Servizi Clinici
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L’Editore Nota I curatori, l’editore e tutti coloro in qualche modo coinvolti nella preparazione o pubblicazione di quest’opera hanno posto il massimo impegno per garantire che le informazioni ivi contenute siano corrette, compatibilmente con le conoscenze disponibili al momento della stampa; essi, tuttavia, non possono essere ritenuti responsabili dei risultati dell’utilizzo di tali informazioni. Grafica di Copertina a cura di Progetto grafico a cura di ProMedia Studio di A. Leano – Napoli Fotocomposizione: ProMedia Studio di A. Leano – Napoli Fotoincisione: Centro Fotolito – Città di Castello (PG) Stampato presso Litografia Sograte S.r.l. – Città di Castello (PG) per conto di EdiSES s.r.l. – Piazza Dante, 89 – Napoli ISBN 978 88 7959 842 2 www.edises.it [email protected] Premessa Finalizzato alla preparazione al Concorso Nazionale per le Specializzazioni di Area dei Servizi Clinici, questo testo comprende un’ampissima raccolta di quesiti in parte selezionati dai database ufficiali, in parte appositamente redatti dagli autori per consentire un rapido ripasso di tutti gli argomenti principali delle diverse discipline che comprendono l’area. I quesiti sono infatti ripartiti per disciplina e argomento per favorire un ripasso sistematico delle materie e sono accompagnati da un breve commento esplicativo che giustifica la risposta corretta. Il volume può essere utilizzato in due modi: – affiancato allo studio teorico, come strumento di valutazione del proprio livello di apprendimento; –come guida al ripasso, in quanto i commenti ai quesiti aiutano a fissare le nozioni ed evidenziano eventuali lacune orientando lo studio teorico. In entrambi i casi è essenziale partire dal presupposto che i quesiti qui raccolti non sono da fissare mnemonicamente e che, sebbene vi sia la possibilità che alcune delle domande possano essere riproposte in sede d’esame, lo scopo del testo è quello di consentire la valutazione del proprio livello di conoscenza, fornire nozioni, stimolare il senso critico, incentivare l’approfondimento teorico ed allenare alla risoluzione dei quesiti a risposta multipla. Il testo è accompagnato da un software di simulazione, accessibile gratuitamente dal sito, che consente di esercitarsi sulle singole discipline o effettuare simulazioni trasversali sull’intero programma con le stesse modalità della prova reale. Per facilitare l’esercitazione è inoltre disponibile online la versione scaricabile e stampabile delle schede delle risposte; ciò consente di riscontrare più agevolmente la validità delle soluzioni individuate. Il software e le schede sono accessibili dall’area riservata che si attiva mediante registrazione al sito seguendo le modalità descritte nelle pagine iniziali del volume. 1 Anatomia patologica servizi clinici 1.1 Anatomia e istologia normale 1) Le cellule di Clara sono: A. cellule neuroendocrine argentaffini B. cellule dell’epitelio alveolare secernenti surfactant C. macrofagi alveolari D.cellule epiteliali granulate non ciliate dei bronchioli E. si trovano solo a livello tracheale 2) Quale tra le seguenti è una ghiandola a secrezione olocrina? A.pancreas B. ghiandola sebacea C.parotide D.mammella E. ghiandola sudoripara 3) Da dove deriva la midollare surrenalica? A. da cellule della zona glomerulare B. da cellule della zona fascicolata C. da cellule della zona reticolare D. da cellule del sistema ortosimpatico E. da tireociti 4) Quali tra le seguenti cellule dell’infiammazione esplicano un ruolo molto importante nell’infiammazione granulomatosa? A.macrofagi B.linfociti C. granulociti neutrofili D.eosinofili E.plasmacellule 5) In quale delle seguenti condizioni si riscontra necrosi coagulativa? A.sarcoidosi B.batteriemia C.ischemia D.sifilide E.neoplasie 6) Qual è il peso della milza in un soggetto adulto normale? A. circa 150 g B. circa 230 g C. circa 90 g D. circa 330 g E. peso molto variabile 1.2 Malattie genetiche 7) Il cosiddetto gargoilismo (o sindrome di Hurler) è l’esempio tipico delle: A.sfingolipidosi B.lipogranulomatosi C.leucodistrofie D.mucopolisaccaridosi E. infezioni connatali 8) Lo studio al microscopio elettronico di una biopsia muscolare è necessario per evidenziare: A. un processo infiammatorio B. una miopatia da alterazione dei mitocondri C. un’atrofia muscolare neurogena D. una neoplasia E. una poliomielite 2 1. Anatomia patologica 9) Quale delle seguenti patologie è nota come malattia di Gaucher? A. un’alterazione del ricambio del rame B. una glicogenosi C. l’accumulo di cerebrosidi D. un’alterazione del metabolismo del ferro E. l’accumulo di sfingomieline 12) Quale alterazione polmonare è tipica della sindrome di Kartagener? A. carcinoma edipermoide B. tubercolosi cavitaria C. bronchiectasie diffuse D. asma atopico E. vasculite necrotizzante 10) Qual è la principale manifestazione dell’anemia falciforme nell’infanzia? A. atrofia splenica B. gastrite atrofica C.retinopatia D. alterazioni delle ossa lunghe E. suscettibilità alle infezioni 13) Quale fra le seguenti patologie ossee è caratterizzata da nanismo? A.acondroplasia B. osteogenesi imperfetta C.osteopetrosi D.rachitismo E.osteoporosi 11) Qual è la lesione polmonare più evidente in un paziente con fibrosi cistica del pancreas? A. placche fibrose pleuriche B. atelettasia da ostruzione C.bronchiectasie D. infarti polmonari E. polmonite virale 14) Dov’è localizzato l’enzima il cui deficit è responsabile dell’adreno-leucodistrofia? A. nei perossisomi B. nei lisosomi C. nei mitocondri D. nel citoplasma E. nella membrana citoplasmatica 1.3 Patologie malformative 15) La pervietà del forame ovale è la forma più comune di difetto: A.interatriale B.interventricolare C. del dotto arterioso D. del septum trunci E. valvolare primitivo 16) Cosa si intende per rene pelvico? A. un rene ptosico B. un rene ectopico C. un rene ipotrofico D. un rene sovrannumerario E. un’anomalia dei vasi renali 17) Qual è la causa del megacolon congenito? A. infezione intrauterina B. assenza di cellule gangliari nei plessi sottomucoso e mioenterico C. ipertrofia della muscolatura D. atresia anale E. ipotrofia della muscolatura 18) Quale delle seguenti patologie presenta un rene ridotto di volume, senza cicatrici, con un numero ridotto di lobi e piramidi, 6 o meno? A. rene grinzo B. rene policistico C. ipoplasia renale D. rene a spugna E. rene ectopico 19) Un bambino di 3 anni presenta una tumefazione nella regione mediana del collo, sotto l’arco ioideo, con tramite fistoloso verso l’esterno; l’ecografia rivela la natura cistica della lesione. Di che cisti si tratta? A. cisti del dotto tireoglosso B. cisti branchiale C. cisti broncogena D.linfangioma E.pseudocisti 20) Quale alterazione gastrica è nota come malattia di Ménètrier? A. gastrite ipertrofica B. poliposi gastrica C. gastrite atrofica D. ulcere peptiche multiple E. ernia iatale da scivolamento 21) Che cos’è il galattocele? A. una cisti da ritenzione lattea B. un granuloma lipofagico C. una ectasia di dotti D. una forma di mastite cronica E. un tumore maligno 22) Il termine ematometra identifica l’accumulo di sangue: A. nella salpinge B. nella cavità vaginale C. nel parenchima ovarico 1.4 Malattie metaboliche D. nel cavo retroperitoneale del Douglas E. nella cavità uterina 23) Un bambino di 7 anni presenta in pieno benessere dolore addominale con alvo chiuso alle feci e ai gas. Poche ore dopo emette una piccola scarica di melena a “gelatina di lampone”. Quale situazione patologica può esserne la causa? A. un tipo di occlusione intestinale funzionale B. una invaginazione intestinale C. una enterite virale D. una lesione neoplastica benigna E. una malformazione 24) Qual è la causa più frequente di pneumotorace spontaneo? A. polmonite interstiziale B. enfisema bolloso dell’apice C.mesotelioma D. tubercolosi miliare E.broncopolmonite 25) Qual è la complicanza più frequente dell’ernia iatale? A. esofagite da reflusso B. carcinoma esofageo C. perforazione esofagea D. formazione di diverticoli esofagei E. ulcera peptica 26) Ad un giovane di 20 anni viene applicata una protesi valvolare aortica. Qual è il motivo per cui essa dovrà essere sostituita dopo 8-10 anni? A. per endocardite infettiva B. stenosi trombotica C. per deterioramento con calcificazioni D. per rigetto cronico E. dislocazione ed insufficienza 27) Un neonato di quattro settimane presenta all’improvviso vomito a getto dopo ogni pasto. Qual è l’alterazione anatomopatologica più probabile? A. atresia del duodeno B. enterocolite necrotizzante C. eventratio diaframmatica D.megacolon E. stenosi congenita del piloro 28) La coartazione dell’aorta: A. è localizzata nella parte addominale dell’aorta B. causa ipertrofia ventricolare sinistra C. causa insufficienza della valvola mitrale D. porta ad arteriolonecrosi renale E. si accompagna a malformazioni non vascolari 29) Un uomo di 49 anni, senza note anamnestiche di nefropatia, muore per infarto del miocardio; il riscontro diagnostico evidenzia reni enormemente ingranditi, costituiti quasi esclusivamente da numerose formazioni cistiche di varia grandezza. Di quale patologia si tratta? A. cisti renali semplici B. cisti parassitarie C. malattia cistica midollare D. malattia cistica post-dialitica E. rene policistico dell’adulto 30) Quale delle seguenti malformazioni del sistema nervoso centrale è la più frequente? A.encefalocele B. agenesia del corpo calloso C. spina bifida D.ciclopia E.arinencefalia 31) Un bambino nato a termine presenta dopo cinque giorni dispnea, cianosi e soffio pansistolico. Quale delle seguenti lesioni anatomopatologiche ne è la causa? A. cardiomiopatia ipertrofica B. ventricolo sinistro ipoplasico C. coartazione aortica D. difetto del setto interventricolare E. valvola aortica bicuspide 32) Qual è la patogenesi dei diverticoli intestinali? A. flogosi della parete intestinale B. ipoplasia dei plessi nervosi intramurali C. erniazione di mucosa e sottomucosa nei punti di debolezza della tonaca muscolare D. trazione da aderenze peritoneali E. presenza di polipi 33) A cosa è dovuto il diverticolo di Meckel? A. persistenza del dotto onfalo-mesenterico B. ipoplasia della parete intestinale C. aumento della pressione endoluminale intestinale D. fenomeni di trazione E. infezione intrauterina 1.4 Malattie metaboliche 34) La deficienza di tiamina può essere responsabile, a carico del SNC, della: A. atassia di Friedreich B. sindrome di Wernicke-Korsakoff 3 C. atrofia olivo-ponto cerebellare D. atrofia muscolare spinale progressiva E. il deficit di tiamina non ha effetti sul SNC 4 1. Anatomia patologica 35) Quale delle seguenti sostanze è il principale costituente dei calcoli renali? A.struvite B. ossalato di calcio C.urati D.cistina E.fosfati 36) Quale alterazione anatomopatologica si rileva in corso di osteoporosi post-menopausale? A. presenza di denso osso fibroso B. diminuzione della massa ossea C. presenza di osso non calcificato D. numerose lacune ossee di riassorbimento E. eccessiva formazione di nuova matrice 37) L’artrite cronica gottosa è caratterizzata da: A. granulomi gigantocellulari con caseosi B. depositi di urati con reazione infiammatoria circostante C. panno sinoviale D. noduli reumatoidi con necrosi fibrinoide E. granulomi con necrosi colliquativa 38) Un uomo di 40 anni presenta astenia, pallore e bassi livelli di emoglobina. Alla biopsia osteomidollare si repertano numerosissimi megaloblasti. Da quale malattia è affetto? A. anemia aplastica B. anemia ferro carenziale C. talassemia major D. anemia emolitica E. anemia perniciosa da deficit di vitamina B12 39) Quale delle seguenti alterazioni è una complicanza dell’uremia? A.miocardite B.gastropatia C. ipoparatiroidismo secondario D.annessite E.ipertiroidismo 40) Qual è l’aspetto macroscopico saliente di un rene idronefrosico? A. dilatazione marcata della pelvi e dei calici B. rene grinzo vascolare C. midollare congesta D. ascessi corticali E. necrosi papillare 41) Quale delle seguenti alterazioni porta alla “colecisti a fragola”? A. idrope della colecisti B. empiema della colecisti C. carcinoma della colecisti D. colesterolosi della colecisti E. litiasi biliare 42) A cosa si associano di solito i calcoli renali a stampo, costituiti da struvite? A. a neoplasie primitive del rene B. a neoplasie metastatiche C. ad infarto renale D. ad infezione delle vie urinarie E. a glomerulonefrite cronica 43) In quale delle seguenti condizioni è più verosimile si formi una calcificazione metastatica? A. nella tubercolosi polmonare B. nella pancreatite emorragica acuta C. nella stenosi aortica dell’anziano D. nell’ipervitaminosi D E.nell’amiloidosi 44) Che cos’è il tumore bruno dell’osso? A. una neoplasia maligna B. una metastasi da carcinoma C. una osteopatia da iperparatiroidismo D. una forma di callo osseo E. un tumore benigno dell’osso 1.5 Malattie da accumulo 45) Una donna di 69 anni viene operata di pneumectomia per tumore del polmone; i linfonodi dell’ilo presentano una superficie di taglio uniformemente nerastra. A cosa si può attribuire, con maggior probabilità, l’aspetto dei linfonodi? A.antracosi B.emorragia C. insufficienza epatica D.invecchiamento E.metastasi 46) L’agobiopsia epatica di un uomo di 45 anni, con marcata epatomegalia, rivela numerosi epatociti con steatosi macrovescicolare. Qual è l’eziologia della lesione? A. deficit di alfa1-antitripsina B. degenerazione epatolenticolare C. epatite virale acuta D. alcolismo cronico E.emocromatosi 47) Quale delle seguenti patologie è caratterizzata da un accumulo di ferro sotto forma di emosiderina? A.porfiria B.emocromatosi C. atrofia bruna 1.6 Malattie infiammatorie D. melanosis coli E. ittero nucleare 48) Quale miocardiopatia si può osservare in corso di emocromatosi? A. miocardiopatia ipertrofica B. miocardite virale C. miocardiopatia restrittiva D. miocardite granulomatosa E. miocardiopatia congestizia 49) Un uomo di 78 anni presenta dispnea ingravescente da quattro mesi; una TC mostra un marcato ispessimento della pleura, esteso alla maggior parte del polmone di sinistra; la biopsia della pleura mostra cellule fusate e cuboidali infiltranti i tessuti circostanti. Quale delle seguenti patologie può portare allo sviluppo di questa neoplasia? A.asbestosi B. bronchite cronica C.silicosi D. tubercolosi polmonare E.antracosi 50) Lo studio ultrastrutturale di un’agobiopsia epatica viene eseguito per evidenziare: A. una malattia del sangue B. una glicogenosi 5 C. un processo infiammatorio cronico D. una metastasi tumorale E. un carcinoma primitivo 51) L’agobiopsia epatica di un uomo di 40 anni evidenzia steatosi marcata degli epatociti, necrosi, infiltrazione di neutrofili e corpi di Mallory. La diagnosi più probabile è: A. epatite virale acuta B. danno iatrogeno C. colangite sclerosante D. epatopatia alcolica E. epatite cronica attiva 52) Quale delle seguenti malattie è un’importante causa di splenomegalia? A. pancreatite cronica B. rene policistico C. cirrosi epatica D. carcinoma del colon E. ulcera peptica del duodeno 53) La gotta può provocare: A. l’artrite acuta B. l’artrite cronica C. nefropatia da urati D. formazione di tofi E. tutte le alternative sono corrette 1.6 Malattie infiammatorie 54) Una pleurite emorragica si può realizzare nelle seguenti condizioni: A. diatesi emorragica B. interessamento neoplastico della pleura C. malattie da Rickettsie D. tutte le alternative sono corrette E. nessuna delle alternative è corretta 57) L’aspetto “a doppio contorno” della parete capillare glomerulare è caratteristico della: A. glomerulonefrite rapidamente progressiva B. glomerulonefrite membrano-proliferativa C. glomerulonefrite membranosa D. glomerulosclerosi focale E. amiloidosi renale 55) La sindrome di Hamman-Rich si riferisce: A. alla localizzazione polmonare della sarcoidosi B. alla istiocitosi X polmonare isolata C. ad una fibrosi settale apparentemente primitiva ed idiopatica D. ad una fibrosi polmonare circoscritta E. al coinvolgimento polmonare in corso di artrite reumatoide 58) In corso di artrite reumatoide, qual è la struttura che viene inizialmente compromessa dalla flogosi? A. la capsula articolare B. la membrana sinoviale C. la cartilagine articolare D. l’osso compatto E. l’osso spugnoso 56) Le alterazioni morfologiche visibili nell’asma bronchiale comprendono: A. i tappi di muco nel lume dei bronchi B. ispessimento della membrana basale dell’epitelio bronchiale C. edema ed infiltrazione flogistica della parete bronchiale D. tutte le alternative sono corrette E. nessuna delle alternative è corretta 59) I polipi della mucosa nasale sono, nella maggior parte dei casi, di natura: A.adenomatosa B.fibroepiteliale C.infiammatoria D.amartomatosa E.condromatosa 60) La distrofia atrofica della vulva (lichen sclerosus): A. è più comune in donne prima della menopausa 6 1. Anatomia patologica B. è una lesione precancerosa C. presenta istologicamente assottigliamento dell’epidermide e sostituzione collagene del derma D. si osserva nelle nullipare E. il lichen sclerosus non esiste a livello vulvare 61) L’interessamento di una sola porzione di ogni glomerulo fa definire la glomerulonefrite come: A.mesangiale B.focale C.diffusa D.segmentale E.globale 62) Quale fra le seguenti condizioni è causa di insufficienza respiratoria da alterata diffusione? A. trauma polmonare B. lesione dei centri respiratori C. versamento pleurico D.neoplasie E. malattie a membrane ialine dell’adulto 63) Qual è la caratteristica istologica saliente della glomerulosclerosi diabetica? A. deposizione mesangiale di amiloide B. deposizione nodulare di materiale ialino eosinofilo in sede mesangiale C. necrosi tubulare D. lesioni necrotiche focali glomerulari E.ispessimento ialino della membrana basale dei glomeruli 64) Una donna di 49 anni, con fibrillazione atriale, muore per ictus cerebrale; al riscontro diagnostico il cuore pesa 600 g e presenta stenosi mitralica e marcata dilatazione dell’atrio sinistro. Qual è la causa più probabile dell’alterazione cardiaca? A. endocardite trombotica non batterica B. cardite reumatica C. cardiomiopatia dilatativa primitiva D. endocardite da lupus eritematoso disseminato E. cardiomiopatia restrittiva da amiloidosi 67) Quale alterazione polmonare si associa caratteristicamente alla glomerulonefrite, nella sindrome di Goodpasture? A.edema B.embolia C.atelettasia D.emorragia E.enfisema 68) Viene effettuata un’agobiopsia renale in una donna di 33 anni che ha presentato nell’ultima settimana insufficienza renale progressiva. Quale dei seguenti reperti della microscopia elettronica è il più compatibile con la diagnosi di necrosi tubulare acuta? A. rigonfiamento dei mitocondri B. vescicolazione della membrana citoplasmatica C. condensazione della cromatina D. frammentazione del nucleo E. distacco dei ribosomi dal reticolo endoplasmatico 69) In quale delle seguenti patologie è indicata la biopsia endomiocardica? A. infarto del miocardio B. carcinoma metastatico C. rigetto cardiaco D. amiloidosi cardiaca E.emocromatosi 70) Che tipo di malattia è la sarcoidosi? A. una emopatia B. una malattia granulomatosa aspecifica C. una malattia parassitaria D. una malattia del ricambio E. un linfoma 71) Qual è la lesione elementare della silicosi polmonare? A. il nodulo fibroialino B. la fibrosi interstiziale C. una bronchite cronica D. l’essudazione purulenta E. la necrosi ischemica 65) Quale di queste affezioni può portare a stenosi della valvola mitrale? A. endocardite batterica B. degenerazione mixoide C. endocardite reumatica D. endocardite trombotica non batterica E. cardiomiopatia restrittiva 72) Un rene trapiantato cessa la sua funzione entro pochi minuti dalla rivascolarizzazione. Quale meccanismo patogenetico ne è la causa? A. tossicità da ciclosporina B. danno da cattiva preservazione dell’organo C. rigetto iperacuto D. rigetto acuto E. embolia della polmonare 66) A quale delle seguenti condizioni è correlato il mesotelioma pleurico maligno? A. esposizione a radiazioni B.asbestosi C. abitudine al fumo D. infezione da virus oncogeni E. infiammazione cronica 73) Quale delle seguenti situazioni può essere causata da una vasculite necrotizzante? A. aneurisma dissecante B. pericardite emorragica C.emottisi D. endocardite trombotica non batterica E.emotorace 28 1. Anatomia patologica Soluzioni commentate 1.1 Anatomia e istologia normale 1) D. Nei bronchi lobulari e nei bronchioli intralobulari, l’epitelio di rivestimento della mucosa è cilindrico semplice ciliato, con cellule caliciformi sempre più rare. In questa sezione dell’albero bronchiale si trovano anche, nella compagine dell’epitelio, le cosiddette cellule bronchiolari (o cellule di Clara). Si tratta di elementi cuboidi, privi di cilia, con superficie apicale cupoliforme, nucleo centrale ed un esteso apparato di Golgi. Nella regione sopranucleare, si reperiscono numerosi granuli. Quest’ultima caratteristica strutturale fa ritenere che tali cellule bronchiolari siano elementi secernenti di tipo sieroso, il cui secreto serve a mantenere fluido il muco prodotto dalle cellule caliciformi e riversato nel lume dei bronchioli. Le cellule bronchiolari furono originariamente descritte da Max Clara, nel 1937, un medico nazista che per le sue ricerche a Lipsia usava tessuti prelevati dai prigionieri del Terzo Reich giustiziati a Dresda. La storia biografica dello scienziato ha portato a proteste da parte di alcuni esponenti della comunità scientifica e, nel maggio 2012, il Respiratory Journal Editors Group ha deciso di scegliere un nuovo nome per queste cellule, ora denominate “club cells”. 2) B. Le ghiandole del corpo umano possono essere classificate in due grandi categorie, esocrine ed endocrine. A loro volta, le ghiandole esocrine possono essere classificate in base a molti parametri: in base al numero di cellule che le compongono (uni- e pluricellulari), in base alla natura del secreto (mucose, sierose, miste), in base alla localizzazione rispetto all’epitelio di origine (intra- ed extraparietali) ed in base alla forma dell’adenomero (semplici e composte). Possono, inoltre, essere suddivise in base alla modalità di rilascio del loro secreto in: apocrine, eccrine ed olocrine. Nel primo caso, il secreto si accumula nella porzione apicale della cellula sotto forma di granuli non rivestiti da membrana e al momento della secrezione la cellula perde anche alcuni frammenti della membrana plasmatica e del citoplasma. Nel secondo caso, il secreto si accumula in vescicole espulse per normale esocitosi. Nel caso delle ghiandole a secrezione olocrina, come quella sebacea, il secreto si accumula nella cellula, che degenera e diventa essa stessa secreto. Queste ultime sono, quindi, ghiandole che hanno bisogno di un compartimento staminale per mantenere inalterato l’assetto cellulare. 3) D. Le due parti della ghiandola surrenale hanno origine embriologica del tutto diversa: la corticale deriva dal mesoderma, la midollare dal neuroectoderma. La riunione delle due parti in un organo unico, con la corticale all’esterno, disposta a circondare la midollare, rappresenta un evento filogeneticamente recente. La midollare si forma da cellule derivate dalle creste neurali che, invece di fermarsi negli abbozzi dei gangli simpatici, migrano in direzione della corticale in via di sviluppo, formando ammassi che poi vengono circondati e inclusi dal parenchima corticale. 4) A. L’infiammazione granulomatosa è un processo infiammatorio cronico ben distinto, in cui la cellula predominante è il macrofago attivato, che assume un aspetto simile a quello di una cellula epiteliale (epitelioide). Il granuloma è un’area circoscritta di infiammazione granulomatosa. È formato da una raccolta microscopica di macrofagi epitelioidi, circondati da leucociti mononucleati (linfociti e, a volte, plasmacellule). Frequentemente, i macrofagi si fondono a formare cellule giganti multinucleate, spesso disposte alla periferia del granuloma. Vi sono due tipi di granuloma: da corpo estraneo e di tipo immunologico, quest’ultimo causato da agenti in grado di stimolare una risposta cellulo-mediata, come per esempio accade nel granuloma tubercolare. 5) C. Con il termine necrosi si intende la morte delle cellule danneggiate irreversibilmente e le successive modificazioni morfologiche che intervengono nel tessuto vivente. La necrosi coagulativa implica la preservazione della struttura cellulare di base per qualche giorno ed è caratteristica della morte cellulare per ischemia. 6) A. La milza è un organo linfoide secondario parenchimatoso, impari, posizionato nell’ipocondrio sinistro. È di forma grossolanamente ovoidale, di colore rosso scuro e rivestita da un capsula (perisplenio) liscia e lucente; pesa circa 150 g in un adulto sano, ha un diametro longitudinale di circa 13 cm, diametro trasverso di circa 8 cm e spessore di circa cm 3. Soluzioni commentate – Malattie genetiche 29 1.2 Malattie genetiche 7) D. La sindrome di Hurler, la forma più grave di mucopolisaccaridosi di tipo I, è una rara malattia da accumulo lisosomiale a trasmissione autosomica recessiva, caratterizzata da difetti scheletrici e ritardo psico-motorio. La sindrome è dovuta a mutazione del gene IDUA, che provoca una totale assenza dell’enzima alfa L-iduronidasi, con accumulo nei lisosomi di dermatansolfato ed eparansolfato. I pazienti presentano fin dal primo anno di vita anomalie muscolo-scheletriche, con bassa statura, disostosi multiple, cifosi toraco-lombare, progressiva comparsa di lineamenti grossolani al volto (fronte ampia con bozze prominenti, radice del naso infossata, punta ampia, narici anteverse, guance prominenti, labbra grosse), cardiomiopatia, alterazioni delle valvole cardiache, sordità neurosensoriale, ipertrofia delle tonsille e delle adenoidi e secrezioni nasali. Il ritardo dello sviluppo si nota tra i 12 e i 24 mesi di vita e interessa soprattutto il linguaggio, con progressivo deterioramento cognitivo e sensitivo. Dopo i 2 anni di età può manifestarsi idrocefalo. Altri segni clinici sono l’organomegalia, le ernie e l’irsutismo. L’aspettativa di vita è ridotta e il decesso avviene prima dell’adolescenza, a causa delle gravi complicazioni cardiovascolari e respiratorie. 8) B. La diagnosi di malattia mitocondriale si basa su un processo integrato e multidisciplinare, articolato in tappe successive. Le informazioni ricavate dalla storia clinica del paziente e della famiglia e dall’esame clinico vanno integrate con il risultato delle indagini strumentali e di laboratorio. L’esame fondamentale, però, è, in molti casi, la biopsia muscolare, che si può esaminare al microscopio ottico ed elettronico (studio morfologico) e fornisce il materiale biologico indispensabile per l’esame biochimico della catena respiratoria mitocondriale e per la ricerca delle mutazioni genetiche. Le sezioni istologiche possono essere sottoposte a colorazione tricromica, che permette di evidenziare lo “sfilacciamento” delle fibre muscolari rosse (ragged red fibers), tipico di molte miopatie mitocondriali. Altre indagini istochimiche verificano l’attività di alcuni enzimi mitocondriali (COX, SDH); indagini biochimiche sono utilizzate per misurare l’attività degli enzimi della catena respiratoria, del complesso della piruvico-deidrogenasi ed indagini genetiche valutano sia il DNA mitocondriale che quello nucleare. La microscopia elettronica è di ausilio nelle miopatie mitocondriali, perché permette di visualizzare la struttura dei mitocondri e valutare eventuali proliferazioni anomale. 9) C. La malattia di Gaucher è una malattia genetica che causa anomalie del metabolismo degli sfingolipidi; pertanto, rientra nel gruppo delle malattie lisosomiali da accumulo. La malattia è stata descritta da Philippe Gaucher nel 1882, ma la comprensione delle sue basi biochimiche si deve a Brady, nel 1965. Essa è causata da un’anomalia autosomica recessiva, che colpisce un gene del braccio corto del cromosoma 1. Tale gene codifica per la β-glucosidasi, un enzima lisosomiale responsabile della digestione della glicosilceramide, che nella malattia di Gaucher è carente, con conseguente accumulo dei suddetti cerebrosidi nei lisosomi delle cellule macrofagiche. Ne esistono tre tipologie: senza interessamento neurologico (tipo I), con manifestazioni neurologiche precoci (tipo II) o tardive (tipo III), definita anche cronica. Il quadro clinico è caratterizzato da emorragie frequenti, atrofia muscolare, splenomegalia, astenia, diarrea, osteopenia, strabismo e, nelle forme con interessamento neurologico, da casi di convulsioni, demenza e atassia. 10) E. L’anemia drepanocitica, o anemia falciforme, è una malattia genetica in cui i globuli rossi circolanti, in determinate condizioni, assumono una forma irregolare, a mezzaluna o a falce. La malattia è causata da una mutazione puntiforme del gene per la catena β dell’emoglobina, che determina la sostituzione dell’adenina con l’uracile (GAG → GUG). Ciò si traduce in una mutazione E6V, ovvero nella catena β dell’emoglobina, in posizione 6, il glutammato, un amminoacido idrofilo, è sostituito da una valina, idrofoba. Questa sostituzione riduce la solubilità dell’emoglobina, determinandone la precipitazione e la formazione di fibrille (tactoide) nelle emazie. La “falcizzazione” dell’eritrocita avviene in particolari condizioni, quali l’ipossia, l’incremento dell’acidità del sangue, l’innalzamento della temperatura corporea e la presenza di acido 2,3 bifosfoglicerico nel microcircolo. Da un punto di vista patogenetico, è classificata fra le anemie da difetto di sintesi dell’emoglobina, anche se l’anemia è in parte determinata dalla distruzione delle emazie durante la circolazione nei capillari splenici. Le ripetute lesioni della milza sono responsabili della maggiore suscettibilità alle infezioni, spesso unica manifestazione clinica della patologia, al di sotto dei 4 anni di età. Come tutte le anemie, si accompagna a pallore, astenia, cute fredda e mal di testa. Frequenti sono le crisi dolorose ubiquitarie, di intensità e durata variabile, per ostruzione al flusso sanguigno. Altri sintomi comuni sono l’ittero secondario all’emolisi, gli edemi a mani e piedi, il ritardo di crescita, i problemi visivi. L’iperattività midollare cronica determina caratteristiche modificazioni ossee, mentre la tachicardia compensatoria del cuore può portare alla sua eccessiva dilatazione. 11) C. La fibrosi cistica (FC), o mucoviscidosi, è una malattia genetica autosomica recessiva, causata da una mutazione del gene CFTCR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator), che codifica per una 30 1. Anatomia patologica proteina sita sulla membrana delle cellule epiteliali; tale proteina normalmente permette il trasporto di ioni cloro attraverso la membrana dell’epitelio respiratorio, pancreatico, intestinale, delle ghiandole sudoripare e salivari e dei vasi deferenti. L’alterata secrezione di ioni cloro causa uno squilibrio ionico ed un conseguente maggior riassorbimento di sodio e acqua. Si conoscono oltre 1000 mutazioni a carico del CFTCR, ma la più frequente nella popolazione caucasica consta di una delezione di 3 nucleotidi (CTT), con perdita di una fenilalanina al codone 508 (ΔF508). La grande variabilità delle manifestazioni e la gravità della malattia sono legate alle molteplici mutazioni nel gene CFTR. La penetranza è di solito del 100% nell’omozigosi ΔF508/ΔF508: questa si associa con la forma classica della malattia, nella quale si osservano aumento degli elettroliti nel sudore, insufficienza pancreatica e polmonare spesso di forma grave, talora cirrosi epatica e disturbi coagulativi. A livello polmonare, l’infiammazione e le infezioni ricorrenti causano lesioni e cambiamenti strutturali, portando ad una varietà di sintomi. Nelle fasi iniziali, tosse, produzione abbondante di espettorato e ridotta capacità polmonare sono condizioni frequenti. Nelle fasi successive, i cambiamenti nella struttura del polmone, come la dilatazione permanente delle vie aeree (bronchiectasie), aggravano ulteriormente le difficoltà respiratorie. Altri sintomi/segni clinici sono l’emottisi, l’ipertensione polmonare, l’insufficienza cardiaca, l’ipossia e l’insufficienza respiratoria. 12) C. La sindrome di Kartagener fa parte di un gruppo di patologie associate a disfunzione ciliare, dette discinesie ciliari primitive. In questa categoria sono comprese molte alterazioni, tra cui quelle strutturali dei bracci di dineina, dei raggi e dei microtubuli. In questi casi, le ciglia diventano discinetiche, la loro azione propulsiva coordinata è diminuita e la clearance dei batteri è ridotta. Gli effetti clinici comprendono le infezioni del tratto respiratorio superiore ed inferiore, come la sinusite, l’otite media e le bronchiectasie. Le bronchiectasie sono dilatazioni anormali e permanenti dei bronchi, che possono essere focali o diffuse. Si associano ad alterazioni infiammatorie e distruttive della parete delle vie aeree, spesso con sostituzione fibrosa. Le vie aeree dilatate spesso contengono accumuli di materiale denso, purulento, mentre le vie più periferiche sono occluse da secrezioni e sostituite da tessuto fibroso. I pazienti presentano tosse con espettorato purulento e, frequentemente, emottisi, dovuta al sanguinamento della mucosa respiratoria infiammata. Poiché anche la mobilità spermatica è ridotta, nei maschi si manifesta infertilità. L’anomalia ciliare è, nella malattia di Kartagener, associata al situs viscerum inversus ed alle sinusiti croniche. 13) A. L’acondroplasia è la malattia più frequente della cartilagine di coniugazione ed è la principale causa di nanismo. Colpisce circa 1/25.000 nati vivi; è provocata da una mutazione del recettore 3 di FGF ed è caratterizzata da un mancato sviluppo armonico della cartilagine di accrescimento delle ossa lunghe degli arti. Gli individui affetti mostrano accorciamento dei segmenti prossimali degli arti, tronco di lunghezza relativamente normale e capo ingrandito, con fronte prominente e depressione della radice del naso (nanismo acondroplasico). 14) A. L’adrenoleucodistrofia è una malattia genetica rara dei perossisomi, di cui esistono varie forme: l’adrenoleucodistrofia propriamente detta, l’adrenoleucodistrofia neonatale e infantile (una delle espressioni della sindrome di Zellweger) e la più diffusa adrenoleucodistrofia, legata al cromosoma X. Colpisce principalmente il sistema nervoso e le ghiandole surrenali. Le mutazioni interessano il gene ABCD1 e sono responsabili dell’alterazione della proteina ALDP, che è un trasportatore perossisomale coinvolto nella sintesi degli acidi grassi a lunga catena. Questo deficit metabolico impedisce agli acidi grassi a catena molto lunga (VLCFA) di subire il processo di beta-ossidazione nei perossisomi, con conseguente loro accumulo nel plasma e nei tessuti. 1.3 Patologie malformative 15) A. Il Forame Ovale Pervio (FOP) definisce un’anomalia cardiaca in cui l’atrio destro comunica con il sinistro a livello della fossa ovale, tra septum primum e il septum secundum. Interessa all’incirca il 25-30% della popolazione adulta. In realtà, la comunicazione tra i due atri è assolutamente normale ed essenziale durante la vita fetale. Dopo la nascita, le modificazioni delle resistenze vascolari periferiche fanno sì che la pressione atriale sinistra diventi superiore a quella destra, inducendo l’accollamento di una piccola membrana, chiamata septum primum. Normalmente, entro il primo anno di vita, la saldatura della membrana alla parete diviene permanente. Il forame ovale è definito pervio quando questa saldatura non avviene e la chiusura anatomica risulta imperfetta o manca completamente. Nelle normali condizioni di vita, il FOP non comporta alcun problema. Se, invece, la pressione nell’atrio destro supera quella dell’atrio sinistro, vi può essere un passaggio anomalo (shunt) di sangue nell’atrio sinistro. In base alla localizzazione del difetto nel setto interatriale (DIA), si distinguono il DIA tipo ostium secundum (più frequente, che comprende il FOP), ostium primum e sinus venosus.
