Dr. Antonio Simone Laganà
(Dipartimento di Scienze Pediatriche, Ginecologiche, Microbiologiche e Biomediche. Scuola di
Specializzazione in Ginecologia ed Ostetricia. Università degli Studi di Messina)
Research Team: Prof.ssa Vincenza Sofo, Dr.ssa Francesca Maria Salmeri, Prof. Emanuele Sturlese, Prof.
Giovanni Retto, Prof.ssa Alfonsa Pizzo, Prof. Onofrio Triolo.
Dolore pelvico cronico in pazienti con endometriosi: dall’aetiologia alla terapia.
Cos’è il dolore pelvico cronico? Qual è l’entità del problema?
Il dolore pelvico cronico o Chronic Pelvic Pain (CPP) può essere definito classicamente come la presenza di
dolore non ciclico di durata non inferiore a 6 mesi, che si localizza alla pelvi ed è talmente severo da causare
disabilità alla paziente e da richiedere l’intervento di trattamento medico o chirurgico. Il CPP registra inoltre
rilevanti di costi sociali, poiché incrementa la quota di spesa pubblica per la diagnosi e la terapia in questa
classe di pazienti a cui si sovrappone la perdita media di produttività. La sua aetiologia è ancora poco chiara,
il decorso può variare molto tra le diverse pazienti e anche nel tempo nella stessa paziente, e la risposta alla
terapia (sia medica, sia chirurgica) non è sempre soddisfacente. Perciò, attualmente, vi è un consenso
unanime in letteratura a trattare tale sindrome con un approccio multidisciplinare. Sono state individuate 4
condizioni comuni associate al dolore pelvico cronico: endometriosi, aderenze, sindrome del colon irritabile,
cistite interstiziale.
Qual è la relazione tra dolore pelvico cronico ed endometriosi?
In circa 1/3 dei casi la causa del dolore è da ricercare nella presenza di endometriosi e in 1/3 dei casi è
riconducibile alla presenza di aderenze. Il dolore pelvico cronico è correlato nella maggior parte dei casi
all’endometriosi pelvica infiltrante, ed è dominato dalla dispareunia e dal dolore che si riacutizza in
prossimità del ciclo mestruale. Inoltre, secondo il revised score dell’American Society for Reproductive
Medicine (rASRM), assumono molta importanza le dimensioni degli impianti sotto-peritoneali e sulla parete
pelvica, l’obliterazione del cavo di Douglas e i pregressi interventi chirurgici (secondo del numero e
tipologia di procedure), anche se è stato evidenziato che la severità del dolore non è sempre correlata allo
stadio di malattia.
Qual è il meccanismo d’insorgenza del dolore pelvico cronico nell’endometriosi?
Il dolore potrebbe essere dovuto a un meccanismo di tipo nocicettivo, infiammatorio o neuropatico, e
probabilmente tutti e tre questi meccanismi sono rilevanti nella patogenesi di questa sindrome. Considerando
che un incremento locale dei livelli di estrogeni è tipico delle lesioni endometriosiche, e che in ogni caso gli
estrogeni promuovono la proliferano delle cellule di tali impianti interferendo col potere immunosoppressivo
della sottopopolazione linfocitaria Treg, i meccanismi che sottendono il dolore pelvico cronico e la
sensibilità agli estrogeni potrebbero dipendere dalla neovascolarizzazione di supporto alle fibre nervose in
prossimità dei focolai endometriosici, responsabili di una vasta e variabile capacità di influire sull’attività
neuronale fino al sistema nervoso centrale. Un’altra possibile causa dell’insorgenza del dolore pelvico
cronico è riconducibile agli aumentati livelli di Nerve Growth Factor (NGF) nell’area delle lesioni
endometriosiche, e ciò potrebbe peggiorare la sindrome dolorosa con due differenti modalità: da una parte
potrebbe innescare e aumentare il “neural sprouting” (lo sviluppo di neo-innervazione a partire per
proliferazione assonale dei neuroni già esistenti) e quindi creare nuove terminazioni dolorifiche nel contesto
delle lesioni, e dall’altra potrebbe avere azione diretta essendo l’NGF esso stesso un mediatore che può
esacerbare il dolore. Un altro mediatore cellulare, il Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), potrebbe
contribuire alla neoangiogenesi dei vasi che supportano le fibre nervose (per supportare il “neural
sprouting”).
Come si effettua la diagnosi?
In prima analisi bisogna partire con un’anamnesi accurata, che individui con precisione localizzazione e
distribuzione del dolore, durata del dolore, fattori che possano provocare o esacerbare il dolore o diminuirlo,
tipo ed intensità del dolore. Attualmente, il gold standard per appurare la presenza di endometriosi nel dolore
pelvico cronico è considerato la laparoscopia, sebbene alcuni Autori mettano in luce che spesso tale
metodica diagnostica non una causa aetiologica certa. In tal senso è di fondamentale importanza il supporto
della diagnostica per immagini (in particolare ecografia e risonanza magnetica nucleare) per meglio chiarire
localizzazione, estensione e profondità delle eventuali lesioni endometriosiche e per garantire un’accurata
pianificazione terapeutica.
Terapia farmacologica
In linee generali, il primo passo nel trattamento del dolore pelvico cronico (correlato o meno
all’endometriosi) è rappresentato dai farmaci analgesici. Tra le terapie ormonali, molti farmaci sono stati
testati per trattare l’endometriosi: i contraccettivi orali estro-progestinici, il danazolo, il gestrinone, il
medrossiprogesterone acetato e gli analoghi del GnRH possono avere un’azione positiva nel ridurre il dolore,
e hanno efficacia sovrapponibile nel sopprimere la produzione ovarica di estrogeni e progesterone. Alcuni
Autori asseriscono, inoltre, che gli Intra Uterine System medicati con Levonorgestrel (LNG IUS) possono
essere utilizzati per contrastare il dolore pelvico cronico endometriosi-dipendente. In ogni caso, le terapie
ormonali non eliminano gli impianti endometriosici e, per tale motivo, nel caso di interruzione del
trattamento, il dolore pelvico (e gli altri sintomi tipici dell’endometriosi) può ripresentarsi ed esacerbare la
condizione iniziale pre-trattamento. Nuove strategie terapeutiche mirano al ristabilimento dell’omeostasi del
fluido peritoneale, mediante soppressione della produzione di citochine proinfiammatorie come il TNFα,
inibizione dell’aromatasi (deputata alla produzione di estrogeni), e limitazione della neoangiogenesi e del
“neural sprouting” perilesionale.
Terapia chirurgica
Il trattamento chirurgico dell’endometriosi non è ancora perfettamente codificato, a causa della non chiara
aetiologia e alla differente risposta alla terapia (sia medica, sia chirurgica) della patologia stessa. Tra le
tecniche chirurgiche, la laparoscopia è efficace per l’endometriosi infiltrante profonda che colpisca la
vescica, i legamenti utero-sacrali e la vagina, mentre per le lesioni a livello intestinale estese sembra più
indicata la chirurgia open. Il concetto più importante nell’approccio chirurgico all’endometriosi, è che
l’escissione delle lesioni deve essere radicale e completa, sempre al fine di ripristinare una corretta
funzionalità degli organi interessati. Il trattamento delle lesioni profonde infiltranti sembra essere
maggiormente efficace sul dolore pelvico a lungo termine rispetto all’escissione degli endometriomi ovarici
e delle lesioni peritoneali superficiali, sebbene ci siano evidenze che le lesioni peritoneali superficiali, se non
escisse, rappresentano il rischio di recidiva; anche le aderenze tenaci, se non escisse, sono causa di recidiva e
conseguente CPP associato. Relativamente alle varie tecniche chirurgiche da utilizzare, l’ablazione
laparoscopica dei nervi utero-sacrali (Laparoscopic Utero-Sacral Nerve Ablation, LUNA) o la neurectomia
presacrale (Presacral Neurectomy, PNS), sembrano essere poco efficaci nel trattare tale sindrome dolorosa,
così come non si hanno dati conclusivi in merito alla tecnica di blocco del plesso nervoso ipogastrico
superiore (Superior Hypogastric Plexus, SHP).
Articolo completo: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23671540
[Triolo O, Laganà AS, Sturlese E. Chronic pelvic pain in endometriosis: an overview. J Clin Med Res. 2013
Jun;5(3):153-63]
