LINEA D'OMBRA - LIVE MUSIC CONTEST MODULO DI ISCRIZIONE NOME ARTISTA SOLISTA/GRUPPO ___________________________________________________________________________________ REFERENTE Nome_______________________________________________________________________________ Cognome ___________________________________________________________________________ Residente in via/p.zza___________________________________________________ n _____________ Città ____________________________________________________________Provincia ____________ Telefono ____________________________ e-mail __________________________________________ NUMERO COMPONENTI GRUPPO COMPONENTI DEL GRUPPO NOME COGNOME ETA' STRUMENTO PROVENIENZA ARTISTA/GRUPPO _______________________________________________________________ TITOLO BRANO INEDITO _______________________________________________________________ INDIRIZZO/I WEB (sito internet, myspace, facebook fan page) _______________________________________________________________ INDIRIZZO WEB (audio link) _______________________________________________________________ Via Trotula De Ruggiero, 24 84121 Salerno - ITALY 1 Tel +39 089 662 565 Fax +39 089 662 566 Mail [email protected] [email protected] Web www.salernoinfestival.it www.festivalculturegiovani.it Con la sottoscrizione del presente modulo di iscrizione e della relativa dichiarazione liberatoria, i partecipanti sopra identificati, prendono atto e dichiarano di conoscere ed accettare integralmente il bando-regolamento del LINEA D’OMBRA -LIVE MUSIC CONTEST promosso dall’Associazione SalernoInFestival con sede in Via TRotula de’Ruggiero, 24 – 84121 Salerno - p.iva: 03418190652 pubblicato sul sito www.salernoinfestival.it e ne richiedono pertanto l’iscrizione. A tal fine ALLEGANO alla presente richiesta di iscrizione: registrazione in formato digitale audio di almeno un brano inedito biografia due foto scheda tecnica ricevuta del versamento di euro 30, relativa alla quota d'iscrizione al contest DATA ________________ FIRMA DEL REFERENTE __________________________ LIBERATORIA DICHIARO di aver preso visione del regolamento del concorso musicale e di approvarlo interamente senza riserve in ogni sua parte. Mi impegno a sottoscriverlo nella sua forma integrale. DICHIARO di non avere nulla a pretendere dall’Organizzazione direttamente o indirettamente. L’Organizzazione può autorizzare una o più emittenti televisive, radiofoniche o quant’altro a riprendere, registrare o trasmettere l’esibizione per l’utilizzo nella propria programmazione senza una liberatoria aggiuntiva né un rimborso specifico agli artisti in gara. L’Organizzazione si riserva espressamente, in caso di mancato rispetto del Regolamento da parte dei partecipanti, di escluderli dal concorso musicale in qualsiasi momento e senza rimborso alcuno. DATA ________________ Via Trotula De Ruggiero, 24 84121 Salerno - ITALY FIRMA DEL REFERENTE __________________________ 2 Tel +39 089 662 565 Fax +39 089 662 566 Mail [email protected] [email protected] Web www.salernoinfestival.it www.festivalculturegiovani.it LINEA D'OMBRA - LIVE MUSIC CONTEST LIBERATORIA IN CASO DI PARTECIPANTI MINORENNI Il/la sottoscritto/a: Nome Cognome ___________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Residente in via ___________________________________________________ n ______________ Città _________________________________________________________ Provincia ______________ nella qualità di esercente la potestà di genitore del seguente minore Nome ______________________________________Cognome ________________________________ AUTORIZZO la partecipazione dello stesso minore al concorso LINEA D’OMBRA -LIVE MUSIC CONTEST promosso dall’Associazione SalernoInFestival con sede in Via Trotula de’Ruggiero, 24 – 84121 Salerno - p.iva: 03418190652 dichiarando di aver preso visione del bando-regolamento del concorso musicale e di approvarlo interamente senza riserve in ogni sua parte. DATA __________________ FIRMA __________________________________________________ Via Trotula De Ruggiero, 24 84121 Salerno - ITALY 3 Tel +39 089 662 565 Fax +39 089 662 566 Mail [email protected] [email protected] Web www.salernoinfestival.it www.festivalculturegiovani.it