Fitosanitari

Fitosanitari
I fitofarmaci rappresentano in Puglia una causa di intossicazione acuta; è difficile stabilire
con certezza l’entità del fenomeno a causa di diversi problemi: da una parte la difficoltà di
una diagnosi corretta per tutti quei quadri dove la sintomatologia è aspecifica e di modesta
entità, e dall’altra la non disponibilità di una casistica regionale. Il Centro Antiveleni di
Foggia ogni anno risponde in media a circa 650 consulenze telefoniche, di queste circa
120 riguardano esposizioni a prodotti fitosanitari.
Diagnosi di Esposizione
Per potere porre diagnosi di intossicazione acuta, indipendentemente dalla sostanza,
bisogna porsi alcune domande:
1)
2)
3)
4)
5)
C’è stata un’esposizione?
Per quale via?
Qual è stata la dose assorbita?
Quanto tempo è passato tra l’esposizione e la comparsa dei sintomi?
I sintomi sono compatibili con la sostanza, e rispondono ai precedenti quesiti.
Nella diagnosi di intossicazione da fitofarmaci bisogna inoltre considerare altre variabili,
come:
• Sono stati utilizzati dispositivi di protezione individuale, idonei, e adeguatamente
manutenuti (i filtri delle maschere devono essere sostituiti regolarmente o non sono
efficaci).
• Dove è stato eseguito il trattamento: serra, campo aperto.
• Con quali macchinari: mezzo cabinato, mezzo non cabinato, irroratrice a spalla,
ecc.
• In che momento dell’utilizzo è avvenuto il contatto: durante la fase di preparazione
dei prodotti ci sono maggiori rischi, in quanto la sostanza è concentrata.
Considerando tutte queste variabili dovremmo essere in grado porre una diagnosi corretta
di intossicazione da fitofarmaci.
Quadri specifici
Ditiocarbammati
I ditiocarbammati, utilizzati in agricoltura come anticrittogamici, sono derivati della ditiourea
o ditiocarbamide, nella cui molecola è presente un–SH legato al radicale tiocarbamico.
L’idrogeno del solfidrile può essere sostituito da un radicale alchilico, oppure da un metallo
come il ferro (ferbam), il Manganese (maneb), il sodio (natam, metam) o lo Zinco (ziram,
propineb)1. La tossicità può dipendere anche dal metallo presente.2 Tutti questi composti
hanno tossicità acuta molto bassa, i loro effetti sono per lo più di tipo irritativo per la cute e
le mucose. Alcuni di questi anticrittogamici, come ad esempio il disulfiram, hanno la
capacità di inibire l’aldeide deidrogenasi, provocando, in presenza di alcool, una
sintomatologia da accumulo di acetaldeide (sindrome “simil antabuse”), caratterizzata da
arrossamento del viso, sudorazione, cefalea, astenia, agitazione, tachicardia,
ipotensione.3 Nella nostra esperienza tale reazione si ha anche con modeste quantità di
alcool ingerito, o semplicemente assorbito per via cutanea (es. dopobarba). In assenza di
alcool i ditiocarbammati svolgono la loro azione irritativa a carico delle mucose e della cute
e possono provocare disturbi gastroenterici, con nausea, vomito e diarrea. A seguito di
intossicazione sistemica può comparire una insufficienza respiratoria anche grave, tale da
richiedere un supporto ventilatorio. Casi di insufficienza renale sono stati descritti a seguito
di esposizione a maneb4. Il manifestarsi di neuropatia periferica (dolore, intorpidimento e
debolezza alle estremità) è stato riferito a seguito di esposizione a tiuram (l’analogo etilico
del thiram). Tale osservazione è stata ricondotta alla possibilità che il thiram e il
metilbisditiocarbammato sono metabolizzati in parte a solfuro di carbonio che ha effetti
neurotossici a dosaggi elevati.5 E’ importante ricordare che i ditiocarbammati non hanno
un attività anticolinesterasica come i carbammati.
Insetticidi fosforganici (OP)
Gli insetticidi OP sono sostanze altamente liposolubili, ben assorbiti attraverso tutte le vie
(cutanea, inalatoria, gastroenterica)6,7. Questi composti svolgono la loro azione inibendo
in modo irreversibile l’enzima acetilcolinesterasi, che è deputato alla degradazione del
neurotrasmettitore acetilcolina. La sintomatologia è dovuta all’accumularsi di acetilcolina. Il
legame fosforganico-acetilcolinesterasi in minima parte si scinde spontaneamente,
permettendo così all’enzima di svolgere nuovamente la sua funzione. Nella maggior parte
dei casi tale legame determina una modificazione chimica (aging) che non permette più
all’enzima di agire. L’accumulo di aceticolina provoca una iperstimolazione d’organo.
I sintomi osservati sono muscarinico, a carico della muscolatura liscia, ghiandole esocrine,
nervi cranici (vago); i sintomi nicotinici coinvolgono i muscoli striati, fibre nervose
pregangliari. Sia i sintomi muscarinici che nicotinici sono a carico del sistema nervoso
centrale. Gli effetti muscarinici si traducono in una sintomatologia caratterizzata da
sudorazione profusa, scialorrea, vomito, diarrea, bradicardia, miosi, broncorrea, edema
polmonare acuto. I sintomi nicotinici sono caratterizzati da fascicolazioni, contratture
muscolari, astenia, paralisi flaccida, tachicardia, ipertensione. Sul sistema nervoso
centrale è possibile osservare un quadro che va dal rallentamento decisionale e motorio, a
disturbi del sonno, a scarsa concentrazione, a problemi emozionali, per OP basse dosi,
fino alla diminuzione dello stato di coscienza, convulsioni, apnea, morte per dosi più
elevate. Sono stati descritti anche casi di pancreatite acuta, dovuti all’aumento della
pressione intraduttale da stimolazione colinergica. (8-12)
La terapia si avvale di una prima fase di decontaminazione che, in caso di esposizione
cutanea, evento frequente in ambito lavorativo, consiste in un accurato lavaggio della cute,
compresi i capelli, attraverso una abbondante doccia con acqua e sapone di marsiglia. Se
l’esposizione è avvenuta per ingestione entro un ora è raccomanda la gastrolusi seguita
da carbone vegetale attivato i polvere. In caso di contatto oculare, lavare
abbondantemente per circa 20 minuti a palpebra aperta. La terapia dell’intossicazione da
OP si avvale di due antidoti (13-15)
Atropina: antagonizza gli effetti dell’acetilcolina a livello dei recettori muscarinici; la dose
richiesta è quella necessaria ad inibire gli effetti a livello tracheobronchiale (assenza di
secrezioni). Indicativamente 2-4 mg endovena ogni 10-15 minuti; rammentiamo che
l’atropina è il vero salvavita nell’intossicazione da esteri organofosforici
Pralidossima: è un riattivatore dell’acetilcolinesterasi: agisce solo se il legame tra OP ed
enzima non è invecchiato; antagonizza i sintomi di tipo nicotinico. La dose raccomandata è
quella che riesce ad ottenere una concentrazione plasmatica di 4 µg/ml, normalmente
sono 8 g endovena nelle 24 ore, quindi ben superiore da quella ancora indicata nel
“sbugiardino” del farmaco in commercio. Per confermare la diagnosi e seguire il suo
andamento nel tempo è utile dosare le acetilcolinesterasi (AChE) eritrocitarie. Tale
dosaggio non è però effettuato in tutti i laboratori. In genere risulta disponibile il dosaggio
delle pseudocolinesterasi (PChE), un esame di routine, ma è un indicatore meno
affidabile.
Carbammati
Questi composti sono inibitori reversibili dell’AChE, dopo circa 2 ore il legame
enzimacarbammato si scinde spontaneamente, permettendo all’enzima di riprendere la
sua funzione. La riattivazione spontanea dell’AChE fa si che la sintomatologia si autolimiti
nel tempo. I sintomi sono sovrapponibili a quelli dell’intossicazione da OP, anche se,
solitamente, sono di più modesta intensità.(16-19) Tutto questo non deve però portare a
sottovalutare l’intossicazione da carbammati: in letteratura sono descritti diversi quadri di
intossicazione severa ed alcuni case-report di particolare interesse. Tra questi riteniamo
opportuno segnalare:
• In caso in cui si è avuto lo sviluppato di una sintomatologia grave (cianosi,
incontinenza urinaria, miosi, fascicolazioni, broncorrea, convulsioni, ipotermia) che
ha rischiesto un trattamento rianimatorio per 5 giorni, le pseudocolinesterasi si sono
normalizzate dopo 3 giorni; (20).In caso in cui si è manifestata una pancreatite
acuta, probabilmente dovuta all’aumento del tono colinergico che accresce la
pressione intraduttale e aumenta le secrezioni provocando una pancreatite
ostruttiva; (21)
• In caso di tentato suicidio dove il paziente ha presentato, oltre ai sintomi
caratteristici, una colorazione delle urine marrone scuro (emoglobina negativo) ed
ha sviluppato una neuropatia periferica; (22)
• In caso in cui si è manifestato edema polmonare, indagato con Tc ad alta
risoluzione e biopsia polmonare che hanno mostrato un infiltrato di tipo
infiammatorio, (fibroblasti e mononucleati), con deposito di fibre di collagene; le
radiografie e i test di funzionalità respiratoria a otto mesi di distanza risultarono
normali. (23) La terapia oltre alla decontaminazione si avvale dell’uso di atropina.
L’utilizzo della pralidossima è controindicato: questo è stato evidenziato nelle
intossicazioni da carbaryl dove si è avuto un peggioramento del quadro acuto.
Piretrine/Piretroidi
Le piretrine sono composti ad azione insetticida estratti dai fiori del Chrysanthemum
cinerariaefolium. (1,19) I piretroidi sono analoghi sintetici di questi composti di origine
naturale. Le piretrine ed i piretroidi sono commercializzate sotto forma di polveri, soluzioni,
tavolette spirali a lenta combustione e spray. In questo ultimo tipo di prodotti possono
essere presenti solventi tossicologicamente più pericolosi degli stessi principi attivi. I
composti sintetici si possono dividere a loro volta in due gruppi: tutti quelli che non
contengono un gruppo CN (es. permetrina); tutti quelli che contengono gruppo CN (es.
cipermetrina, deltametrina, fenvalerate). (24) Il meccanismo di azione di questi composti
deriva dalla loro capacità di inattivare i canali del sodio, bloccandoli in uno stato di
apertura. Inoltre, i composti di origine naturale sono sensibilizzanti e possono dare gravi
fenomeni di allergia. Nell’uomo questi composti vengono metabolizzati molto rapidamente,
con conseguente riduzione della tossicità. Per quanto riguarda i composti di origine
naturale, non sono descritti casi di intossicazione sistemica. Questi composti, tuttavia, in
caso di ingestione possono provocare nausea, vomito, diarrea. Per i piretroidi che
contengono un gruppo CN sono stati descritti episodi di tossicità sistemica caratterizzati
da parestesie (secondarie al blocco dei canali del sodio), nausea, vomito, fascicolazioni,
alterazioni dello stato mentale, coma, convulsioni, edema polmonare. Questi stessi
composti sembrano inibire anche i canali Cl-GABA dipendenti. La terapia è sintomatica. Le
parestesie sono state trattate con applicazione locale di vitamina E.(23, 25)
Bibliografia
1) Bozza Marrubini M, Ghezzi R, Uccelli P.(Ed.). Intossicazioni acute meccanismi
diagnosi e terapia, Milano OEMF International,1987: 823-824
2) Ferraz HB, Bertolucci PHF, Pereira JS et al: Chronic exposure to the fungicide
maneb may produce symptoms and signs of CNS manganese intoxication.
Neurology 1988; 38:550-553
3) Shelley WB: Golf-course dermatitis due to thiram fungicide - cross hazards of
alcohol, disulfiram, and rubber. JAMA 1964; 188:415-417.
4) Acute renal failure and nephrotic syndrome after maneb exposure. A new case with
light and electron microscopic study. Acta Med Port. 1989 Aug-Oct;2(4-5):215-8.
5) Miller-Fisher C: “Catatonia” due to disulfiram toxicity, Arch Neurol 1989;46:798-804
6) HSDB: Hazardous Substances Data Bank. National Library of Medicine, Bethesda,
MD (Internet Version), Micromedex, Inc, Englewood, CO, 2000
7) RTECS: Registry of Toxic Effects of Chemical Substances. National Institute for
Occupational Safety and Health, Cincinnati, OH (Internet Version). Micromedex,
Inc, Englewood, CO, 2000
8) Betrosian A, Balla M, Kafiri G et al: Multiple systems organ failure from
organophosphate poisoning. Clin Toxicol 1995; 33:257-260
9) Senanayake N & Sanmuganathan PS: Extrapyramidal manifestations complicating
organophosphorous insecticide poisoning. Human Exp Toxicol 1995; 14:600-614.
10)Yamashita M, Yamashita M, Tanaka J et al: Human mortality in organophosphate
poisonings. Vet Human Toxicol 1997; 39:84-85