scheda di partecipazione

Convegno-Rassegna MAV 2016
Materiali di Antropologia Visiva
SCHEDA DI PARTECIPAZIONE
DA INVIARE ENTRO IL 15 GIUGNO 2016
TITOLO: …………………………………………………………………………………………………………….….
LOCALITÀ E DATA DELLE RIPRESE: ………………………………………………………………………………
REALIZZAZIONE/REGIA: …………………………………………………………………………………………….
RICERCA/CONSULENZA: …………………………………………………………………………………………….
RIPRESE: ………………………………………………………………………………………………………….…….
MONTAGGIO: ………………………………………………………………………………………………………….
COMMENTO VERBALE: ………………………………………………………………………………………………
COMMENTO MUSICALE: ……………………………………………………………………………………………...
PRODUZIONE E DATA: ………………………………………………………………………………………………...
NOTE: ………………………………………………………………………………………………………………….…
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PRESENTATO DA: ……………………………………………………………………………………………………...
INDIRIZZO: ……………………………………………………………………………………………………………...
TELEFONO: …………………. FAX: ……………………………. MAIL: …………………………………………...
FORMATO/I ORIGINALE/I: ……………………………………………………………………………………………..
DURATA: ………………………………….
DESCRIZIONE SINTETICA: ………………………………………………………………………………… …………..
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*Il DVD, accompagnato dalla scheda di partecipazione, deve essere spedito al seguente indirizzo:
Laboratorio di antropologia visiva e analisi del suono “Diego Carpitella”
Dipartimento di Storia, Culture, Religioni - Facoltà di Lettere e Filosofia
“Sapienza” Università di Roma - Piazzale Aldo Moro 5 - 00185 ROMA
Una copia della scheda di partecipazione deve essere inoltre inviata per posta elettronica all’indirizzo:
[email protected]
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LIBERATORIA PER LA PROIEZIONE E L’ARCHIVIAZIONE
Io sottoscritto/a..................................................................................................................................................…
nato/a a .............................................................il.............../.............../..............................................................…
residente in..........................................................................................................................................................
concedo al Laboratorio di antropologia visiva e analisi del suono “Diego Carpitella” e all’Archivio di
antropologia visiva del Museo Nazionale delle Arti e Tradizioni Popolari la liberatoria per la proiezione
pubblica e l’archiviazione del DVD inviato
dal titolo...................................................................................................................................................……..
Firma .................................................................
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LIBERATORIA PER LA PRIVACY
Sottoscrizione obbligatoria di consenso al trattamento dei propri dati personali (legge 675/96)
Io sottoscritto/a....................................................................................................................................................
nato/a a .............................................................il.............../.............../................................................................
residente in..........................................................................................................................................................
do il consenso, agli organizzatori del Convegno-Rassegna MAV 2016 per il trattamento dei miei dati
personali
Firma .................................................................