Capitolo 22 Ipertensione polmonare

Capitolo 22 • Ipertensione polmonare
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Capitolo 22
Ipertensione polmonare
Con il termine di ipertensione polmonare si intende un aumento della
pressione arteriosa polmonare media superiore ai 25 mmHg a riposo o ai
30 mmHg durante attività fisica. Questo può essere dovuto o a un incremento del flusso attraverso il letto vascolare polmonare, come tipicamente avviene nelle cardiopatie congenite, o a una riduzione del calibro delle
arteriole polmonari, come conseguenza di differenti possibili meccanismi.
Cause di ipertensione polmonare
Ipertensione polmonare arteriosa
• Ipertensione polmonare primaria (detta anche idiopatica, senza una causa specifica)
• Malattia vascolare del collagene
• Cardiopatie congenite (inclusa la fisiologia di Eisenmenger)
• Ipertensione portale
• Infezione HIV
• Droghe/tossine
• Farmaci inibitori dell’appetito
Ipertensione venosa polmonare
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Malattie valvolari cardiache delle sezioni sinistre
Cardiomiopatia ipertrofica, restrittiva e/o dilatativa
Mixoma atriale sinistro
Compressione estrinseca delle vene polmonari
Malattia occlusiva delle vene polmonari
Ipertensione polmonare associata a disordini respiratori
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Malattia polmonare cronica ostruttiva
Malattia interstiziale dei polmoni
Apnea notturna
Disordini ipoventilatori alveolari
Esposizione cronica all’altitudine
Malattia neonatale dei polmoni
198 Cardiopatie congenite
Ipertensione polmonare conseguente a malattia cronica embolica e/o
trombotica
• Ostruzione trombo-embolica delle arterie polmonari prossimali
• Ostruzione distale delle arterie polmonari dovuta a:
– embolia polmonare (trombi, tumore, parassiti, corpi estranei);
– trombosi in situ;
– anemia falciforme.
Ipertensione polmonare dovuta a disordini che colpiscono direttamente la
vascolarizzazione polmonare
• Cause infiammatorie dovute a:
– schistosomiasi;
– sarcoidosi;
– angiomatosi capillare polmonare.
Si pensa sia responsabile dell’ipertensione polmonare una serie di fattori scatenanti (Fig. 22.1), e in alcuni casi sembra essere presente una predisposizione genetica allo sviluppo dell’ipertensione polmonare.
Infine, l’ipertensione polmonare cronica (IPC) è associata a un ispessimento dell’intima delle arterie polmonari e a un’ipertrofia della media delle arterie più grandi (Fig. 22.2). I vasi possono essere totalmente occlusi dalla proliferazione endoteliale e/o secondaria alla trombosi intravascolare.
Fattori scatenanti
• Dieta e farmaci
• Fattori ormonali
• Fattori autoimmuni
• Infezioni e infiammazioni
• Alterazioni dei mediatori vasoattivi
• Alterazioni dei canali del potassio
• Stress emodinamico
Danno
endoteliale
Vasospasmo
Modifiche fenotipiche cellulari
Rimodellamento vascolare
Ipertensione polmonare
+ Suscettibilità
genetica
Mitogenesi
Figura 22.1 Diagramma
dell’eziologia e della fisiopatologia dell’ipertensione
polmonare. Riprodotta da
Mikhail GW & Yacoub MH
(2003) in Gatzoulis, Webb &
Daubeney (ed.), Diagnosis
and Management of Adult
Congenital Heart Disease,
Elsevier, Philadelphia, PA
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Normale
Figura 22.2 Evoluzione della malattia vascolare polmonare nel giovane che evidenzia
una precoce riduzione nel numero delle arterie, l’incremento della muscolarità e lo sviluppo di proliferazione intimale. Il modello di flusso ematico cambia da laminare a turbolento col progredire della malattia. Riprodotta da Haworth SG (2002) Heart, 88, 658664
Ipertensione polmonare primitiva
È una malattia rara con un’incidenza annuale approssimativa di 1 ogni
200000-1000000 di persone. È più comune nelle giovani donne. Una disfunzione endoteliale è stata identificata nell’ipertensione polmonare primitiva
(IPP), sia come causa sia come effetto. Biopsie polmonari hanno dimostrato
una ridotta espressione di ossido nitrico sintetasi, ridotti livelli di PGI2 e un
aumento di endotelina-1, tutti fenomeni, questi, che contribuiscono all’ipertrofia e alla formazione di trombi nella microvascolatura polmonare. Anche
i vasi polmonari più grandi possono contenere grandi trombi.
I fattori clinici implicati comprendono:
• piccoli emboli polmonari cronici;
• malattia vascolare del collagene (in associazione con il morbo di
Raynaud);
• sclerodermia.
Sintomi e segni clinici
L’insieme dei sintomi della IPP è generalmente subdolo, con una diagnosi che generalmente viene fatta dopo molti anni. Sono comuni i seguenti sintomi.
• Dispnea ingravescente: i pazienti con ipertensione polmonare tendono a iperventilare per compensare l’ipossia arteriosa, con conseguente alterazione del rapporto
ventilazione/perfusione nei polmoni e ridotta portata cardiaca.
• La sincope è comune: i pazienti con ipertensione polmonare presentano ridotta
portata cardiaca e funzionalità ventricolare sinistra compromessa. In queste condizioni anche una tachicardia normalmente benigna può scatenare ipotensione
sistemica e sincope emodinamica.
• Angina: i pazienti possono avere ischemia ventricolare destra.
• Morte cardiaca improvvisa: generalmente di tipo aritmico. Anche la rottura delle
arterie polmonari è stata riportata.
200 Cardiopatie congenite
I segni fisici in pazienti con ipertensione polmonare sono generalmente presenti in
uno stadio avanzato della malattia e includono:
• cianosi centrale;
• una prominente onda “a” alla pressione venosa giugulare;
• ipertrofia ventricolare destra;
• pulsazione arteriosa polmonare palpabile;
• componente polmonare del secondo tono accentuata (spesso palpabile);
• terzo e quarto tono cardiaco negli stadi più avanzati;
• soffio diastolico da insufficienza polmonare (Graham Steell)/soffio pansistolico da
insufficienza tricuspidalica;
• epatomegalia pulsatile, ascite ed edemi declivi periferici (stadi terminali).
Indagini strumentali utili
I pazienti con un sospetto diagnostico di IPP dovrebbero essere inviati
senza esitazione a un centro specializzato, dove la diagnosi possa essere
confermata e possa essere iniziata una terapia precoce al fine di ottenere i
migliori benefici. È pertanto tassativo uno screening appropriato per i
pazienti con sospetta ipertensione polmonare per avere una diagnosi precoce e iniziare il trattamento.
• ECG: ipertensione ventricolare destra severa (inversione dell’onda T in
V1-V3), deviazione assiale destra e blocco di branca destra completo o
incompleto. In genere, presenza di ritmo sinusale con evidenza di
sovraccarico atriale destro. Intervallo PR sovente allungato (chiaro
segno di dilatazione atriale destra).
• Radiografia del torace (Fig. 22.3): dimensioni cardiache normali (stadio precoce) con dilatazione del tronco dell’arteria polmonare e dei
rami principali, ma scarsa immagine delle arterie periferiche. I campi
polmonari perifericamente appaiono scuri e ipoperfusi.
• Ecocardiografia: conferma l’ipertensione polmonare e l’ipertrofia ventricolare destra. L’insufficienza tricuspidalica e polmonare sono fre-
Figura 22.3 Radiografia del
torace di un paziente con ipertensione polmonare arteriosa
primitiva. Si evidenziano una
cardiomegalia di grado tra moderato e severo e una marcata
dilatazione delle arterie polmonari centrali. È presente un’immagine “potata” delle arterie
polmonari periferiche in contrasto con l’immagine radiografica
dei pazienti con fisiologia di
Eisenmenger (vedi Fig. 20.1a)
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quentemente presenti. Fornisce informazioni sulla pressione ventricolare destra attraverso il gradiente pressorio Doppler dell’insufficienza tricuspidalica. Esclude cause occulte del cuore sinistro come possibile
ragione dell’ipertensione polmonare, quali malattia valvolare aortica o
mitralica, mixoma atriale, cor triatriatum, ecc.
• Cateterismo cardiaco: rimane l’esame fondamentale per stabilire la diagnosi di ipertensione polmonare primitiva. L’ipertensione polmonare è
definita come un aumento della pressione arteriosa polmonare media
>25 mmHg a riposo o >30 mmHg durante attività fisica. Durante il
cateterismo cardiaco vengono eseguite misurazioni emodinamiche della pressione delle sezioni cardiache destre, della portata cardiaca, della
saturazione del sangue venoso misto e delle resistenze vascolari polmonari (vedi Appendice per la formula di calcolo dello shunt e delle resistenze vascolari polmonari) vengono anche eseguiti test di risposta ai
vasodilatatori (reversibilità dell’ipertensione). Il cateterismo cardiaco in
questi pazienti non è esente da rischi.
• Test del cammino per 6 minuti: è utile per valutare la severità dei sintomi in pazienti con ipertensione polmonare e per monitorare i singoli
pazienti e la loro risposta alla terapia.
Trattamento
L’ipertensione polmonare primitiva rimane purtroppo una malattia progressiva e fatale con una media di sopravvivenza dal momento della diagnosi da due a tre anni. Tuttavia nuove modalità terapeutiche e la possibilità di stabilire una diagnosi sempre più precoce danno maggiori speranze
ai pazienti in questa condizione.
Le terapie maggiormente in uso sono elencate sotto.
• Anticoagulazione: di routine. È dimostrato che aumenta la sopravvivenza.
• Calcio-antagonisti: si richiedono alti dosaggi di farmaci ad azione prolungata ma
solo il 20% circa dei pazienti risponde positivamente a questa terapia. Un eventuale graduale incremento del dosaggio è possibile sotto stretto monitoraggio.
Dosaggi tipici: nifedipina 180-240 mg al giorno o diltiazem 720 mg al giorno. Si possono presentare complicanze come ipotensione sistemica. I pazienti che rispondono positivamente a questa terapia hanno una miglior prognosi.
• Ossigeno domiciliare: può aiutare i pazienti che possono essere trattati a casa.
• Prostaciclina intravenosa (epoprostenol): infusione attraverso una linea venosa centrale. È dimostrato che migliora i sintomi, l’emodinamica e la sopravvivenza. È generalmente riservata ai casi più severi o con maggior deterioramento clinico e può
essere utilizzata in attesa del trapianto. Il dosaggio infusionale è determinato con
un cateterismo del cuore destro. Iniziare con 2 ng/Kg/min e aumentare di 2
ng/Kg/min ogni 15 min. L’aumento del dosaggio si interrompe quando la pressione arteriosa si riduce del 40%, o la frequenza cardiaca aumenta del 40%, o quando
il paziente presenta sintomi di intolleranza (nausea, vomito, cefalea, ecc.).
• Prostacicline sottocutanee: questa forma di prostaciclina migliora le capacità funzionali e l’emodinamica polmonare. Esistono tuttavia problematiche legate al dolore da iniezione, che possono limitarne l’utilizzo.
202 Cardiopatie congenite
• Beraprost: è un analogo della prostaciclina orale che è stato dimostrato avere un
effetto vasodilatatore e anti-aggregante piastrinico simile alla prostaciclina, efficace per via orale.
• Ossido nitrico inalatorio: è un vasodilatatore polmonare selettivo, frequentemente
utilizzato in ospedale per ridurre drasticamente la pressione arteriosa polmonare
in pazienti con ipertensione polmonare primitiva. Può essere usato per donne in
gravidanza con ipertensione polmonare arteriosa.
• Bosentan: è un antagonista dei recettori dell’endotelina orale, il cui effetto dimostrato è un beneficio sull’ipertensione polmonare. Recenti studi hanno evidenziato
un miglioramento dell’emodinamica polmonare, delle capacità funzionali e della
classe funzionale. Il bosentan è facile da somministrare ed è a basso rischio.
• Sildenafil: è un inibitore del fattore 5 fosfodiesterasi del GMP ciclico, capace di ridurre la degradazione della guanosina monofosfato ciclica (GMPc). Determina un rilascio locale di ossido nitrico e vasodilatazione.
• Trattamento chirurgico
– Septostomia atriale: è dimostrato un effetto benefico nei pazienti con frequenti
episodi di sincope. Creando uno shunt destro-sinistro a livello atriale, è possibile decomprimere il ventricolo destro e migliorare il riempimento ventricolare
sinistro al fine di mantenere un’adeguata portata cardiaca. Esiste comunque il
rischio di una desaturazione di ossigeno eccessiva e la procedura di per sé è ad
alto rischio.
– Tromboendoarterectomia: rimozione chirurgica di materiale trombotico praticata nei pazienti con ipertensione polmonare cronica di tipo tromboembolico a
scarsa prognosi. La mortalità operatoria è generalmente inferiore al 10% nei
centri migliori; offre buoni risultati a lungo termine, caduta delle resistenze
vascolari polmonari e miglioramento della funzione ventricolare destra.
– Trapianto cuore polmoni: riservato ai pazienti con progressivo deterioramento
clinico non rispondente alla terapia medica. Attualmente, grazie al continuo
miglioramento delle tecniche chirurgiche e della terapia immunosoppressiva, la
sopravvivenza a un anno per questo gruppo di pazienti ad altissimo rischio raggiunge il 65-70%. La bronchiolite ostruttiva, tuttavia, rimane la complicanza
maggiore a lungo termine.
Letture consigliate
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risk of primary pulmonary hypertension. International Primary Pulmonary
Hypertension Study Group. New England Journal of Medicine, 335(9), 609616
Barst RJ, Rubin LJ, Long WA et al (1996) A comparison of continuous intravenous
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England Journal of Medicine, 334(5), 296-302
Channick RN, Simonneau G, Sitbon O et al (2001) Effects of the dual endothelin-receptor antagonist bosentan in patients with pulmonary hypertension: a
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