Jonathan S. Abramowitz
Disturbo
ossessivo-compulsivo
Sviluppi in psicoterapia: trattamenti evidence-based
Editor: Danny Wedding, PhD, MPH, Prof., St. Louis, MO
Co-editor: Larry Beutler, PhD, Prof., Palo Alto, CA
Kenneth E. Freeland, PhD, Prof., St. Louis, MO
Linda C. Sobell, PhD, ABPP, Prof., Ft. Lauderdale, FL
David A. Wolfe, PhD, Prof., Toronto
Per l’edizione italiana
Marco Giannini, psicologo, psicoterapeuta, ricercatore di Psicometria presso il Dipartimento di
Psicologia dell’Università degli Studi di Firenze. Nel 1981 ha fondato la Scuola di Psicoterapia
Comparata (SPC)
Titolo originale dell’opera:
OBSESSIVE-COMPULSIVE DISORDER
Traduzione dall’inglese di Linda Pannocchia
Redazione: Paola Menchetti
Impaginazione: Sonia Bizzarri
Copertina: progetto ed elaborazione grafica di Paolo Turini
Published by Hogrefe & Huber Publishers,
Rohnsweg 25, D-37085 Goettingen, Germany
ISBN 0-88937-316-7
Copyright © 2006 by Mayo Foundation for Medical Education and Research
Translation Copyright © 2010 by Giunti O.S. Organizzazioni Speciali
PROPRIETÀ LETTERARIA RISERVATA
Nessuna parte di questo libro può essere riprodotta senza il consenso scritto dell’Editore. Fanno eccezione le pagine per le
quali nella presente opera è data autorizzazione a fotocopiare.
Per l’edizione italiana
ISBN 978-88-09-74899-6
© 2010, Giunti O.S. Organizzazioni Speciali – Firenze
Prefazione
Ai miei genitori, Ferne e Les Abramowitz – i miei unici creatori
In questo libro vengono descritti l’aspetto teorico, le procedure di valutazione
e il trattamento psicologico del Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) sulla base
delle procedure terapeutiche empiricamente supportate della terapia cognitivo-comportamentale, ovvero l’esposizione, la response prevention e la terapia cognitiva. Lo
sviluppo di trattamenti efficaci centrati sul problema per disturbi psicologici quali
il DOC ha reso necessaria la messa a punto di numerosi programmi destinati a tutti
quei professionisti della salute mentale che vogliono imparare a utilizzare queste
tecniche con i loro pazienti. Il presente lavoro si fonda sui principi psicologici del
cambiamento comportamentale e per tale motivo il suo utilizzo implica almeno una
conoscenza di base dell’intervento psicoterapeutico e familiarità con la pratica. Questo volume è scritto specificatamente per psicologi, psichiatri, operatori sociali, studenti e tirocinanti, nonché per tutti coloro che si occupano di salute mentale. Non
è concepito solo per chi desidera specializzarsi nel trattamento del DOC o di altri disturbi d’ansia, ma anche per chi voglia imparare ad affrontare tale disturbo in maniera efficace nella pratica clinica di tutti i giorni.
Il volume è diviso in cinque capitoli. Nel capitolo 1 sono presentate le caratteristiche cliniche del DOC, la diagnosi differenziale e le procedure diagnostiche e di
valutazione empiricamente supportate per tale disturbo. Il capitolo 2 raccoglie i principali modelli teorici sullo sviluppo e il mantenimento del DOC e le loro implicazioni per il trattamento. Nel capitolo 3 viene fornita una cornice di riferimento per
condurre un’efficace valutazione iniziale e stabilire se il paziente possa essere un
candidato del programma di trattamento psicologico descritto nel capitolo 4. In questo capitolo sono inoltre presentati alcuni modi per spiegare ai pazienti che cosa voglia dire soffrire di un DOC e per introdurli al programma di trattamento. Il capitolo
4 si occupa di illustrare nello specifico i “dettagli pratici” delle tecniche di trattamento psicologiche efficaci per il DOC. In questa parte del libro si trovano numerosi esempi di casi clinici e trascrizioni di dialoghi reali tratti da sedute terapeutiche,
con lo scopo di illustrare più chiaramente il funzionamento delle procedure di trattamento presentate. Vengono inoltre riportate le evidenze scientifiche che supportano l’efficacia del programma terapeutico e sono sottolineati i più comuni ostacoli
al buon esito dello stesso. Infine, nel capitolo 5, vengono riportati alcuni casi clinici
in cui si trattano diversi aspetti della sintomatologia del DOC (contaminazione,
paura di essere responsabili di alcuni danni, ecc.). L’Appendice contiene schede e
fogli informativi – per il terapeuta e il paziente – che possono rivelarsi molto utili nel
trattamento.
Il DOC è un disturbo molto eterogeneo. Alcuni pazienti, ad esempio, temono i
germi e la contaminazione, altri sperimentano ricorrenti idee ansiogene e intrusive
relative al commettere azioni abominevoli che molto probabilmente non commet-
6
Disturbo ossessivo-compulsivo
terebbero mai (investire i pedoni quando si è alla guida, uccidere le persone care,
ecc.). È molto raro imbattersi in due pazienti che presentino sintomi completamente
sovrapponibili. Sebbene questo volume intenda promuovere un approccio terapeutico sistematico e multistrumentale, non vuole essere un ricettario da seguire alla
lettera. L’obiettivo è quello di guidare ogni clinico nello scegliere le specifiche componenti del trattamento sulla base dei bisogni individuali del paziente.
Ringraziamenti
Mi sento in debito con numerose persone, tra cui gli editor di questa serie Danny
Wedding e Robert Dimbleby di Hogrefe and Huber, per i loro inestimabili suggerimenti e consigli. Nelle pagine di questo libro riecheggia la saggezza clinica che ho acquisito durante il training pre e post dottorato al Center for Treatment and Study of Anxiety di Philadelphia, dove
mi sono formato sul DOC e i suoi trattamenti attingendo dall’esperienza di professori d’eccellenza quali Martin Franklin e Michael Kozak. Voglio inoltre ringraziare i miei mentori accademici – Kathleen Harring, T. Joel Wade e Art Houts – per avermi trasmesso quanto sia importante
la scienza sia nella psicologia che nella pratica psicologica.
Sono grato ai miei meravigliosi colleghi della Mayo Clinic, Stephen Whiteside, Sarah
Kalsy, Brett Deacon (adesso alla University of Wyoming), Katherine Moore, Stefanie Schwartz
(adesso libera professionista in Florida), Kristi Dahlman e Jill Snuggerud per il supporto che mi
hanno sempre dato. Ho un immenso debito con la mia segretaria di eccellente competenza,
Marcia Redalen, che supervisiona la mia agenda e comunica frequentemente con i miei pazienti.
Voglio dedicare questo libro a tutti i pazienti e a tutti i partecipanti alla ricerca che, giunti
alla nostra clinica in cerca di aiuto, non sapendo che cosa aspettarsi dal trattamento, hanno
trovato il coraggio di confrontarsi con le proprie paure e di sconfiggere la propria ansia. Hanno
creduto in noi, si sono fidati, ci hanno sfidato e istruito.
Non avrei però sicuramente potuto scrivere questo volume senza l’amore costante, il supporto e la pazienza di mia moglie Stacy e delle nostre bambine, Emily e Miriam. Il loro affetto
mi spinge a dare il meglio ogni giorno. Con il loro aiuto sono riuscito a comprendere chi io sia
come persona, padre, marito e psicologo.
1
1.1.
Descrizione
Terminologia
Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC), conosciuto in precedenza come nevrosi ossessivo-compulsiva, è talvolta considerato parte di un più ampio spettro di
condizioni caratterizzate da specifiche più o meno simili (cfr. par. 1.5).
1.2.
Definizioni
Il DOC è classificato dal DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, Definizione
2009) tra i disturbi d’ansia [300.3] ed è caratterizzato dalla presenza di ossessioni di ossessioni
o compulsioni (cfr. tab. 1). Le ossessioni sono pensieri, idee, immagini, impulsi e compulsioni
o dubbi persistenti e intrusivi che sono vissuti come inaccettabili, privi di senso
o bizzarri e che causano un disagio marcato nel soggetto nella forma dell’ansia
o del dubbio.
Tabella 1
Criteri diagnostici del DSM-IV-TR per il DOC
A. Presenza di ossessioni e compulsioni ricorrenti. Le ossessioni sono definite da:
1. pensieri, immagini o impulsi ripetitivi e persistenti che vengono vissuti, in una qualche misura, come intrusivi e inappropriati e che causano ansia o disagio marcati;
2. tali pensieri, immagini o impulsi non sono preoccupazioni relative ai problemi reali
della propria vita;
3. la persona con ossessioni di solito cerca di ignorare o sopprimere tali pensieri, immagini o impulsi o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni;
4. l’individuo è capace di riconoscere che i pensieri, le immagini e gli impulsi sono il prodotto della sua mente e non gli vengono imposte dall’esterno.
Le compulsioni sono definite da:
1. comportamenti ripetitivi o atti mentali che una persona si sente spinta a mettere in
atto in risposta a un’ossessione o seguendo certe regole;
2. questi atti mentali o comportamentali hanno l’obiettivo di prevenire o ridurre l’ansia e il disagio o di impedire che si verifichi qualche evento o situazione temuti; le
compulsioni sono tuttavia chiaramente eccessive e non connesse in un modo realistico con ciò che sono designate a neutralizzare o prevenire.
B. In qualche momento nel decorso del disturbo la persona ha riconosciuto che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive o irragionevoli.
segue
8
Disturbo ossessivo-compulsivo
Tabella 1 – continua
C. Le ossessioni o le compulsioni sono sufficientemente gravi da far impiegare tempo (cioè
richiedono più di 1 ora al giorno) o da causare disagio marcato o menomazione significativa.
D. Se è presente un altro disturbo in Asse I il contenuto delle ossessioni o delle compulsioni
non è limitato a esso (ad esempio solo preoccupazioni relative all’aspetto fisico quando
è presente un disturbo di dismorfismo corporeo o preoccupazioni di avere una grave
malattia in presenza di ipocondria).
E.
I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale.
Specificazione:
Con scarso insight: se per la maggior parte del tempo durante l’attuale episodio l’individuo
non riconosce che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive o irragionevoli.
Basato sui criteri diagnostici del DSM-IV-TR per il DOC (American Psychiatric Association, 2009).
Varietà di
manifestazioni
Sebbene strettamente collegate al singolo individuo, le ossessioni solitamente
riguardano i seguenti temi: aggressione e violenza, responsabilità di avere causato un
danno (ad esempio per errore), contaminazione, sesso, credenze religiose, bisogno
di precisione e completezza e timore di gravi malattie. La maggior parte dei pazienti
con DOC riferisce più tipi di ossessioni. Alcuni esempi di ossessioni, comuni e poco
frequenti, sono riportati in tabella 2.
Le compulsioni sono impulsi a dover mettere in atto dei rituali comportamentali o mentali al fine di ridurre l’ansia o la probabilità che si verifichi il risultato associato alle ossessioni. I rituali compulsivi sono deliberati, ma chiaramente eccessivi,
e non connessi in un modo realistico con la paura ossessiva che sono designati a
neutralizzare o prevenire.
Tabella 2
Ossessioni comuni e ossessioni poco frequenti
Ossessioni comuni
✔ Pensieri di poter essere contaminati dai germi, dallo sporco, dai funghi, dagli animali,
dalle secrezioni corporee o dai prodotti chimici per la casa
✔ Paure e dubbi persistenti di essere (o di poter diventare) responsabili di un danno fisico o di un incidente tipo un incendio, un furto, un terribile errore, ferite fisiche
✔ Idee sessuali inaccettabili (ad esempio molestie)
✔ Impulsi violenti non desiderati (ad esempio aggredire le persone indifese)
✔ Pensieri sacrileghi indesiderati (ad esempio dissacrare una sinagoga)
✔ Bisogno di ordine, simmetria, completezza
✔ Paura di certi numeri (ad esempio 13, 666), di certi colori (ad esempio il rosso) o di
certe parole (ad esempio “assassinio”)
Ossessioni poco frequenti
✔ Paura di avere una relazione extraconiugale con un estraneo per errore
✔ Paura di diventare qualcun altro
✔ Paura di assorbire le calorie toccando il cibo
✔ Paura di venire contaminati da una regione geografica
1. Descrizione
Come le ossessioni, anche le compulsioni sono altamente specifiche per ogni
paziente. Alcuni esempi di rituali comportamentali (manifesti) sono il lavarsi le mani
ripetutamente, il controllare (avere chiuso le serrature, il rubinetto del gas, ecc.), il
contare e il ripetere incessantemente azioni di routine (ad esempio entrare e uscire
dalla porta). Esempi di rituali mentali sono invece il pregare in maniera eccessiva o
l’utilizzare frasi o numeri speciali in grado di neutralizzare le paure ossessive. In tabella 3 sono riportati alcuni esempi di rituali compulsivi comuni e poco frequenti.
1.2.1.
Insight
I pazienti con un DOC mostrano un ampio spettro di livelli di insight relativo Importanza
alla mancanza di senso delle proprie ossessioni e compulsioni: alcuni riconoscono dell’insight
l’irrazionalità dei propri sintomi mentre altri (coloro che si avvicinano al delirio) del paziente
sono fermamente convinti che siano razionali. Al fine di usare questo parametro
nella definizione clinica del DOC, la specificazione diagnostica “con scarso insight”
viene utilizzata per indicare che il paziente ritiene che le sue paure e i suoi rituali
siano ragionevoli. Nella maggior parte dei casi, il livello di insight varia nel corso del
tempo e in relazione ai temi ossessivi. Ad esempio un paziente potrebbe essere consapevole che la sua paura di venire contaminato è priva di senso ma mostrare scarso
insight relativamente alla paura di poter recare un danno agli altri.
1.3.
Epidemiologia
Il DOC ha un tasso di prevalenza one-month dell’1.3% mentre lifetime del 2-3%
nella popolazione adulta (1 adulto su 40) (Karno, Golding, Sorenson e Burnam,
1988). Il disturbo colpisce in modo equivalente sia uomini che donne, anche se tra
i bambini si riscontra un tasso di prevalenza maggiore per i maschi rispetto alle femmine. Nonostante la sua diffusione piuttosto elevata (è il quarto disturbo psicologico
Tabella 3
Rituali compulsivi comuni e rituali poco frequenti
Rituali comuni
✔ Lavarsi le mani 50 volte al giorno o farsi numerose e/o lunghe docce
✔ Pulire ripetutamente gli oggetti o passare incessantemente l’aspirapolvere sul pavimento
✔ Ritornare più volte indietro per controllare che la porta sia chiusa
✔ Posizionare gli oggetti in ordine “corretto” per raggiungere “l’equilibrio”
✔ Rifare i propri passi
✔ Rileggere o riscrivere le cose per prevenire eventuali errori
✔ Telefonare ai parenti o agli esperti per cercare rassicurazioni
✔ Pensare alla parola “vita” per neutralizzare l’aver sentito la parola “morte”
✔ Ripetere e confessare in maniera eccessiva i propri “peccati”
✔ Ripetere una preghiera finché non viene detta in maniera perfetta
Rituali poco frequenti
✔ Ripetere le cose a se stessi per assicurarsi che gli altri abbiano capito che cosa è stato
detto
✔ Dover guardare un certo punto dello spazio in un modo specifico
✔ Dover arrangiare mentalmente le lettere di una frase per poter tirare fuori parole di
conforto
9
10
Disturbo ossessivo-compulsivo
dopo la depressione, l’abuso di sostanze e le fobie), molti pazienti soffrono di DOC
per diversi anni prima di ricevere una diagnosi e un trattamento adeguati. I fattori
che contribuiscono a questo ritardo nel riconoscimento del disturbo comprendono
le difficoltà dei pazienti a rendere pubblici i propri sintomi, il fatto che solitamente
non si indaga la presenza di ossessioni e compulsioni durante le valutazioni degli
stati mentali e le difficoltà legate alle diagnosi differenziali (cfr. par. 1.5).
1.4.
Il decorso
del DOC è
solitamente
cronico e
deteriorante
I sintomi del DOC tipicamente si sviluppano in maniera graduale; fa eccezione la brusca insorgenza del disturbo che talvolta si osserva dopo la gravidanza.
L’età media di insorgenza è di 6-15 anni per i maschi e 20-29 per le femmine. Il
tasso di remissione spontanea è generalmente basso e, se non trattato, il DOC presenta un decorso cronico e deteriorante, sebbene la gravità dei sintomi possa aumentare e diminuire nel corso del tempo (spesso in relazione ai livelli di stress
della persona).
1.5.
Il DOC viene
spesso confuso
con altri disturbi
che presentano
caratteristiche
simili
Decorso e prognosi
Diagnosi differenziale
Nella pratica clinica può essere difficile distinguere il DOC da una serie di
altri disturbi che presentano un pattern ingannevole di caratteristiche simili. Inoltre, i termini “ossessivo” e “compulsivo” sono spesso utilizzati in maniera indiscriminata per riferirsi a fenomeni che non sono ossessioni e compulsioni cliniche
così come le definisce il DSM-IV-TR. In questo paragrafo vengono evidenziate le
differenze chiave che esistono tra i sintomi del DOC e quelli di numerosi altri disturbi.
1.5.1.
Disturbo d’ansia generalizzato (DAG)
Una componente di apprensione ansiosa può essere presente sia nel DOC che
nel DAG, ma mentre le preoccupazioni del DAG si riferiscono a problemi reali della
vita di tutti i giorni (problemi economici o relazionali, ecc.), le ossessioni del DOC
hanno contenuti bizzarri o privi di senso che non riguardano problemi generali della
propria vita (ad esempio, paura di contrarre l’AIDS entrando in un ospedale). Inoltre il contenuto delle preoccupazioni del DAG può cambiare frequentemente, mentre le paure ossessive sono solitamente stabili nel tempo.
1.5.2.
Depressione
Sia la depressione che il DOC sono caratterizzati da pensieri negativi ripetitivi.
Le ruminazioni depressive sono idee pessimistiche generalizzate relative a se stessi,
al mondo o al futuro (“Non piaccio a nessuno”). Sono a contenuto variabile e, a differenza delle ossessioni, non incontrano la resistenza della persona e non scatenano
l’evitamento o i rituali compulsivi. Le ossessioni sono invece pensieri, idee, immagini o impulsi relativi alla paura di specifiche conseguenze disastrose che potrebbero manifestarsi e, a differenza delle ruminazioni depressive, hanno un contenuto
stabile nel tempo.
1. Descrizione
1.5.3.
Tic e sindrome di Tourette (ST)
Sia nel DOC che nella ST talvolta sono presenti movimenti stereotipati o rapidi. Tuttavia, mentre i tic (della ST) sono atti spontanei evocati da un impulso sensoriale che hanno lo scopo di ridurre la tensione sensoriale (e non di fuggire da una
paura ossessiva), le compulsioni del DOC sono atti deliberati evocati da un’angoscia emotiva che servono a ridurre la paura.
1.5.4.
Disturbi con deliri (ad esempio, schizofrenia)
Sia nel DOC che nei disturbi con deliri sono presenti credenze e pensieri fissi,
bizzarri e privi di senso in grado di provocare una forte angoscia in entrambe le
condizioni. Tuttavia, a differenza delle ossessioni, i deliri non implicano i rituali
compulsivi. Inoltre la schizofrenia è accompagnata da altri sintomi negativi dei disturbi del pensiero (ad esempio perdita delle associazioni) che non sono presenti nel
DOC.
1.5.5.
Disturbi del controllo degli impulsi
Comportamenti eccessivi e ripetitivi possono essere presenti sia nel DOC che
nei disturbi del controllo degli impulsi, come il gioco d’azzardo patologico, lo shopping compulsivo, la tricotillomania, la cleptomania, l’uso compulsivo di Internet
(ad esempio per vedere la pornografia) e le “compulsioni sessuali”. Per questo motivo i disturbi del controllo degli impulsi talvolta vengono considerati parte dello
spettro del DOC. Tuttavia, i comportamenti ripetitivi che si trovano nei disturbi del
controllo degli impulsi vengono messi in atto per provare piacere o per soddisfarsi
(per questo motivo sono impulsivi), mentre i rituali compulsivi del DOC servono per
sfuggire all’angoscia. Sebbene i soggetti con un disturbo del controllo degli impulsi
possano sperimentare sensazioni di colpa, vergogna e ansia associata ai loro comportamenti problematici, la loro ansia non è scatenata da spunti ossessivi come nel
DOC. Le ossessioni non sono presenti nei disturbi del controllo degli impulsi.
1.5.6.
Disturbo ossessivo-compulsivo di personalità (DOCP)
Sebbene il DOC e il DOCP abbiano nomi sovrapponibili, esistono più differenze che somiglianze tra queste due condizioni. Il DOCP è caratterizzato da una
serie di tratti pervasivi quali rigidità, inflessibilità, meticolosità e talvolta rabbia e
ostilità impulsive. Le persone con DOCP vivono questi tratti come funzionali e dunque coerenti con la loro visione del mondo (cioè sono ego-sintonici). Nel DOC i sintomi vengono invece vissuti come spiacevoli e incongruenti (cioè ego-distonici) e la
persona tenta di resistere a essi, cosa che non avviene nel DOCP.
1.5.7.
Ipocondria
Pensieri persistenti relativi all’essere malati e comportamenti ripetitivi di controllo per cercare rassicurazione possono essere presenti sia nel DOC che nell’ipocondria (talvolta considerata un disturbo dello spettro del DOC). Nel DOC
tuttavia sono presenti anche altri temi ossessivi, come l’aggressione e la contaminazione, mentre nell’ipocondria i pazienti sono ossessionati esclusivamente
dalla loro salute.
11
12
Disturbo ossessivo-compulsivo
1.5.8.
Disturbo di dismorfismo corporeo (DDC)
Sia nel DDC (considerato anch’esso parte dello spettro del DOC) che nel
DOC possono manifestarsi pensieri intrusivi e angoscianti relativi al proprio
aspetto fisico. Oltre a ciò, in entrambi i disturbi si possono osservare ripetuti
comportamenti di controllo, ma mentre le persone con DOC hanno anche altre
ossessioni, l’attenzione di coloro che soffrono di DDC è limitata alla proprio
aspetto.
1.6.
La comorbidità è
molto comune
nel DOC
Comorbidità
La comorbidità con altri disturbi dell’Asse I è più comune nel DOC che in
altri disturbi d’ansia. Quelli più frequentemente associati sono i disturbi depressivi o altri disturbi d’ansia. Circa il 50% di coloro che soffre di DOC ha sperimentato nel corso della propria vita almeno un episodio depressivo maggiore
(o distimia). I disturbi d’ansia che più comunemente si presentano insieme al
DOC sono il disturbo d’ansia generalizzato, il disturbo da attacchi di panico e la
fobia sociale, con tassi che oscillano tra il 30% e il 45% (Crino e Andrews,
1996a). Quando in comorbidità è presente la depressione, solitamente i sintomi
del DOC hanno preceduto quelli depressivi, fatto che suggerisce come probabilmente la sintomatologia depressiva si manifesti in risposta all’angoscia e ai
danni al funzionamento della persona causati dal DOC (piuttosto che esserne
un precursore). I sintomi depressivi sembrano inoltre maggiormente legati alla
gravità delle ossessioni che alle compulsioni. Meno frequentemente i soggetti
con DOC hanno una comorbidità con i disturbi dell’alimentazione, con i disturbi con tic (ad esempio la sindrome di Tourette) e con i disturbi del controllo
degli impulsi.
Anche i disturbi sull’Asse II (personalità) possono presentarsi in comorbidità al
DOC, sebbene i tassi di prevalenza al momento disponibili varino notevolmente
(dall’8.7% all’87.5%), in relazione a come viene valutata la psicopatologia su questo
Asse. Gli studi generalmente concordano che sia più probabile trovare in comorbidità al DOC un disturbo di personalità della sfera ansiosa (ad esempio l’ossessivocompulsivo o l’evitante) rispetto a disturbi di personalità relativi ad altre aree (Crino
e Andrews, 1996b).
1.7.
Procedure diagnostiche e documentazione
In questo paragrafo vengono presentate le interviste diagnostiche strutturate e
semistrutturate e gli strumenti di misura self-report empiricamente validati utilizzati sia per la valutazione della presenza e della gravità dei sintomi del DOC, sia per
registrarne i cambiamenti durante il corso di un trattamento psicologico.
1.7.1.
Interviste diagnostiche strutturate
Due sono le interviste diagnostiche strutturate, con buoni valori di attendibilità e validità, basate sui criteri del DSM-IV-TR che possono essere utilizzate per confermare la diagnosi di DOC e degli eventuali disturbi in comorbidità più comuni: la
Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV (ADIS-IV; Di Nardo, Brown e Barlow,
Indice
Prefazione..........................................................................................................
5
Ringraziamenti..................................................................................................
6
1. Descrizione....................................................................................................
1.1. Terminologia......................................................................................
1.2. Definizioni.........................................................................................
1.3. Epidemiologia....................................................................................
1.4. Decorso e prognosi ............................................................................
1.5. Diagnosi differenziale........................................................................
1.6. Comorbidità ......................................................................................
1.7. Procedure diagnostiche e documentazione ......................................
7
7
7
9
10
10
12
12
2. Teorie e modelli ............................................................................................
2.1. Teorie neuropsichiatriche ..................................................................
2.2. Teorie psicologiche ............................................................................
16
16
17
3. Indicazioni per la diagnosi e il trattamento .................................................
3.1. Forma versus funzione ......................................................................
3.2. La valutazione diagnostica ................................................................
3.3. Scegliere il trattamento più appropriato ...........................................
3.4. Fattori che influenzano le decisioni sul trattamento........................
3.5. Come presentare le raccomandazioni per la CBT .............................
22
22
22
24
26
29
4. I trattamenti..................................................................................................
4.1. Metodi di trattamento .......................................................................
4.2. Meccanismi di azione ........................................................................
4.3. Efficacia e prognosi............................................................................
4.4. Variazioni e combinazione dei trattamenti.......................................
4.5. Possibili ostacoli durante il trattamento ...........................................
31
31
65
65
66
67
5. Casi clinici.....................................................................................................
74
6. Letture di approfondimento .........................................................................
81
7. Bibliografia ....................................................................................................
83
8. Appendice: strumenti e risorse .....................................................................
86
