Alimentazione:
cosa dire ai pazienti
Suggerimenti dietetici per
pazienti con calcolosi renale
Adamasco Cupisti
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale
Università di Pisa
Composizione
chimica
UROLITIASI
Diversa etiologia
Diversa terapia medica
ESWL
PCL
Chirurgia tradizionale
uropatia
danno
Insufficienza
ostruttiva
funzionale
renale
uremia terminale
Manovre endoscopiche
Nido
Aggregazione
Nucleazione
Sovrassaturazione Urinaria
Ca P
Ca Ox
Ipercalciuria
iperfosfaturia
ipocitraturia pH
alcalino
Ipercalciuria
iperossaluria
iperuricuria
ipocitraturia
cistina
cistinuria
ac. Urico
Iperacidità
urinaria, gotta,
iperuricuria
Basso volume di diuresi
struvite
Infezione
Nido
Aggregazione
Nucleazione
Sovrassaturazione Urinaria
Ca P
…nell’esperienza comune….
Ca Ox
cistina
ac. Urico
struvite
….. Storia di calcolosi…. spesso riferite solo “coliche” ….
… scarsa documentazione
…..cistinuria
referti ecografici
di microlitiasi oInfezione
di “renella” …..
Ipercalciuria
Iperacidità
Ipercalciuria
iperossaluria
urinaria, gotta,
iperfosfaturia
esame chimico (o IR) di calcoli
emessi o rimossi …..
iperuricuria
iperuricuria
ipocitraturia pH…..non
ipocitraturia
alcalino
…..quasi
masi una valutazione metabolica completa ……
…..approccio aspecifico…. !
Terapia Idropinica
Provvedimento aspecifico, valido per tutti i tipi di calcolosi urinaria,
non ostruente
“ Introduzione di una elevata quantità di fluidi, tale da mantenere un
volume di diuresi giornaliero superiore ai 2 - 2.5 litri.
• Quanto: Non si deve dire quanto bere, ma l’obiettivo è il volume di
diuresi da ottenere !
• Come: Distribuzione durante tutta la giornata, e favorire il consumo
di cibi ricchi di acqua (es. verdura, frutta, minestre,…).
• Quale tipo di acqua: generalmente oligominerale (o sulla base del
tipo di calcolosi o fattore di rischio), preferendo succhi di arancia e
evitando bevande zuccherati o dolcificati.
Stile di vita
Dieta
calciuria, ossaluria, uricuria, fosfaturia
magnesiuria, citraturia, pH urine
Calcolosi Renale
apporto di sale = LARN
100 mmol di Na+
10 g/die
6 g/d
calciuria (1 mmol) soggetti normali
calciuria (2 mmol) pazienti con
calcolosi ipercalciurici
24 g/die
Ridotto riassorbimento tubulare prossimale di calcio
Aumentato riassorbimento osseo
Proteine
uricosuria e fosfaturia
contenuto purine e fosforo
calciuria
pH urinario
effetto acidificante
carico di sodio
citraturia
ossaluria
precursori (Tyr, Phe, Trp, OH-Pro)
proteine animali hanno effetto sfavorevole
Proteine
uricosuria e fosfaturia
minore contenuto purine e fosforo
calciuria
pH urinario
citraturia
ossaluria
effetto alcalinizzante
minore carico di sodio
maggior contenuto ossalato
proteine vegetali hanno effetto protettivo
Alimenti vegetali
Molti sono ricchi di ossalato
nei vegetariani prevalenza nefrolitiasi è minore
relativamente basso assorbimento intestinale di ossalato
elevato contenuto di acqua, K, Mg, carbonato e citrato
basso contenuto proteine e sale
presenza di fitati (inositolo esafosforico)
=
escrezione urinaria calcio e pH e citraturia
Una dieta Ipocalcica
1. Non normalizza la calciuria in gran parte degli ipercalciurici
2. Induce un bilancio del calcio negativo
3. Nessuma modifica significativa nei normocalciurici
4. Aumento dell’assorbimento intestinale di ossalato
=
Aumento del rischio di calcolosi e osteopenia !
apporto di calcio alimentare = LARN
1000 mg/die
Un maggiore apporto dietetico di calcio si associa
ad un minore rischio di calcolosi renale calcica
Taylor& Curhan. J Urol 2013;190:1255
Un maggiore apporto dietetico di calcio si associa
ad un minore rischio di calcolosi renale calcica
Supplementi di Calcio
Calcio alim. > 1g vs < 0.6 g
Proteine anim. > 60 g vs <50 g
Saccarosio > 56 g vs 23 g
Sale > 10 g vs 5 g
Potassio >100 mmol vs 74 mmol
Bevande > 2.5 L vs < 1.2 L
-50
0
50
100
Studi Epidemiologici di prevenzione primaria
FFQ in 194,095 soggetti con un follow-up > 8 anni, 4462 casi incidenti
Bibite + dolcificanti
Bibite zuccherate
Succo d’arancia
Bibite a base di cola
The
Caffè
Birra
Vino
Ferraro PM, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2013
Fruttosio
Un elevato apporto di fruttosio riduce la sensibilità all’insulina.
Il fruttosio può agire aumentando direttamente la sintesi di acido
urico: la fosforilazione del fruttosio a livello epatico sottrae fosfato
inibendo la sintesi di ATP e aumentando la concentrazione di AMP
che viene metabolizzato ad acido urico
Il fruttosio si ritrova nella frutta, ma viene soprattutto usato come
dolcificante al posto del saccarosio e nelle bevande (in particolare
per bambini)
Taylor& Curhan. Kidney Int 2008;73:207
Fruttosio
Taylor & Curhan. Kidney Int 2008;73:207
Indicazioni dietetico-nutrizionali generali
per il paziente con calcolosi renale e per la prevenzione primaria
1. mantenere volume urinario 2 litri/die
2. limitare apporto sale 6 g/die
3. limitare apporto proteine animali
4. preferire alimenti di origine vegetale
5. consumare latte, yogurt, formaggi freschi
6. consumare liberamente alimenti vegetali evitando cibi ad alto
contenuto di ossalato
.….come intervenire con la dieta ?.....
Dati da studi Osservazionali
Associazioni, non rapporti di causalità
Studi sui singoli fattori di rischio
Trial Randomizzati Controllati
sull’efficacia preventiva di
modificazioni dietetiche ?
Fink HA, et al. Comparative Effectiveness Review No. 61.
AHRQ July 2012
.….come intervenire con la dieta ?.....
normocalcica
riduzione proteine animali
riduzione dell’apporto di sale
Borghi L et al, N Eng J Med 2002
Nefrolitiasi: Malattia Sistemica !?
Uropatia Ostruttiva
Calcolosi Renale
CKD
MBD
CVD
Nefrolitiasi: Malattia Sistemica !?
n= 3.349
21648 NSF
1701 SF
p
Ipertensione Arteriosa
30.2
28.6
50.4
<0.001
Obesità
17.3
16.9
22.7
<0.001
Diabete
10.0
9.4
16.6
<0.001
IMA
1.9
1.8
3.3
<0.001
Stroke
2.3
2.1
3.8
<0.001
Domingos F, Serra A. NDT 2010
Nefrolitiasi: Malattia Sistemica !?
Rischio di IMA
+ 38% non aggiustato
+ 31% aggiustato per CKD e comorbidità
Rule Ad, et al. J Am Soc Nephrol 2010;21:1641-4
Nefrolitiasi: Malattia Sistemica !?
Cupisti A. J Nephrol 2011;24(S18):S25-S29
Indicazioni dietetico-nutrizionali generali
per il paziente con calcolosi renale e per la prevenzione primaria
1. mantenere volume urinario 2 litri/die
2. limitare apporto sale 6 g/die
3. limitare apporto proteine animali
4. preferire alimenti di origine vegetale
5. consumare latte, yogurt, formaggi freschi
6. consumare liberamente alimenti vegetali evitando cibi ad alto
contenuto di ossalato
7. Controllare il peso corporeo
8. Limitare l’apporto di zuccheri semplici, colesterolo e ac grassi saturi
9. Preferire carboidrati complessi e l’olio d’oliva
10. Favorire una regolare attività fisica
Indicazioni dietetico-nutrizionali specifiche
Solo dopo la determinazione di
composizione del calcolo
fattori di rischio litogeno
fattori di rischio cardiovascolare
.….come intervenire con la dieta ?.....
An extensive biochemical evaluation followed by a tailored diet
reduces risk of composite recurrent stones compared with a
limited evaluation and empiric diet.
R. Kocvara R et al, BJU International 1999; 84, 393–398
Nido
Aggregazione
Nucleazione
Sovrassaturazione Urinaria
Ca P
Ca Ox
Ipercalciuria
iperfosfaturia
ipocitraturia pH
alcalino
Ipercalciuria
iperossaluria
iperuricuria
ipocitraturia
cistina
cistinuria
ac. Urico
Iperacidità
urinaria, gotta,
iperuricuria
Basso volume di diuresi
struvite
Infezione
Ipercalciuria
- Dieta ipocalcica ?
Si, ma solo nella ipercalciuria dieta-dipendente.
- Limitazione dell’apporto di sodio e di proteine animali
Una dieta ipocalcica, prescritta non correttamente può favorire:
• iperassorbimento intestinale di ossalato / iperossaluria
• osteoporosi / osteopenia
• bilancio negativo del calcio
Iperuricuria
- Dieta a basso contenuto di purine ?
Si, sempre
• Escludere: frattaglie, pesce azzurro, selvaggina
• Limitare l’apporto di carne, pesce, pollame
Iperossaluria
- Dieta a ridotto contenuto di ossalato o suoi precursori ?
Si, sempre (< 100 mg/d) L’assorbimento intestinale è <15%
Alimento
Rabarbaro
Spinaci
Crusca di riso
Farina di grano saraceno
Mandorle
Farina di soia
Cioccolato fondente
Miso
Cioccolato al latte
Cereali a base di crusca
Burro di arachidi
porzione
Ossalato, mg
1/2 tazza
1 tazza
1 tazza
1 tazza
n. 22
1 tazza
30 g (1 oz)
1 tazza
30 g (1 oz)
½ tazza
1 cucchiaio
541
656
281
133
122
94
91
40
34
26
13
•Limitare l’apporto di proteine animali, per il contenuto di idrossiprolina, glicina,
triptofano, fenilalanina (il 50-60% dell’ossalato urinario è di provenienza endogena) e
l’ uso di vitamina C ad alte dosi
Ipocitraturia
• Dieta alcalinizzate, ricca di alimenti di origine vegetale
• Limitazione degli alimenti ricchi in proteine animali
Riduzione del Carico acido
aumento della citraturia
………..riassumendo……
Terapia dietetica del paziente
con calcolosi urinaria
Controllo del peso corporeo, normalizzazione della pressione arteriosa, correzione
di altri dismetabolismi (dislipidemia, iperuricemia, intolleranza glucidica, ecc),
correzione della patologia di base per le forme di secondarie
Fattori di rischio non noti
Terapia idropinica
Normalizzazione dell’apporto
di proteine, sale e calorie
Fattori di rischio noti
Terapia specifica
del tipo di calcolosi e
dei fattori di rischio emersi
PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
PER IL PAZIENTE CON CALCOLOSI URINARIA
Nefrologo
2010; 27 : 282-289
Urologo
Medico
Medicina Generale
2010; 7:34-41
2010; 77:198-206
