomi collegati al ritmo irregolare
Considerare ablazione AV
o altre terapie non farmacologiche
Falk, NEJM 2001
Terapia antitrombotica nelle FAP
-<
65 aa no RF* :
Aspirina o niente
-65-75
aa no RF:
Aspirina o Warfarin
(valutare il rischio della terapia in rapporto al basso
rischio di ictus)
-Se
presenti RF a qualunque età:
Warfarin
*stenosi mitralica, ipertensione, precedenti TIA o ictus,
scompenso cardiaco, disfunzione VS e età >75 aa
Falk, NEJM 2001
Se la cardioversione fallisce la somministrazione di ibutilide prima di
un nuovo shock aumenta la probabilità di successo.
L’amiodarone si è dimostrato il farmaco più efficace e più sicuro nel
mantenimento del ritmo sinusale
La digitale è poco efficace nel controllare la frequenza sotto sforzo
Falk, NEJM 2001
FIBRILLAZIONE ATRIALE
TERAPIA
Se di recente insorgenza (< 48 h) con
funzione cardiaca normale:
Cardioversione farmacologica con uno solo dei
seguenti farmaci:
Amiodarone
Propafenone
Classe IIb
Ibutilide
Flecainide
Procainamide
Considerare sempre cardioversione elettrica
ACLS 2003
FIBRILLAZIONE ATRIALE
TERAPIA
Se di recente insorgenza (< 48 h)
con compromissione cardiaca:
 Considerare sempre cardioversione
elettrica oppure
 Amiodarone (Classe IIb)
ACLS 2003
FIBRILLAZIONE ATRIALE
TERAPIA
Se di recente insorgenza (< 48 h) con
preeccitazione (WPW):
Cardioversione elettrica oppure
Cardioversione farmacologica con uno solo
dei seguenti farmaci:
- Amiodarone
- Propafenone
Classe IIb
- Sotalolo
- Flecainide
- Procainamide
ACLS 2003
FIBRILLAZIONE ATRIALE
N.B: Nel caso di WPW può essere
pericoloso (classe III) l’uso di:
 Adenosina
 Beta-bloccanti
 Calcio-antagonisti
 Digossina
ACLS 2003
Fibrillazione atriale in WPW
WPW
FIBRILLAZIONE ATRIALE
TERAPIA
Se di insorgenza non nota o > 48 h
Cardioversione ritardata: adeguata
anticoagulazione per 3 settimane, poi
cardioversione seguita da terapia anticoagulante
per altre 4 settimane
Cardioversione precoce: eparina ev, TEE,
cardioversione entro 24 h seguita da terapia
anticoagulante per 4 settimane.
Da evitare se c’è compromissione cardiaca o WPW
ACLS 2003
FIBRILLAZIONE ATRIALE
< 48 ore
Instabilità emodinamica
Cardioversione elettrica
Stabilità emodinamica
Assenza di cardiopatia
Storia di cardiopatia
PROPAFENONE ev
AMIODARONE ev
FIBRILLAZIONE ATRIALE > 48 H
Controllo della frequenza cardiaca con:
-Digitale
(azione lenta): 1-1.5 mg ev
-Calcio-antagonisti (azione più veloce, inotropi negativi):
-Verapamile (5-10 mg ev ripetibili 30 minuti dopo)
-Diltiazem (20 mg in bolo seguiti, se necessario, da
25 mg in 15 min)
-Beta-bloccanti:
- Esmololo (0.5 mg/kg ripetibile seguito da infusione
da 0.05 a 0.2 mg/kg/min)
- Metoprololo (5 mg in bolo ripetibile 2 volte)
- Propranololo ( 1-5 mg ev in più di 10 minuti)
QRS regolari
QRS stretto (<0.12)
TACHICARDIA
SINUSALE
FLUTTER
ATRIALE
QRS largo (>0.12)
TACHICARDIA
SOPRAVENTRICOLARE
TACHICARDIA
VENTRICOLARE
TACHICARDIA
SOPRAVENTRICOLARE
CON ABERRANZA
FLUTTER ATRIALE
FLUTTER ATRIALE
Flutter atriale
Onde atriali 260-320/min, negative inferiori
Onde atriali 260-320/min, positive inferiori
Onde atriali 340-440/min, non cessa con overdrive
FLUTTER ATRIALE
TERAPIA
- Cardioversione elettrica con scarica sincronizzata a
bassi livelli di energia (50 J);
- ibutilide


Nel caso di un flutter cronico si può controllarne la
frequenza ventricolare con digitale o verapamile.
N.B.: Il trattamento con ibutilide richiede una
monitorizzazione ECG per almeno 6 ore per rischio
elevato di aritmie ventricolari (2-5%)
QRS regolari
QRS stretto (<0.12)
TACHICARDIA
SINUSALE
FLUTTER
ATRIALE
QRS largo (>0.12)
TACHICARDIA
SOPRAVENTRICOLARE
TACHICARDIA
VENTRICOLARE
TACHICARDIA
SOPRAVENTRICOLARE
CON ABERRANZA
TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE
TACHICARDIA PAROSSISTICA
SOPRAVENTRICOLARE
TERAPIA
Manovre vagali :Valsalva, massaggio seno carotideo
(previa esclusione di soffi carotidei apprezzabili con
l’auscultazione), diving-reflex.
-Adenosina (controindicata in pz con asma bronchiale
per il broncospasmo che può indurre)
-Cardioversione elettrica con 50-100 J
-
QRS regolari
QRS stretto (<0.12)
TACHICARDIA
SINUSALE
FLUTTER
ATRIALE
QRS largo (>0.12)
TACHICARDIA
SOPRAVENTRICOLARE
TACHICARDIA
VENTRICOLARE
TACHICARDIA
SOPRAVENTRICOLARE
CON ABERRANZA
TACHICARDIE A COMPLESSI LARGHI

Regola 1: la tachicardia a complessi larghi
dovrebbe sempre essere considerata TV
finchè non dimostrato altrimenti

Regola 2: ricordate sempre la regola 1
ACLS 2003
TACHICARDIE VENTRICOLARI
Criteri diagnostici
(presenti nel 12-24% dei casi):
-Dissociazione
AV
-Battiti di cattura
-Battiti di fusione
1) Assenza di complesso RS in tutte
Sì
Tachicardia
ventricolare
le derivazioni precordiali?
No
2) Intervalli da R a S>100msec in
qualsiasi derivazione precordiale?
Sì
Tachicardia
ventricolare
Sì
Tachicardia
ventricolare
No
3) Dissociazione AV?
No
4) Morfologia per TV presente sia in V1-V2 e V6?
-per QRS tipo BBD: R monofasica, QR o RS in V1 e R/S<1,QR o R
monofasica in V6
-Per QRS tipo BBS: R>30 msec.Nadir della S>60 msec o S dentellata in V1
o V2 e QR o QS in V6
Sì
No
TSV con
conduzione aberrante
Tachicardia
ventricolare
Brugada, Circulation 1991
R monofasica, QR o RS
R/S<1,QR o R monofasica
R>30 msec.
Nadir della S>60 msec o
S dentellata
QR o QS in V6
QR o QS in V6
Brugada, Circulation 1991
Tachicardia a complessi larghi
E’ una tachicardia sopraventricolare con
aberranza solo se:
-
BBD: rSR’ in V1 e RS in V6 con R/S>1
BBS: rS o QS in V1 e V2 e ritardo al nadir
dell’onda S<70 msec e nessuna onda Q in V6
La TV è una diagnosi di esclusione
Griffith, Lancet 1994
Tachicardia ventricolare
QRS >160 msec, RS in V2 > 100 msec
Tachicardia da rientro AV con aberranza
QRS 120 msec, RS in V2-V3 < 100 msec
Nel dubbio, tratta una tachicardia a complessi
larghi come se fosse ventricolare
TACHICARDIA VENTRICOLARE
Se funzione cardiaca normale:
- Procainamide
- Amiodarone
- Lidocaina
- Sotalolo
Se la funzione cardiaca è compromessa:
- Amiodarone
- Lidocaina
ACLS 2003
TACHICARDIA VENTRICOLARE
TACHICARDIA VENTRICOLARE
INSTABILE
CARDIOVERSIONE
ELETTRICA
STABILE
FE NORMALE
FE RIDOTTA
SOTALOLO
PROCAINAMIDE
AMIODARONE
Guidelines 2000 for CPR and ECC
TACHICARDIA VENTRICOLARE
Se di tipo polimorfo spesso è associata a
anomalie elettrolitiche o a tossicità da
farmaci (per allungamento del QT)
TORSIONE DI PUNTA


Magnesio solfato: 1-2 g in 100 cc di
glucosio 5% in 5-60 min
Overdrive pacing
DIGITALE
(LANOXIN) fiale da 0.5 mg
• Digitalizzazione rapida 1 fl in 100 cc in 15-20’ seguita
dopo 4 h da ½ fl in 100 cc.
PROPAFENONE
(RYTMONORM) fiale da 70 mg
• Bolo 2 mg/Kg ; infusione 0.007 mg/Kg/min (l’infusione
può essere effettuata fino ad un massimo di 12 ore)
ACLS 2003
AMIODARONE
(CORDARONE) Fiale da 150 mg
Bolo 150 mg ripetibile ogni 10 min;oppure 360 mg ev in 6
h; mantenimento 540 mg in 18 h. Dose massima 2.2 g
ev/24 h
Utilizzo:
-FA
-TV
-TV e FV refrattarie (300 mg in bolo)
ACLS 2003
VERAPAMILE
(ISOPTIN) fiale da 5 mg
2.5-5 mg in bolo seguiti da 5-10 mg in 15-30 min (max
20 mg) oppure bolo di 5 mg ogni 15 min fino a 30 mg
Utilizzo:
-controllo frequenza nella fibrillazione/flutter atriale
- di 2° scelta per la cardioversione di TPSV a complessi stretti
con buona FE
DILTIAZEM
Fiale 50 mg: 15-20 mg ev (0.25 mg/kg) in 2 minuti; dopo 15
min si possono ripetere 20-25 mg (0.35mg/kg) in 2 minuti
Mantenimento: 5-15 mg/h
ACLS 2003
ADENOSINA
(KRENOSIN) fiale da 6 mg
6 mg in bolo rapido seguiti da 12 mg dopo 2-4 ‘ se
inefficace ed eventualmente da altri 12 mg dopo altri
2-4’.
Utilizzo:
- di 1° scelta nelle TPSV a complessi stretti
Può evidenziare la presenza di un flutter atriale
aumentando il blocco AV
ACLS 2003
PROCAINAMIDE
(PROCAMIDE) fiale 500 mg
Nella FV/TV ricorrente :20 mg/min in infusione (dose totale
massima 17 mg/kg
Negli altri casi (TPSV, Tachicardia a complessi larghi stabile,
FA in WPW): 20 mg/min fino a che avviene:
-soppressione dell’aritmia
-ipotensione arteriosa
-allargamento del QRS> 50%
-Si raggiunge la dose totale di 17 mg/kg
ACLS 2003
IBUTILIDE
CORVERT fiale da 1 mg
1 mg se >60 kg o 0.01mg/kg se < 60 kg in 10’ ripetibile
Utilizzo:
Nella cardioversione di fibrillazione e flutter atriale.
ACLS 2003
LIDOCAINA
1-1,5 mg/kg poi mantenimento 1-4 mg min (30-50
microg/kg/min)
Utilizzo:
-arresto cardiaco da FV/TV
- TV stabile
-Tachicardia a complessi larghi
ACLS 2003
SOTALOLO
1-1.5 mg/kh seguito da infusione a 10 mg/min
Nelle aritmie ventricolari e sopraventricolari nei pz
con cardiopatia
ACLS 2003