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Interpretazione della relazione diagnostica a fini
didattici e discussione di casi.
A cura della dr.ssa Giorgia Benini
1
Tematiche del giorno …
Casi clinici rilevanti con discussione dei relativi quadri diagnostici e
d’apprendimento:
 Disturbi d’apprendimento, discalculia e disprassia (approfondimento strategie




per le lingue straniere, matematica ed educazione motoria)
Disturbo di attenzione e iperattività (ADHD)
Funzionamento Intellettivo Limite (FIL)
Disturbi d’ansia (approfondimento allievi con perfezionismo)
Disturbi dell’umore e depressione (approfondimento sindrome di Tourette)
PAUSA
o
o
o
o
Autismo ad alto funzionamento ( sindrome di Asperger)
Inclusività del DSA in classe e gestione delle diversità
Alleanza didattica e mediazione con i genitori
Approfondimenti sulla scala di intelligenza Wisc IV
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ALCUNE PREMESSE E
INFORMATIVE..
 PRESENTAZIONE AMBITO CLINICO
E DELLA RICERCA:
Neuropsicopatologia dei disturbi in età
evolutiva/ teorie dell’apprendimento
 CREDENZIALI SCIENTIFICHE:
Tesi sperimentale nell’ambito della
riabilitazione dei disturbi del calcolo con
ausili tecnologici;
Lavoro clinico-sanitario per la valutazione
dei profili funzionali, cognitivi e
linguistici di bambini e ragazzi fino a 18
anni validi ai fini delle indennità per
disabilità (legge 104/92) e delle misure
dispensative/compensative a scuola
(legge 170/2010).
 FONTI PER L’ESPOSIZIONE







E L’APPROFONDIMENTO:
Google Scholar
Giunti scuola.com
Issuu.com
Difficoltà e disturbi
dell’apprendimento, a cura di
Cesare Cornoldi
I neuroni della lettura, di
Stanislas Dehaene.
Neuroscienze. Esplorando il
cervello, di Mark Bear e Barry
Connors.
Disabilità intellettive, di Renzo
Vianello
3
Profili fondamentali per incidenza che
potrebbero sottostare a una difficoltà
scolastica importante:
•Disturbo specifico di apprendimento DSA  4%
•Disturbi specifici collegati, come disturbo dell’attenzione e/0
iperattività ADHD o DDAI e altre problematiche evolutive severe
(autismo ad alto funzionamento, disturbi del comportamento,
problematiche psico-emotive gravi)  4%
•Svantaggio socio-culturale grave, quali condizione di deprivazione
precoce e appartenenza a gruppi svantaggiati  2%
•Condizioni di handicap mentale, sensoriale visivo, sensoriale uditivo,
multiplo  1,2%
Disturbi sempre esistiti, ma mancanza di proposte educative sistematiche 
la grande differenza è rappresentata dal passaggio da “scuola per pochi” a
“scuola per tutti”.
4
BES
DISABILITA’
Alunni con
certificazione,
Diversamente abili
Sì sostegno
Si redige il PEI
DISTURBI EVOLUTIVI
SPECIFICI
Alunni con certificazione:
DSA
Disturbi del linguaggio
Deficit abilità non verbali
ADHD disturbo attenzione e
iperattività
Funzionamento intellettivo
limite
Spettro autistico grado
lieve
No sostegno
Si redige il PDP
SVANTAGGIO SOCIOECONOMICO,
LINGUISTICO,
CULTURALE
Alunni segnalati dai servizi
sociali e/o dal consiglio di
classe:
Svantaggio linguistico
Svantaggio sociale
Svantaggio economico
Svantaggio culturale
Disagio comportamentale
Disagio psicologico
No sostegno
Si redige il PDP
5
BES:
distribuzione
in classe
6
7
DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO
Secondo la Consensus Conference :
“ i disturbi di apprendimento si riferiscono ad un gruppo
eterogeneo di disturbi manifestati da significative
difficoltà nell’acquisizione e nell’uso di abilità di ascolto,
espressione orale, lettura, ragionamento logico e
matematica, presumibilmente dovuti a disfunzioni del
sistema nervoso centrale.”
Categoria nosografica
specificità/resistenza al trattamento
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DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO
Cenni sulle ipotesi eziopatogenetiche
Recenti studi neuropsicologici hanno suggerito alcune
ipotesi di tipo organico che potrebbero sottostare alla
difficoltà o disturbo dell’apprendimento :
-anomali collegamenti sinaptici fra lobo frontale e
temporale;
-atipica attivazione degli emisferi destro e sinistro
durante compiti di decifrazione di materiale verbale
attraverso studi di neuro-imaging;
-anomala migrazione neuronale durante la gravidanza.
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DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO
Come si articola la valutazione diagnostica
Nella definizione e come implicazione nella diagnosi si riconosce
principale il CRITERIO DELLA DISCREPANZA:
come
oIl livello intellettivo deve essere nei limiti della norma, con QI non
inferiore a 1 DS (cioè compreso fra 85 e 115 con media 100) rispetto ai valori
medi attesi per l’età, e deve essere misurato tramite test standardizzati. (scale di
livello più utilizzate: Wisc III o IV, Nepsy II, Leiter-R, PM 38)
oLa compromissione della o delle abilità specifiche deve essere
significativa, cioè la prestazione risulta inferiore alle 2 DS (o sotto il 5°
centile) dai valori normativi attesi per l’età o la classe frequentata. (Prove MT
lettura e comprensione, DDO ortografia, BDE o ACMT calcolo, ecc.)
oDevono essere escluse altre condizioni che potrebbero influenzare i risultati
ai test, come menomazioni sensoriali e neurologiche gravi, disturbi della sfera
psico-emozionale, situazioni di svantaggio socio-culturale che possono
interferire con un’adeguata istruzione.
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CURVA NORMALE O GAUSSIANA
RAPPRESENTA LA DISTRIBUZIONE STATISTICA DEL QUOZIENTE
INTELLETTIVO DELLA POPOLAZIONE
70
Z-2
85
Z–1
100
Z0
115
Z+1
130
Z+2
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DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO
Altre caratteristiche del DSA espresse dalla Consensus
Conference:
-carattere evolutivo del disturbo
-diversa espressività del disturbo nelle diverse fasi evolutive dell’abilità in
questione (per esempio l’autocompensazione durante la crescita nel DSA
rende migliore la lettura nella correttezza ma non nella velocità disturbo
permanente, non si raggiunge l’automatismo nella lettura)
-la quasi costante associazione ad altri disturbi e marcata eterogeneità dei
profili funzionalicomorbilità
-carattere neurobiologico delle anomalie processuali che caratterizzano
il DSA (lentezza nel processamento e nell’elaborazione delle informazioni,
difficoltà di memoria di lavoro..)
-il disturbo deve comportare un impatto significativo e negativo per
l’adattamento scolastico e nelle attività di vita quotidiana.
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DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO
L’alunno con DSA solitamente presenta difficoltà persistenti e
specifiche in:
LETTURA (velocità, correttezza, comprensione)
SCRITTURA (grafia, ortografia, produzione dei testi)
CALCOLO (conoscenza numerica, problem solving,
calcolo e fatti aritmetici)
Solitamente i disturbi nelle singole aree sono compresenti, anche se
presentano diversi livelli di gravità (molto isolati i casi di dislessia
pura).
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DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO
QUALI CONSEGUENZE PER L’APPRENDIMENTO?
L’alunno con DSA può avere avuto difficoltà di apprendimento del linguaggio
durante i primi anni di vita e quindi avere un lessico scarso, sovente ha una
compromissione della memoria di lavoro (ritenere diverse informazioni per
un tempo sufficiente a permetterne la manipolazione) e fatica a mantenere
l’attenzione sostenuta, cioè prolungata per diverso tempo su compiti
complessi.
Linguaggio, memoria e attenzione sono funzioni cognitive superiori
indispensabili per svolgere compiti scolastici e non: per noi lettura e scrittura
sono automatismi, non dobbiamo “impegnarci” per leggere perché
semplicemente avviene e non possiamo impedirlo, ma un ragazzo con DSA deve
sforzarsi per decifrare i dati, attivando il lessico che conosce ed impegnando
maggiormente l’attenzione e la memoria, sottraendole alla manipolazione delle
informazioni e al ragionamento logico complesso che si dovrebbe operare su
quegli stessi dati …
NB: ALMENO 2,5 SILLABE AL SECONDO PER POTER COMPRENDERE UN TESTO
MENTRE LO SI LEGGE IN AUTONOMIA!! per calcolare la velocità in lettura
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sillabe/secondi
DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO
STROOP TEST: dislessici e normolettori rispondono in modo diverso a questo test
semplice ma esplicativo!
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DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO
QUALI CONSEGUENZE PER L’APPRENDIMENTO?
Alcuni punti di debolezza che si associano ai DSA con maggior
frequenza (non tutti compresenti):
▪Difficoltà a ricordare dati in sequenza o lunghi elenchi
▪Precoce affaticabilità e cali frequenti dell’attenzione, soprattutto
se selettiva delle informazioni
▪Difficoltà a seguire e comprendere una spiegazione veloce e con
morfo-sintassi complessa
▪Lentezza generalizzata: nei tempi di risposta, nell’esecuzione di
un compito grafo-motorio, nell’elaborazione di un pensiero, nel
processamento di informazioni
▪Eccessiva rapidità nel portare a termine un compito a discapito
della correttezza del risultato (considerazioni sulle misure
dispensative: quando è utile garantire più tempo?)
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DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO
QUALI CONSEGUENZE PER L’APPRENDIMENTO?
▪Difficoltà a selezionare informazioni per prendere appunti (è un
compito cognitivo per un DSA, non automatico, e impedisce la comprensione, cioè il vero compito cognitivo, di
quanto spiegato)
▪Produzione semplice a livello sintattico e scarsa nei contenuti di
testi scritti (limiti nella rielaborazione logica “aperta” e flessibile
dei contenuti)
▪Seria e persistente compromissione dell’apprendimento delle
lingue straniere scritte (lessico e morfo-sintassi)
▪Difficoltà a mantenere l’attenzione per il tempo necessario per
finire un compito (l’attenzione disponibile è inferiore)
▪Organizzazione spaziale deficitaria (orientamento, destrasinistra, gestione del foglio, consequenzialità)
▪Memoria “volatile”, cioè le informazioni sembrano svanire
precocemente (hanno bisogno di frequenti reiterazioni)
▪Difficoltà a comprendere fenomeni causa-effetto, ordine logico
degli eventi, ordine cronologico dei fatti (prima-dopo)
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DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO
QUALI CONSEGUENZE PER L’APPRENDIMENTO?
▪Scarsa organizzazione delle idee e delle conoscenza possedute
▪Cattiva percezione e gestione del tempo (date importanti)
▪Difficoltà a ricordare termini tecnici, strutture grammaticali,
formule
▪Difficoltà ad apprendere procedure o algoritmi
▪Maggiore necessità di connessioni esplicite fra gli argomenti (poca
flessibilità cognitiva, maggior necessità di strutture predefinite)
▪Difficoltà a comprendere i comandi contenenti doppie negazioni
(“non è corretto dire che non è vero”) o con proposizioni avversative(tuttavia,
peraltro, eppure nonostante, anche se…) o domande plurime (dove e quando..?)
▪Persistenti errori ortografici anche in età adulta di tipo fonologico
(damdino-bambino), lessicali (cera-c’era), misti (doppie)
riabilitazione sub-lessicale
▪Motricità fine non perfetta (grafia imprecisa, pressione delle dita sulla penna,
postura del polso, difficoltà ad usare strumenti tecnici come il compasso o la riga).
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DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO
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DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO
QUALI CONSEGUENZE PER L’APPRENDIMENTO?
Molte ricerche hanno indagato le componenti motivazionali dell’apprendimento
su vaste popolazioni di studenti. All’interno dell’insieme dei ragazzi con disturbo
dell’apprendimento troviamo con maggiore frequenza disturbi motivazionali ed
emotivi plausibilmente connessi (o conseguenti) alle difficoltà incontrate durante la
loro carriera scolastica, ai frequenti insuccessi, a interventi errati, carenti o tardivi.
Infatti, mentre i deficit neuropsicologici discriminano dal 55 al 64% della
popolazione DSA, le componenti motivazionali ne discriminano fino al 96%
(Watkins, Kush e Schaefer, 2002).
•Percezione di autoefficacia: il credersi incapaci influenza la motivazione
al compito, determinando una riduzione dell’impegno, forme di evitamento
o la tendenza a dilazionare. È da ricordare che anche coloro che si
impegnano moltissimo fin dai primi anni di scolarizzazione sperimentano
una sorta di impotenza appresa, in quanto notano il divario fra lo sforzo
emesso da sé stessi e quello dei compagni per raggiungere i medesimi (e
spesso superiori) risultati, e quando lo sforzo non produce ad alta frequenza i
risultati attesi, avviene il ritiro dell’impegno e della motivazione. Questo
produce sovente evitamento del compito, anche quando questo sarebbe
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fattibile.
DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO
QUALI CONSEGUENZE PER L’APPRENDIMENTO?
•Accettazione da parte dei compagni e vissuto di popolarità: i ragazzi
che presentano DSA risultano più frequentemente esclusi dai compagni,
poiché tendono a essere meno persuasivi, poco assertivi, a non stimolare la
discussione, a manifestare poca flessibilità e un atteggiamento comunicativo
passivo.
•Depressione: ragazzi e giovani adulti con DSA sperimentano con maggiore
probabilità vissuti di depressione, che si ripresentano anche in età adulta,
connessi alla bassa autostima e ai vissuti di diversità rispetto ai coetanei.
•Fobia scolastica: particolare paura e avversione verso la scuola che si
accompagna a reazioni emotive negative verso i compagni, verso un docente
in particolare o rispetto alle valutazioni, e si mostra più irrazionale e diffusa
rispetto all’ansia, tanto da determinare assenteismo ed auto-isolamento a
casa.
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DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO
ALCUNE PROPOSTE PER LA CLASSE…
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DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO
ALCUNE PROPOSTE PER LA CLASSE…
Gli studenti con DSA, essendo generalmente più carenti sul piano verbale (lettoscrittura), traggono grande beneficio dall’utilizzo delle mappe, soprattutto se
esse includono frecce, vettori, nodi concettuali, colori diversi e poche parole
chiave ben distribuite su tutto lo spazio del foglio (VISUAL LEARNING). Sono
utili sia durante lo studio, per memorizzare i contenuti, che come supporto per
seguire le lezioni. Schemi, grafici, diagrammi, mappe , tabelle:
-favoriscono l’assimilazione dell’organizzazione logica degli eventi (causaeffetto)
-evidenziano i collegamenti fra le informazioni possedute e guidano il ripasso
-esplicitano visivamente i processi mentali di rielaborazione personale del testo,
favorendo un’ottica metacognitiva (comprensione e consapevolezza di quanto si
sta studiando)
-sono utili per preparare un’argomentazione perché ne visualizzano e tracciano
l’ordine dell’esposizione
-sono personalizzabili con immagini e riutilizzabili.
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DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO
ALCUNE PROPOSTE PER LA CLASSE…
È quindi da favorire ed incentivare lo studio a casa e a scuola mediante la
costruzione di mappe e schemi, sia cartacei che computerizzati,
perché permettono di creare una struttura a dare una logica visuospaziale ai contenuti.
Esistono diversi software gratuiti per la creazione di mappe, come Cmap
Tools e Pooplet, che i ragazzi con DSA dovrebbero poter utilizzare in
autonomia, beneficiando dei vantaggi del mezzo informatico (correttore
ortografico, scrittura alla tastiera facilitante perché avviene con controllo
lettera per lettera) e della maggior facilità di condivisione delle
informazioni (dropbox per scambio con i compagni).
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DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO
ALCUNE PROPOSTE PER LA CLASSE…
E durante le verifiche, scritte e orali?
Secondo le direttive ministeriali, gli studenti con DSA devono poter
usufruire di mappe sull’argomento di verifica in quanto strumento
compensativo. Si suggerisce però, visto il confine sottile fra materiale
che compensa ma abilita e materiale che sostituisce lo sforzo
nell’apprendimento, di permettere piuttosto l’utilizzo di una mappascheletro contenente i punti principali da toccare nell’elaborato, o di un
indice ragionato con domande chiave da seguire per organizzare in modo
sequenziale il discorso (il recupero delle informazioni è meno faticoso del
riconoscimento), ricordando sempre che i DSA hanno la necessità di
essere strutturati nelle prove, per evitare dispersioni.
È bene sempre suggerire di costruire una scaletta del discorso strutturata
prima di cominciare e di modificarla in itinere per seguire un filo logico
durante la trattazione ed evitare di dimenticare alcuni punti importanti.
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DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO
ALCUNE PROPOSTE PER LA CLASSE…
REGISTRAZIONE DI FILE AUDIO  i ragazzi con DSA sviluppano una
comprensione per via uditiva migliore di quella visiva, perché la potenziano nel corso
di una faticosa carriera scolastica che utilizza solitamente molto più materiale
verbale visivo, e ottengono prestazioni significativamente migliori in compiti di
ascolto orale di un testo piuttosto che di lettura dello stesso. In commercio
esistono molti programmi di sintesi vocale, come il software “leggixme” o i libri
digitali, ma nulla sostituisce l’ascolto della lezione.
Grazie a lettori mp3 o registratori audio digitali che creano file waw , i ragazzi
possono, col benestare dell’insegnante, registrare le lezioni e riascoltarle a casa nel
momento dello studio, beneficiandone sotto diversi aspetti:
-possibilità di seguire il testo scritto del libro seguendo l’ordine di spiegazione
dell’insegnante
-possibilità di interrompere e riascoltare il file qualora non fosse stato
immediatamente compreso
-di grande aiuto nel costruire mappe e prendere appunti (durante la lezione le
informazioni scorrono troppo velocemente rispetto alle loro capacità di
processamento mentale e di motricità fine)
-creare interi libri digitali da riascoltare prima delle verifiche
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DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO
ALCUNE PROPOSTE PER LA CLASSE…
PER COMINCIARE LA LEZIONE …
Studenti con DSA sono facilitati nello studio se vengono loro fornite informazioni
semantiche prima di leggere un testo, perché questo permette loro di:
-attivare già tutte le informazioni salienti possedute sull’argomento (il lessico
conosciuto, le esperienze connesse all’argomento)
-orienta l’attenzione sui punti cruciali e ne evita la dispersione precoce
-rende più veloce il riconoscimento durante la lettura.
Per questo risulta essere una buona prassi quella di cominciare la lezione leggendo i
titoli e sottotitoli dei capitoli e dei paragrafi in grassetto, osservando le figure e le
relative didascalie, traendo informazioni dagli indizi testuali, discutendo insieme di
ciò di cui si parlerà durante la lezione, ponendo prima di cominciare delle domande
a cui si cercherà di trovare risposta nei vari paragrafi. In questo modo si esplicita lo
SCOPO della lezione del giorno e si rafforza la buona consuetudine di interrogarsi
(metacognizione) prima di cominciare a leggere.
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DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO
ALCUNE PROPOSTE PER LA CLASSE…
PER COMINCIARE LE VERIFICHE …
In generale, gli studenti con DSA preferiscono le prove orali a quelle scritte, perché
questo allevia loro le difficoltà di elaborazione, controllo ortografico, stesura grafica
e revisione di un testo scritto. Tuttavia, le modalità con cui si approcciano alle
verifiche varia da caso a caso (così come per tutti gli altri studenti), quindi alcuni
potrebbero risultare troppo precipitosi a scapito dell’accuratezza, mentre
altri potrebbero non riuscire a terminare la prova perché troppo lenti.
Dispensare da alcune domande o garantire maggior tempo sono misure dispensative
che si devono prevedere, ma non sempre sono efficaci a fini valutativi. Una buona
prassi per i DSA è quella di leggere insieme la/le consegna/e della verifica
(possibilmente l’insegnante, a voce alta), quindi farla rispiegare “a parole proprie”
da qualche studente, per permettere di focalizzare l’argomento, attivare le
conoscenze in memoria ed evitare la dispersione dalla traccia. (NB dati i
frequenti disturbi di memoria associati ai DSA, è consigliata la ripetizione della
consegna e dei contenuti richiesti anche in itinere ..)
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DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO
ALCUNE PROPOSTE PER LA CLASSE…
PER VALUTARE LE VERIFICHE…
Prima di tutto è da segnalare che l’alunno con DSA ha la tendenza a non
rileggere il compito scritto appena svolto (il controllo ortografico e la
decifrazione del testo comportano uno sforzo attentivo tale da risultare
quasi impossibile dopo un compito di due o più ore!). Per questo può
essere più utile prevedere che il ragazzo possa ricontrollare il testo in un
momento successivo, effettuando esclusivamente le correzioni che ritiene
di dover applicare. In questo modo si potenzia anche un atteggiamento
metacognitivo di riflessione sul proprio elaborato.
Per la valutazione, occorre tener conto maggiormente del contenuto e
della padronanza delle conoscenze e della terminologia specifica
piuttosto che la forma morfo-sintattica e la correttezza ortografica.
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DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO
ALCUNE PROPOSTE PER LA CLASSE…
POTENZIAMENTO DEL LESSICO
Una lettura faticosa produce una scarsa comprensione del testo in qualunque
individuo. Ci è mai capitato di leggere un testo che tratta di un argomento che non
conosciamo affatto, scritto quasi interamente con termini tecnici che non abbiamo
mai sentito prima … questo cosa produce? Una lettura più stentata e lenta, una
comprensione ridotta se non nulla dell’argomento, una precoce perdita della traccia
mnesica appena creata e di conseguenza un ritiro della motivazione a cimentarsi
nuovamente nella lettura di altri testi come quello.
Un ragazzo con DSA a questo aggiunge anche la difficoltà visiva di conversione non
automatica delle lettere e spesso anche la difficoltà linguistico-fonologica di
controllo fono-articolatorio delle parole complesse che non conosce.
Per questo fin dalla scuola primaria è assolutamente raccomandato il
potenziamento del lessico mentale di questi studenti: più termini conoscono,
più sono facilitati nel recupero della parola e del suo significato durante la
lettura (i DSA tendono a completare per intuizione logica e contestuale le parole
prima di leggerle interamente, perché ciò riduce lo sforzo), migliore sarà anche la
comprensione e la memorizzazione dei contenuti.
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DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO
ACCORGIMENTI PER L’ELABORAZIONE DI SCHEDE DIDATTICHE
È ormai scientificamente dimostrato che la decifrazione di un testo
scritto, quando è facilitata da alcuni accorgimenti contestuali, permette
una migliore e più semplice comprensione del testo scritto. I DSA sono
più veloci ed efficienti se i testi scritti al computer sono:
-in stampato maiuscolo
-non giustificati (perché rende imprevedibile la spaziatura)
-con bordi ampi
-senza parole divise in sillabe per andare a capo
-in font senza grazie (come Arial, Calibri, Georgia, Tahoma,
Verdiana)
-in caratteri con dimensioni pari o superiori a 14
-con interlinea 1,5
-con parole chiave o concetti salienti in grassetto
-privilegiando forme verbali attive e modo indicativo.
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DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO
Alcuni ragazzi giungono alla scuola secondaria di secondo grado senza aver
acquisito un proprio metodo di studio … sono tanti i fattori che influiscono sulla
memorizzazione!
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ESISTONO DIVERSI MODI PER APPRENDERE …
UNA DIDATTICA ADATTA AI DSA E’ ADATTA ANCHE AGLI STUDENTI
SENZA DIFFICOLTA’!
33
DISCUSSIONE DI UN CASO
Matteo, 15 anni, giunge ad osservazione per una valutazione del profilo cognitivo,
linguistico e degli apprendimenti su segnalazione dei servizi territoriali e della
scuola da lui frequentata (liceo artistico), vista la recente bocciatura (il ragazzo
dovrà ripetere il primo anno) e le pervasive e durature difficoltà scolastiche riportate
dai genitori, cominciate fin dall’apprendimento della letto-scrittura in ingresso alla
scuola primaria.
Dalla valutazione della prestazione cognitiva, effettuata tramite la
somministrazione della scala di livello WISC IV, emerge un profilo intellettivo
complessivamente in norma:
QI totale di 96
Scala CV comprensione verbale 96
Scala RVG ragionamento visuo-percettivo 108
Scala ML memoria di lavoro 86
Scala VE velocità di elaborazione 98
Questi risultati evidenziano un profilo cognitivo non omogeneo, con una drastica
caduta in compiti di memoria di lavoro e una discrepanza di 12 punti fra la scala
verbale e quella non verbale, questo ci ha suggerito di indagare ulteriormente le
capacità mnestiche e linguistiche.
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DISCUSSIONE DI UN CASO
La valutazione delle abilità di lettura, scrittura e calcolo segnala quanto segue:
La lettura evidenzia prestazioni oltre la soglia critica della seconda deviazione
inferiore per quanto riguarda la rapidità. Sono critici e numerosi gli errori di
decifrazione, con prestazioni marcatamente sotto la soglia di criticità.
-brano 1.7 sillabe/secondo, z -2.4
-parole 2.1 sillabe/secondo, z -2.8
-pseudoparole 1.3 sillabe/secondo, z – 2.4
La comprensione del brano, in una prova di lettura autonoma silente con
domande a scelta multipla, è deficitaria (MT, 2/10).
Il controllo ortografico in una prova di scrittura dettata di parole mostra marcate
difficoltà nel controllo ortografico (DDO, z – 0.7).
Il ragazzo mostra difficoltà, con performance omogeneamente oltre la seconda
deviazione inferiore, in prove di calcolo mentale, recupero di fatti aritmetici,
conteggio all’indietro, transcodifica numerica (BDE, z -2). Si segnalano difficoltà in
una prova di problem solving logico-matematico (WISC IV, “ragionamento
aritmetico”, 6 pp). In questo caso le difficoltà di calcolo e di memoria di lavoro
interferiscono con il corretto recupero del risultato, mentre l’impostazione
dell’algoritmo risulta adeguata.
35
DISCUSSIONE DI UN CASO
Sono state ulteriormente indagate le abilità di memoria di lavoro verbale-uditiva
in considerazione del ruolo che essa riveste nei processi di comprensione e di studio.
Si confermano in questo ambito cognitivo difficoltà sia in prove che non utilizzano
materiale lessicale (Melf Rip NP, z – 1.7 per l’età limite del test, prima media), sia in
prove che richiedono di mantenere in memoria frasi a complessità crescente (Nepsy
II, Ripetizione di frasi, 1 pp), sia nella memoria di cifre diretta e inversa (Wisc IV,
MC, 6 pp). Si segnalano inoltre difficoltà in una prova di memoria narrativa, in cui
quantità e la complessità del materiale da elaborare in un unico ascolto interferisce
col risultato (Nepsy II, Memoria narrativa, rievocazione spontanea 5 pp,
riconoscimento 8 pp).
A conferma della specificità del profilo linguistico nel disturbo è da rilevare che il
ragazzo ha ottenuto ottimi punteggi in prove di memoria di lavoro visuo-spaziale
( Test di Corsi, avanti z + 0.7, indietro z + 0.3).
Sono state altresì somministrate una prova di integrità visuo-motoria, che risulta
in media (VMI, 9 pp) e una prova strutturata per valutare l’integrità delle funzioni
esecutive, con un risultato superiore alla media (taratura per 14 anni TdL, z 1.8).
Il ragazzo mostra dominanza destra per mano e piede, mentre oculare sinistra.
36
DISCUSSIONE DI UN CASO
CONCLUSIONE DIAGNOSTICA:
In sintesi l’osservazione ha rilevato un profilo di Disturbo Specifico
d’Apprendimento (DSA, codice ICD-10 F 81.3), con dislessia, disortografia e
discalculia di grado severo e una complessiva caduta in prove che richiedono
memoria di lavoro verbale e lessicale, sia visiva che uditiva.
Per quanto riguarda gli interventi di aiuto allo studio, si suggerisce di valorizzare
le buone abilità di memoria visuo-spaziale del ragazzo, che gli consentono
di utilizzare adeguatamente modalità visive di apprendimento e tutti gli
ausili di aiuto al richiamo dei contenuti attraverso questa modalità (mappe
concettuali). È necessario inoltre, considerato il quadro severo di
compromissione delle abilità scolastiche, di prevedere l’audioregistrazione delle
lezioni per poterne riprendere i contenuti una volta a casa.
37
DISCUSSIONE DI UN CASO
Osservazione di G. D., frequentante la classe 3° superiore.
-Competenze cognitive: buon livello, ma discrepanza fra QI verbale (105) e di
performance (80) e caduta specifica nel ragionamento aritmetico,
memorizzazione dei numeri e nel calcolo mnemonico (tabelline).
-competenze linguistiche: ottime, buona competenza, fluidità associativa,
narrazione.
-area affettivo-relazionale: si evidenziano sintomi ansiosi , anche legati alla
percezione delle proprie difficoltà e alle aspettative.
Proposte e suggerimenti per l’intervento: concedere l’uso abituale di tavola
pitagorica/calcolatrice e di formulario per matematica. Guidare nell’applicazione
degli strumenti per il disegno tecnico (non ha sufficienti abilità di organizzazione
visuo-spaziale e abilità prassiche). Utilizzare strumenti narrativi per
l’insegnamento anche delle materie aritmetiche.
CONCLUSIONI DIAGNOSTICHE:
Disturbo specifico dell’apprendimento non verbale, discalculia (F 81.2) e
disprassia.
38
DISPRASSIA
La disprassia è un disturbo che riguarda la coordinazione e il movimento e può
comportare disorganizzazione del linguaggio. Solitamente si manifesta con
difficoltà nel compiere gesti coordinati e diretti a un determinato fine.
L’individuo può risultare impacciato, fatica ad eseguire movimenti fini e
complessi, come allacciarsi le stringhe delle scarpe, oppure ha difficoltà a
coordinarsi nello spazio o apprendere sequenze motorie. La disprassia può essere
acquisita in seguito ad un danno cerebrale causato da un trauma cranico o
associata ad un ritardo del normale sviluppo neurologico.
La disprassia è una patologia complessa, con complicazioni che vanno dal
motorio al cognitivo, non sempre compresenti. Il bambino disprassico è
difficilmente diagnosticabile in tenera età perché si tende a considerare
preponderante il disturbo del linguaggio. Alla terapia di un logopedista si deve
accompagnare anche quella di un terapista occupazionale e psicomotricista.
Gli individui affetti da disprassia possono trovare difficoltà a mettere in ordine le
varie fasi di un racconto e a ricordare i termini specifici dei vari passaggi.
39
DISPRASSIA
I bambini con disprassia hanno quasi sempre problemi di organizzazione spaziotemporale, faticano ad organizzarsi quindi nella consequenzialità dei movimenti.
La sensibilità tattile è spesso ridotta.
Con l’ingresso a scuola si presentano problemi di manualità fine, tanto da
inficiare la grafia e la correttezza ortografica, oppure disturbi del movimento
oculare, con difficoltà a seguire le righe del quaderno e a leggere (invece di muovere
solo gli occhi, si muove anche il corpo). Tutti questi deficit possono influenzare
negativamente l’apprendimento, ma si estendono oltre, in gran parte delle attività
della vita quotidiana.
I punti deboli più frequenti nella disprassia sono:
• difficoltà di memorizzazione, soprattutto di sequenze
• difficoltà a formare dei concetti
• difficoltà di organizzazione di corpo, dita, spazio, movimento
• tendenza a stancarsi precocemente
• difficoltà di integrazione nella vita sociale.
40
DISPRASSIA
PROPOSTE DI INTERVENTO:
gli interventi di potenziamento del controllo motorio grosso e fine e di
coordinamento migliorano anche il rendimento scolastico generale(capacità di
usare correttamente strumenti tecnici e memorizzare la terminologia specifica)
È una grande opportunità da sperimentare anche e soprattutto in educazione
motoria: gli insegnanti possono occuparsi della motricità globale, motricità fine
(afferrare oggetti), dell’inseguimento oculare di oggetti in movimento,
dell’orientamento spaziale (destra-sinistra, prima e dopo), della memorizzazione
delle sequenze di gioco o di attività sportiva, della successione dei turni o dei
passaggi, della coordinazione dei movimenti del proprio corpo nello spazio (a
ritmo di musica), ma anche rispetto agli altri. Infine si può intervenire per
migliorare la velocità di esecuzione dei movimenti, solo dopo averli appresi in
maniera corretta.
41
DISCUSSIONE DI UN CASO
G. C. frequenta la classe V de liceo linguistico.
Giunge ad osservazione per una valutazione neuropsicologica.
Competenze cognitive: il profilo cognitivo evidenziato dalla scala Wais-R
risulta superiore alla norma, QI totale di 136, con un QI verbale di 150 e di
performance pari a 109.
Competenze linguistiche: non si segnalano difficoltà.
Abilità scolastiche lettura, scrittura, comprensione testo, calcolo: nella prova di
comprensione del testo non si sono evidenziate difficoltà, ottenendo un
punteggio di correttezza pari a z 2.03. Nella prova di lettura di brano legge 6.5
sillabe al secondo ed ottiene un punteggio di rapidità pari a z .85. nella prova
di lettura di parole legge 5.3 sillabe al secondo, ottenendo z -.01. nella lettura
di non parole legge 5.29 sillabe al secondo, con un punteggio di rapidità z 2.88.
Nella prova di scrittura di parole commette 0 errori. Prassie della scrittura
nella norma.
Nelle prove collettive di calcolo Algebra, risponde in modo corretto a 3
domande su 10, il suo punteggio di correttezza si colloca tra il 5° e 10° centile
(richiesta di intervento immediato).
42
DISCUSSIONE DI UN CASO
Nella prova di aritmetica risponde in modo corretto a 1 domanda su 10, il
punteggio di correttezza risulta pari al 5° centile ( z -1.89, richiesta di intervento
immediato).
Nella prova di geometria risponde in modo corretto a 3 domande su 10
presentate, punteggio correttezza fra il 5° e 10° centile.
Nella prova di problem solving risponde in modo corretto a 0 domande su 10,
con correttezza pari al 5° centile.
Nella prova individuale di calcolo a mente risponde in modo corretto a 4
domande su 8 presentate (z .05), ma risulta lenta nella produzione di risposte.
Nella norma il recupero di fatti aritmetici (z .08).
Sintesi diagnostica: la diagnosi è di discalculia (F81.2).
Stesura di un PDP con concordate misure dispensative e strumenti nelle
materie matematica e scienze.
43
DISCUSSIONE DI UN CASO
PROPOSTE E SUGGERIMENTI PER L’INTERVENTO (da referto)
-semplificare l’acquisizione di nozioni matematiche e utilizzare ausili nel
calcolo
-consentire tempi più lunghi di verifica
-fornire sostegno nella raccolta di appunti durante le lezioni
-facilitare lo studio con schemi che sintetizzino gli argomenti trattati
-semplificare le prove scritte prediligendo le risposte a scelta multipla
-programmare un lavoro in concerto con la famiglia che migliori la capacità di
autovalutazione, le strategie di preparazione alle prove, l’organizzazione del
lavoro personale e l’uso di sussidi.
-riduzione dei compiti a casa
-interrogazioni programmate
44
DISCALCULIA
proposte per la scuola
Nel trattamento dei disturbi del calcolo e del problem solving si procede in
questo modo:
Comprensione
semantica della
quantità
Rappresentazione
formale della
quantità
Automatizzazione
recupero fatti e
strategie
I programmi di recupero e potenziamento delle abilità di cognizione
numerica e di calcolo strategico funzionano se attuati precocemente e
hanno lo scopo di rendere meno oneroso in termini cognitivi lo svolgimento
dei calcoli e massimizzare l’autonomia operativa nell’applicazione di
conoscenze e abilità.
Anche alla scuola secondaria possiamo però mettere in pratica alcune
strategie per questi ragazzi:
45
DISCALCULIA
proposte per la scuola
❖Suddividere la pratica in fasi più semplici e concatenate e, una volta risolto
l’esercizio, ripercorrerle esplicitamente
❖Insegnare strategie specifiche in modo esplicito e guidato, anche attraverso il
tutoraggio dei compagni di classe
❖Favorire l’automonitoraggio e l’autocorrezione, offendo anche feedback sulla
correttezza in modo sistematico
❖Continuare ad arricchire le conoscenze di base del calcolo
❖Consolidare ad ogni lezione l’attività della lezione precedente
❖Automatizzare le strategie apprese con frequenti ripetizioni di esercizi simili e di
volta in volta modificarli per aumentare la flessibilità strategica (non perseverare
con una sola procedura, ma allenare alla scelta fra le diverse strategie apprese)
❖Concedere la calcolatrice quando non è il calcolo il fine ultimo dell’
apprendimento
❖Fornire formulari specifici sull’argomento, considerando il bisogno di
visualizzare frequentemente le formule per poterle praticare (sono di supporto al
procedimento e non portano potenziamento delle abilità perché riducono il carico
cognitivo ma non aumentano le competenze operative)
❖Nelle verifiche prevedere uno spazio di esecuzione sotto ogni esercizio (l’atto di
ricopiatura e controllo è molto stancante per il DSA, in più gli esercizi proposti a
cascata riducono la percezione di controllo sul compito)
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DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO
LE DIFFICOLTA’ IN L2
Molto spesso i ragazzi con disturbi d’apprendimento palesano grandi difficoltà
nell’apprendimento delle lingue straniere soprattutto dal punto di vista
dell’ortografia e della corrispondenza grafema-fonema.
Questo accade perché le lingue straniere come l’inglese sono ad ortografia
OPACA, ovvero non esiste una corrispondenza univoca e sempre uguale
fra lettera e suono. (per questo motivo i dislessici nei paesi di lingua anglofona
raggiungono il 10% della popolazione).
Le difficoltà che questi alunni mostrano nella lingua italiana si ripropongono
anche in quella straniera (confusioni terminologiche, lettura corretta ad alta
voce, difficoltà di memorizzazione, errori ortografici ripetuti, apprendimento
numeri e ore, difficoltà di comprensione destra-sinistra e orientamento, utilizzo
erroneo delle preposizioni e dei tempi verbali, difficoltà nell’applicazione delle
regole grammaticali, nell’apprendimento delle regole linguistiche).
Normalmente si sconsiglia a questi ragazzi di affrontarne più di una.
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DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO
LE DIFFICOLTA’ IN L2
ALCUNE PROPOSTE PER L’INSEGNAMENTO:
I DSA beneficiano molto dell’utilizzo di un supporto elettronico con correttore
automatico per scrivere in L2, della sintesi vocale per ascoltare i testi mentre li
visionano, di libri digitali, dizionario elettronico, tavole dei verbi e delle regole
grammaticali. L’uso della LIM sta dando risultati positivi negli alunni più
giovani, perché rende meno difficile la decifrazione di quanto scritto alla
lavagna. La presa di appunti è molto difficoltosa, così come la ricopiatura alla
lavagna, i dettati e le traduzione istantanee, le trasformazioni di frasi (attivopassivo, dei tempi, forma affermativa –negativa –interrogativa ) e tutto ciò che
concerne la manipolazione di strutture grammaticali. Gli argomenti di civiltà e
letteratura in L2 possono risultare molto complessi per le difficoltà di
memorizzazione, ma possono essere acquisiti in L1.
Nella didattica è preferibile puntare sull’apprendimento graduale del lessico
comunemente utilizzato piuttosto che di una terminologia specifica e insistere
di più su tutto ciò che concerne la comunicazione funzionale (comprensione
del linguaggio udito e produzione orale) a discapito dello scritto (la prestazione
grammaticale rimarrà inadeguata), con frequenti ripetizioni dello stesso
contenuto e della stessa struttura per mantenere la memorizzazione.
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DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO
LE DIFFICOLTA’ IN L2
ALCUNE PROPOSTE PER LE VERIFICHE:
-gli esercizi di matching e abbinamento frasi
-i vero o falso per la comprensione del testo
-esercizi di completamento in forma chiusa
sono più semplici perché richiedono riconoscimento e non rievocazione.
Nelle verifiche è bene dare risalto all’efficacia comunicativa piuttosto che alla
correttezza strettamente grammaticale e sintattica, valutando il contenuto e la
capacità di comprendere e farsi comprendere.
Nella scrittura può accadere che il ragazzo conosca la struttura grammaticale
corretta ma scriva le parole con relativa esattezza fonetica (I am I em), la
carenza è ortografica ma in questi casi c’è corrispondenza suono-significato ed è
accettabile.
Le traduzioni di un testo possono essere accettate se viene inteso il senso dello
stesso.
Oltre alle consegne si può fornire un esempio-guida dell’esercizio o consentire
l’utilizzo di schemi o prompt per il supporto al recupero di espressioni
linguistiche particolari.
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FUNZIONAMENTO INTELLETTIVO LIMITE
Viene formulata questa diagnosi quando il QI è compreso fra 71 e 84; con riferimento
alla curva normale riguarda circa il 13 % della popolazione (stima teorica). Il QI non è
il solo criterio per la diagnosi, ma devono essere presenti delle difficoltà di
adattamento socio-ambientale e l’insorgenza prima dei 18 anni. Questo profilo viene
spesso identificato come borderline cognitivo o come slow learner: il bambino è
sostanzialmente normale, sia pure con difficoltà scolastiche tendenzialmente
migliorabili.
Il FIL non è una sindrome, ma un risultato finale di cause fra loro diverse. Può essere
dovuto a processi patologici che comportano un inadeguato funzionamento del
sistema nervoso centrale, come nel caso di sindromi genetiche (Turner, Cornelia de
Lange, Prader-Willi), oppure può dipendere da svantaggio socio-culturale: nel corso
della crescita il QI mostra una traiettoria discendente, perché le carenze ambientali e
la deprivazione ne hanno ridotto le potenzialità.
Può presentarsi anche una doppia diagnosi di FIL e DSA nel caso in cui si ritenga che
la difficoltà scolastica non sia la semplice conseguenza di un basso QI, in particolar
modo quando il profilo d’apprendimento è molto disomogeneo (scala verbale
significativamente più bassa di visuo-prassica o viceversa) e quindi si deve porre
l’accento sugli apprendimenti specificamente deficitari.
50
CASO CLINICO
A.B. , nata nel 1995, giunge ad osservazione per una valutazione degli
apprendimenti in un profilo FIL (codice ICD10 F83).
Sono state effettuate prove relative alle funzioni esecutive per le variabili di
inibizione e flessibilità cognitiva. In questi compiti si evidenzia un livello di
competenza modesto (Nepsy II, subtest inibizione, 1 pp), confermato anche in
prove di flessibilità di ragionamento (Nepsy II, subtest raggruppamento
animali, 1pp). La ragazza mostra difficoltà di pianificazione (Torre di Londra),
mentre le risposte risultano più accurate e la prestazione si colloca nella media
attesa per età in un compito di problem solving non verbale (PM 38, z .15). La
buona prestazione in questa prova sembra motivata dal set di risposta a scelta
multipla. La presenza di alternative tra cui scegliere sembra consentire alla
ragazza una prestazione più accurata rispetto alla condizione di prova aperta
tipica di altre prove (scala Wisc punteggio totale di 79).
In ambito visuo-spaziale e visuo-grafico le prestazioni si collocano al di sotto
della media attesa per età (VMI 6pp, Figura complessa di Rey, copia <25°
centile, memoria < 25°).
51
CASO CLINICO
L’esame delle competenze linguistiche il L2 italiano mostra a livello recettivo un
profilo di competenza lievemente inferiore alla media attesa sia in prova di
vocabolario che di comprensione morfosintattica. Sono tuttora presenti errori
in una prova di discriminazione uditiva. In ambito espressivo si osservano
difficoltà significative nelle prove di ripetizioni di frasi, memoria fonologica a
breve termine e fluenza categoriale (z < 2).
La valutazione delle abilità di lettura, scrittura e calcolo segnala un livello di
competenza marcatamente deficitario per il parametro di correttezza in
pseudoparole (z -2.7), brano (z – 3.2) e parole (z -3.4). La ragazza ottiene una
prestazione solo lievemente al di sotto della media in una prova di
comprensione del testo (anche in questo caso la prova è a scelta multipla ed è
possibile che questa modalità sia di aiuto nel recupero delle risposte corrette).
Il controllo ortografico è gravemente deficitario per i numerosi errori fonologici
e non in una prova di scrittura dettata (Ddo, z – 5.6 per età limite del test 3°
media).
In ambito aritmetico si segnalano sufficienti abilità nel conteggio progressivo e
regressivo e nei fatti aritmetici, mentre difficoltà nel calcolo a mente e nella
transcodifica numerica già con numeri a 4 cifre.
52
CASO CLINICO
In sintesi, l’osservazione conferma il profilo FIL.
Le difficoltà nei compiti di problem solving logico-aritmetico, nelle funzioni
esecutive e nei compiti linguistici risultano più evidenti in compiti aperti a
risposta libera, mentre la competenza è migliore in prove a scelta
multipla, anche per le adeguate abilità di esplorazione del materiale
stimolo.
Si segnalano elevati tempi di applicazione sul compito.
La ragazza mostra inoltre importanti difficoltà nei compiti di letto-scrittura
e calcolo di base, sia per le componenti procedurali che di comprensione.
È necessario considerare l’applicazione delle misure previste per gli studenti
con BES per garantire il diritto allo studio della ragazza.
RICONOSCIMENTO PIU’ SEMPLICE DELLA RIEVOCAZIONE!
PROFILO DI DEBOLEZZA COGNITIVA OMOGENEO (funzioni
esecutive e di pianificazione funzioni cognitive superiori)
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FUNZIONAMENTO INTELLETTIVO LIMITE
Interventi educativi e abilitativi
È importante che il programma di intervento sia precoce e mirato, cioè adeguato al
profilo cognitivo individuale, e che coinvolga tutta la famiglia.
Di solito questi ragazzi hanno scarsa metacognizione e capacità introspettiva, ma
possono imparare ad utilizzare strategie di memoria o abilità attentive, linguistiche e
visuo-motorie.
I programmi di arricchimento strumentale come il metodo Feuerstein nascono
con l’obiettivo di potenziare il ragionamento attraverso l’allenamento di vari aspetti,
come orientamento spaziale, percezione analitica, classificazione e categorizzazione,
relazioni familiari, progressione numerica, comprensione di istruzioni, sillogismi,
ecc. Le acquisizioni devono essere funzionali all’adattamento e all’autonomia
della persona (saper utilizzare il denaro, leggere e scrivere per apprendere un
mestiere in cui viene richiesto).
I compiti cognitivi devono essere all’altezza delle capacità dell’individuo, in modo da
condurre a successi piuttosto che fallimenti e favorire un atteggiamento curioso in un
ambiente rassicurante (chi ha difficoltà cognitive a livello borderline può sviluppare
un temperamento passivo).
Esercizi di ragionamento sull’albero genealogico, di ricerca di collegamenti, anche le
parole crociate possono contribuire al miglioramento delle performance cognitive e
linguistiche.
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DISTURBI DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA’
ANAMNESI DI UN CASO CLINICO
Sin dalla scuola materna Stefano sente un bisogno irrefrenabile di muoversi, è
inquieto, non riesce a stabilire contatti con gli altri in modo adeguato, a giocare
per un tempo sufficiente per apprendere la coordinazione oculo-manuale e per
sviluppare strategie per la soluzione di problemi più complessi. Eppure Stefano
sente di non riuscire a fare diversamente, non è in grado di fermarsi a riflettere su
ciò che deve fare, non accetta le regole degli altri e vuole fare sempre a modo suo.
Gli oggetti circostanti, soprattutto se nuovi e colorati, gli sembrano molto
interessanti e non può fare a meno di esplorarli. Purtroppo, dopo aver giocato un
po’, perde quell’eccitazione iniziale e vorrebbe qualcosa di nuovo che gli procuri lo
stesso interesse.
Con l’ingresso alla scuola primaria deve rispettare più regole e soprattutto dei
tempi: aspettare per un andare in bagno, fare la fila per la mensa. L’attesa è
sgradevole per il bisogno di avere tutto e subito sembra per lui incontrollabile. Gli
insegnanti notano problemi nell’eseguire i compiti, inerzia a cominciarli, una
pessima grafia e numerosi errori di distrazione.
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DISTURBI DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA’
ANAMNESI DI UN CASO CLINICO
Con la crescita ci si aspettava una riduzione dell’attività motoria e una riduzione,
se non risoluzione, dei problemi scolastici. Invece prima alle medie, poi alla
superiori, la situazione si complica, perché non si tollerano più le sue frequenti
dimenticanze, le produzioni incomplete, i comportamenti infantili.
Con l’adolescenza, i nuovi compagni sono troppo “sofisticati” dal punto di vista
relazionale per accostarsi a ragazzi come lui, ciò ha comportato in Stefano un
forte senso di isolamento e di impotenza di fronte ai fallimenti scolastici. I
professori riportano che il comportamento del ragazzo è ingestibile: non è
motivato, ha bisogno di maggior disciplina, cerca di attirare l’attenzione, si
diverte a disturbare. I genitori affermano di notare in lui un forte stato d’ansia,
associato ad alterazioni frequenti dell’umore. I prodotti quantitativamente e
qualitativamente scadenti e irregolari hanno portato Stefano alla bocciatura al
secondo anno di Istituto tecnico.
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DISTURBI DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA’
Dal 2005, il disturbo di deficit di attenzione e iperattività è la sindrome
infantile più studiata al mondo.
Nella pratica clinica italiana non viene riconosciuto completamente, mentre è
uno dei disturbi psichiatrici infantili più diagnosticati nei paesi anglosassoni.
È un’etichetta diagnostica che utilizzata per descrivere bambini e ragazzi che
presentano problemi di attenzione, impulsività e iperattività (o dei loro
sottotipi), i cui sintomi (sei o più per ciascuna area) devono presentarsi per un
minimo di 6 mesi in almeno 2 contesti, comparire prima dei 7 anni di età e
compromettere il rendimento scolastico e sociale.
Il 70% di questi ragazzi ha un disturbo associato con una frequenza
superiore al caso, fra cui difficoltà di controllo comportamentale ed emotivo
(disturbi della condotta e oppositivi-provocatori), difficoltà relazionali,
disturbi d’ansia e dell’umore, compromissione del funzionamento scolastico
(DSA).
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DISTURBI DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA’
PRINCIPALI SINTOMI:
ATTENZIONE:
oDifficoltà a sostenerla nei compiti o nel gioco
oSembra non ascoltare
oNon segue completamente le istruzioni
oDifficoltà ad organizzare i compiti
oRiluttante a impegnarsi in compiti che richiedono
sforzo mentale
oPerde materiale, è sbadato
oÈ facilmente distratto da stimoli esterni.
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DISTURBI DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA’
PRINCIPALI SINTOMI:
IPERATTIVITA’
oDifficoltà a giocare o impegnarsi in attività tranquille
oMuove mani e piedi e si agita sulle sedie
oSi alza in classe e cammina in situazioni in cui ci si aspetta che rimanga
seduto
oRiporta una sensazione di irrequietezza
oAgisce come se fosse “spinto da un motorino”
oSpesso parla eccessivamente.
IMPULSIVITA’
oTenta una risposta prima che sia stata completata la domanda
oHa difficoltà ad aspettare il proprio turno
oInterrompe
oSi comporta in modo invadente (per esempio irrompe nelle
conversazioni)
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DISTURBI DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA’
Cenni sulle ipotesi eziopatogenetiche
Nonostante siano ancora in fase di studio, tutti i modelli
neuropsicologici concordano su una sostanziale compromissione dei
processi cognitivi di tipo controllato (contrapposti a quelli di tipo
automatico) in questi soggetti rispetto ai controlli.
Risulta particolarmente compromesso il sistema dopaminergico, inoltre
questi bambini presentano inferiori livelli di attività cerebrale nel
circuito che collega le regioni prefrontali. Per queste cause è possibile
riscontrare:
-iperattività motoria
-deficit di inibizione delle risposte impulsive
-deficit di analisi temporale
-difficoltà di memoria di lavoro
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DISTURBI DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA’
Come si articola la valutazione diagnostica
Nb la diagnosi è solo clinica, non esiste alcun test in grado di
stabilire con certezza la presenza del disturbo.
❖Scale a standardizzazione italiana SDA, SDAI, SDAG, SDAB per l’individuazione
di comportamenti di disattenzione e iperattività in età scolare per genitori,
insegnanti e bambini.
❖Torre di Londra: prova strutturata in cui la soluzione deve essere progettata a
livello mentale dal bambino. Soggetti con ADHD fanno un maggior numero di
mosse illegali e necessitano di un maggior numero di tentativi per arrivare alla
soluzione rispetto ai controlli.
❖Test Go-no Go o, in alternativa, test delle ranette: il bambino deve premere un
tasto tutte le volte sullo schermo una X e non quando compare la O. la X compare
molte più volte in modo da indurre un maggior controllo inibitorio in caso di
comparsa del non target. Soggetti con ADHD commettono più errori. Nelle ranette
il bambino barra una casella in avanti tutte le volte che sente un suono di una certa
durata, mentre deve rimanere fermo se il suono dura più a lungo (difficoltà a inibire
il tentativo di andare avanti appena sente il suono).
❖Che prestazione ha un ragazzo con ADHD nello STROOP TEST???
61
DISTURBI DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA’
DISCUSSIONE DI UN CASO CLINICO
Nel 2012, M. C. frequenta la seconda classe del Liceo Scientifico e ha
sempre riferito problemi di concentrazione sia a scuola che a casa, dove
sosteneva di distrarsi per qualsiasi cosa accadeva intorno a lui. Durante la
prima valutazione riferiva difficoltà di attenzione fin dai primi anni della
scuola elementare, raccontando di “perdersi e dimenticarsi le cose che gli
vengono richieste.” Nelle materie orali riporta una migliore prestazione
rispetto a quelle scritte. La conclusione della valutazione di marzo 2012
sottolineano la presenza di una difficoltà di attenzione correlata allo
stato emotivo del ragazzo, con tratti ansioso-depressivi, insicurezza e
scarsa autostima rispetto alle proprie capacità. M ha iniziato un percorso
psicologico attualmente in corso e, durante gli incontri, ha sottolineato
quanto sia persistente il problema della concentrazione. Il lavoro si è
basato su un miglioramento delle capacità attentive attraverso una
riorganizzazione della metodologia di studio sui piani didattico e
ambientale. Tuttavia, l’aumento del carico di lavoro e di conseguenza la
paura di non riuscire a svolgere le richieste scolastiche hanno riacutizzato
la sintomatologia ansiosa.
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DISTURBI DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA’
DISCUSSIONE DI UN CASO CLINICO
Nel 2013 si svolge una nuova valutazione di M.
-area del linguaggio: adeguata all’età, con punti di forza nella
denominazione lessicale, ma inferiore a quanto atteso per età la fluenza
fonemica e categoriale.
-area della memoria: caduta nella memoria di cifre, buone capacità nella
memoria di parole. Nella memoria di prosa in ragazzo rievoca, sia nella
immediata che differita, alcuni dati distorti ma non a livello semantico,
tuttavia il punteggio è in media per l’età.
-area dell’attenzione: attenzione uditiva fortemente deficitaria, mentre
visiva nella norma.
-area del ragionamento e funzioni esecutive: abilità di ragionamento
fluido nella norma per età, buone capacità di problem solving (TdL)
-area degli apprendimenti: adeguate le capacità di calcolo scritto, in
media di scrittura e inferiore di lettura (parametro velocità).
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DISTURBI DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA’
DISCUSSIONE DI UN CASO CLINICO
CONCLUSIONE DIAGNOSTICA:
In conclusione, si ritiene che M sia un ragazzo con adeguate abilità
cognitive ma evidenti difficoltà attentive, in particolare uditive. Si
rileva la presenza di un abbassamento del tono dell’umore,
presumibilmente connesso anche alle difficoltà scolastiche.
Si consiglia l’attivazione delle indicazioni operative “strumenti di
intervento per alunni con bisogni educativi speciali”.
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DISTURBI DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA’
DISCUSSIONE DI UN CASO CLINICO
M. M. , ragazzo affetto da sindrome di Tourette, presenta quadro ticcoso
importante e disturbo da deficit di attenzione e iperattività, tratti
ansiosi e umore labile.
Elenco una serie di indicazioni co-costruite dai genitori di M, M stesso e
sulla base delle risposte degli insegnanti al test Conner’s Rating scale.
-avvisare la classe in presenza di Marcello dell’eventualità che il ragazzo
segua delle modalità di svolgimento delle prove in classe differenziate, ma di
egual contenuto
-ignorare i tic e rinforzare gli atteggiamenti positivi e i successi scolastici
-suddividere i compiti in classe in più parti, consegnandone una volta a M e
ritirandone la parte precedente una volta completata
-permettergli di organizzare interrogazioni programmate
-permettergli di registrare le lezioni con dispositivo audio
-fornirgli tempo aggiuntivo per completare compiti di lettura e scrittura
-permettergli di uscire dalla classe chiedendovi il permesso.
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DISTURBI DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA’
DISCUSSIONE DI UN CASO CLINICO
La sindrome di Tourette è un disordine neurologico ad esordio infantile con
sovente prognosi positiva nell’adolescenza. Si manifesta con tic motori e fonatori a
volte cronici ed invalidanti, del cui bisogno premonitore si diviene consapevoli con la
maturità.
Questa sindrome presenta nel 43% dei casi circa comorbilità, ovvero patologie che vi
co-occorrono ad elevata frequenza, con ADHD (attenzione e iperattività) e disturbo
ossessivo - compulsivo DOC.
Il quadro comportamentale e cognitivo si caratterizza per:
➢Tic: suoni o movimenti intermittenti e fuori contesto, preceduti da un impulso
premonitore non desiderato: l’individuo prova un’insopprimibile necessità di metterli
in atto per alleviare la sensazione di accumulo di tensione. Per questo si considerano
semi-volontari e si possono sopprimere solo per limitati periodi di tempo, poiché ciò
comporta forte stanchezza mentale.
➢Coprolalie ed ecolalie: espressioni di frasi censurabili nel 10% degli affetti,
ripetizioni di parole altrui più frequenti.
In queste persone l’intelligenza è normale, ma possono esserci difficoltà di
apprendimento e sofferenze emotive per il vissuto di “bizzarria” dei propri
comportamenti. È fondamentale intervenire sui contesti educativo, scolastico e
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psicologico, per evitare complicanze quali disagio sociale e depressione.
DISTURBI DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA’
Alcuni suggerimenti per la classe
I trattamenti odierni si incentrano su terapia farmacologica e/o intervento
psicologico comportamentale. La terapia è tanto più efficace quanto precoce.
Attuare gli stessi interventi a scuola e a casa di tipo cognitivo-comportamentale
nella gestione del comportamento:
-Token Economy: per ogni comportamento positivo il bambino guadagna dei punti
(rinforzo: aumenta la probabilità che quel comportamento si verifichi ancora),
mentre per i comportamenti negativi ne perde (costo della risposta) il bambino
riceve un continuo feedback sul proprio comportamento e può anticipare quando
avverrà la “punizione”, perché lo decide un chiaro sistema di regole. NB valido per i
più piccoli, si può attuare alla scuola primaria.
-tecniche cognitive: si aiuta il bambino a sviluppare un discorso autodiretto che lo
guida nello svolgimento delle attività (“Che peso ha quello che faccio? Lo posso fare?
Quali passaggi?”) aumenta la capacità di pianificazione e problem solving.
-creazione di un contesto molto strutturato: scaletta quotidiana delle attività da
fare, introduzione di routine esplicite (lavoro e pause), consentendo al ragazzo di
autogestirsi nelle pause (silenziosamente può alzarsi e uscire se ha svolto una
prestabilita parte del compito).
-peer tutoring e lavoro in piccoli gruppi: tutoraggio dei coetanei, in cui è il
compagno che dà istruzioni e feedback sul lavoro svolto.
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DISTURBI D’ ANSIA E DELL’UMORE
La letteratura ha evidenziato relazioni più o meno intrinseche fra
disturbi dell’apprendimento e problematiche anche gravi di tipo
comportamentale ed emozionale. Il caso di correlazione più citato è la
depressione, ma altre tematiche rilevanti riguardano problematiche
oppositive, di condotta, d’ansia e di relazione.
Disturbi mentali severi possono verificarsi anche in individui
organicamente e cognitivamente sani, quindi anche in alunni con
competenze e capacità in norma. Le origini di tali disturbi risiedono
in un’alterazione dell’anatomia, della chimica e delle funzioni cerebrali.
68
DISTURBI D’ ANSIA
La paura è una risposta adattativa e automatica a situazioni
minacciose, che si esprime in una reazione di attacco o di fuga mediata
dalla divisione simpatica del sistema nervoso autonomo (associati ad
una iperattività dell’amigdala e una diminuita attività dell’ippocampo).
Tuttavia, la paura si può anche apprendere e in alcune circostanze non
è più una risposta adattativa e adeguata.
Il disturbo d’ansia è un’espressione non appropriata di paura ed è
il più comune disturbo psichiatrico (22% della popolazione ha
sperimentato una forma di disturbo ansioso o panico).
I disturbi si differenziano per lo stimolo, reale o immaginario, in grado
di evocare l’ansia e per la risposta comportamentale dell’individuo nel
tentativo di ridurla, ma tutti hanno in comune l’espressione patologica
di paura.
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DISTURBI D’ ANSIA
IL DISTURBO DI PANICO
Gli attacchi di panico sono sentimenti di improvviso terrore che si
verificano senza preavviso. La maggior parte delle persone fugge dal
luogo dove ha avuto inizio e cerca assistenza medica. I sintomi sono:
-palpitazioni
-tremore
-sudorazione
-dolore al torace
-nausea
-vertigini
-sensazione di gelo o rossore
-paura di morire, impazzire o perdere il controllo
Il 2% della popolazione soffre di tale disturbo, con attacchi senza
causa apparente e un timore persistente che ne sopraggiungano altri.
70
DISTURBI D’ ANSIA
A scuola
In ambito scolastico solitamente i ragazzi colpiti sperimentano una
sindrome ansiosa generalizzata, caratterizzata da un’eccessiva ansia e una
preoccupazione immotivata e irrealistica, non ricollegabile a particolari
stimoli ambientali. Alcune situazioni possono accentuare l’ansia che
sarebbe però presente anche in assenza di tali avvenimenti. Il ragazzo
presenta spesso concomitanti manifestazioni somatiche (malesseri di
vario tipo), un’eccessiva tensione e preoccupazione riguardo al
proprio comportamento e richiede continue rassicurazioni senza le
quali non riesce a portare a termine i propri impegni. La preoccupazione
può riguardare eventi futuri, come le verifiche scolastiche, o eventi già
verificatisi, come il rimuginare sul risultato di un’interrogazione o di una
conversazione con i compagni, situazioni nelle quali mette in dubbio
l’adeguatezza del comportamento che ha tenuto. La preoccupazione può
riguardare l’arrivare tardi, l’aver sbagliato qualcosa, il non essersi
comportato bene, l’aver fatto qualcosa di sbagliato.
Un’ansia eccessiva può condizionare il successo scolastico
71
DISTURBI D’ ANSIA
A scuola
Non è raro che il ragazzo abbia tendenze perfezionistiche che lo portano
ad impiegare tempi eccessivi per il completamento di un compito o ad
evitare del tutto certi impegni per paura di sbagliare (abbandono
scolastico non è sempre causato da un’effettiva incompetenza).
I sintomi che possiamo notare a scuola, indipendentemente dalla
presenza segnalata di una diagnosi di disturbo d’ansia, comprendono
questi elementi:
- Apprensione: preoccupazione di future disgrazie, sensazione di
continuo pericolo, difficoltà a concentrarsi su un compito perché
pensieri negativi e invasivi affollano la mente.
- Tensione motoria: irrequietezza, cefalea, tremore, incapacità di
rilassarsi, movimenti sulla sedia, richiesta continua di andare in bagno.
- Iperattività vegetativa: sensazione di testa vuota, di aver dimenticato
tutto, sudorazione, tachicardia, malessere epigastrico, bocca secca, non
riesce a parlare durante l’interrogazione.
Il ragazzo può manifestare con alcuni professori il bisogno frequente di
rassicurazione e lamentele somatiche ricorrenti.
72
DISTURBI D’ ANSIA
A scuola
ALLIEVI CON PERFEZIONISMO:
EFFETTO BIG FISH LITTLE POND
Esiste una forma poco funzionale di motivazione che si può notare fra gli allievi
perfezionisti, ovvero quella in cui l’obiettivo è compiacere l’insegnante. I ragazzi
che da sempre ottengono il massimo dei voti possono risultare particolarmente
vulnerabili di fronte ad un insuccesso. Questi ragazzi hanno una visione entitaria
delle proprie abilità (“sono nato così”) e un andamento più negativo può far
crollare queste certezze sulla propria percezione di studente (“non sono più
bravo”) e può condurre all’abbandono scolastico. Questo accade spesso nel
passaggio da un livello scolastico a quello successivo e viene chiamato “effetto
del pesce grosso nel piccolo stagno”: un ragazzo con buone abilità in tutte le
materie è un pesce grosso nel piccolo stagno della scuola primaria e in quella
secondaria di primo grado, ma rischia di diventare un pesce medio qualsiasi alle
superiori. Per questo i ragazzi particolarmente brillanti dovrebbero essere
accompagnati ad affrontare gli insuccessi, a non essere vulnerabili, a non reagire
con forme di evitamento o di negazioneil perfezionismo non è più gestibile
dopo la scuola dell’obbligo, fare tutto e bene impegna troppe ore ed energie!
73
DISTURBI D’ ANSIA
A scuola
ALCUNE PROPOSTE PER LA CLASSE …
In psicoterapia il trattamento considerato più efficace per ridurre l’ansia
(secondo la Medicina Basata sull’Evidenza EBM)
è la
desensibilizzazione sistematica, ovvero il terapista aumenta
gradualmente l’esposizione del paziente agli stimoli che producono
ansia, rinforzando il concetto che non sono pericolosi. L’esposizione
graduale altera nel cervello le connessioni neurobiologiche in modo che
gli stimoli non evochino più la risposta da stress.
Anche in classe ciò che rende il ragazzo ansioso sono i sintomi
evocati da una certa situazionalità già esperita o immaginata
(quale tipo di verifica, quale argomento, con quale professore) e
l’imprevedibilità connessa al tipo o all’esito della prova con il
conseguente timore di fallire davanti agli altri, per cui sente il
bisogno di continue conferme e rassicurazioni.
Alcune proposte attuabili in classe possono essere …
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DISTURBI D’ ANSIA
A scuola
ALCUNE PROPOSTE PER LA CLASSE …
L’utilizzo del rinforzo: il rinforzo è una delle principali condizioni da cui dipende
il comportamento sociale, perché aumenta la probabilità che venga di nuovo emesso
il comportamento rinforzato in futuro. I rinforzi sono segnali positivi che producono
soddisfazione, piacere, sollievo. Se i risultati conseguiti dall’individuo sono positivi e
rinforzati, aumenta la motivazione per realizzarne di nuovi: i risultati stessi hanno
valore di rinforzo, ma anche l’accettazione, l’impegno, l’apprezzamento e
l’incoraggiamento. Per questi motivi l’insegnante può elargire con discreta facilità dei
rinforzi ricordando i seguenti criteri perché sia efficace:
✓Appropriato e non enfatico(non lodare il ragazzo se ha tenuto un comportamento
mediocre)
✓Parziale (se ha fallito la prova, incoraggiare il fatto che si sia cimentato e motivarlo a
tentare ancora)
✓Vario (sempre uguale comporta assuefazione e perdita del potere stimolante)
✓Prima continuo, poi intermittente (per incrementare la frequenza di un
comportamento)
✓Immediato e tempestivo (continuità percepibile fra rinforzo e comportamento)
✓Di un comportamento osservato e non di una caratteristica personale (“sei stato
attento e concentrato”, “hai aderito bene alla traccia”, “hai studiato con più impegno”)
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DISTURBI D’ ANSIA
A scuola
ALCUNE PROPOSTE PER LA CLASSE …
La metacognizione: la riflessione sui propri processi di pensiero. Prima di una
verifica si può prevedere in classe un momento di discussione comune in cui si esprime
in maniera esplicita quali sono competenze necessarie e quali sono i passaggi da
compiere per prepararsi:
❖menzionare tutti gli argomenti
❖ fare domande su come è meglio rispondere
❖ciascuno esprime le proprie soluzioni
❖valutare insieme l’efficienza di alcuni comportamenti (preparare riassunti e mappe,
studiare insieme, quante ore dedicare)
❖quali esercizi in preparazione
❖riconoscere quali sbagli ciascuno ha fatto la verifica precedente
La simulazione: si lega alla metacognizione, con il potere di ridurre in maniera
sostanziale l’imprevedibilità che preoccupa moltissimo i ragazzi con ansia. Proporre
delle domande o degli esercizi simili a quelli che saranno previsti nel compito e
svolgerli insieme in classe con l’ausilio del compagno e con il tutoraggio su richiesta
dell’insegnante riduce l’ansia del giorno della prova e migliora le prestazioni.
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DISTURBI DELL’UMORE
LA DEPRESSIONE
I disordini affettivi e dell’umore colpiscono il 15% della popolazione italiana e
possono emergere fin dall’adolescenza.
La depressione ne è l’espressione più prolungata e grave, caratterizzata dalla
sensazione che il proprio stato emozionale non è più sotto controllo. La
depressione maggiore può presentarsi improvvisamente, spesso senza una causa
esterna ovvia. Quando non trattata, si ripresenta nel 50% dei casi.
I sintomi tipici sono:
-diminuzione di interesse e piacere nello svolgere attività quotidiane
-significativo abbassamento dell’umore
-perdita o aumento dell’appetito
-insonnia o ipersonnia
-fatica e spossatezza
-sentimenti di preoccupazione e colpa
-perdita di speranza verso il futuro
-diminuzione della capacità di concentrarsi e memorizzare
-pensieri ricorrenti di morte.
Le basi biologiche risiedono in una patologia del sistema ipotalamo-ipofisisurrenale.
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DISTURBI DELL’UMORE
LA DEPRESSIONE a scuola
La depressione in adolescenza può manifestarsi con sintomi atipici o mascherati.
L'abuso d'alcool e droghe spesso va di pari passo con la depressione giovanile e ne
peggiora l'esito. In classe si possono presentare problemi di concentrazione, di
irrequietezza e di iperattività. Gli adolescenti possono manifestare atteggiamenti
antisociali come ostilità, aggressività e comportamenti spericolati volti a sfidare le
regole e l'autorità.
Una percentuale fino al 20% degli adolescenti con depressione presenta un particolare
tipo di patologia dell'umore noto come disturbo bipolare, caratterizzato da umore
ampiamente altalenante sopra e sotto la normalità: chi soffre di questo disturbo può
sembrare triste ed abbattuto in un certo periodo (depressione) e in un altro periodo
mostrarsi concitato ed esaltato (mania).
La depressione può presentarsi in forma "mascherata" da problemi fisici o da altre
condizioni in apparenza non attinenti. Tra questi i disordini alimentari come
l'anoressia nervosa (grave rifiuto del cibo) e/o bulimia (abbuffate seguite talvolta da
vomito procurato). Alcuni soggetti depressi possono sentirsi molto affaticati e
desiderare di dormire continuamente, anche in classe. Altri soffrono d'insonnia o di
dolori cronici, oppure manifestano cefalee e disturbi gastro-intestinali.
Purtroppo la depressione è ad oggi la seconda causa di morte fra i 14 e i 19 anni, dopo gli
incidenti stradali.
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CASO CLINICO
Osservazione di A. B. , frequentante il liceo.
La consultazione è stata richiesta dai genitori di A, preoccupati per il suo stato di
salute. La diagnosi è: Episodio Depressivo di media gravità, codice ICD 10 F32.1,
con pesanti interferenze sul funzionamento cognitivo per gli aspetti che riguardano
la concentrazione.
Questionari somministrati:
MAST atteggiamenti verso la vita e la morte
TMA valutazione multiassiale dell’autostima
SVSD valutazione stato depressivo
I test nel loro insieme mostrano uno stato depressivo di media gravità con elevata
ideazione suicidaria.
La mente di A è costantemente impegnata da pensieri che la preoccupano e le
rendono problematico lo studio e la possibilità di concentrarsi durante le
spiegazioni a scuola. In classe durante le interrogazioni intervengono fattori
emotivi, tra questi la sensazione di non essere in grado di sostenere una verifica,
aspetto che contribuisce all’insuccesso scolastico.
A ha buone risorse generali e la prognosi è positiva.
Si suggerisce di tener conto delle limitazioni dell’apprendimento legate al disturbo
depressivo secondo quanto proposto dalle certificazioni per bisogni educativi
speciali BES.
79
CASO CLINICO
D.B. frequenta la classe terza del liceo.
D giunge ad osservazione dell’unità operativa di psichiatria dopo un accesso al
pronto soccorso motivato da un quadro di insonnia, inappetenza, irritabilità per
cui è stata inserita terapia con Talofen (agitazione psico-motoria e psicosi) e
Sertralina (antidepressivo).
Anamnesi: non ha presentato difficoltà fino alla seconda elementare quando, in
seguito a un comportamento minaccioso e ricattatorio di due compagni, ha
iniziato a rifiutare la scuola fino ad una chiara opposizione. Per tali difficoltà è
stato preso in carico dalla neuropsichiatria territoriale e ha iniziato un percorso
psicoterapico privato. Il ragazzo ha mantenuto un buon rendimento scolastico
fino a circa un anno fa quando ha iniziato a presentare una deflessione del tono
dell’umore con secondario calo del rendimento scolastico, con progressivo
peggioramento della situazione e comparsa di ideazione autolesiva, insonnia,
inappetenza e mancanza di concentrazione per cui è stato condotto in PS.
D all’esaminatore racconta che da marzo dell’anno scorso si sente stressato senza
apparente motivo, dorme poco e a scuola era sempre distratto. Al rientro delle
vacanze il quadro sembra peggiorato: la madre informa che dopo l’inizio della
scuola la situazione è nuovamente precipitata con ricomparsa di ansia, chiusura e
difficoltà ad andare a scuola.
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CASO CLINICO
Test eseguiti:
-TMA scala per l’autostima: risulta nella norma
-SVSD scala per ansia e depressione: lievemente elevata per l’aspetto
depressivo ma non patologica
-MAST scala per i comportamenti autolesivi: si rileva un giudizio negativo
sulla sua attuale condizione di vita
-TAT: emerge la difficoltà a prendere decisioni rispetto al futuro, compaiono
aspetti depressivi, ma anche una positiva tensione evolutiva. Si conferma
l’ansia da separazione come uni degli aspetti importanti della vita affettiva
del ragazzo.
Conclusioni diagnostiche: dal punto di vista clinico il quadro attuale può
essere codificato come reazione depressiva. Dal punto di vista del
funzionamento sociale, il quadro è mutevole: in alcuni momenti è ai limiti
della norma, in altri appare il rischio di una chiusura tale da portare ad un
arresto del percorso evolutivo. Per affrontare questa situazione è indicato un
trattamento multidimensionale rivolto a D e ai genitori come colloqui
periodici per discutere la gestione delle difficoltà. All’interno di questo
intervento può inserirsi la terapia farmacologica.
81
DISTURBI DELL’UMORE
LA DEPRESSIONE a scuola
Non vi sono risposte chiare sul perché certi adolescenti si ammalino di depressione
in condizioni socio-contestuali normali ed altri no. La depressione ha molte possibili
cause e spesso deriva dalla combinazione di fattori. Diverse pressioni quotidiane che
i giovani esperiscono a scuola possono contribuire fortemente alla depressione e
possono comprometterne l'equilibrio emotivo e lo stato mentale:
-esperienze ripetute di fallimento
-discriminazione o esclusione da parte dei pari
-eccessiva attesa di successo
La scuola di per sé non causa e non può curare la depressione, ma può aggravarla
per le normali situazioni problematiche e di conflittualità che si pongono
durante la carriera scolastica. Si suggerisce di offrire supporto e ascolto nel caso
in cui il ragazzo decida di aprire il dialogo con un suo insegnante e di inviare
immediatamente una segnalazione agli organi di competenza (psicologo dello
sportello scolastico, genitori, servizi territoriali).
82
DISTURBI DELL’UMORE
LA DEPRESSIONE a scuola
Il trattamento attualmente considerato più efficace prevede la combinazione di
terapia farmacologica e psicoterapia di tipo cognitivo - comportamentale.
È una terapia finalizzata a modificare i pensieri distorti che ha la persona su sé
stessa, le emozioni disfunzionali e i comportamenti disadattivi del paziente,
sostituendoli con pensieri più aderenti alla realtà e comportamenti più salutari,
con lo scopo di facilitare la riduzione e l'eliminazione del sintomo o del disturbo
psicologico.
A differenza di altre psicoterapie, la TCC si focalizza prevalentemente sul presente
e si orienta alla soluzione dei problemi attuali. I pazienti apprendono alcune
specifiche abilità di coping, ovvero capacità di fronteggiare le situazioni sociali o
che generano ansia. Attraverso la ristrutturazione cognitiva si aiuta la persona a
prendere coscienza ed identificare i modi distorti di pensare, a modificare le
convinzioni irrazionali su sé stessi e sugli altri e ridurre il comportamento di
evitamento .
La TCC poggia su un metodo scientifico e la sua efficacia nel trattamento di
numerosi disturbi psicologici è stata convalidata empiricamente (Medicina Basata
sull’Evidenza)
83
DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO
L’autismo rientra nei disturbi pervasivi dello sviluppo e si caratterizza per un
profilo funzionale particolare, in quanto si palesa precocemente una
discrepanza fra sviluppo dell’intelligenza e sviluppo comunicativolinguistico-sociale, più compromesso.
Nei disturbi che appartengono allo spettro autistico lo sviluppo è
qualitativamente diverso da quello tipico, con una profonda disabilità su tre
livelli dell’esperienza:
1) Compromissione dell’interazione sociale
2) Compromissione della comunicazione
3) Presenza di comportamenti stereotipati e attività ristrette.
La prevalenza è di 10-15 casi di autismo classico su 10000 nati, rapporto maschifemmine 4:1, con punte di 50 se si considera tutto lo spettro.
L’85% dei bambini con autismo presenta anche una disabilità intellettiva grave,
con assenza di linguaggio o con espressione verbale carente (ecolalia, frasi
stereotipate, ripetizione), problemi di controllo delle emozioni e di tolleranza
sensoriale.
84
DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO
AUTISMO AD ALTO FUNZIONAMENTO
Alcuni individui affetti da autismo sono definiti “High Functioning”, poiché il
loro quoziente intellettivo supera i 70 punti.
Fra questi, 20-25 casi su 10000presenta la Sindrome di Asperger, un
disordine neurologico dello sviluppo che presenta le stesse aree di
compromissione tipiche dello spettro tranne che per il linguaggio di base (più
compromesso è l’utilizzo pragmatico e sociale del linguaggio), a fronte di un
quoziente intellettivo adeguato o superiore alla media.
Questa sindrome mostra un ampio raggio di sintomi diversi, di conseguenza
molti meno bambini colpiti che avrebbero potuto andare incontro a questa
diagnosi non la ricevono durante la crescita e sono considerati semplicemente
“bizzarri”, “strani”, “isolati” e “differenti‘”, oppure sono diagnosticati con
condizioni come Deficit di Attenzione o Disturbo Emozionale. Molti del
campo credono che non ci sia un chiaro confine che separa gli Asperger dai
bambini che sono 'normali ma differenti'.
85
DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO
AUTISMO AD ALTO FUNZIONAMENTO
I criteri per la diagnosi di Asperger riguardano due aree di interesse:
1. Compromissione qualitativa delle interazioni sociali che coinvolge:
- deficit nell'uso del comportamento non verbale per regolare l'interazione
sociale
- fallimento nello sviluppo di relazioni appropriate all'età con i coetanei
- mancanza di spontaneo interesse verso la condivisione delle esperienze con
gli altri
- mancanza della reciprocità sociale ed emotiva
2. Patterns di comportamento, interessi e attività ristretti, ripetitivi e
stereotipati che comprendono:
- preoccupazione per uno o più pattern di interesse stereotipati e ristretti
- inflessibile aderenza a specifici e non funzionali rituali o routine
- manierismi motori stereotipati e ripetitivi o preoccupazione per parti di
oggetti
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DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO
AUTISMO AD ALTO FUNZIONAMENTO
Altre caratteristiche che contraddistinguono i bambini e ragazzi affetti da
Asperger emergono nelle attività di vita quotidiana.
1. Deficit sociale con estremo egocentrismo:
Incapacità ad interagire con i coetanei?
Mancanza del desiderio di interagire con i coetanei
Bassa comprensione delle regole sociali
Risposte socialmente ed emotivamente inappropriate.
2. Interessi e preoccupazioni limitati:
Memorizzazione più che significato
Relativa esclusione di altri interessi
Aderenza ripetitiva ed ossessiva, per apprendere il più possibile
Dedica tempo ed energie esagerati ad un tema specifico, di solito intellettuale
3. Routine e rituali ripetitivi auto-imposti
4. Goffaggine motoria
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DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO
AUTISMO AD ALTO FUNZIONAMENTO
5. Linguaggio e discorso particolari:
Possibile ma non evidente ritardo nello sviluppo precoce
Linguaggio espressivo perfetto alla superficie
Insolita prosodia, caratteristiche particolari di voce
Deficit di comprensione che include una errata comprensione del significato
letterale e implicito
Utilizzo slegato dal contesto sociale, spesso non appropriato
6. Problemi di comunicazione non - verbale:
Limitato uso della gestualità
Linguaggio del corpo maldestro
Espressioni facciali limitate e inappropriate
Tipico sguardo fisso, 'irrigidito'
Difficoltà nel regolare la vicinanza fisica
Tuttavia, vista la capacità intellettiva di cui dispongono, questi ragazzi acquisiscono
l’importanza delle relazioni e delle regole sociali e cercano quindi di apprenderle e
gestirle.  c’è motivazione sociale, anche se povera, e una possibilità di vita in
autonomia e di successo scolastico e lavorativo.
88
DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO
AUTISMO AD ALTO FUNZIONAMENTO
QUALE TRATTAMENTO E QUALE DECORSO?
Mentre per l’autismo classico gli interventi si focalizzano sull’acquisizione delle
autonomie e del linguaggio o di una forma di comunicazione non verbale (come
la Comunicazione Aumentativa Alternativa), nel caso dell’alto funzionamento
l’intervento può essere coadiuvato dalle persone che circondano il ragazzo nelle
attività di vita quotidiana, quindi a casa e a scuola. Molti bambini con Asperger
una volta entrati a scuola esprimono il desiderio di inserirsi socialmente e avere
degli amici e sono frustrati e infastiditi dalle difficoltà sociali che percepiscono.
Il loro problema è una mancanza di efficacia nelle interazioni: essi
sembrano avere delle difficoltà nel creare legami e approcciarsi socialmente.
Dalla scuola superiore la tolleranza dei coetanei per le varietà individuali e le
eccentricità spesso aumenta di qualche grado. Un ragazzo che ha successo
accademicamente può essere rispettato dagli altri studenti. Tuttavia possono
passare socialmente come 'nerds', un gruppo che attualmente assomiglia in
molti modi e che può sovrapporsi all'Asperger.
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DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO
AUTISMO AD ALTO FUNZIONAMENTO
QUALE TRATTAMENTO E QUALE DECORSO?
L'adolescente può formare amicizie con gli altri studenti che condividono i
suoi stessi interessi attraverso vie quali il computer o i club di matematica, le
mostre scientifiche, club di interesse specifico.
Grazie ad un'appropriata gestione, molti di questi studenti possono
sviluppare delle considerevoli abilità di coping, 'amabilità sociale' e una
generale abilità a coinvolgersi nelle esperienze adeguate alla loro età.
Gli interventi consigliati sono quelli basati sulla comprensione delle regole
sociali e la simulazione di situazioni sociali e di possibili interazioni: in
questo modo il ragazzo può apprendere una teoria sulla socialità allo stesso
modo con cui apprende le nozioni tecniche e scientifiche, riducendo l’ansia
del contatto con gli altri.
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GESTIONE DELLA DIVERSITA’ E DELL’INCLUSIVITA’ IN
CLASSE
Cosa succede quando i bambini con DSA diventano giovani adulti?
A partire dalla scuola primaria, i ragazzini con DSA imparano a trovare
delle strategie per poter sperimentare qualche forma di successo, scolastico
e non. Lo studente deve mettere in campo la propria intelligenza strategica
per “sopravvivere” ai problemi di tutti i giorni, stimolata spesso da una
condizione di forte sofferenza psicologica, che si palesa fin dalla scuola
primaria. Questi bambini imparano presto ad usare strumenti diversi (se
vengono loro forniti), a chiedere aiuto alle altre persone, ad utilizzare le loro
particolari risorse (questa è per loro la normalità). Quello che più dei loro
coetanei imparano è l’impostazione di un rapporto di scambio con gli
altri, la negoziazione, che caratterizzerà gran parte della loro vita. Molto
rilevante in questo complesso percorso scolastico è la consapevolezza, e poi
l’accettazione, di avere qualcosa di diverso dagli altri, che li connota a livello
di prestazione scolastica. La consapevolezza è un'arma importante per
gestire le difficoltà che incontreranno per gran parte del loro primo periodo
di vita, il periodo della scuola.
91
“ho scelto di non aver il computer in classe, perché nella
scuola dove ero prima è stata una tragedia, perché vedere un
ragazzo che usa il computer e gli altri non possono … tu sei
facilitato davanti alla classe e gli altri non ti parlano perché
sei diverso …” testimonianza di Marco
Operatori, genitori, insegnanti nel rapporto con ragazzi con DSA avranno il
compito di far acquisire la consapevolezza che, nonostante le difficoltà, possono
essere padroni della propria vita. Questo per l’autorealizzazione è un punto
fondamentale, che va molto oltre il porre una diagnosi corretta.
La consapevolezza porta con sé un altro problema, quello dello svelamento, far
sapere agli altri il proprio disturbo. E questo è uno dei problemi maggiormente
riscontrabili a scuola: la maggioranza continua a non voler far sapere agli
altri dell'esistenza di questo problema. Il pensiero è questo: “io non faccio
sapere ad un altro una cosa che mi riguarda se penso che l'altro mi giudicherà
male”. Il problema diviene della società e non della persona, quello di avere dei
pregiudizi sul DSA, vederlo come una situazione di handicap cognitivo, e la
società dove questi ragazzi sperimentano il pregiudizio è in primis la scuola. Su
queste tematiche attualmente qualcosa sta cambiando, emerge una differenza
generazionale rispetto al passato, portata dalla conoscenza maggiore di questi
disturbi.
92
GESTIONE DELLA DIVERSITA’ E DELL’INCLUSIVITA’ IN
CLASSE
Realizzare l’inclusione di un DSA in classe è un progetto importante: bisogna
intervenire sui modelli culturali. Non si risolvono i problemi di un DSA
introducendo il pc in classe o fornendogli tutti i sussidi. Lo sforzo da
compiere è introdurre la tematica senza perplessità, perché i ragazzi
riflettono le perplessità degli adulti. Se per l’insegnante fornire questi
strumenti è un’ingiustizia o un favoritismo, così risulterà ovvio pensare
anche ai ragazzi. Lo spirito è quello di garantire equità, non offrendo a tutti
la stessa cosa, ma ad ognuno ciò di cui ha bisogno. I ragazzi possono
apprendere la tolleranza nei confronti delle diversità.
Deve essere il ragazzo con DSA a richiedere agli insegnanti lo svelamento del
suo progetto: è necessaria una presa di coscienza del problema e un periodo
di confidenza con i mezzi che gli vengono messi a disposizione.
Si possono proporre a tutta la classe delle attività di lavoro cooperativo con i
sussidi previsti per il DSA, in modo da far sperimentare a tutti il contesto
abilitante per il ragazzo e mostrare che ciò significa per lui “giocare alla pari”
rispetto a loro.
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ALLEANZA DIDATTICA E MEDIAZIONE CON I
GENITORI
In clinica, volendo ridurre ai minimi termini, abbiamo a che fare con
diverse tipologie di genitori con altrettanti approcci al disturbo del figlio:
1) I genitori che si approcciano per la prima volta alla difficoltà del figlio,
la negano, la minimizzano o ne sono spaventati per le ripercussioni a
livello di immagine sociale loro e del figlio.
2) I genitori che da quando il figlio è piccolo sono a conoscenza del
problema, si interessano alla questione, ne parlano apertamente e gli
hanno fornito i supporti necessari, che a loro volta possiamo ridurre
in due sottocategorie:
2 a)coloro che probabilmente hanno incontrato delle chiusure da parte
degli insegnanti e hanno indetto una battaglia psicologica contro la
scuola a favore del riconoscimento dei diritti dei figli, perdendo di
vista l’obiettivo principale;
2 b)coloro che cercano la collaborazione con gli insegnanti in vista della
maturazione e del benessere dei figli.
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ALLEANZA DIDATTICA E MEDIAZIONE CON I
GENITORI
Anche per i genitori, così come per i ragazzi, deve maturare la consapevolezza
del problema, e ciò è resa più difficile dalla battaglia estenuante che hanno
combattuto per le scarse valutazioni, il quantitativo di compiti, le difficoltà
burocratiche per la diagnosi, la frustrazione nel vedere la differenza in termini di
performance fra il proprio figlio ed i suoi coetanei.
Agli insegnanti spetta il difficile compito di accogliere e comprendere questa
frustrazione, indirizzando i genitori all’obiettivo ultimo, cioè il benessere
psicologico e l’arricchimento cognitivo e strumentale del figlio. Sovente i
genitori non vogliono che sia reso pubblico in classe il problema del figlio,
tuttavia è bene ricordare loro che per poter correttamente applicare le misure
compensative espresse dalle linee guida è consigliabile che vi sia un clima di
consapevolezza e di “tutoraggio” della classe, per non perdere di vista l’obiettivo
educativo, oltre che didattico.
Spesso i genitori hanno già avuto un colloquio con un clinico dopo la diagnosi:
nessun clinico sosterrebbe mai di mettere in atto tali misure in segreto rispetto
alla classe. Lo svelamento a livello sociale fa parte del fisiologico processo
maturativo del ragazzo, che dovrà autonomamente confrontarsi con il mondo
molto competitivo del lavoro dopo le scuole superiori.
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