Malattie della tiroide

14/04/2017
UOC Chirurgia Generale e Malattie del Pancreas
Direttore: Prof. Piero Chirletti
Malattie della tiroide
Prof. Roberto Caronna
[email protected]
Approccio al paziente con malattie della tiroide
Sintomi legati alla disfunzione della tiroide:
- ipotiroidismo
- ipertiroidismo
Sintomi locali:
- nodulo tiroideo
- aumento di volume della tiroide
- sintomi da compressione
www.docvadis.it/roberto-caronna
Il nodulo tiroideo
(patologia nodulare della tiroide)
Noduli tiroidei
• Noduli rilevabili all´ispezione o alla palpazione
del collo si ritrovano nel 5-10% della
popolazione generale
• L’ecografia ha permesso di evidenziare, in oltre
il 30% della popolazione sana (fino al 50%
nelle donne di età superiore a 60 anni), noduli
non palpabili.
• Tutti i noduli tiroidei palpabili vanno indagati.
• Singoli, nel contesto di una tiroide normale
• Multipli, nel contesto di una tiroide globalmente
aumentata di volume (gozzo nodulare).
• La prevalenza della patologia nodulare tiroidea
aumenta con l´aumentare dell´età ed è maggiore
nelle zone iodocarenti rispetto alle zone in cui
l´apporto iodico è adeguato
• I tumori maligni della tiroide costituiscono non
più del 5-10% di tutti i noduli.
Noduli Tiroidei
• Neoplastici
benigni (adenomi):
• funzionanti (scintigraficamente "caldi"): associati a iperfunzione
tiroidea clinica o subclinica
• non funzionanti (scintigraficamente "freddi"): non accompagnati
da modificazioni della funzione tiroidea
maligni
• ca. differenziati e indifferenziati
• ca. midollare (dalle cellule parafollicolari o cellule C )
• linfomi e localizzazioni metastatiche di tumori di altri organi
• Non neoplastici:
- noduli iperplastici
- infiammatori (o pseudonoduli): tiroiditi
Noduli tiroidei
Non tutti i noduli hanno una indicazione chirurgica:
definire il sospetto di malignità
Valutazione anamnestica:
- fattori di rischio
- sintomatologia
La maggior parte dei noduli è benigna ma l’assenza dei sintomi
non esclude la malignità.
Il rischio di cancro non è diverso tra un paziente con gozzo nodulare o
gozzo multinodulare.
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Noduli tiroidei
Fattori di rischio del cancro
Valutazione anamnestica e clinica:
Sospetto di natura maligna dipende da:
una pregressa irradiazione esterna nella regione del collo;
l´età giovanile (< 20 anni) o avanzata (> 60 anni);
una storia familiare di ca. midollare della tiroide;
la rapida crescita (soprattutto se il paziente è già in terapia soppressiva con Ltiroxina);
la consistenza dura e la superficie irregolare;
l´adesione ai tessuti superficiali e profondi (scarsa motilità con la deglutizione);
la presenza di linfoadenomegalia latero-cervicale sede di possibili metastasi;
la presenza di disfagia o di disfonia, che potrebbero essere espressione,
rispettivamente, di un´infiltrazione dell´esofago o del nervo laringeo inferiore
(ricorrente)
• Le radiazioni ionizzanti esterne aumentano il rischio di
carcinoma papillare della tiroide, così come gli isotopi
radioattivi dello iodio (si noti l´incremento dei tumori
differenziati della tiroide, soprattutto nei giovani, dopo
l´incidente al reattore nucleare di Chernobyl).
• Storia familiare
• Fattori ormonali: il fattore di crescita delle cellule
tiroidee è il TSH + ormoni sessuali femminili
• Genetica: mutazioni attivanti il recettore del TSH, gene
RET mutato (+++ papilliferi), geni K-RAS/N-RAS/HRAS/BRAF
Il nodulo tiroideo
(patologia nodulare della tiroide)
• Tutti i noduli tiroidei palpabili o tutti i pazienti
con fattori di rischio per neoplasie della
tiroide, devono essere attentamente studiati.
Valutazione di un nodulo tiroideo
Neoplasia
maligna
improbabile
Alto
Probabile
Adenoma
iperfunzionante
Scintigrafia
per identificarlo
Ecografia
collo
•
•
•
•
TSH
Ecografia
Fine needle aspiration
Scintigrafia tiroidea allo iodio radioattivo
Ecografia
Class 1. Low-risk thyroid lesion.
− Noduli prevalentemente cistici (>50%) con artefatti
reveberanti non associati ad altri segni di sopsetto
− noduli isoecogeni spongiformi o con alone regolare
TSH
Basso
Valutazione di un nodulo tiroideo
Valutazione del sospetto
FNA
The expected risk of malignancy is about 1%.
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Ecografia
Ecografia
Class 3. High-risk thyroid lesion. Nodules with at least 1 of the following suspicious
features:
− evidente ipoecogenicità
− margini spiculati o microlobulati
− microcalcificazioni
− forma più alta che larga
− evidenza di crescita extratiroidea o linfonodi patologici
Class 2. Intermediate-risk thyroid lesion.
− noduli leggermente ipoecogeni rispetto al tessuto circostante e noduli isoecogeni di
forma ovale o rotonda e margini lisci o poco definiti.
− vascolarizzazione intranodulare , elevata rigidità all’elastografia , macrocalcificazioni
periferiche o spots iperecogeni.
The expected risk of malignancy is 5 to 15%.
The expected risk of malignancy is 50 to 90% in accordance with the presence of 1 or
more suspicious findings
Caratteristiche ecografiche di un
nodulo tiroideo sospetto
• Nodulo ipoecogeno
• assenza di alone ipoecogeno
perinodulare espressione della
presenza di una capsula;
• presenza di microcalcificazioni
intranodulari;
• margini irregolari o mal definiti;
• vascolarizzazione
intranodulare, possibile
espressione della
neoangiogenesi
• presenza di linfonodi
sferici locoregionali
Caratteristiche ecografiche sospette di
malignità per un linfonodo
•
•
•
•
Aspetto tondeggiante
Assenza di un centro germinativo
Microcalcificazioni
Vascolarizzazione accentuata
Valutazione di un nodulo tiroideo
•
•
•
•
TSH
Ecografia
Fine needle aspiration
Scintigrafia tiroidea allo iodio radioattivo
• Agobiopsia con ago sottile ed esame citologico (Agoaspirato
tiroideo – FNA: Fine Needle Aspiration): costituisce il cardine
nella diagnostica differenziale dei noduli tiroidei
• In circa il 15% dei casi l´esame citologico fornisce,
indipendentemente dall´esperienza di chi esegue
l´agobiopsia, risposte inadeguate.
Esiste un rischio di seeding?
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La scintigrafia è utile?
La tireoscintigrafia non è utile : la maggior parte dei
noduli sono non funzionanti ("freddi" alla scintigrafia), ma
i noduli "freddi" sono in larga maggioranza (circa il 90%)
benigni.
Nodulo "freddo" non è, dunque, sinonimo di tumore
maligno.
I noduli "caldi" sono, salvo rarissime eccezioni, benigni,
per cui in questi casi non è necessario eseguire
l´agobiopsia e l´esame citologico
TC e RMN?:
per lo studio dei rapporti con le
strutture anatomiche adiacenti, una volta fatta diagnosi di
cancro.
FNA
(a mano libero o ecoguidata)
Le attuali indicazioni ad eseguire un agoaspirato tiroideo sono:
1.
2.
3.
noduli palpabili (> 20 mm) ecograficamente a basso rischio in accrescimento
progressivo o in soggetti ad alto rischio (familiarità per MEN o carcinoma
midollare familiare, carcinoma papillare familiare, anamnesi personale di
neoplasia della tiroide, pregressa irradiazione tiroidea)
Intermediate US risk thyroid lesions >20 mm
noduli di diametro inferiore a 10 mm che presentino uno o più caratteristiche
ecografiche di sospetto (ipoecogenicità, margini irregolari, vascolarizzazione
intralesionale e presenza di microcalcificazioni);
Possibili risultati dopo FNA
–
–
–
–
Benigno: 70 -75 %
Maligno: 5% circa
Sospetto: 10% circa
Non diagnostico: 10 - 20% circa
Immunoistochimica e mutazioni geniche
In realtà nella diagnosi differenziale del tumore tiroideo sono state proposte
anche alcune tecniche di immunositochimica (Galectina-3, HBME1, citocheratina-19), sulle quali sono ancora in corso degli studi.
La diagnosi molecolare, invece, si basa sul fatto che sono state scoperte
alcune mutazioni di geni che si associano ai tumori tiroidei.
Alcune mutazioni genetiche possono essere caratteristiche e specifiche per
un particolare tipo di tumore tiroideo.
FNA
Tir 1. Non diagnostico. Ripetere la manovra, a meno che la lesione non sia
rappresentata da una cisti pura. Ove possibile, attendere almeno un mese.
Tir 2. Benigno : a noduli colloidi o iperplastici, tiroidite linfocitaria, tiroidite
granulomatosa e cisti benigne.
Follow-up clinico-ecografico. Ripetere la FNA in caso di comparsa di alterazioni
sospette all’ecografia, in accrescimento dimensionale.
Tir 3 (A e B). Lesione follicolare (20%): noduli iperplastici benigni, adenomi follicolari,
carcinomi papillari varietà follicolare e carcinomi follicolari.
rischio di malignità 5-30%. Asportazione chirurgica nella maggioranza dei casi.
Considerare il follow-up stretto solo nelle lesioni di piccole dimensioni prive di
caratteri di sospetto ad una valutazione multidisciplinare.
Utili marcatori immunochimici e afirma
Tir 4. Sospetto. Exeresi chirurgica. Esame estemporaneo raccomandato.
Tir 5. Maligno carcinoma papillare, carcinoma midollare, carcinoma anaplastico,
linfomi e metastasi. Chirurgia nel carcinoma differenziato. Ulteriori accertamenti in
caso di linfoma, lesioni metastatiche o carcinoma anaplastico.
Classificazione della Società Italiana di Anatomia Patologica e
Citopatologia Diagnostica (SIAPEC 2014)
Valutazione di un nodulo tiroideo
In the presence of suspicious cervical lymphadenopathy, we recommend FNA
for cytologic assessment of both the lymph node and the suspicious nodule(s)
Ruolo degli esami ematici:
Il GEC di Afirma® (Veracyte), valutando l’espressione di 142 geni sul
materiale prelevato durante l’agoaspirato, fornisce due possibili risultati
sui noduli indeterminati: benigno o sospetto maligno.
Tireoglobulina e Ab anti Tb non è utile tra gli esami di screening del nodulo tiroideo;
è utile invece prima dell’intervento quando la diagnosi di cancro è sicura per
utilizzarlo poi nel FU.
Il dosaggio della calcitonina nei noduli sospetti (carcinoma midollare).
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Algoritmo diagnostico
FNA
Cytologic categories and suggested clinical actions. AUS/FLUS indicates follicular
lesion/atypia of undetermined significance. FNA = fine-needle aspiration; TIR =
Thyroid Imaging Reporting; Thy = thyroid; US = ultrasonography.
Cosa fare dei benigni
Decisioni terapeutiche
Noduli con citologia benigna (Tir 1-2) vanno a FU clinico ed ecografico (eco
dopo 12 mesi e se negativa dopo 24 mesi dalla prima).
In genere non richiedono un trattamento con levotiroxina se il paziente è
Eutiroideo.
Ai successivi controlli ecografici
Noduli benigni alla citologia ma con elementi di sospetto clinici o
ecografici
Noduli con un incermento > 50% o che diventano sintomatici.
Pazienti con noduli benigni (gozzo) sintomatico (sintomi da compressione),
sia eutiroidei che ipertiroidei, vanno trattati chirurgicamente o con radioiodio:
- emitiroidectomia se nodulo singolo
- tiroidectomia totale (near total) se noduli multipli
Ripetere FNA
E’ possibile fare l’alcolizzazione percutanea dei noduli cistici benigni che recidivano
dopo agoaspirato.
Noduli maligni (Tir 4-5) o fortemente sospetti anche con FNA dubbio (Tir 3)
vanno a tiroidectomia totale.
Terapia del nodulo tiroideo
•
Chirurgica se vi sono sospetti di malignità o se il gozzo e/o i noduli sono,
comunque, di dimensioni tali da causare fenomeni di compressione locale a carico
della trachea, dell´esofago o dei vasi venosi del collo/mediastino.
L´esplorazione chirurgica deve sempre prevedere l´indagine istologica
estemporanea al congelatore; nel caso di adenoma si eseguirà
un´emitiroidectomia; se invece sarà identificata una lesione carcinomatosa, allora
bisognerà procedere all´intervento più esteso di tiroidectomia totale.
•
Terapia soppressiva con L-tiroxina, nella patologia benigna: più che determinare la
regressione di noduli ben consolidati e di lunga data, può arrestarne l´ulteriore
crescita o incremento di numero. La terapia con L-tiroxina viene, in questi casi,
attuata con dosi tali da mantenere FT4 e FT3 nei limiti della norma e il TSH a
concentrazioni subnormali (< 0,3-0,4 mU/ml) o francamente indosabili.
Poiché si utilizzano dosi lievemente soprafisiologiche di ormone tiroideo, non è
indicato proseguire questo trattamento oltre i 60 anni di età. È in ogni caso
necessario monitorare, nelle donne in menopausa, eventuali modificazioni della
massa ossea
Il cancro della Tiroide
• Maggiore incidenza nelle donne
• Sopravvivenza a 10 anni di oltre l’80%
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Frequenza vs altri tumori
Hodgkin
Multiple Myeloma
Thyroid
Kidney
Leukemia
Lymphoma
Colon
Lung
Prostate
Sintomi
•
•
•
•
•
•
•
Spesso asintomatico
Raucedine
Tumefazioni linfoghiandolari
Tosse
Disfagia
Dispnea
Nodulo duro e irregolare
Breast
Sospetto clinico di malignità
• Noduli solitary in pazienti >60 or <30 aa
• Irradiazione del collo durante l’infanzia o giovane
età
• Sintomi di dolore o pressione sul collo (con
comparsa di raucedine o cambiamenti di voce)
• Sesso maschile
• Noduli di grandi dimensioni(>3 or 4 cm)
• Rapida crescita del nodulo
• Presenza di linfonodi sospetti laterocervicali
I tipi di carcinoma
•
•
•
•
•
•
Papillare
Follicolare
A cellule di Hurtle
Indifferenziato (o anaplastico)
Carcinoma Midollare
Altri tumori
Classificazione Istologica
• Carcinoma Differenziato (90%)
- Follicolare (20%)
- Papillare (80%)
• Carcinoma a Cellule di Hurtle
• Carcinoma midollare
• Carcinoma indifferenziato o anaplastico
• Altri tumori
N.B. in nessun organo come nella tiroide esiste una così
marcata differenza di comportamento clinico tra i vari tipi
istologici, tanto che si può ritenere che i diversi istotipi
costituiscono malattie neoplastiche completamente distinte
Carcinoma Papillare (85%)
• forma classica: tumore non
capsulato, con strutture papillari e
follicolari: le papille hanno una
struttura centrale fibrovascolare
ricoperta da un singolo strato di
cellule neoplastiche, che hanno un
grande nucleo chiaro con
invaginazioni citoplasmatiche
(pseudoinclusi);
• nel 40-50% dei casi sono presenti
calcificazioni (corpi psammomatosi).
• diverse varianti istopatologiche
• Tende a metastatizzare soprattutto
ai linfonodi loco-regionali:
30-90% dei casi
Sopravvivenza a 10 aa: 93%
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Carcinoma Follicolare (5-10%)
•
•
•
•
proliferazione delle cellule
follicolari.
alto grado di differenziazione,
per cui la diagnosi differenziale
tra il carcinoma e il tumore
follicolare benigno (adenoma
follicolare) può spesso essere
fatta solo sulla dimostrazione
della invasione capsulare e
vascolare.
Tende a metastatizzare più
frequentemente per via
ematogena
Metastasi linfonodali nel 1230% dei casi
Carcinoma a cellule di Hürthle
•
•
•
•
•
Sopravvivenza a 10 aa: 10%
Carcinoma indifferenziato
(anaplastico)
• Aggressivo
• Più frequente negli anziani
• spesso su un preesistente gozzo
nodulare di vecchia data.
• massa dura, adesa ai piani
superficiali e profondi.
• Tende rapidamente a infiltrare le
strutture vicine (tessuti molli,
trachea, esofago) rendendo
impossibile una chirurgia radicale.
• Frequenti sono anche le metastasi a
distanza, soprattutto ai polmoni.
• La morte sopravviene di solito in
pochi mesi.
Carcinoma midollare: Istologia
•
•
Lesione bianca o rossastra, dura,
istologicamente caratterizzata da
strati di cellule fusate, rotonde o
poligonali separate da stroma
fibroso, con depositi di amiloide tra
le cellule neoplastiche.
L´immunoistochimica con anticorpi
anticalcitonina è di estremo ausilio
nei casi in cui gli aspetti
istopatologici non siano
immediatamente distinguibili da un
ca. a cellule di Hürthle o da un ca.
anaplastico.
•
Le forme familiari sono bilaterali e
multicentriche,
•
le forme sporadiche sono in genere
tumori singoli, e in queste forme
manca di solito l´iperplasia delle
cellule C che si riscontra nelle
forme familiari.
la variante ossifila del ca. follicolare,
di cui rappresenta il 15-20%.
Le cellule di Hürthle sono grandi
cellule poligonali con citoplasma
eosinofilo.
Il tumore a cellule di Hürthle è ben
capsulato.
Queste cellule si ritrovano, senza
formare tumori, anche in altre
malattie benigne della tiroide, come
la tiroidite di Hashimoto e la malattia
di Basedow.
Rispetto al ca. follicolare e al ca.
papillare, tende ad essere più
aggressivo e a captare meno bene il
radioiodio.
Carcinoma Midollare
•
•
•
•
•
origine dalle cellule parafollicolari o cellule C, produttrici di calcitonina.
il 10% circa dei tumori tiroidei
forma sporadica (80% dei casi), di solito nella quarta-quinta decade di vita,
o familiare (20% dei casi), di solito a esordio più precoce, nell´ambito, per
lo più, delle sindromi MEN (Multiple Endocrine Neoplasia) o, meno
frequentemente, come patologia tiroidea isolata (carcinoma midollare
familiare).
Nell´ambito delle MEN, il ca. midollare viene ritrovato in tutti i casi di MEN
2a [insieme al feocromocitoma (50% dei casi) e ad adenomi paratiroidei
(30% dei casi) responsabili di iperparatiroidismo] e MEN 2b [insieme a
feocromocitoma (45% dei casi), neurinomi mucosi multipli (100% dei casi)
e habitus marfanoide], trasmessi come carattere autosomico dominante.
Il ca. midollare riscontrato nella MEN 2b è molto più aggressivo di quello
ritrovato nell´ambito di una MEN 2a. Mutazioni germinali puntiformi del
proto-oncogene RET, localizzato sul cromosoma 10, sono responsabili della
MEN 2 nel 95% dei casi e del carcinoma midollare familiare nell´85% dei
casi
Carcinoma midollare della tiroide
Sintomi: ipercalcemia, nefrolitiasi, diarrea intrattabile, sindrome da carcinoide
con flushing cutanei spontanei o indotti dall’alcol, cardiopatia,
broncocostrizione
Il ca. midollare della tiroide metastatizza precocemente nei linfonodi
paratracheali e latero-cervicali (20-60%), ma dà frequentemente metastasi a
distanza, soprattutto ai polmoni, fegato e ossa.
Dal punto di vista diagnostico, di estrema importanza è la determinazione dei
livelli circolanti di calcitonina.
N.B.: Livelli basali elevati di CT, oltre che nel CMT, si possono riscontrare in
alcune condizioni fisiologiche (gravidanza, dopo esercizio fisico intenso,
alcoolismo) e patologiche (insufficienza renale cronica, tiroidite cronica
autoimmune, nel 15% dei pazienti con tumori neuroendocrini).
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Carcinoma midollare della tiroide
•
Necessaria la ricerca di mutazioni specifiche (gene RET) nei parenti di
pazienti affetti da ca. midollare : se presenti c’è indicazione alla
tiroidectomia profilattica, anche in assenza di evidenza di tumore o di
modificazioni dei livelli circolanti di calcitonina.
•
•
•
La terapia con radioiodio non ha un ruolo nel carcinoma midollare.
Non produce tireoglobulina
Utile il dosaggio di CEA e cromogranina A come marcatori tumorali.
•
La sopravvivenza a 10 anni è di circa il 50-60%.
•
Sorprendentemente la sopravvivenza può essere in molti casi prolungata e
la qualità della vita accettabile anche in presenza di un quadro di diffusa
metastatizzazione
Carcinoma midollare della tiroide
Il problema delle metastasi linfonodali
Presenti nel 25-63% dei casi.
Si correlano con il pT: pT1 = 17%
pT4 = 100%
Dati postop
Tumori < 1 cm: metastasii linfonodali: 11%
> 2 cm: metastasi linfonodali: 60%
Con il parametro T si correlano però anche le metastasi a distanza
pT1 = 0%
pT4= 81%
Utile valutare la calcitonina postop:
- negativa dopo 6 mesi: possibile guarigione
- non negativa dopo 6 mesi: possibile residuo di malattia = stretto FU
Altri tumori tiroidei
•
Linfomi : costituiscono circa l´1% di tutti i tumori maligni tiroidei, possibili in
pazienti con tiroidite cronica autoimmune di Hashimoto.
Si presentano come una massa nella regione anteriore o antero-laterale del
collo, a rapida crescita (in questo simile al ca. anaplastico), non dolente, con
segni e sintomi da compressione/infiltrazione delle strutture del collo.
•
La terapia deve essere guidata dall´estensione del linfoma (localizzato al
collo? disseminato?)
La chirurgia ha un ruolo limitato (chemioterapia e/o dalla radioterapia
esterna).
Altri tumori maligni della tiroide:
- fibrosarcomi, angiosarcomi, teratomi, sono eccezionalmente rari
•
•
TNM
Tutti i carcinoma anaplastici sono considerati T4:
T4a: intratiroideo—surgically resectable
T4b: extratiroideo—surgically unresectable
TNM
• Linfonodi regionali(N)
(Compartimento centrale, latero-cervicale, and superior mediastinico)
• NX: linfonodi non possono essere valutati
• N0: No metastasi linfonodali
• N1: metastasi ai linfonodi regionali
– N1a: Metastasi al livello VI (pretracheal, paratracheal, and
prelaryngeal/Delphian on the cricothyroid membrane (precricoid)
lymph nodes)
– N1b: Metastasi unilaterali o bilaterali cervicali/linfonodi mediastinici
superiori
•
•
•
•
Distant metastases (M)
MX: metastasi a distanza non valutabili
M0: nessuna metastasi a distanza
M1: mestastasi a distanza
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AJCC Stage Groupings
Metastasi
• Papillare: linfoghiandole locali +++, polmoni,
ossa
• Follicolare: ematogena +++, polmone, ossa
• Midollare: linfoghiandole locali, polmoni, ossa
• Anaplastico: infiltrazione strutture adiacenti
Terapia con radioiodio
Terapia
• La terapia dei carcinomi differenziati della tiroide è in prima
istanza costituita dall´intervento chirurgico.
• Terapia chirurgica:
- La tiroidectomia totale è considerata l´intervento
chirurgico elettivo. Questo intervento è efficace e consente
una sopravvivenza, oltre i 10 anni, dell´80% dei casi
- N.B. Paratiroidi e nervo ricorrente
•
- Quando i linfonodi della catena latero-cervicale sono
macroscopicamente coinvolti o presentano la caratteristica
colorazione (blu nera) del linfonodo metastatico, si procede
anche alla linfoadenectomia.
- le cellule neoplastiche mantengono la capacità propria
delle cellule tiroidee normali di captare lo iodio. La
somministrazione di una dose ablativa di radioiodio (30100 mCi) dopo l´intervento chirurgico ha lo scopo di
distruggere i residui tiroidei, facilitando il successivo
follow-up del paziente, in quanto anche le eventuali
metastasi linfonodali o a distanza conservano la capacità
iodofissante.
- va iniziata a 30-45 giorni dopo l´intervento chirurgico
Prognosi
Thyroid Cancer
Initial Treatment Strategy
Thyroid Cancer Risk Stratification
Low Risk
Age
Gender
Size
Intermediate Risk
High Risk
Female
Male
<2 cm
>4 cm
Mixture of
Features
Extent
Intraglandular
Grade
Low
High
Absent
Present
Distant
Metastases
Death Rate, %
<1
Diagnosis of Thyroid Cancer
>45 years
<45 years
13
Low Risk
Extraglandular
53
Shaha AR, et al. Acta Otolaryngol. 2002;122:343-347.
Shaha AR. Cancer Control. 2000;7:240-245.
Lobectomy +
Isthmusectomy
Physical Exam
Ultrasound
Surgery
Intermediate
and High Risk
Total
Thyroidectomy
RAI Ablation
Kinder BK. Curr Opin Oncol. 2003;15):71-77.
Sherman SI. Lancet. 2003;361:501-511.
Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:1447-1463.
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Fattori prognostici negativi per il
carcinoma tiroideo
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sesso maschile
Età avanzata
Tumore di grandi dimensioni
Capsula infiltrata
Metastasi a distanza
Multifocalità
Resezione incompleta
Non trattamento con I 131
Aumento Tg dopo chirurgia o terapia
radiometabolica
Prognosi e Follow-up
Complessivamente la prognosi dei ca. differenziati della tiroide è molto buona,
con una sopravvivenza a 10 anni dell´80-95%.
Dal 5 al 20% dei pazienti ha recidive locali o metastasi loco-regionali, il 10-15%
presenta metastasi a distanza.
Il follow-up successivo richiede un controllo ecografico, dei livelli di Tg e
dell´adeguatezza della terapia con L-tiroxina dopo 6 mesi e la ripetizione del WBS
(scintigrafia corporea totale) dopo 12 mesi (18 mesi in caso di tumori a basso rischio).
Elevati di Tg ( con o senza trattamento con tiroxina) è un sicuro indice di attività
di malattia persistente (residuo tiroideo e/o metastasi).
Prognosi e Follow-up
Nei carcinomi tiroidei indifferenziati (dedifferenziati o anaplastici) la terapia
chirurgica ha un´efficacia limitata, perché per le caratteristiche del tumore (rapida
crescita ed infiltrazione delle strutture del collo) l´exeresi radicale è quasi sempre
impossibile.
La radioterapia esterna, spesso impiegata dopo l´atto chirurgico, fornisce risultati in
genere insoddisfacenti. Anche la chemioterapia con diverse combinazioni di farmaci
si è rivelata del tutto inefficace.
Qualunque sia il trattamento tentato, la sopravvivenza media di questi pazienti è di
3-6 mesi
Ruolo della chirurgia nelle metastasi
In un paziente sottoposto a terapia chirurgica per il tumore e a successivo
trattamento radiometabolico, la chirurgia ha ancora un ruolo nel caso di:
recidive locali o metastasi linfonodali che non fissano il radioiodio (usualmente
per un processo di dedifferenziazione)
macrometastasi polmonari operabili
metastasi ossee aggredibili chirurgicamente (anche perché di solito poco
sensibili al trattamento radiometabolico).
N.B. Occorre ricordare che la presenza di anticorpi anti-Tg circolanti può causare
valori falsamente bassi/indosabili di Tg
Chirurgia della tiroide
Complicanze dopo tiroidectomia
Gli aspetti fondamentali da attuare, durante una tiroidectomia sono:
•conservare le ghiandole paratiroidi;
•evitare lesioni del nervo laringeo ricorrente bilateralmente;
•effettuare un´accurata emostasi e ottenere un eccellente risultato estetico
• linfoadenectomia se linfonodi patologici ecograficamente
• Complicanze generali sono quelle cardiovascolari (infarto del
miocardio), respiratorie (polmoniti) e urinarie (infezioni).
• Complicanze specifiche includono la disfonia, che risulta da una
lesione del nervo ricorrente laringeo, l´ipoparatiroidismo (con
ipocalcemia), il sanguinamento postoperatorio.
• I nervi a rischio durante l´intervento di tiroidectomia sono il nervo
laringeo ricorrente e la branca esterna del nervo laringeo superiore.
• Altre complicanze, come le lesioni iatrogene all´esofago, al dotto
toracico, alla giugulare e alla carotide, sono estremamente rare e in
genere possono avvenire in casi di gozzi di notevoli dimensioni e
tumori invasivi.
Linfoadenectomia del comparto centrale
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La linfoadenectomia nei pazienti che non
mostrano linfonodi sospetti all’eco preop
Fattori di rischio di metastasi linfonodali:
- istotipo papillare
- giovane età
- mancanza di una capsula peritumorale (dato postop)
- estensione extratiroidea del tumore (dato postop)
- invasione micromascolare (dato postop)
Possibili metastasi bilaterali: 30% per tumori in un solo lobo
Skip metastasi: 18-20%
Linfoadenectomia radicale di principio?
Linfoadenectomia o terapia radiometabolica?
La linfoadenectomia nei pazienti che mostrano
linfonodi sospetti all’eco preop
Linfoadenectomia del
comparto laterale
Linfoadenectomia del
comparto laterale
Linfoadenectomia del
comparto centrale
Linfoadenectomia del
comparto centrale
Il solo iodio 131 da un rischio di recidiva del 47% (efficace sulle masse < 1 cm)
Nodulo a rischio
fine
• nodulo solido all'ecografia e freddo alla
scintigrafia
• precedente terapia radiante al collo
• agoaspirato con citologia sospetta
• dimensioni superiori a 3 cm
• ?
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Carcinomi dell’epitelio follicolare
• I tumori differenziati della tiroide sono da 2 a 4 volte
più frequenti nelle donne: ruolo degli ormoni sessuali
• Ruolo fondamentale della Genetica:
- riarrangiamento genico che coinvolge protooncogeni
come RET e TRK
- mutazioni della famiglia del gene ras sembrano
svolgere un ruolo nella tumorigenesi iniziale e non
sono limitate alle neoplasie maligne
- mutazioni inattivanti di oncosoppressori come p53
sono comuni nei carcinomi indifferenziati
• Spesso asintomatici (funzione tiroidea normale)
Nodulo tiroideo - percorso diagnostico
Screening ?
Incidentaloma
Anamnesi:
-familiarità
- radiazioni
Esame obiettivo
Popolazioni a rischio
Esami di Laboratorio
- TSH soppresso? Scintigrafia, se
caldo adenoma tossico,
se freddo FNA
- Calcitonina elevata? ca midollare
Caratteri del nodulo
Imaging
Se all’ecografia margini irregolari,
ipoecogenicità e
microcalcificazioni FNA
Esame citologico su agoaspirato
Treatment of Thyroid Cancer
Summary
• Papillary and follicular thyroid cancer
– Generally excellent prognosis
– Risk for recurrence for as long as 30 years
• Initial management
– Surgery and radioactive iodine
– LT4 suppressive therapy
• Follow-up
– Physical examination
– Radioactive iodine scans
– Serum Tg
– TSH and T4
Take home messages
All except rule
• All risk factors of differentiated thyroid cancers
are not established except Radiotherapy
• All types are caused by RT except medullary
• All types commonly occur before age of 50y
except anaplastic
• All types are commoner in females than in males
except anaplastic (M > F) and familial MTC (M=F)
• All types rarely associated with genetic syndrome
except medullary
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Noduli Tiroidei
Il gozzo
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