La Prevenzione cardio-vascolare in Medicina Generale

La Prevenzione cardio-vascolare in Medicina Generale
(riflessioni su problemi e opportunità nella pratica quotidiana)
Mario Zappa - SIMG Bergamo 2010
Fra le attività che gli Accordi Nazionali per la Medicina Generale (Convenzione SSNN) prevedono per il
Medico di Medicina Generale (MMG) vi sono l’educazione alla salute e la Prevenzione sia individuale che di
popolazione.
Fra le attività preventive che interessano maggiormente il MMG vi sono quelle oncologiche, respiratorie,
infettivologiche e cardio-vascolari. E’ interessante notare come in tali settori della Prevenzione elementi come
Obesità, Sovrappeso e Fumo di tabacco siano fattori di rischio (FR) presenti in maniera trasversale e rivestano
un’importanza fondamentale per il raggiungimento degli obiettivi di salute.
L’Obesità ed in minor misura il Sovrappeso, lungi dall’essere un problema solo estetico (per alcuni addirittura
“grasso è bello”), rappresentano un importante FR non solo nel settore cardio-vascolare, ma anche in altri come
quello oncologico, osteoarticolare, ecc.
Le stime di prevalenza di Obesità e Sovrappeso in Italia indicano che il problema, già importante, è destinato ad
aggravarsi e che sarebbe necessaria una miglior capacità di incidere sulla modifica delle abitudini dannose (stili
di vita) attraverso attività educative sulla popolazione più mirate e puntuali.
In particolare il problema sembrerebbe interessare le fasce di popolazione meno abbienti e/o meno istruite, che
oltre ad essere probabilmente meno informate sui rischi dell’eccesso di peso, hanno forse meno strumenti o
minori possibilità per modificare il proprio stile di vita.
Fra le attività di prevenzione, quella Cardio-vascolare riveste una importanza fondamentale per le strategie di
salute dei Sistemi Sanitari Occidentali.
Infatti se è vero che in Italia il numero di morti/anno per malattie di cuore e circolo è di centinaia di migliaia,
quanti eventi C-V maggiori potremmo evitare abbattendo/riducando FR come Obesità, Sovrappeso e Fumo ?
Probabilmente è in questo settore che possiamo ridurre il maggior numero di “morti evitabili”.
L’attività di Prevenzione, diretta particolarmente alle persone “non malate” (Prevenzione Primaria), ma anche a
quelle “già malate” (Prevenzione Secondaria), per risultare utile deve essere condotta con metodo scientifico.
Ma quale può essere il suo impatto sull’attività del MMG ?
Perché un’attività preventiva risulti efficace dovrebbe essere applicata, nei tempi e modalità corrette, sul maggior
numero possibile dei soggetti a rischio.
Occorre dunque come primo passo, individuare tali soggetti fra la popolazione generale (vedi ad es. Progetto
Cuore ISS) e successivamente monitorare nel tempo l’evoluzione dei FR in questa popolazione a rischio.
Si tratta in ogni caso di un numero elevato di persone, che pur presentando frequentemente la sovrapposizione
di diversi FR, non per questo richiedono un minor numero di interventi, né minor impegno da parte del MMG.
Inoltre un numero variabile di soggetti potenzialmente a rischio non sono noti al MMG, né tantomeno vengono
trattati per le loro condizioni. Sarebbe necessario individuare anche questi soggetti.
La Prevenzione C-V Secondaria riguarda invece un numero sicuramente inferiore, ma non trascurabile, di
soggetti, che oltretutto richiedono interventi preventivi e di monitoraggio delle loro patologie più numerosi,
impegnativi e puntuali.
Una attenta analisi delle attività di prevenzione ci può indicare i settori di maggior efficacia dell’intervento, che
possono però NON essere quelli di miglior efficienza.
Deve essere operata una scelta ragionata per definire su cosa e come si vuole intervenire e le eventuali priorità.
Dunque il MMG che voglia svolgere una attività preventiva efficace nei settori più rilevanti dal punto di vista
epidemiologico deve impegnare una consistente parte del proprio tempo e delle competenze professionali per
condurre a buon fine il proprio intento.
Nelle attuali condizioni di lavoro una attività di questo tipo è difficile, ma forse non impossibile da realizzare per
un MMG. Alcuni “strumenti” professionali possono essere di aiuto.
La informazione/formazione professionale (o sviluppo professionale continuo) può aiutarci a selezionare, fra le
svariate possibilità, quegli interventi che hanno dato prova di efficacia e ad insistere (solo) su questi.
Parallelamente si devono “educare” i pazienti che hanno spesso esigenze non giustificate (importanza anche
della collaborazione/condivisione fra tutti gli “attori della salute).
L’organizzazione della gestione dello Studio Medico, l’appartenenza a forme associative di M.G. (es. Medicina
di Gruppo) e la presenza di personale di studio qualificato, possono rappresentare elementi importanti per il
raggiungimento degli obiettivi di prevenzione (buona parte delle attività preventive possono essere svolte con
competenza e professionalità da personale infermieristico).
Anche la collaborazione con i centri specialistici mediante PDT concordati può contribuire a perseguire un
percorso ben definito, chiaro per i sanitari, sicuro ed efficace per il paziente.
Ma gli elementi innovativi su cui vorrei soffermarmi riguardano :
- la possibilità di verificare il proprio lavoro, confrontandolo con un gruppo di riferimento
- la disponibilità di adeguati programmi di gestione studio ed eventualmente di strumenti di auto-verifica più
pratici e di immediato utilizzo.
E’ importante sottolineare che già ora e ancor più nel prossimo futuro il “sistema Salute”, sia esso SSNN o altro,
richiede alla Medicina Generale garanzie di :
- scientificità del metodo utilizzato
- resposabilizzazione e affidabilità degli operatori (accountability)
- raggiungimento degli obiettivi di salute ragionevolmente possibili
- particolare attenzione ai processi di prevenzione, cura e monitoraggio perché questi possono determinare
anche la sostenibilità del sistema stesso (non dimentichiamo l’aumento dell’età media e le co-patologie).
Il MMG però non può essere lasciato solo nello svolgere il ruolo di “mediatore” fra esigenze diverse/contrastanti
perché le richieste dei pazienti, seppur eticamente lecite (la customer satisfaction è un obiettivo del sistema),
frequentemente sono in contrasto con una gestione ottimale/sostenibile del sistema stesso.
Un diapo al posto sbagliato ?
Questa diapositiva mostra le differenze fra i dati (il peso in questo caso) quando vengono riferiti (cioè come sono
percepiti dagli interessati) e quando sono misurati (quindi oggettivi) : c’è una differenza consistente.
Lo stesso avviene quando confrontiamo la percezione della qualità del nostro lavoro, con quella misurata.
Anche in questo caso la differenza (in negativo) è consistente e il fatto non riguarda i soli MMG italiani, ma
sembra essere un effetto largamente diffuso fra i professionisti (e forse non solo fra loro).
Perciò per valutare adeguatamente il nostro operato dobbiamo disporre di strumenti che ci permettano, in
maniera del tutto spontanea, individuale o di gruppo ma sempre anonima, di valutare obiettivamente ciò che
facciamo (Audit Clinico).
L’Audit Clinico è una tecnica di miglioramento professionale basata sulla verifica autonoma del lavoro svolto e
sulla comparazione con le aspettative del professionista stesso o con la media dei risultati di un gruppo di
colleghi di riferimento. Per fare questo bisogna disporre di dati reali, codificati e registrati.
Questi dati devo riguardare singoli elementi professionali misurabili, presi per la loro peculiarità e importanza,
come “spia” della aderenza al percorso di qualità concordato. Questi elementi sono gli “indicatori”.
Il livello accettabile di concordanza degli indicatori con il percorso di qualità viene definito “standard” (o LAP)
L’esempio della RETE R.R.O.
Circa 250 MMG lombardi si sono impegnati a registrare i dati relativi a 81 indicatori distribuiti su 14 patologie e
ad immetterli in un archivio comune.
Ogni MMG ha la possibilità di verificare il proprio operato per ciascun indicatore, confrontandolo con la media
del gruppo in rete e con i livelli accettabili di performance (LAP) proposti dal Gruppo di Lavoro della rete stessa.
L’effetto formativo di questo semplice confronto si traduce, nella grande maggioranza dei casi, in un
miglioramento delle performance dei MMG, che tendono ad avvicinarsi sempre più al LAP.
Un altro esempio di indicatori (diabete) della rete RRO mostra il confronto fra dati del singolo MMG (colonne
azzurre a sin), quelli della Media RRO (colonne gialle), della media Health Search (rete nazionale di MMG) e
dei LAP : i risultati del singolo MMG vanno migliorando nel tempo.
Una analoga esperienza condotta pochi anni fa nella provincia di Brescia con la stessa metodologia, ha
confermato il miglioramento professionale dei MMG coinvolti.
Altri strumenti a disposizione dei MMG per valutare in maniera accurata e rapida una serie di parametri
indicativi di qualità dell’assistenza consistono in programmi “accessori” da affiancare al programma di gestione
informatizzata dello studio medico, come ad es. il GPG- SIMG.
Questo strumento è in grado di analizzare oltre 100 indicatori divisi fra le 16 condizioni patologiche più
frequenti/importanti che costituiscono più del 90% del lavoro clinico del MMG.
Ma sono possibili altre funzioni. Si può verificare ad es. quali pazienti non ci contattano da oltre 1 anno, da 2,
da 5, ecc. il che permette di togliere eventualmente dall’elenco assistiti (senza cancellare la loro scheda) soggetti
probabilmente trasferiti/revocati che comunque alterano i dati sul lavoro svolto (importante per ricerche/report).
Un’altra funzione presente in questo programma accessorio è la possibilità di evidenziare il numero ed i
nominativi dei soggetti a rischio (es. per diabete), per i quali evidentemente dovremmo mettere in atto gli
interventi più idonei di prevenzione e di diagnosi precoce
La diagnosi di diabete può essere codificata quando due successivi valori di glicemia a digiuno risultino > 126…
ma qualche volta il MMG non ne è consapevole : su richiesta (un click) il programma individua tali soggetti.
Un indicatore di buona qualità dell’assistenza ai pazienti diabetici è rappresentato da un livello di emoglobina
glicata (HbA1c) < 7. Se il programma mi indica i diabetici con HbA1c >7 negli ultimi 12 mesi sarà possibile (e
più facile) intervenire in maniera corretta e puntuale.
Infine è possibile simulare ipotesi sulla efficacia di un eventuale intervento.
La motivazione è un elemento indispensabile per stimolare un professionista a migliorare la propria attività.
Ipotizzando il miglioramento dei valori fuori norma in un gruppo di soggetti a rischio, è possibile stimare il
vantaggio teorico che ne può derivare, ad esempio il numero di decessi o di eventi cardiovascolari evitati.
La percezione dell’importanza del proprio operato e dei risultati possibili con interventi apparentemente modesti,
può rappresentare una motivazione più che adeguata per modificare il proprio comportamento professionale.
CONCLUSIONI
- La MG è consapevole dell’importanza strategica della Prevenzione in genere e di quella Cardio-Vascolare in
particolare, per la salute degli assistiti e per la sostenibilità del Sistema
- E’ pure consapevole delle difficoltà di mettere in pratica tutte le attività necessarie per una efficace prevenzione
di popolazione (oltre che sul singolo individuo)
- Per adeguarsi al compito la MG cerca di dotarsi di strumenti di miglioramento di tipo Formativo, Organizzativo
ed Informatico
- E’ necessario, come in altri settori, una collaborazione vera fra i diversi attori del sistema salute, che nasca dal
reciproco rispetto di ruoli e competenze.
Un cordiale ringraziamento a :
- Alessandro Filippi - Area Cardiovascolare SIMG
- Gerardo Medea - Area Metabolica SIMG
per l’utilizzo di materiale scientifico da loro prodotto