Metodiche diagnostiche a confronto: rx ecografia (fast), Tc, RMN

Metodiche diagnostiche a confronto: rx ecografia (fast), Tc, RMN
Daniele Della Santa
DMV, PhD, Dipl. ECVDI - Libero professionista, Pisa
E-mail: [email protected]
La diagnostica per immagini riveste un ruolo fondamentale nei pazienti con raccolta addominale
(gassosa o, più comunemente, liquida) in quanto consente di confermarne/confutarne la presenza
e spesso rende possibile determinarne la causa allo scopo di pianificare nel modo migliore la
successiva gestione terapeutica.
La raccolta di gas libero a livello addominale (pneumoperitoneo) può essere di origine iatrogena
(es. pneumoperitoneo post-laparatomia addominale) oppure conseguire ad una patologia
intraaddominale (solitamente la perforazione di un viscere cavo o della parete addominale; più
raramente consegue ad una peritonite sostenuta da microrganismi gas-produttori o può essere
idiopatico).
La presenza di gas libero in cavità addominale determina tipicamente un aumento del contrasto
addominale rendendo più netto il margine sieroso dei visceri addominali. La regione dove più
facilmente il gas è evidenziabile nelle radiografie laterali è la regione retrodiaframmatica
dorsale. Può tuttavia accadere che siano presenti piccole quantità di gas associato a del liquido di
versamento (es. in corso di peritonite secondaria a perforazione intestinale); in questi casi il
rilievo del gas, solitamente sotto forma di piccole bolle di gas non localizzabili all’interno delle
anse intestinali, può essere particolarmente difficoltoso. Le metodiche radiografiche più sensibili
nel rilevare piccole quantità di gas endoaddominale libero sono quelle ottenute con il fascio
radiogeno orizzontale (radiografie della regione epigastrica con il paziente in decubito dorsale o
dell’ipocondrio destro con paziente in decubito laterale sinistro). In medicina umana l’ecografia
sembra essere una metodica più sensibile della radiologia nel determinare la presenza di gas
libero a livello addominale. Poiché il gas libero tende a localizzarsi nelle porzioni più elevate
della cavità addominale è a questo livello che deve essere cercato con l’ecografia. Il gas appare
come una o più linee (in quantità e con dimensioni variabili dipendendentemente dalla quantità di
gas presente) con interfaccia iperecogena e i classici artefatti da riverbero distali. Ad esempio con
il paziente in decubito laterale destro, deve essere cercato nella porzione craniale sinistra
dell’addome. In questa sede particolare attenzione deve essere rivolta alla porzione craniale del
colon discendente che, presentando parete sottile e spesso contenuto gassoso, può rendere
difficoltosa (soprattutto in caso di ridotta qualità dell’immagine) l’esatta localizzazione del gas
per la mancata visualizzazione della parete e alla conseguente emissione di una diagnosi
falsamente positiva.
La tomografia computerizzata (TC) è la metodica di elezione per la diagnosi del
pneumoperitoneo, in quanto consente di evidenziare anche minime quantità di gas ma il suo
impiego, almeno in prima istanza, è limitato dalla sua disponibilità e dalla necessità
dell’anestesia.
Il versamento addominale è una condizione di frequente riscontro nella clinica dei piccoli
animali; se il rilievo del versamento è semplice, determinarne la causa può rappresentare una
vera e propria sfida in cui la diagnostica per immagini svolge un ruolo centrale. .
La radiologia è una metodica che spesso consente di diagnosticare la presenza di un versamento
addominale, ma che raramente consente di determinarne la causa. I rilievi radiografici tipici
sono, dipendentemente dalla quantità di liquido presente, riduzione del contrasto addominale e
ridotta/nulla visibilità dei margini sierosi degli organi addominali, eventualmente associati ad
aumento di volume dell'addome. Nei casi più gravi solo le anse intestinali contenenti gas
risultano visibili. La ridotta sensibilità della radiologia fa sì che versamenti addominali di piccola
entità non siano identificabili con certezza; ne consegue che la metodica non costituisce un
adeguato mezzo di screening. Lo studio radiografico del torace può essere indicato in presenza di
rilievi clinici suggestivi della presenza di una cardiopatia in atto o di concomitante versamento
pleurico.
L’ecografia è la metodica diagnostica usata più di frequente in corso di versamento addominale
in quanto caratterizzata da un’elevata sensibilità (è possibile rilevare anche minime quantità di
liquido: classicamente il versamento è rilevabile se presente in quantità superiore a 2 ml/kg, ma
con gli apparecchi ecografici moderni probabilmente anche quantità inferiori possono essere
evidenziate) e da una notevole accuratezza diagnostica. Quando possibile l’ecografia dovrebbe
essere eseguita dopo l’analisi del liquido di versamento e, se questo è particolarmente
abbondante, dopo una paracentesi in quanto l’elevata tensione della parete addominale,
soprattutto in animali di grossa taglia, può rendere difficoltoso l’esame e ridurne l’accuratezza
diagnostica. L'esame del liquido di versamento è fondamentale in quanto consentirà
all'ecografista di ridurre la lista delle possibili diagnosi differenziali e quindi eseguire un esame
più focalizzato sulle strutture addominali potenzialmente responsabili del versamento.
L'ecogenicità del versamento peritoneale è proporzionale al suo contenuto cellulare e alle
sostanze in esso disciolte (tab. 1), ma esiste una notevole sovrapposizione tra le diverse tipologie
di liquido che rende la valutazione di questo aspetto non affidabile nel 100% dei casi.
Tab. 1 - Tipico aspetto ecografico dei versamenti peritoneali
Liquido anecogeno o
ipoecogeno
Trasudato puro o modificato
Liquido sieroemorragico
Urina
Chilo
Liquido ecogeno e
corpuscolato
Emorragia recente
Trasudato modificato
Essudato purulento
Carcinomatosi
Chilo
Liquido fortemente
Essudato purulento
ecogeno con tralci di
fibrina
Masse ecogene mobili
Coaguli
Masse o noduli a carico di mesentere,
omento o sierosa viscerale
L'ecografia consente facilmente l'evidenziazione di lesioni occupanti spazio addominali, più
difficoltoso può essere, specialmente se di grandi dimensioni, determinarne la pertinenza
anatomica. E' importante inoltre ricordare che non tutte le lesioni occupanti spazio sono di natura
neoplastica, ma dovrebbero essere valutate criticamente in base all'acronimo CHANG (Cyst,
Hematoma, Abscess, Neoplasia, Granuloma). In presenza di una lesione occupante spazio,
particolare attenzione deve essere rivolta allo studio del mesentere, del peritoneo e dei linfonodi
allo scopo di evidenziarne alterazioni potenzialmente suggestive di una sua diffusione
metastatica. Se clinicamente indicato, l'ecografia può essere impiegata come guida per la raccolta
di campioni cito/istologici da analizzare. Un importante aspetto da valutare è la diffusione delle
anse intestinali nel liquido di versamento: queste infatti sono solitamente fluttuanti nel liquido,
ma in presenza di aderenze (che possono rendere più difficoltoso un eventuale intervento
chirurgico), possono essere compattate nella porzione centrale dell'addome. In corso di peritonite
il rilievo di anse intestinali corrugate (suggestive di irritazione intestinale) o distese e prive di
peristalsi (suggestive di ileo), essendo presente pressoché costantemente, non è indicativo di
un'origine enterica della patologia.
In presenza di uroperitoneo e quindi di una sospetta lesione a carico delle basse vie urinarie
l'esame diagnostico di elezione è l'uretrocistografia con mezzo di contrasto positivo. Questa
metodica è infatti di semplice e rapida esecuzione e non comporta particolari controindicazioni.
La metodica prevede l'esecuzione di uno studio radiografico in bianco della porzione caudale
dell'addome cui deve seguire l'inoculazione di un mezzo di contrasto iodato non ionico e la
ripresa di una radiografia durante l'inoculazione stessa del mezzo di contrasto; una seconda
radiografia può essere scattata al termine dell'inoculazione. In questo modo, oltre a evidenziare la
fuoriuscita in addome del mezzo di contrasto, può essere possibile anche avere delle
informazioni circa la localizzazione della lesione.
La TC è la metodica di elezione per lo studio delle lesioni occupanti spazio addominali in quanto
consente una visione di insieme che l'ecografia non è in grado di fornire, nella maggioranza dei
casi consente di determinare l'origine anatomica della lesione e, in presenza di una lesione
neoplastica, consente di stadiarla adeguatamente.
L’impiego della risonanza magnetica (RMN) nello studio delle strutture addominali non è al
momento routinario, ma le segnalazioni relative al suo utilizzo sono sporadiche, prevalentemente
per la diffusione e il favorevole rapporto costo/beneficio legato all’impiego della radiologia
tradizionale e dell’ecografia. Ciononostante la crescente diffusione di tecniche di scansione
rapide, tali da minimizzare gli artefatti legati alla peristalsi intestinale e ai movimenti respiratori,
e i numerosi studi attualmente in corso in medicina umana (specialmente in ambito oncologico),
renderanno in futuro la RMN addominale un importante ausilio diagnostico anche in medicina
veterinaria.
Bibliografia
Penninck D, D'Anjou MA. Atlas of small animal ultrasonography. Blackwell publishing 2008
Thrall DE. Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology. WB Saunders, Philadelphia, 2002
O'Brien R, Barr F. BSAVA manual of canine and feline abdominal imaging. BSAVA 2009
Gavin PR, Bagley RS. Practical small animal MRI. Wiley-Blackwell, 2009