LIBERATORIA IN CASO DI PARTECIPANTI MINORENNI
Il/la sottoscritto/a________ _______________________________________________________________
residente in via________________________________Città____________________________Prov._ _____
nato/a_________________il ___________________ codice fiscale n.______________________________
Documento di identità n. __________________________________________________________________
rilasciato in data____________________da___________________________________________________
Nella qualità di esercente la potestà di genitore o tutore del minore
Nome ___________________________________________________________________________
Cognome ________________________________________________________________________
codice fiscale n.______________________________Documento di identità n ________________________
rilasciato in data____________________da___________________________________________________
Residente in via ___________________________________________________ n ______________
Città _______________________________________________________ Provincia ____________
AUTORIZZO
la partecipazione dello stesso al contest musicale per band “MANTOVA BAND CONTEST”
DATA __________________
FIRMA __________________________________________________
Il partecipante minorenne dovrà allegare la suddetta liberatoria a quella standard entrambe
correttamente compilate e sottoscritte.
A questa liberatoria dovranno essere allegate anche le fotocopie della carte d’identità di entrambi i
soggetti in questione (genitore o tutore e minore).
MANTOVA BAND CONTEST
Associazione Ricreativa Culturale “I SATURNALI” – Via G. Gentile 41/c – 46044 – GOITO (MN) c.f.
90018300203 – p.iva: 02205480201
