Disturbo Ossessivo Compulsivo
Prof. Alessandro Albizzati
Introduzione
La psichiatria mostra interesse per lo studio del DOC, per tre importanti fattori:
1. precisione della sua identità nosografica che ne facilita l’identificazione, la
diagnosi e l’intervento terapeutico:
• Il sintomo si identifica con la sindrome
• Bassa variabilità fenotipica aumenta significatività di correlazione con dati
neurobiologici e genetici
2.
Correlati specifici a livello di alcune strutture encefaliche profonde
3.
risultati terapeutici rilevanti con farmaci di tipo specifico (agenti sulla
trasmissione serotoninergica)
Ossessioni e compulsioni /1
ossessioni: idee, pensieri, impulsi ed immagini caratterizzate da iteratività
(ricorrenza e persistenza), estraneità (intrusività), resistenza (contro l’invasività) e
coscienza di malattia.
compulsioni: comportamenti con i medesimi caratteri formali delle ossessioni di cui
rappresentano spesso (ma non sempre) una manifestazione associata e secondaria.
Nell’analisi fenomenologica vanno analizzati separatamente gli aspetti di contenuto da
quelli formali.
Questa distinzione è fondamentale per la comprensione dei correlati funzionali encefalici
alla base della fisiopatologia del disturbo.
Ossessioni e compulsioni /2
sul piano formale tutti i sintomi ossessivi o compulsivi hanno caratteristiche comuni
1) carattere iterativo del contenuto di coscienza o del comportamento. Ricomparire
continuo e stereotipato di pensieri, immagini o impulsi invasivi.
2) mancata estinzione del fenomeno ossessivo da parte di stimoli interni od esterni.
Mentre l’iteratività che caratterizza i pensieri “ossessionanti” si estingue a seguito di
adeguati stimoli che ne riducono la componente emozionale, l’iteratività ossessiva non
viene esaurita da nessuna condizione né esterna né interna. Né un cambiamento
nell’ambiente fisico in cui vive il paziente, né un cambiamento nelle sue condizioni
abituali di vita, né eventi a connotazione positiva o negativa sembrano interferire se
non in minima misura con l’iteratività invasiva del disturbo.
3) costante fallimento (o effetto paradosso) di ogni tentativo di controllo volontario
sull’iteratività ossessiva. I comportamenti «ritualistici» secondari sono un tentativo di
giungere ad un parziale e temporaneo controllo dell’invasività del disturbo.
Ossessioni e compulsioni /i contenuti
• alcuni contenuti ossessivi tendono a presentarsi con assai maggior frequenza di altri
• la massima parte dei contenuti ossessivi è rappresentata da paure, timori,
preoccupazioni e pensieri che fanno parte della normale esperienza quotidiana e che
sono alla base di normali comportamenti automatici o di piccoli rituali della usuale
routine di ogni giorno (pulizia, ordine).
Ci troviamo dunque di fronte, in molte situazioni ossessive, ad un’alterazione più
quantitativa che qualitativa e piuttosto formale che non di contenuto
• l’incomprensibilità o l’assurdità di molti contenuti ossessivi può essere relativa se
osservata in una prospettiva psicodinamica.
Sulla base di queste considerazioni si può vedere come i contenuti ossessivi possano essere
distribuiti lungo un continuum di comprensibilità che va da un minimo ad un massimo di
ego-distonia o di «assurdità».
Ne consegue che il carattere estraneo o alieno dell’ossessione non va
tanto riferito ai contenuti quanto al suo essere dominante e persistente
senza alcun fondamento o motivo.
Neurobiologia /dati biochimici
SISTEMA SEROTONINERGICO
aumento della degradazione della serotonina e quindi una riduzione della sua
disponibilità, e di conseguenza…
sviluppo di ipersensibilità dei recettori serotoninergici postsinaptici (ipersensibilità
da denervazione).
SISTEMA DOPAMINERGICO
«abusers» cronici di amfetamina presentano frequentemente sintomi che ricordano
quelli del DOC (perseverazione, pensiero coatto, etc.)
la somministrazione acuta (ma non cronica) di anfetamina allevia, anche se solo
transitoriamente, la sintomatologia dei pazienti DOC
La doppia azione recettoriale della clomipramina (inibizione del reuptake della
serotonina e blocco parziale dei recettori D presinaptici) può spiegare la sua relativa
maggiore efficacia terapeutica rispetto agli inibitori selettivi del reuptake della serotonina
(SSRI).
Neurobiologia /dati funzionali
1) in condizioni basali nel DOC vi è un’aumentata attività metabolica nel nucleo caudato,
nella corteccia orbitofrontale, nel giro cingolato e nel talamo.
2) in condizioni di stimoli che inducono un aumento dell’ideazione ossessiva
(provocazione del sintomo) si ha un significativo aumento dell’attività metabolica nel
nucleo caudato, nel giro cingolato, nel talamo e nel putamen.
3) nel DOC, dopo un trattamento efficace dal punto di vista sintomatologico, si rileva una
riduzione dell’attività metabolica nel nucleo caudato, nella corteccia orbitofrontale, nel
giro cingolato e nel talamo.
I dati funzionali centrano l’attenzione su due strutture cerebrali
profonde: i nuclei della base, filogeneticamente più antichi, e la
corteccia limbica filogeneticamente più recente (corteccia
orbitofrontale).
Neurobiologia /I nuclei della base e il cervello rettiliano
Il cervello dell’uomo si è sviluppato lungo le
coordinate di tre formazioni che riflettono la
relazione ancestrale di rettili e mammiferi primitivi
con i mammiferi evoluti.
I «nuclei della base» dell’uomo, nei rettili
rappresentano la totalità della struttura cerebrale.
I nuclei della base nel cervello dell’uomo
rappresentano una formazione protorettiliana che
MacLean chiama R-complex.
L’R-complex è struttura deputata a generare
comportamenti automatici in funzione di stimoli
esterni finalizzati ad ottimizzare le capacità di
sopravvivenza.
1)
2)
3)
4)
ripetizione di sequenze comportamentali con proprietà di autorinforzo continuo in
assenza di comandi di estinzione.
codificazione, immagazzinamento e attivazione di sequenze comportamentali preprogrammate specifiche della specie.
codificazione, immagazzinamento e attivazione di nuove sequenze comportamentali
apprese.
filtro nei confronti degli stimoli esterni o interni che possono innescare o estinguere
l’iteratività degli schemi comportamentali.
Comportamenti di base nell’animale e correlati nell’uomo
Tipo
Significato
Analogie nell’uomo
Routinizing
Rappresenta l’ordine con il quale viene
emesso una serie di comportamenti diversi
ed il tempo della loro durata
Molti comportamenti quotidiani hanno spesso una
loro sequenza che è per ciascun individuo
sempre la stessa e che per questo assumono le
caratteristiche di rituali
Isopraxic
Consiste nell’identica modalità di
comportamento che hanno individui diversi
appartenenti allo stesso gruppo. E’ implicata
in molte forme di comunicazione finalizzate
alla preservazione dell’individuio e della
specie
Si evidenzia soprattutto nelle tribù primitive dove
l’emissione di comportamenti «imitativi» ha uno
scopo protettivo in quanto significa «io sono
come te». I bambini microencefali, nonostante lo
scarso sviluppo della neocorteccia, sono abilissimi
nell’imitare i comportamenti
Tropistic
Consiste nella medesima risposta innata ad
uno stimolo
Il miglior esempio di comportamento tropistico
sono le risposte alle Tavole del Rorschach
Repetitious
E’ la perseverazione, apparentemente senza
motivo, di un comportamento particolare
Nell’uomo sono soprattutto le cosiddette
situazioni imbarazzanti ad elicitare più spesso
questa modalità perseverativa per esempio di
stofinarsi le mani, di raschiare la gola, etc.
Re-enactment
Ripetizione di una sequenza di
comportamenti rituali ad intervalli regolari
Moltissimi comportamenti hanno carattere di
cerimoniale ad intervalli regolari: andare alla
Messa tutte le domeniche è solo uno di questi
Deceptive
La modalità ingannevole di alcuni
comportamenti che vengono emessi con il
fine della sopravvivenza
L’inganno, per ottenere vantaggi o per difesa, è
un tipo di modalità comportamentale piuttosto
comune nell’uomo
Il ruolo dei nuclei della base nel DOC
Le principali componenti dei nuclei della base sono: il caudato, il putamen, il globus
pallidus, il nucleo subtalamico e la substantia nigra. Il nucleo caudato ed il putamen
costistuiscono lo striato.
Un’alterazione del funzionamento dei nuclei della base si esprimere in un’anomala
organizzazione dei comportamenti automatici che a sua volta porterebbe ad
un’interferenza di questi nell’espressione dei comportamenti volontari.
In alcune patologie umane che derivano da un danno di queste strutture è evidente la
compromissione, fra le altre, di una serie di comportamenti «automatici».
– Nel morbo di Parkinson la mimica e la gestualità spontanea sono deficitarie
– Nella corea di Huntington è evidente l’incapacità dei pazienti di programmare semplici
sequenze comportamentali di tipo abituale.
– Nella corea di Sydenham invece è tutta una serie di comportamenti perseverativi ad essere
invalidante per il paziente.
Il ruolo della corteccia orbitofrontale e del giro cingolato
Il sistema limbico è stato suddiviso in quattro sezioni anatomo-funzionali
1) sezione dell’amigdala: genera e controlla i comportamenti connessi alla lotta per la
sopravvivenza (attacco, difesa, lotta per il supporto alimentare e così via).
2) sezione del setto è associata ai comportamenti riproduttivi sessuali come il corteggiamento,
la scelta del partner e l’accoppia mento sessuale.
3) sezione del talamo e del cingolo: genera e coordina comportamenti più evoluti e
complessi. I comportamenti correlati ai legami familiari (anche nelle loro manifestazioni
elementari), alle cure parentali, alla comunicazione audiovocale e al gioco rientrano in questo
gruppo.
4) sezione orbitofrontale (OFC), coordinamento globale dei comportamenti. Ha connessioni
con tutte le altre strutture del sistema limbico ma riceve e invia proiezioni preferenziali, di
attivazione e inibizione, con il nucleo caudato
+
-
• Alto controllo dell’inferenza
(stimoli interni/esterni)
• Comportamento stereotipato
• Rinforzo di routine ripetitive
• Basso controllo dell’inferenza
(stimoli interni/esterni)
• Comportamento
disorganizzato
• Estinzione di routine
ripetitive
Fig. attività della corteccia orbitale
OFC
OFC
IPERATTIVITA’
CAUDATO
DISFUNZIONE
CAUDATO
DOC come disfunzione striatale
DISFUNZIONE DEL GENERATORE DI
ROUTINE
IPERATTIVAZIONE DEL CONTROLLORE
DELL’INTERFERENZA (OFC)
CIRCUITO RIPETITIVO CHIUSO ALLE
INFLUENZE ESTERNE
PENSIERI, IMMAGINI, IMPULSI E
COMPORTAMENTI ITERATIVI,
INTRUSIVI, PERVASIVI
Spettro impulsivo-compulsivo
I disturbi dello spettro OC sono caratterizzati da pensieri o preoccupazioni ossessive per aspetto fisico,
percezioni corporee, peso corporeo o malattie, o comportamenti stereotipati, ritualistici, finalizzati,
come i Tic, lo strapparsi i capelli, le compulsioni sessuali, o le azioni impulsive. All’interno dello
spettro OC si possono perciò rintracciare tre cluster di sovrapposizioni:
1) preoccupazione per l’aspetto corporeo o le percezioni corporee associate a
comportamenti diretti a diminuire l’ansia prodotta da tali preoccupazioni
2) disturbi della sfera impulsiva
3) disturbi neurologici con caratteristiche compulsive
Lo spettro OCD di
Hollander, 1993
Spettro impulsivo-compulsivo /2
Hollander descrive lo spettro OC come costituito da:
– un polo compulsivo: caratterizzato da una ipervalutazione della minaccia e
dall'evitamento del rischio
– un polo impulsivo: caratterizzato invece da una diminuita coscienza delle possibili
conseguenze negative del comportamento rischioso ed orientato perciò alla ricerca
del rischio
OCD=obsessive compulsive disorder; Hyp=hypochondriasis; BDD=body dysmorphic disease; AN=anorexia nervosa;
Dep=depersonalization divorders; TS=Tourette syndrome; TTM=trichotillomania; PG=pathological gambling; Sex
Comp= sexual compulsion; BPD=borderline personality disease; APD=antisocial personality disease.
Spettro impulsivo-compulsivo /3
I modelli biologici dello spettro compulsivo sono supportati dagli studi sulla funzionalità
del sistema serotoninergico, brain-imaging, neurological soft sign e funzione
neuropsicologica.
La compulsività sembra mediata da una iperfrontalità e una iperfunzionalità
serotoninergica
L’impulsività da una ipofrontalità e una ipofunzionalità serotoninergica
Il DOC in infanzia e adolescenza /1
il DOC è uno dei disturbi psichiatrici più frequenti nell'infanzia e nell’adolescenza, con
una sostanziale continuità nell'età adulta.
Anna Freud (1965) ha rilevato come la sintomatologia ossessivo-compulsiva si
presenti, in età pediatrica, come avulsa da una personalità ossessiva.
OSSESSIONI
n
%
COMPULSIONI
n
%
Riguardanti lo sporco, i germi, etc.
Simmetria, ordine, esattezza
Scrupolosità
Disgusto per le secrezioni corporee
(saliva, urine, feci)
Numeri fortunati o sfortunati
Pensieri, immagini o impulsi sessuali
perversi, aggressivi
Paura di far del male a se stessi o agli
altri
Riguardanti membri della famiglia
Suoni, parole o musiche
28
12
9
6
40
17
13
8
60
85
36
18
16
51
26
23
6
3
8
4
14
11
20
16
3
4
2
1
3
1
Lavaggio delle mani o abluzioni frequenti o
ritualizzate
Rituali iterativi (es. entrare o uscire dalla porta)
Rituali misti (es. scrittura, movimenti, parola)
Rituali atti a rimuovere il contatto con i
contaminanti
Toccamento
Misure di prevenzione per l’incolumità
personale o altrui
Ordine
Numerazione
Rituali di accumulo o di collezione
Rituali di pulizia della casa o di oggetti
inanimati
12
13
8
4
17
18
11
6
Sintomatologia riferita in 70 bambini e adolescenti con DOC (Da Goodman WK et al 33, adattata)
Il DOC in infanzia e adolescenza /2
La maggior parte dei soggetti, al momento dell'esordio della malattia, manifesta una
singola ossessione o una singola compulsione con la quale convive per mesi o anni,
salvo acquisire, nel tempo, differenti pensieri o rituali.
la prevalenza di DOC fino ai 18 anni di età doppia nei maschi rispetto alle femmine.
Il DOC in infanzia e adolescenza /un caso clinico
M.V., una ragazza di 17 anni, viene descritta, nell'infanzia, come una bambina molto
precisa, ordinata, studiosa e silenziosa, molto matura e giudiziosa, tendenzialmente
isolata. Durante la scuola primaria gli insegnanti riferivano una certa goffaggine, di
lentezza ed impaccio motorio.
Dopo il menarca (11-12 aa), riferito marcato aumento ponderale (10-12 kg) che
determinò una condotta alimentare restrittiva, perdendo in sei mesi 15 kg.
Si rifiutava di mantenere il proprio peso al di sopra del peso minimo normale per
età e statura.
Manifestava un'intensa paura di acquisire qualche chilogrammo e di diventare
grassa.
presenta una serie di rituali alimentari e dietetici tuttora evidenti: colazione, pranzo
e cena sempre rigorosamente agli stessi orari, sempre con gli stessi alimenti e nelle
stesse quantità.
all'età di 13-14 anni, compaiono i seguenti comportamenti:
lavaggio sistematico e ripetuto del viso tutte le volte che rientrava a casa dopo essere
uscita, per il timore di contaminazione da germi che le avrebbero procurato
infezioni cutanee.
fa il segno della croce (pur non essendo affatto credente) ogni volta che passava
vicino ad una chiesa; oggi deve ripetere lo stesso rituale per almeno tre volte quando
ne vede una.
interrogata su quante volte dovesse ripetere un'azione o un gesto, rispose: «Il
numero non è sempre lo stesso ma deve essere, comunque, sempre dispari. Nella
gran parte dei casi devo ripetere un'azione almeno per tre volte».
Il DOC in infanzia e adolescenza /un caso clinico, 2
Attualmente organizza meticolosamente le sue giornate in funzione soprattutto dello
studio, seguendo una rigida tabella di marcia. Stila elenchi scritti precisissimi su «i pro
ed i contro» di tutte le decisioni e le sue scelte sono rimandate sempre all'ultimo
momento.
I familiari riferiscono di non aver mai considerato tali comportamenti come segni o
sintomi rilevanti di un qualche disturbo e anzi di aver sempre assecondato le abitudini
della loro figlia, ritenendo che queste fossero normali per una persona così matura,
giudiziosa, intelligente e studiosa. Inoltre la madre riferisce di essere anche lei una
persona molto scrupolosa, seria, precisa ed estremamente ordinata e quindi di aver
osservato nella figlia caratteristiche familiari giù note anche se un po' amplificate. La
madre, sollecitata dall'intervistatore, riferisce che tali caratteristiche di estrema
meticolosità, ordine, pulizia, rigidità, fino all'eccesso erano presenti anche in suo
padre, nonno della giovane. La paziente è arrivata alla nostra osservazione solo
quando i genitori, qualche tempo fa, si sono accorti che la loro figlia si procurava il
vomito dopo aver mangiato anche solo qualcosa in più del previsto.
Terapia /psicofarmacologia
Fattori predittivi di risposta al trattamento psicofarmacologico del DOC (Consensus
Conference, 1997)
Terapia /psicoterapia
Terapia /comportamentale
Terapia /cognitiva
