capitolo 10-2: tossicologia ed emergenza cardiaca

TOSSICOLOGIA ED EMERGENZA CARDIACA
L’avvelenamento è una causa rara di arresto in un paziente anziano ma in crescita nei giovani.
Quando un paziente è in arresto o in una fase di pre arresto dopo ingestione di tossici deve essere
trattato con un supporto adeguato delle vie aeree, della ventilazione e della circolazione ( ABC ).
Successivamente contattare il CAV di riferimento perché le linee guida standard dell’emergenza
cardiovascolare possono non essere ottimali nel paziente intossicato.
FASE PREARRESTO
ABC: un paziente intossicato si deteriora rapidamente. L’ABC deve essere rivalutato
frequentemente. Se il paziente è in coma una intubazione orotracheale è fondamentale per impedire
una ab ingestis durante la decontaminazione gastrica. Nell’intossicazione da benzodiazepine l’uso
del flumazenil è controindicato negli epilettici in terapia cronica con benzodiazepine ( ormai rari )
o in quelli che hanno ingerito anche antidepressivi triciclici. Viene quindi sconsigliato il suo uso nei
“ coma cocktail ” , è utile in tutti gli altri casi.
INTOSSICAZIONE DA OPPIACEI : causa depressione respiratoria fino all’arresto. Nell’overdose
di eroina è frequente l’edema polmonare. Tutto è reversibile rapidamente con il naloxone. In ambito
extraospedaliero deve essere prioritaria la gestione dell’ ABC e successivamente l’introduzione del
naloxone ( iv, im, sc, intranasale, endotracheale se intubato ). La durata d’azione del naloxone è 45
minuti per cui una infusione continua può essere necessaria. La terapia con naloxone deve portare a
una ripresa della attività respiratoria , non a una ripresa della coscienza che è alterata dall’ipossia.
In pazienti tossicodipendenti il naloxone può dare sindrome da astinenza con agitazione, edema
polmonare ed aritmie da ipertono simpatico.
Il dosaggio del naloxone è di 0.4 – 2.0 mg iv o 0.4 – 0.8 im o sc, ripetibili se necessario fino a 6 –
10 mg. Per i tossicodipendenti usare un dosaggio minore per evitare la sindrome da astinenza.
Nell’arresto cardiaco da oppioidi ci sono evidenze che dimostrano una maggior sopravvivenza se,
oltre alle manovre rianimatorie ACLS, viene somministrato naloxone dopo il controllo delle vie
aeree.
BRADICARDIA SINTOMATICA DOPO INTOSSICAZIONE : può essere refrattaria alla comune
terapia seguendo i protocolli ACLS perché il tossico può bloccare i recettori o dare tossicità diretta.
L’atropina è salvavita nella sindrome colinergica da carbamati e organofosforici; si somministra alla
dose iniziale di 2-4 mg iv ripetibile fino ad inibire l’ipersecrezione bronchiale . Spesso si
esauriscono le scorte ospedaliere per cui è necessario preventivamente allertare tutte le farmacie
ospedaliere limitrofe.
L’isoproterenolo è utile nell’intossicazione da beta bloccanti refrattaria.
Nell’intossicazione da digitale o da erbe medicali contenenti glucosidi digitalici con bradicardia è
utile l’uso di anticorpi anti digitale.
Il pacing percutaneo può essere utile nelle bradicardie sintomatiche da intossicazione.
TACHICARDIA SINTOMATICA DOPO INTOSSICAZIONE : possono causare ischemica,
infarto miocardico, scompenso cardiaco e shock. L’adenosina e la cardioversione non sono sempre
utili in quanto vi è la presenza di un tossico, anche se alcuni tachiaritmie da tossici sono sensibili
all’adenosina. Benzodiazepine sono efficaci nelle tachicardie da agenti simpaticomimetici. Visto gli
alti dosaggi di benzodiazepine a volte richiesti, è necessario monitorare la ventilazione e la
coscienza del paziente per evitare la perdita di riflessi protettivi orofaringei. Nelle intossicazioni da
anticolinergici la fisostigmina è un antidoto specifico da usare nelle tachicardie emodinamicamente
significative. Se data troppo rapidamente la fisostigmina può dare bradicardia fino all’asistolia e
ipersecrezione bronchiale antagonizzabile con l’atropina.. Non si deve somministrare di routine
nelle intossicazioni da antidepressivi triciclici per cui è utile consultare un CAV.
EMERGENZE IPERTENSIVE DOPO INTOSSICAZIONE: le benzodiazepine sono il farmaco di
scelta in quanto riducono gli effetti del rilascio di catecolamine endogene. Visto che al poussè
ipertensivo può seguire ipotensione sono controindicati farmaci a lunga emivita. Utile il
nitroprussiato se le benzodiazepine non hanno effetto. I beta bloccanti sono da evitare per il loro
effetto paradosso che favorisce i recettori alfa. Il labetololo ( alfa e beta litico) è l’unico da usare
con prudenza nei pazienti con ipertensione refrattaria. .
INSUFFICIENZA CORONARICA ACUTA DOPO INTOSSICAZIONE : si può sviluppare
nell’overdose di cocaina. E’ dovuta a vasospasmo coronario associato a ipertensione da eccesso di
stimolazione simpatica. I fibrinolitici hanno un più alto rapporto rischio/beneficio nello SCA da
intossicazione e vanno usati con attenzione, in particolare in corso di poussè ipertensiva. E’
preferibile una somministrazione intracoronarica. Studi emodinamici hanno dimostrato che la
nitroglicerina e la fentolamina hanno azione spasmolitica coronaria per cui la terapia è la seguente:
benzodiazepine e nitroglicerina come primo livello, fentolamina come secondo livello; i
betabloccanti sono da evitare. Il labetololo non ha dato ancora risultati certi.
TV, FV E TORSIONE DI PUNTA DOPO INTOSSICAZIONE: nei pazienti in arresto cardiaco o
con TV con polso ma instabili si applicano le linee guida ACLS dei non intossicati. In caso di TV
con polso la lidocaina è il farmaco di scelta. Gli antiaritmici di classe Ia e Ic e III sono da evitare
nell’intossicazione da antidepressivi triciclici per la loro azione sui canali del sodio. Il magnesio è
utile in alcune intossicazione ma crea ipotensione in altre.
Nella torsione di punta è raccomandato sempre il magnesio anche se la magnesemia è normale.
L’efficacia della lidocaina non è stata mai provata, l’overdrive pacing è utile a frequenze di 100120 stimoli/minuto, alcuni tossicologi raccomandano il potassio anche se la potassiemia è normale.
ALTERAZIONE NELLA CONDUZIONE DOPO INTOSSICAZIONE :soluzioni saline
ipertoniche e alcalizzazione può prevenire o terminare una TV da agenti bloccanti i canali del sodio
come gli antidepressivi triciclici. Il sodio bicarbonato è una soluzione ipertonica alcalinizzante.
L’alcalinizzazione ottimale è considerata 7.45 – 7.55 ma non ci sono dati certi al riguardo. Si
eseguono boli di 2 mEq/Kg di sodio bicarbonato e una infusione di mantenimento di 150 mEq/L +
30 mEq/L di K+ . Se c’è ipotensione e durata del QRS > 100 msec l’infusione di bicarbonato in
bolo è indipendente dal pH. Nell’intossicazione da calcioantagonisti e betabloccanti non ci sono dati
a sostegno dell’alcalinizzazione. Sono indicati cronotropi positivi come l’adrenalina, l’uso di
glucagone ad alte dosi ( inadeguati dati su umani ma molti studi animali ) e pacing percutaneo.
SHOCK DOPO INTOSSICAZIONE : i tossici posso indurre una riduzione del volume
intravascolare, una riduzione della resistenza vascolare, una riduzione della contrattilità cardiaca o
una combinazione ti tutto questo. In oltre alcuni tossici bloccano i meccanismi di compenso.
SHOCK IPOVOLEMICO: alcuni tossici ( come il sale di zinco ) portano a perdite liquide
attraverso il tratto gastroenterico con ipovolemia. Spesso creano in combinazione effetti inotropi
negativi e riducono le resistenze vascolari. Subito occorre ottimizzare il preload con infusione di
liquidi con attenzione ad un eventuale scompenso cardiaco per cui una monitorizzazione centrale
può essere utile. A volte occorre aggiungere la dopamina in pazienti non responsivi.
SHOCK DISTRIBUTIVO : è dovuto a una contrattilità cardiaca normale con una riduzione delle
resistenze periferiche. Si usano farmaci alfa adrenergica come la noradrenalina. Alcuni casi
riportano l’uso della vasopressina . L’endotelina può essere il farmaco il futuro ma non è ancora in
commercio ed è stata poco studiata. Evitare la dobutamina e l’isoproterenolo perchè sono
vasodilatatori.
SHOCK CARDIOGENO: questi tossici riducono le resistenze periferiche e hanno effetto inotropo
negativo. In seguito può svilupparsi ischemia miocardica . In aggiunta ai liquidi si usano farmaci
simpaticomimetici ( dobutamina ) e inotropi positivi ( imrinone ).
ARRESTO CARDIACO DOPO INTOSSICAZIONE : la defibrillazione elettrica è indicata nella
TV e FV. Se il tossico ha azione simpaticomimetica aumentare il tempo tra le dosi di adrenalina
nella FV-TV refrattaria. Il betabloccanti è controindicato nella overdose da cocaina ma alcuni casi
documentano una sua utilità nell’intossicazione da adrenalina o pseudoadrenalina.
CPR PROLUNGATA E SOPRAVVIVENZA : una CPR prolungata può essere utile nel paziente
intossicato in arresto cardiaco soprattutto nell’intossicazione da calcio antagonisti. Si sono registrati
casi di buona ripresa neurologica dopo 3-5 ore di CPR . Il posizionamento di una circolazione
extracorporea è stata usata con successo in questi pazienti.