CARCINOMA DELLA MAMMELLA

CARCINOMA DELLA MAMMELLA
TRATTAMENTO LOCO REGIONALE e ADIUVANTE
NEOPLASIE INTRAEPITELIALI DELLA MAMMELLA
Neoplasia Lobulare
Intraepiteliale
(LIN 2-3)
Standard
Nessun
trattamento
(dopo la
diagnosi)
Individualizzato
• Resezione mammaria
limitata (solo se dubbio
di altra lesione
associata per rischio di
sottostadiazione)
or
Sperimentale
Protocolli di
farmaco
prevenzione*
nell’ambito di studi
approvati dal
comitato etico
locale
• Mastectomia
bilaterale profilattica*
(no BLS) e
ricostruzione
immediata
Neoplasia Duttale
intraepiteliale (DIN
1C, 2, 3)
Chirurgia ***
± RT **
+ Tamoxifene
per 5aa
Endocrino-responsiva
Neoplasia Duttale
intraepiteliale (DIN
1C, 2, 3)
Endocrino nonresponsiva
• Chirurgia ***
± RT **
per 5aa
Terapia medica
(con farmaci
diversi dal Tam)
nell’ambito di studi
approvati dal
comitato etico
locale
Terapia medica
nell’ambito di studi
approvati dal
comitato etico
locale
(*) Un trattamento medico o chirurgico profilattico deve essere considerato solo
dopo la valutazione dell’effettivo rischio personale all’interno di una consulenza
genetica (ev BRCA 1-2), e deve sempre essere proposto secondo protocolli scientifici
approvati dal comitato etico locale.
(**) Radioterapia: piccoli DIN (<2cm) di grado basso o intermedio asportati con
chirurgia conservativa e con margini di resezione negativi (circa 1cm) possono essere
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considerati per la sola chirurgia senza RT. Dopo mastectomia per DIN la RT non è mai
indicata.
(***) Chirurugia: La chirurgia conservativa rappresenta il trattamento di prima scelta
nel DIN, se il rapporto tra le dimensioni del tumore e il volume della mammella lo
consentono, garantendo adeguati margini liberi di resezione e un buon risultato estetico
(chirurgia oncoplastica).
In caso di mastectomia totale (skin sparing) la ricostruzione immediata rappresenta
uno standard di trattamento. La conservazione del complesso areola-capezzolo (nipple
sparing) in corso di mastectomia può rappresentare uno standard se proposta in casi
selezionati con negatività istologica dei dotti retroareolari. Va sempre considerata
nelle mastectomie profilattiche.
La biopsia del linfonodo sentinella non è mai indicata nei LIN e nei DIN puri
correttamente diagnosticati e radicalmente asportati (piccoli clusters di
microcalcificazioni totalmente asportati con biopsia microistologica o chirurgia
escissionale). La biopsia del linfonodo sentinella è suggerita in caso di dubbio di
infiltrazione all’esame definitivo (sottostadiazione) (biopsia microistologica di estese
microcalcificazioni o calcificazioni residue alla chirurgia escissionale, voluminose
neoplasie solide). La biopsia del linfonodo sentinella è sempre suggerita in caso di
mastectomia per DIN.
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CARCINOMI INFILTRANTI DELLA MAMMELLA
T1, N0, ER+ e/o
PgR+, G1, basso
Ki67, HER2 neg,
Premenopausa,
età >= 35 anni
Standard
• Chirurgia * ± RT (**)
+ TAM per 5aa
• Chirurgia * ± PBI ** +
TAM per 5aa + LHRH
per 2-5aa
T1a, N0, ER+
• Chirurgia * ± RT ** +
e/o PgR+, G1,
TAM per 5aa
basso Ki67, HER2
pos,
Premenopausa,
età >= 35 anni
T1b-c, N0, ER+
e/o PgR+, G1,
basso Ki67, HER2
pos,
Premenopausa,
età >= 35 anni
Individualizzato
• Chirurgia * ± RT ** +
TAM per 5aa + LHRH
per 2-5aa
• Chirurgia * ± RT ** +
CT ° + trastuzumab +
TAM per 5aa + LHRH
per 2-5aa
• Chirurgia * ± PBI ** +
TAM per 5aa
• Chirurgia * ± RT ** +
TAM per 5aa + LHRH
per 2-5aa
• Chirurgia * ± PBI ** +
TAM per 5aa + LHRH
per 2-5aa
• Chirurgia * ± PBI ** +
TAM per 5aa
• Chirurgia * ± RT **+
trastuzumab + TAM
per 5aa + LHRH per 25aa
• Chirurgia * ± PBI ** +
trastuzumab + TAM
per 5aa + LHRH per 25aa
Sperimentale
• Terapia
Neoadiuvante (ved.
Doc. “Trattamento
Medico
Neoadiuvante”) +
Chirurgia * ± RT **
+ Terapia
Adiuvante***
• Terapia
Neoadiuvante (ved.
Doc. “Trattamento
Medico
Neoadiuvante”) +
Chirurgia * ± RT **
+ Terapia
Adiuvante***
• Terapia
Neoadiuvante (ved.
Doc. “Trattamento
Medico
Neoadiuvante”) +
Chirurgia * ± RT **
+ Terapia
Adiuvante***
• Chirurgia * ± PBI ** +
CT ° + trastuzumab +
TAM per 5aa + LHRH
per 2-5aa
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T1, N0, ER+ e/o
PgR+, G1, basso
Ki67, HER2 neg,
Postmenopausa
T1a, N0, ER+
e/o PgR+, G1,
HER2 pos,
postmenopausa
T1b-c, N0, ER+
e/o PgR+, G1,
HER2 pos,
postmenopausa
Standard
• Chirurgia * ± RT ** +
TAM per 5aa
Individualizzato
• Chirurgia * ± PBI **
+ TAM per 5aa
• Chirurgia * ± RT ** +
IA per 5aa (se TAM
controindicato)
• Chirurgia * ± PBI ** +
IA per 5aa (se TAM
controindicato)
• Chirurgia * ± RT ** +
TAM per 2aa seguito
da IA per 3aa
• Chirurgia * ± RT ** +
TAM per 5aa
• Chirurgia * ± PBI ** +
TAM per 2aa seguito
da IA per 3aa
• Chirurgia * ± PBI **
+ TAM per 5aa
• Chirurgia * ± RT ** +
IA per 5aa
• Chirurgia * ± RT ** +
CT ° + Trastuzumab +
IA per 5aa
• Chirurgia * ± PBI ** +
IA per 5aa
• Chirurgia * ± RT ** +
trastuzumab + IA per
5aa
• Chirurgia * ± PBI **+
trastuzumab + IA per
5aa
T1, N0 (con G23 o alto Ki67 o
età <35 anni)
• Chirurgia * ± RT ** +
CT ° + TAM per 5aa +
LHRH per 2-5aa
• Chirurgia * ± PBI **+
CT + trastuzumab + IA
per 5aa
• Chirurgia * ± PBI ** +
CT ° + TAM per 5aa +
LHRH per 2-5aa
HER2 neg,
ER+ e/o PgR+,
premenopausa
• Chirurgia * ± RT ** +
TAM per 5aa + LHRH
per 2-5aa
• Chirurgia * ± PBI ** +
TAM per 5aa + LHRH
per 2-5aa
Sperimentale
• Terapia
Neoadiuvante (ved.
Doc. “Trattamento
Medico
Neoadiuvante”) +
Chirurgia * ± RT **
+ Terapia
Adiuvante***
• Terapia
Neoadiuvante (ved.
Doc. “Trattamento
Medico
Neoadiuvante”) +
Chirurgia * ± RT **
+ Terapia
Adiuvante***
• Terapia
Neoadiuvante (ved.
Doc. “Trattamento
Medico
Neoadiuvante”) +
Chirurgia * ± RT **
+ Terapia
Adiuvante***
• Terapia
Neoadiuvante (ved.
Doc. “Trattamento
Medico
Neoadiuvante”) +
Chirurgia * ± RT **
+ Terapia
Adiuvante***
4/17
T1, N1
HER2 neg,
ER+ e/o PgR+,
premenopausa
T2 N0-1
HER2 neg, ER+
e/o PgR+,
premenopausa
T1, N0 (con G23 o Ki67 alto o
età <35 anni),
HER2 pos, ER+ e/o
PgR+,
premenopausa
Standard
• Chirurgia * ± RT ** +
CT ° + TAM per 5aa +
LHRH per 2-5aa
Individualizzato
• Chirurgia * ± PBI ** +
CT ° + TAM per 5aa +
LHRH per 2-5aa
• Chirurgia * ± RT ** +
TAM per 5aa + LHRH
per 2-5aa
• Chirurgia * ± PBI ** +
TAM per 5aa + LHRH
per 2-5aa
• Chirurgia * ± RT ** +
CT ° + TAM per 5aa +
LHRH per 2-5aa
• Terapia medica
neoadiuvante +
Chirurgia * ± RT ** +
CT ° + TAM per 5aa +
LHRH per 2-5aa
• Chirurgia * ± RT ** +
TAM per 5aa + LHRH
per 2-5aa
• Chirurgia * ± RT ** +
CT ° + trastuzumab +
TAM per 5aa + LHRH
per 2-5aa
• Terapia medica
neoadiuvante +
Chirurgia * ± RT ** +
TAM per 5aa + LHRH
per 2-5aa
• Chirurgia * ± PBI ** +
CT ° + trastuzumab +
TAM per 5aa + LHRH
per 2-5aa
• Chirurgia * ± RT ** +
CT ° + trastuzumab +
LHRH per 5aa
Sperimentale
• Terapia
Neoadiuvante (ved.
Doc. “Trattamento
Medico
Neoadiuvante”) +
Chirurgia * ± RT **
+ Terapia
Adiuvante**
• Terapia
Neoadiuvante (ved.
Doc. “Trattamento
Medico
Neoadiuvante”) +
Chirurgia * ± RT **
+ Terapia
Adiuvante***
• Chirurgia * ± PBI ** +
CT ° + trastuzumab +
LHRH per 5aa
5/17
Standard
T1, N1
• Chirurgia * ± RT ** +
CT ° + trastuzumab +
HER2 pos, ER+ e/o TAM per 5aa + LHRH
PgR+,
per 2-5aa
premenopausa
T2 N0-1,
HER2 pos, ER+
e/o PgR+,
premenopausa
Individualizzato
• Chirurgia * ± PBI ** +
CT ° + trastuzumab +
TAM per 5aa + LHRH
per 2-5aa
• Chirurgia * ± RT ** +
CT ° + trastuzumab +
LHRH per 5aa
• Chirurgia * ± RT ** +
CT ° + trastuzumab +
TAM per 5aa + LHRH
per 2-5aa
Sperimentale
• Terapia
Neoadiuvante (ved.
Doc. “Trattamento
Medico
Neoadiuvante”) +
Chirurgia * ± RT **
+ Terapia
Adiuvante***
• Chirurgia * ± PBI ** +
CT ° + trastuzumab +
LHRH per 5aa
• Chirurgia * ± RT ** +
CT ° + trastuzumab +
LHRH per 5aa
• Terapia medica
neoadiuvante +
Chirurgia * ± RT ** ±
CT ° + trastuzumab +
TAM per 5aa + LHRH
per 2-5aa
• Terapia medica
neoadiuvante +
Chirurgia * ± RT ** ±
CT ° + trastuzumab +
LHRH per 5aa
6/17
T1, N0 (con G23 o alto Ki67),
HER2 neg, ER+
e/o PgR+,
postmenopausa
Standard
• Chirurgia * ± RT ** +
CT ° + TAM per 5aa
OR IA per 5aa OR
TAM per 2aa e IA per
3aa OR TAM per 5aa
e IA per 5aa
Individualizzato
• Chirurgia * ± PBI ** +
CT ° + TAM per 5aa
OR IA per 5aa OR
TAM per 2aa e IA per
3aa OR TAM per 5aa e
IA per 5aa
• Chirurgia * ± PBI ** +
TAM per 5aa OR IA
per 5aa OR TAM per
2aa e IA per 3aa OR
TAM per 5aa e IA per
5aa
T1, N1
HER2 neg, ER+
e/o PgR+,
postmenopausa
• Chirurgia * ± RT ** +
TAM per 5aa OR IA
per 5aa OR TAM per
2aa e IA per 3aa OR
TAM per 5aa e IA per
5aa
• Chirurgia * ± RT ** + • Chirurgia * ± PBI ** +
CT ° + TAM per 5aa
CT ° + TAM per 5aa
OR IA per 5aa OR
OR IA per 5aa OR
TAM per 2aa e IA per TAM per 2aa e IA per
3aa OR TAM per 5aa
3aa OR TAM per 5aa e
e IA per 5aa
IA per 5aa
• Chirurgia * ± PBI ** +
TAM per 5aa OR IA
per 5aa OR TAM per
2aa e IA per 3aa OR
TAM per 5aa e IA per
5aa
Sperimentale
• Terapia
Neoadiuvante (ved.
Doc. “Trattamento
Medico
Neoadiuvante”) +
Chirurgia * ± RT **
+ Terapia
Adiuvante***
• Terapia
Neoadiuvante (ved.
Doc. “Trattamento
Medico
Neoadiuvante”) +
Chirurgia * ± RT **
+ Terapia
Adiuvante***
• Chirurgia * ± RT ** +
TAM per 5aa OR IA
per 5aa OR TAM per
2aa e IA per 3aa OR
TAM per 5aa e IA per
5aa
7/17
Standard
T2 N0-1 (con
• Chirurgia * ± RT ** +
G2-3), HER2 neg, CT ° + TAM per 5aa
ER+ e/o PgR+,
OR IA per 5aa OR
postmenopausa
TAM per 2aa e IA per
3aa OR TAM per 5aa
e IA per 5aa
Individualizzato
• Chirurgia * ± RT ** +
TAM per 5aa OR IA
per 5aa OR TAM per
2aa e IA per 3aa OR
TAM per 5aa e IA per
5aa
Sperimentale
-Terapia medica
neoadiuvante +
Chirurgia * ± RT ** +
CT ° + TAM per 5aa
OR IA per 5aa OR
TAM per 2aa e IA per
3aa OR TAM per 5aa e
IA per 5aa
• Terapia medica
neoadiuvante +
Chirurgia * ± RT ** +
TAM per 5aa OR IA
per 5aa OR TAM per
2aa e IA per 3aa OR
TAM per 5aa e IA per
5aa
8/17
Standard
T1, N0 (con G2- • Chirurgia * ± RT ** +
3 o alto Ki67),
CT ° + trastuzumab +
TAM per 5aa OR IA
HER2 pos, ER+ e/o per 5aa OR TAM per
PgR+,
2aa e IA per 3aa OR
postmenopausa
TAM per 5aa e IA per
5aa
Individualizzato
• Chirurgia * ± PBI ** +
CT ° + trastuzumab +
TAM per 5aa OR IA
per 5aa OR TAM per
2aa e IA per 3aa OR
TAM per 5aa e IA per
5aa
Sperimentale
• Terapia
Neoadiuvante (ved.
Doc. “Trattamento
Medico
Neoadiuvante”) +
Chirurgia * ± RT **
+ Terapia
Adiuvante***
• Chirurgia * ± PBI ** +
trastuzumab + TAM
per 5aa OR IA per 5aa
OR TAM per 2aa e IA
per 3aa OR TAM per
5aa e IA per 5aa
• Chirurgia * ± RT ** +
trastuzumab + TAM
per 5aa OR IA per 5aa
OR TAM per 2aa e IA
per 3aa OR TAM per
5aa e IA per 5aa
9/17
Standard
T1, N1,
• Chirurgia * ± RT ** +
CT ° + trastuzumab +
HER2 pos, ER+ e/o TAM per 5aa OR IA
PgR+,
per 5aa OR TAM per
postmenopausa
2aa e IA per 3aa OR
TAM per 5aa e IA per
5aa
Individualizzato
• Chirurgia * ± PBI ** +
CT ° + trastuzumab +
TAM per 5aa OR IA
per 5aa OR TAM per
2aa e IA per 3aa OR
TAM per 5aa e IA per
5aa
Sperimentale
• Terapia
Neoadiuvante (ved.
Doc. “Trattamento
Medico
Neoadiuvante”) +
Chirurgia * ± RT **
+ Terapia
Adiuvante***
• Chirurgia * ± PBI ** +
trastuzumab + TAM
per 5aa OR IA per 5aa
OR TAM per 2aa e IA
per 3aa OR TAM per
5aa e IA per 5aa
• Chirurgia * ± RT ** +
trastuzumab + TAM
per 5aa OR IA per 5aa
OR TAM per 2aa e IA
per 3aa OR TAM per
5aa e IA per 5aa
10/17
T2 N0-1
HER2 pos, ER+
e/o PgR+,
postmenopausa
T1, N0
HER2 neg, ER- and
PgR-
T1, N1
HER2 neg, ER- and
PgR-
Standard
• Chirurgia * ± RT ** +
CT ° + trastuzumab +
TAM per 5aa OR IA
per 5aa OR TAM per
2aa e IA per 3aa OR
TAM per 5aa e IA per
5aa
Individualizzato
• Chirurgia * ± RT ** +
trastuzumab + TAM
per 5aa OR IA per 5aa
OR TAM per 2aa e IA
per 3aa OR TAM per
5aa e IA per 5aa
Sperimentale
• Terapia medica
neoadiuvante +
Chirurgia * ± RT ** +
CT ° + trastuzumab +
TAM per 5aa OR IA
per 5aa OR TAM per
2aa e IA per 3aa OR
TAM per 5aa e IA per
5aa
• Chirurgia * ± RT ** +
CT °
• Terapia medica
neoadiuvante +
Chirurgia * ± RT ** +
trastuzumab + TAM
per 5aa OR IA per 5aa
OR TAM per 2aa e IA
per 3aa OR TAM per
5aa e IA per 5aa
• Chirurgia * ± PBI ** +
CT °
• Chirurgia * ± RT ** +
CT °
• Chirurgia * ± PBI ** +
CT °
• Terapia
Neoadiuvante (ved.
Doc. “Trattamento
Medico
Neoadiuvante”) +
Chirurgia * ± RT **
+ Terapia
Adiuvante***
• Terapia
Neoadiuvante (ved.
Doc. “Trattamento
Medico
Neoadiuvante”) +
Chirurgia * ± RT **
+ Terapia
Adiuvante***
11/17
T2 N0-1,
HER2 neg, ER- and
PgRT1, N0,
HER2 pos, ER- and
PgR-
T1, N1,
HER2 pos, ER- and
PgR-
T2 N0-1
HER2 pos, ER- and
PgRT3 N0-1
HER2 neg, ER+
e/o PgR+, premenopausa
Standard
• Chirurgia * ± RT ** +
CT °
Individualizzato
• Terapia medica
neoadiuvante +
Chirurgia * ± RT ** +
CT °
• Chirurgia * ± RT ** +
CT ° + trastuzumab
• Chirurgia * ± PBI ** +
CT ° + trastuzumab
• Chirurgia * ± RT ** +
CT ° + trastuzumab
• Chirurgia * ± PBI ** +
CT ° + trastuzumab
• Chirurgia * ± RT ** +
CT ° + trastuzumab
• Terapia medica
neoadiuvante +
Chirurgia * ± RT ** +
CT ° + trastuzumab
• Chirurgia * ± RT ** +
CT ° + TAM per 5aa +
LHRH per 2-5aa
• Terapia medica
neoadiuvante +
Chirurgia * ± RT ** ±
CT ° + TAM per 5aa +
LHRH per 2-5aa
• Chirurgia * ± RT ** +
TAM per 5aa + LHRH
per 2-5aa
Sperimentale
• Terapia
Neoadiuvante (ved.
Doc. “Trattamento
Medico
Neoadiuvante”) +
Chirurgia * ± RT **
+ Terapia
Adiuvante***
• Terapia
Neoadiuvante (ved.
Doc. “Trattamento
Medico
Neoadiuvante”) +
Chirurgia * ± RT **
+ Terapia
Adiuvante***
12/17
Standard
T3 N0-1
• Chirurgia * ± RT ** +
CT ° + trastuzumab +
HER2 pos, ER+ e/o TAM per 5aa + LHRH
PgR+, preper 2-5aa
menopausa
T3 N0-1
HER2 neg, ER+
e/o PgR+, postmenopausa
• Terapia medica
neoadiuvante +
Chirurgia * ± RT ** ±
CT ° + trastuzumab +
TAM per 5aa + LHRH
per 2-5aa
• Chirurgia * ± RT ** +
CT ° + TAM per 5aa
OR IA per 5aa OR
TAM per 2aa e IA per
3aa OR TAM per 5aa
e IA per 5aa
Individualizzato
• Chirurgia * ± RT ** +
CT ° + trastuzumab +
LHRH per 5aa
Sperimentale
• Terapia medica
neoadiuvante +
Chirurgia * ± RT ** +
CT ° + trastuzumab +
LHRH per 5aa
• Chirurgia * ± RT ** +
TAM per 5aa OR IA
per 5aa OR TAM per
2aa e IA per 3aa OR
TAM per 5aa e IA per
5aa
• Terapia medica
neoadiuvante +
Chirurgia * ± RT ** ±
CT ° + TAM per 5aa
OR IA per 5aa OR
TAM per 2aa e IA per
3aa OR TAM per 5aa
e IA per 5aa
13/17
Standard
T3 N0-1
• Chirurgia * ± RT ** +
CT ° + trastuzumab +
HER2 pos, ER+ e/o TAM per 5aa OR IA
PgR+, postper 5aa OR TAM per
menopausa
2aa e IA per 3aa OR
TAM per 5aa e IA per
5aa
T3 N0-1
HER2 neg, ER-
T3 N0-1
HER2 pos, ER-
T4
Individualizzato
• Chirurgia * ± RT ** +
trastuzumab + TAM
per 5aa OR IA per 5aa
OR TAM per 2aa e IA
per 3aa OR TAM per
5aa e IA per 5aa
Sperimentale
• Terapia medica
neoadiuvante +
Chirurgia * ± RT ** ±
CT ° + trastuzumab +
TAM per 5aa OR IA
per 5aa OR TAM per
2aa e IA per 3aa OR
TAM per 5aa e IA per
5aa
• Chirurgia * ± RT ** +
CT °
• Terapia medica
neoadiuvante +
Chirurgia * ± RT ** +
CT °
• Chirurgia * ± RT ** +
CT ° + trastuzumab
• Terapia medica
neoadiuvante +
Chirurgia * ± RT ** +
CT ° + trastuzumab
• Terapia medica
• Chirurgia * + RT **
neoadiuvante +
+ Terapia medica
Chirurgia * + RT **
adiuvante ***
+Terapia adiuvante***
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Recidive locali
operabili
Standard
• Chirurgia * ± RT **
+ Terapia medica
adiuvante ***
Individualizzato
• Chirurgia * ± PBI **
+ Terapia medica
adiuvante ***
Sperimentale
Terapia medica
neoadiuvante +
Chirurgia * ± RT ** +
Terapia medica
adiuvante ***
(*) CHIRURGIA
Sempre chirurgia conservativa se il rapporto tra le dimensioni del tumore e il volume della
mammella lo consentono, garantendo adeguati margini liberi di resezione e un buon
risultato estetico.
La multifocalità non è controindicazione assoluta alla chirurgia conservativa.
In caso di piccola recidiva mammaria operabile o nuovo tumore primitivo mammario
omolaterale, può essere riconsiderata una chirurgia conservativa.
La chirurgia del tumore mammario stadio IV è procedura individualizzata. In tal caso
andrebbe sempre considerata l’opzione chirurgica meno demolitiva.
In caso di mastectomia totale la ricostruzione, se non controindicata, rappresenta uno
standard di trattamento. Se è prevedibile un trattamento di RT sulla parete toracica, il
tipo di ricostruzione (espansore, protesi definitiva, lembi autologhi) va discussa in
concerto con, radioterapista e chirurgo plastico, oncologo. La conservazione del complesso
areola-capezzolo (nipple sparing) in corso di mastectomia può rappresentare uno standard
se proposta in casi selezionati con negatività istologica dei dotti retroareolari.
La mastectomia controlaterale “profilattica” deve essere considerata trattamento
individualizzato e andrebbe proposta solo dopo la valutazione dell’effettivo rischio
personale all’interno di una consulenza genetica (ev BRCA 1-2).
La biopsia del linfonodo sentinella rappresenta la procedura standard di stadiazione
ascellare nei T1-T2-T3, ogni sede mammaria, ogni età e sesso del paziente, in assenza di un
evidente o fortemente sospetto coinvolgimento metastatico dei linfonodi ascellari
(eco+FNAC, PET). La multifocalità, multicentricità, una pregressa CT primaria per T2-3 N0
alla presentazione clinica iniziale, una pregressa chirurgia mammaria o pregresso BLS
negativo non rappresentano controindicazioni assolute alla esecuzione della biopsia del LS.
Pur non essendo uno standard, in assenza di prove definitive, la biopsia del LS può essere
considerata, con opportuni accorgimenti, procedura individualizzata anche in caso di
gravidanza (I trimestre). In caso di metastasi del LS è indicata dissezione linfonodale
ascellare. In caso di micrometastasi del LS (>0.2mm, < 2mm) può essere evitata la
15/17
dissezione ascellare all’interno di studi clinici controllati e in casi selezionati. La presenza
di isolate cellule tumorali nel LS (ITC) configura uno stadio pN0 e la dissezione ascellare è
controindicata. L’analisi del linfonodo sentinella può essere eseguita con esame
intraoperatorio o definitivo in accordo con i protocolli di ciascun centro.
Per dissezione ascellare si intende l’asportazione almeno dei due primi livelli ascellari di
Berg.
(**) RADIOTERAPIA
La radioterapia complementare dopo chirurgia conservativa prevede il dosaggio standard
di 50 Gy + 10 Gy di boost.
La radioterapia sulla parete toracica dopo mastectomia rappresenta lo standard nei T4,
individualizzata nei T3 o in caso di importante compromissione ascellare.
L’irradiazione della ascella può essere raccomandata solo nelle pazienti sottoposte ad una
dissezione ascellare incompleta con linfonodi metastatici (residuo di malattia).
La RT delle stazioni linfonodali sovraclaveari può essere considerata solo in caso di massivo
coinvolgimento metastatico dei linfonodi ascellari (> 3-4) o di positività linfonodale a tale
livello.
La RT della catena mammaria interna è argomento controverso e non ci sono indicazioni per
escludere o indicare la RT a tale livello. In caso di documentate metastasi dei linfonodi
della catena mammaria interna può essere indicata la RT su tale sede.
La PBI (Partial breast irradiation) è procedura individualizzata in pazienti sottoposte a
chirurgia conservativa in cui la RT esterna risulti controindicata: pregressa RT per linfoma
o carcinoma mammario, cardiopatie severe, patologie dermatologiche (connettivopatie),
ampie cicatrici cutanee (ustioni). Nei restanti casi, va considerata procedura sperimentale.
(***) TERAPIA MEDICA ADIUVANTE
Secondo le caratteristiche del tumore, età e stato menopausale della paziente.
(****) TERAPIA MEDICA NEOADIUVANTE
Il trattamento medico neoadiuvante nei T2-3 va considerato individualizzato e proposto
dopo attenta valutazione delle caratteristiche istologiche e biologiche della malattia ed
della possibilità di eseguire un successivo trattamento chirurgico conservativo. In caso di
multicentricità ed estese microcalcificazioni, la chirurgia in prima battuta rappresenta lo
standard di trattamento.
(°) CHEMIOTERAPIA
polichemioterapia contenente antracicline se non vi sono controindicazioni cliniche o
soggettive; CMF; regime contenente taxani se N pos.; polichemioterapie sequenziali
(antracicline seguite da CMF); polichemioterapie sequenziali o non sequenziali contenenti
antracicline e taxani.
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HER2 positivo= 3+ or 2+ con FISH amplificato. Trastuzumab per 1 anno come in studio
HERA.
Note:
1) Ogni decisione terapeutica deve essere presa solo dopo una completa ed esauriente
discussione con la paziente e non può prescindere da scelte e preferenze della paziente
stessa.
2) Una corretta e sicura diagnosi cito-istologica è necessaria prima di formulare qualsiasi
piano terapeutico.
3)
Per garantire un valido controllo di qualità è indispensabile un approccio
multidisciplinare, la presenza di protocolli clinici approvati dal comitato etico locale, e
una costante valutazione (autovalutazione) dell’outcome.
4) La rieducazione motoria (fisioterapia) e il sostegno psicologico delle pazienti vanno
considerate parte integrante ed imprescindibile del trattamento.
5) In pazienti di età inferiore ai 35 anni, viene sempre consigliato un counselling.
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