PROCEDURA GENERALE

ISTRUZIONE OPERATIVA
Gestione Infermieristica del
Emergenza-Urgenza 118
dolore toracico
IO/P01/14
Rev. 1
Pag. 1
ISTRUZIONE OPERATIVA
GESTIONE INFERMIERISTICA DEL
DOLORE TORACICO
Data di applicazione
Redazione
Data
20/04/11
30/05/11
Funzione
RUO
Nome
D. Zappi
Verifica
Data
26/05/11
Funzione
RUO
Nome
D. Zappi
Approvato il 26/05/11 da Dssa D. Rinnovi [RD] della UO Emergenza-Urgenza 118
ISTRUZIONE OPERATIVA
Gestione Infermieristica del
Emergenza-Urgenza 118
dolore toracico
IO/P01/14
Rev. 1
Pag. 2/9
SOMMARIO
1. OBIETTIVO
1.1.
CAMPO DI APPLICAZIONE
2. PREMESSA
2.1.
CRITERI CLINICI
2.1.1.
SINTOMATOLOGIA CON DOLORE TIPICO
2.1.2.
SINTOMATOLOGIA ATIPICA
2.1.3.
PRECEDENTI ANAMNESTICI E FATTORI DI RISCHIO
3. ISTRUZIONI OPERATIVE
3.1.
PARAMETRI E FUNZIONI VITALI COMPROMESSI
3.2.
PARAMETRI E FUNZIONI VITALI NON COMPROMESSI
3.2.1.
SINTOMATOLOGIA TIPICA
3.2.2.
SINTOMATOLOGIA ATIPICA
4
4
4
5
5
5
6
6
7
7
7
8
ISTRUZIONE OPERATIVA
Gestione Infermieristica del
dolore toracico
Emergenza-Urgenza 118
IO/P01/14
Rev. 1
Pag. 3/9
MODIFICHE AL DOCUMENTO
1) Modifiche rispetto alla revisione precedente
Paragrafi modificati
Tipo-natura della modifica
2) Modifiche della attuale revisione
Data
Paragrafi modificati
Tipo-natura della modifica
Nome Verificatore ___________________________
Nome Approvatore ___________________________
ISTRUZIONE OPERATIVA
Gestione Infermieristica del
Emergenza-Urgenza 118
1.
dolore toracico
IO/P01/14
Rev. 1
Pag. 4/9
OBIETTIVO
Individuazione precoce sul territorio dei pazienti con Infarto Miocardico Acuto e trasmissione dell’ECG a
12 derivazioni da parte dell’infermiere delle ambulanze per l’invio diretto in Emodinamica per la
rivascolarizzazione percutanea precoce (PTCA primaria).
1.1.
CAMPO DI APPLICAZIONE
La seguente Istruzione Operativa è rivolta agli infermieri delle ambulanze dell’Emergenza Territoriale
dell’ASL di Cesena ed è applicabile nei seguenti casi:
1. Invio dell’ambulanza in codice Bianco, Verde, Giallo, Rosso base
2. Invio dell’ambulanza in codice Rosso Mike ma con MSA non disponibile
3. Arrivo dell'ambulanza sul luogo in anticipo rispetto alla MSA che comunque
disponibile o è stata inviata
2.
PREMESSA
Tutte le ambulanze dell'Emergenza Territoriale di Cesena sono provviste di elettrocardiografo a 12
derivazioni con possibilità di trasmissione del tracciato secondo quanto previsto dalle norme
dell'Accreditamento Regionale.
Pertanto è necessario individuare i pazienti da sottoporre a elettrocardiogramma a 12 derivazioni secondo
criteri basati sulla sintomatologia in atto e sulla storia clinica.
Può accadere che un paziente con infarto miocardico sfugga ai criteri di inclusione (es. per una
sintomatologia estremamente atipica o addirittura assente) o, al contrario, che pazienti con patologia non
cardiologica ma con sintomi suggestivi per ischemia miocardica vengano sottoposti ad ECG con successiva
trasmissione del tracciato.
ESEMPIO
DI
PRESENTAZIONE
ECG
DELL'INFARTO
SOPRALIVELLAMENTO DEL TRATTO ST (STEMI)
Figura: sopralivellamento di ST in V2, V3, V4 e V5
MIOCARDICO
CON
ISTRUZIONE OPERATIVA
Gestione Infermieristica del
Emergenza-Urgenza 118
2.1.
dolore toracico
IO/P01/14
Rev. 1
Pag. 5/9
CRITERI CLINICI
La conoscenza della SINTOMATOLOGIA DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO è fondamentale.
Tenendo presente che vi può essere anche ischemia miocardica o infarto senza dolore (e questi casi
sfuggiranno con facilità e per forza di cose ai criteri di inclusione), si possono incontrare due situazioni:
2.1.1. SINTOMATOLOGIA CON DOLORE TIPICO
E' molto suggestiva per Sindrome Coronarica Acuta (SCA) e in particolare per INFARTO MIOCARDICO.
Il dolore "tipico" è un dolore retrosternale/precordiale descritto come oppressivo, gravativo (un "peso", una
"stretta", una "morsa") e persistente.
Il paziente non indica uno o più punti ben precisi con un dito, ma solitamente tiene la mano aperta sul petto,
spesso strofinandoselo.
Non si modifica con gli atti respiratori né con la palpazione del torace.
L’insorgenza è acuta e può essere associato a sforzo fisico, intense emozioni, pasti abbondanti e non recede
dopo somministrazione di nitrati.
Il dolore, che può essere più o meno intenso, è spesso accompagnato da ANGOSCIA, ANSIA E
SENSAZIONE DI MORTE IMMINENTE.
Il paziente può essere pallido, spesso con sudorazione fredda anche profusa.
In molti casi il dolore dal torace è IRRADIATO a:
1. Arto superiore sinistro o un suo segmento (spalla, braccio, gomito, polso)
2. Arto superiore destro o un suo segmento (spalla, braccio, gomito, polso)
3. Entrambi gli arti superiori o loro segmenti (spalla, braccio, gomito, polso)
4. Caratteristico è il dolore irradiato a entrambi i polsi
5. Collo (giugulo) fino alla mandibola; a volte simula il “mal di denti”
6. Epigastrio (stomaco)
7. Dorso (infrascapolare)
Nota Bene: INFARTO MIOCARDICO COMPLICATO
L'infarto si considera complicato quando sono presenti una o più delle seguenti condizioni:
1. Dispnea
2. Ipotensione fino allo shock
3. Aritmie di vario genere e natura
In questi casi la medicalizzazione sul territorio è fondamentale; nell'impossibilità di medicalizzazione sul
territorio l’ospedalizzazione rapida diventa prioritaria rispetto al trasporto in emodinamica.
Occorre tuttavia segnalare che quanto più elevata è la gravità, tanto più il paziente trarrà beneficio
dall'angioplastica primaria sia in termini di sopravvivenza che di sequele cardiologiche a distanza.
2.1.2. SINTOMATOLOGIA ATIPICA
Molto spesso la sintomatologia non è tipica e pone problemi di diagnosi differenziale con altre patologie.
In alcuni casi (es. diabetici e anziani) l’infarto è addirittura asintomatico.
Più frequentemente si riscontrano:
1. Dolore epigastrico (“mal di stomaco”) talvolta associato a nausea e vomito
2. Dolore SOLO irradiato senza dolore toracico (es. dolore solo al braccio sinistro, al collo, alla
mandibola, ai polsi, al dorso, a una spalla)
ISTRUZIONE OPERATIVA
Gestione Infermieristica del
Emergenza-Urgenza 118
3.
4.
5.
6.
dolore toracico
IO/P01/14
Rev. 1
Pag. 6/9
Dispnea con o senza sudorazione
Malessere generale con senso di angoscia e sudorazione
Sensazione di morte imminente
Episodio sincopale
NOTA BENE: capita non di rado che pazienti con pregressi episodi di ischemia miocardica acuta
RICONOSCANO come di origine ischemica sintomi spesso estremamente atipici e fuorvianti.
Questo deve essere tenuto in grande considerazione e deve indurre all'esecuzione dell'ECG ogni volta che
la situazione lo consente.
2.1.3. PRECEDENTI ANAMNESTICI E FATTORI DI RISCHIO
Costituiscono fattori di rischio i seguenti elementi:
1. Cardiopatia ischemica con pregresso/i infarto/i o crisi anginose
2. Pregressi interventi di rivascolarizzazione miocardia (bypass o angioplastica)
3. Familiarità per cardiopatia ischemica (parenti stretti)
4. Ipertensione arteriosa
5. Fumo
6. Diabete
7. Ipercolesterolemia
8. Dislipidemia
9. Obesità
10. Sindrome metabolica
11. Aterosclerosi in altri distretti (pregresso ictus, aneurisma aortico noto, vasculopatie polidistrettuali)
12. Età superiore a 65 anni
L’associazione di dolore tipico o atipico e uno o più fattori di rischio è suggestiva per ischemia miocardica o
infarto.
3.
ISTRUZIONI OPERATIVE
Sul posto l'infermiere raccoglie informazioni sulle caratteristiche del dolore nonché sui dati anamnestici
fondamentali e sui farmaci assunti.
In particolare deve ricercare sul referto (quando disponibile) di precedenti ECG la menzione di un Blocco
di Branca Sinistra (BBS); questo dato è molto importante per il cardiologo in quanto il BBS rende l'ECG
non diagnostico mentre un BBS di nuova insorgenza è indicativo di infarto miocardico.
Contestualmente provvede a:
1. Spogliare il paziente
2. Reperire almeno un accesso venoso sicuro
3. Ossigeno in maschera (3-4 litri)
4. Posizionare gli elettrodi per l’ECG a 12 derivazioni
5. Rilevare i parametri
a) Pressione arteriosa
b) Saturazione
c) Frequenza cardiaca
ISTRUZIONE OPERATIVA
Gestione Infermieristica del
Emergenza-Urgenza 118
3.1.
dolore toracico
IO/P01/14
Rev. 1
Pag. 7/9
PARAMETRI E FUNZIONI VITALI COMPROMESSI
In caso di compromissione dei parametri vitali e soprattutto se il paziente è visibilmente dispnoico oppure in
stato di shock, l'equipaggio dell'ambulanza deve:
1. Chiedere alla Centrale Operativa l'intervento dell'MSA per il rendez-vous
2. Se l'MSA non è disponibile, occorre dirigersi verso l’ospedale di competenza
territoriale per la medicalizzazione urgente senza eseguire l’elettrocardiogramma a 12 derivazioni
L'infermiere deve considerare l'evenienza di un arresto cardiaco e predisporre quanto necessario per
fronteggiarlo compresa l'applicazione delle placche adesive multifunzione.
Le situazioni che impongono il rendez-vous oppure il trasporto diretto all’ospedale sono:
1. Pressione sistolica inferiore a 100 mmHg o superiore a 190 mmHg
2. Saturazione inferiore a 90% nonostante l’ossigenoterapia
3. Dispnea evidente nonostante l’ossigenoterapia con o senza edema polmonare
4. Frequenza cardiaca superiore a 110 battiti x minuto o inferiore a 50 battiti x minuto
5. Presenza di aritmia di qualunque tipo
3.2.
PARAMETRI E FUNZIONI VITALI NON COMPROMESSI
3.2.1. SINTOMATOLOGIA TIPICA
Dopo la nascita della Centrale Unica per l’emergenza le ambulanze di un territorio intervengono
abitualmente anche nei territori limitrofi e pertanto la procedura varia secondo l’ambito territoriale in cui si
sta operando.
 AMBITO TERRITORIALE DI CESENA
Si procede con l’esecuzione del tracciato ECG a 12 derivazione e l’invio all’UTIC di Cesena per la
conferma diagnostica, le istruzioni di trasferimento e per l'eventuale apertura del canale con l'emodinamica
di riferimento che può essere Forlì o Rimini (Forlì per la zona nord e Rimini per la zona sud).
UTIC Cesena 0547 352830
 AMBITO TERRITORIALE DI FORLI’
Si procede con l’esecuzione del tracciato ECG a 12 derivazione e l’invio all’UTIC di Forlì per la conferma
diagnostica e le istruzioni di trasferimento.
UTIC Forlì 0543 735100
 AMBITO TERRITORIALE DI RIMINI
Si procede con l’esecuzione del tracciato ECG a 12 derivazione e l’invio all’UTIC di Rimini per la conferma
diagnostica e le istruzioni di trasferimento.
UTIC Rimini 0544 693224 (linea passante dalla C.O.)
 AMBITO TERRITORIALE DI RAVENNA
Si procede con l’esecuzione del tracciato ECG a 12 derivazione e l’invio all’UTIC di Ravenna per la
conferma diagnostica e le istruzioni di trasferimento.
UTIC Ravenna 0544 275335
ISTRUZIONE OPERATIVA
Gestione Infermieristica del
Emergenza-Urgenza 118
dolore toracico
IO/P01/14
Rev. 1
Pag. 8/9
Il cardiologo esprimerà una delle seguenti valutazioni:
 TRACCIATO NEGATIVO PER SCA: il paziente sarà trasportato all'ospedale di riferimento; sono
richiesti solo i provvedimenti di base e di norma l'intervento dell'MSA non è necessario.
 TRACCIATO
POSITIVO PER SINDROME CORONARICA ACUTA MA SENZA
INDICAZIONE ALLA PTCA PRIMARIA: l'infermiere somministra il nitroderivato
(CARVASIN) secondo la procedura aziendale e previo contatto col medico (MSA o cardiologo)
anche nel caso in cui il paziente sia già in trattamento con i nitroderivati.
Se il paziente non ha mai assunto nitroderivati, l’infermiere deve sempre chiedere conferma al cardiologo
dell’UTIC o al medico della MSA per la somministrazione.
In ogni caso la PAS deve essere superiore 110 mmHg e la FC inferiore a 120 battiti x minuto; i nitroderivati
non devono essere somministrati nel caso in cui il paziente faccia uso di farmaci per la disfunzione erettile
(tipo Viagra).
Se il dolore scompare entro pochi minuti dalla somministrazione del nitroderivato il paziente deve essere
trasportato direttamente presso il P.S. di riferimento; se il dolore NON SCOMPARE l’infermiere fa attivare
l'MSA per il rendez-vous che deve avvenire di norma in un punto lungo il tragitto verso l’ospedale.
 TRACCIATO DIAGNOSTICO PER L’ESECUZIONE DI PTCA PRIMARIA
1. L’infermiere comunica al cardiologo ogni informazione utile e riceve le eventuali istruzioni per
il trasferimento di norma in Emodinamica senza sosta al Pronto Soccorso.
2. Attiva l’MSA per il rendez-vous comunicando alla Centrale Operativa che si tratta di
trasferimento per STEMI e specificando su quale ospedale intende dirigersi.
Inoltre chiede al paziente se sussistono una o più delle seguenti condizioni:
a) E' intollerante all'Aspirina
b) Ha presentato recenti episodi di sanguinamento gastrico
c) Assume anticoagulanti orali
d) Ha subito traumi recenti
e) Ha subito un ictus di recente
Nel caso di esclusione di tutte queste condizioni l'infermiere somministra:
a) Aspirina masticabile ½ compressa (250 mg)
Il paziente non deve camminare!
L’equipaggio dell’ambulanza e della MSA concordano tra di loro o via Centrale il luogo per il rendez-vous
(domicilio o, meglio ancora, direttrice verso l’emodinamica di riferimento).
A causa della distanza dai centri Hub di emodinamica, la medicalizzazione è obbligatoria; se nessun
mezzo di soccorso avanzato è disponibile per il rendez-vous l’ambulanza trasporterà il paziente presso
l’ospedale di riferimento territoriale più vicino che, in base all'area di intervento, potrà essere anche Forlì,
Rimini o Ravenna.
Se invece è disponibile un mezzo medicalizzato che possa intercettare l’ambulanza in viaggio verso il centro
di emodinamica allora il rendez-vous verrà effettuato lungo il percorso (es. Mike 4 per Forlì, Mike 8 per
Rimini, Mike 1 per Ravenna etc.).
3.2.2. SINTOMATOLOGIA ATIPICA
Vanno sottosti ad ECG a 12 derivazioni con trasmissione del tracciato tutti quei pazienti che presentano una
sintomatologia NON chiaramente riconducibile a fattori cardiaci ma potenzialmente ascrivibili a ischemia
miocardica acuta soprattutto se presentano almeno uno dei fattori di rischio definiti in precedenza.
In questo caso si procede come descritto nel paragrafo PARAMETRI E FUNZIONI VITALI NON
COMPROMESSI.
ISTRUZIONE OPERATIVA
Gestione Infermieristica del
Emergenza-Urgenza 118
dolore toracico
IO/P01/14
Rev. 1
Pag. 9/9
RIFERIMENTI
1) Percorso clinico assistenziale sul dolore toracico sospetto per SCA e per dissezione aortica.
AUSL di Rimini
2) L’infermiere e l’elettrocardiogramma.
Centrale SUEM 118 – Pavia
3) Protocollo di trattamento meccanico dell’IMA (STEMI)
AUSL di Ravenna
4) Percorso di valutazione del dolore toracico
G. Ital. Cardiol., 2009
5) Sindrome coronaria acuta (SCA) nell’emergenza territoriale area Nord.
AUSL di Bologna