I Disturbi dell`Alimentazione tra classificazioni diagnostiche e nuovi

La Salute bolle in pentola?
I Disturbi dell’Alimentazione tra
classificazioni diagnostiche e
nuovi consumi
Dott.ssa Laura Bellin,
Psichiatra e Psicoterapeuta
Responsabile Centro Provinciale di Riferimento
per i Disturbi del Comportamento
Alimentare e del Peso
Dipartimento di Salute Mentale
ULSS 6 - Vicenza
CENTRI REGIONALI E PROVINCIALI
NEL VENETO
ULSS n° 6
Vicenza
(2003)
VILLA
MARGHERITA
Ambulatorio
Bassano
Ambulatorio
Schio
Ambulatorio
Montecchio
VILLA GARDA
AO di Verona
(2005)
ULSS n° 9
Treviso
(2005)
ULSS n° 10
Veneto Orientale
(2001)
AO di Padova
(2005)
VILLA S.
CHIARA
PARCO DEI
TIGLI
ANORESSIA 733
BULIMIA
458
Popolazione residente
871.000
Dai 12 ai 25 anni
80.000 femmine
NAS
522
Istat 2015
BED
813
OBESITA’
3998
Fino al 2012
Dal 2013 Rete aziendale per
la prevenzione, cura e
riabilitazione dei pazienti
affetti da obesità
PRIME VISITE DA APRILE 2004 AD APRILE 2013
Vincenzo Campi 'I mangiatori di ricotta'
1. Classificazione
DCA
diagnostica
2. Quadri
clinici
eziopatogenetiche
ed
3. Cibo, consumi, cura di sé
sé....
....
dei
ipotesi
sono inclusi nel DSM-5 come DISTURBI MENTALI
Un disturbo dell’alimentazione può essere definito come un
disordine persistente del modo di alimentarsi con alterazione
nell’assunzione di cibo in quantità e qualità che compromette in
modo significativo la salute fisica ed il funzionamento psicosociale
I disturbi dell’alimentazione includono l’anoressia nervosa, la
bulimia nervosa ed il disturbo da alimentazione incontrollata
L’obesità non è inclusa nei disturbi del comportamento alimentare
poiché non ne è stata accertata l’associazione costante con alcuna
sindrome psicologica o comportamentale anche se frequentemente
correlata ad alti livelli di psicopatologia
DSM 5: Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali
American Psychiatry Association, 2013
1) Definizione di disturbo alimentare
• Esistenza di una marcata distorsione delle abitudini
alimentari del soggetto o di un comportamento anomalo
finalizzato al controllo del peso
• Presenza di atteggiamenti di accompagnamento ai
disturbi della condotta alimentare come ad esempio
sovra-stima della propria immagine corporea e del
proprio peso corporeo
• Questo disturbo in sé o i comportamenti a suo corollario
si traducono in difficoltà clinicamente rilevanti del
funzionamento fisico, psico-sociale o dello stato di salute
del soggetto
• Deve essere escluso che il disturbo sia secondario ad
altre condizioni mediche o psichiatriche
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
DSM
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
Che cosa è il DSM-?
Il Manuale Statistico e Diagnostico dei Disturbi Mentali,
IV edizione è un testo che e' stato redatto da una
commissione di esperti nominata dalla A.P.A.
(Associazione Americana dei Psichiatri).
Elenca le definizioni dei disturbi mentali che incontrano
il consenso degli psichiatri e della comunità scientifica
internazionale, e di ogni disturbo illustra la descrizione
dei sintomi e le linee guida per formulare una diagnosi
corretta.
A che cosa serve il DSM-?
Il DSM- è uno strumento a disposizione dei medici e
dei professionisti della sanità che permette di
riconoscere precocemente i disturbi psichiatrici e di
formulare una diagnosi accurata.
DSM V
1. i ‘feeding disorders’ sono compresi tra
gli ‘eating disorders’
2. i criteri diagnostici degli ‘eating
disorders’ sono modificati in modo che la
diagnosi possa essere posta
indipendentemente dall’età di esordio e
presentazione
I criteri diagnostici del DSM-IV non sono
adatti a bambini-preadolescenti perché:
- I bambini e i preadolescenti hanno minori capacità di
espressione verbale e di astrazione, minore
consapevolezza delle emozioni e minore capacità di
controllo dei propri comportamenti rispetto agli adulti
- Queste differenti caratteristiche sembrano ascrivibili
a stadi diversi di maturazione del cervello più che a
differenti esperienze di vita.
I disturbi alimentari nellʼinfanzia e preadolescenza
differiscono per:
- minore squilibrio nel rapporto maschi/femmine
- presenza di disturbi specifici (es.:food avoidance
emotional disorder e selective eating)
-La bulimia nervosa si osserva solo in preadolescenza,
mentre il BED è presente anche in età infantile
-L’anoressia nervosa è rara, ma presente. E’ maggiore il
rischio di complicanze fisiche
DISTURBI DELLA NUTRIZIONE E
DELL’ALIMENTAZIONE
1) Anoressia Nervosa
2) Bulimia Nervosa
3) Binge Eating Disorders
4) Disturbo Evitante / Restrittivo dell’assunzione di
cibo
5) Disturbo della ruminazione
6) Pica
7) Altri disturbi specifici della nutrizione e
dell’alimentazione (Night Eating Syndrome,
anoressia atipica, bulimia atipica, BED atipico,
disturbo purgativo)
8) Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione
non specificati
Classificazione dei principali disturbi
alimentari
• Anoressia nervosa
• Bulimia nervosa
• Binge Eating disorder
• Eating disorders atipici (altrimenti e non
altrimenti specificati)
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
L’anoressia e la bulimia sono
i principali disturbi del
comportamento alimentare.
Si tratta di fenomeni
complessi che presentano
aspetti di conformità e
contemporaneamente di
grande variabilità.
Non è possibile considerarle
come due sindromi
completamente separate, in
quanto esistono notevoli
oscillazioni in uno stesso
individuo tra un tipo e l’altro
Anoressia nervosa. Criteri diagnostici
DSM 5 (1)
A . Restrizione dell’apporto energetico relativo al
bisogno, che induce un significativo basso peso
relativamente all’età, sesso, evoluzione dello sviluppo e
salute fisica. Un significativo basso peso è definito come
un peso minore del minimo normale o, per i bambini e gli
adolescenti, minore del minimo atteso.
B . Intensa paura di aumentare di peso o d’ingrassare, o
comportamento persistente che interferisce con l’aumento
di peso, nonostante un peso significativamente basso.
C. Anomalia nel modo in cui è percepito il peso e la
forma del proprio corpo; inappropriata influenza del peso e
della forma del corpo sulla propria autostima, o persistente
perdita della capacità di valutare la gravità della attuale
perdita di peso.
Anoressia nervosa. Criteri diagnostici
DSM 5 (2)
C. Anomalia nel modo in cui è percepito il peso e la forma
del proprio corpo; inappropriata
influenza del peso e della forma del corpo sulla propria
autostima, o persistente perdita della capacità di valutare la
gravità della attuale perdita di peso.
Due sottotipi:
- Con Restrizioni durante gli ultimi tre mesi
- Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione durante gli ultimi
tre mesi.
GRAVITA’
Lieve: BMI ≥17
Moderata: BMI 16- 16,99
Severa: BMI 15-15,99
Estrema: BMI < 15
BULIMIA NERVOSA CRITERI DSM -5
A - Ricorrenti di abbuffate. Un’abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti.
1) Mangiare,in un periodo di tempo circoscritto (per esempio nell’arco di due ore),
una quantità di cibo che è indiscutibilmente maggiore di quella che la maggior parte
delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili.
2) Senso di mancanza di controllo sull’atto di mangiare durante l’episodio (per
esempio sentire di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa o
quanto si sta mangiando).
B - Ricorrenti comportamenti di compenso volti a prevenire l’aumento di peso,
come vomito autoindotto, abuso-uso improprio di lassativi, diuretici o altri farmaci;
digiuno o esercizio fisico eccessivo.
C - Le abbuffate compulsive e utilizzo improprio di mezzi di compenso avvengono
in media almeno una volte a settimana per tre mesi.
D - La valutazione di sé è inappropriatamente influenzata dalla forma e dal peso
del corpo.
E - Il disturbo non si riscontra soltanto nel corso di episodi di anoressia nervosa.
ATTUALE SEVERITA’
Episodi compensatori inappropriati a settimana:
Lieve: 1-3
Moderata: 4-7
Severa: 8-13
Estrema: 14 o più
BINGE EATING DISORDER/DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA
CRITERI DSM -5
A - Ricorrenti di abbuffate. Un’abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti.
1) Mangiare,in un periodo di tempo circoscritto (per esempio nell’arco di due ore),
una quantità di cibo che è indiscutibilmente maggiore di quella che la maggior parte
delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili.
2) Senso di mancanza di controllo sull’atto di mangiare durante l’episodio (per
esempio sentire di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa o
quanto si sta mangiando).
B – Gli episodi di abbuffate sono accompagnati da almeno tre o più dei seguenti
sintomi:
1) Mangiare più rapidamente del normale
2) Mangiare fino a sentirsi sgradevolmente pieni
3) Mangiare grandi quantità di cibo anche se non ci si sente affamati
4) Mangiare da soli a causa dell’imbarazzo per quanto si sta mangiando
5) Sentirsi disgustati verso se stessi, depressi o molto in colpa dopo l’episodio
C – E’ presente marcato disagio riguardo alle abbuffate
D - Le abbuffate avvengono in media almeno una volte a settimana per tre mesi.
E – L’abbuffata non è associata alla messa in atto sistematica di condotte
compensatorie inappropriate come nella bulimia nervosa, e non si verifica
esclusivamente nel corso di bulimia nervosa o di anoressia nervosa.
ATTUALE SEVERITA’
Episodi compensatori inappropriati a settimana:
Lieve: 1-3 Moderata: 4-7
Severa: 8-13 Estrema: 14 o più
La prevalenza di anoressia nervosa nelle donne
con più di 18 anni nel corso della vita è di 1 caso
ogni 100
• La prevalenza di tutti i disturbi alimentari in
donne ed uomini con più di 18 anni nel corso della
vita è del 3,3%
• Sono in aumento i casi con esordio precoce di
anoressia nervosa (11-13 anni)
•
L'incidenza (nuovi casi/anno) di anoressia e
bulimia, nella popolazione femminile, si aggira su
20 /100000 persone all’anno, mentre la prevalenza
(numero di persone che sviluppa la malattia) dei
vari disturbi dell’alimentazione nella fascia di
popolazione a rischio (donne tra i 18 e i 25 anni)
supera il 12,7% (il che significa che più di una
giovane donna su dieci soffre di un DCA).
Prognosi
- Storia naturale:
remissione per
Bulimia Nervosa ,
non per Anoressia
Nervosa con durata
superiore a 2 anni
-Nel
30% dei casi di A.N.
si ha viraggio a bulimia
nervosa, di solito entro
5 anni dall’esordio
-- Mortalità: 5-10 volte
superiore alla pop.gen.
-20% per suicidio
Prognosi
Tasso di remissione: 20-30% dopo 2-4 anni
dall’esordio e del 70-80% dopo 8 o più anni.
Nel 10-20% dei casi cronicizza
La malattia recidiva frequentemente; le
remissioni durature riguardano il 40% dei
casi.
Esistono dei fattori prognostici sfavorevoli:
grave deficit di immagine corporea,
mancanza di critica di malattia,
presenza di altri disturbi psichiatrici e
organici.
Epidemiologia dell’anoressia nervosa
L’anoressia nervosa, pur costituendo il
disturbo meno frequente tra i disturbi
dell’alimentazione, risulta il più grave.
La frequenza dell’anoressia nella popolazione
generale è dello 0,5-1% ed è più alta in alcuni
fasce d’età (tra i 12 e i 25 anni)
in Veneto Anoressia, Bulimia e Disturbi atipici
(casi non ancora clinicamente rilevabili)
colpiscono più di dieci adolescenti e giovani
adulte su cento: AN 2%; BN 4,6%; BED 0,6%;
DCA NAS 5,7%.
Sintesi dei dati epidemiologici
Anoressia e bulimia colpiscono soprattutto le
donne (90-95% dei casi).
L'età d’esordio cade, per lo più, fra i 10 e i 30
anni: l’età media d’insorgenza è 17 anni. Sono
descritte forme, non rare, prepuberali.
Sono descritte anche forme tardive, perfino
successive alla menopausa, spesso in relazione
con disturbi depressivi.
Sintesi dei dati epidemiologici
L'esordio è in entrambe le forme tra i 14 e i 18 anni, con una netta
prevalenza nel sesso femminile, attestata attualmente intorno al 90%,
anche se sono in forte aumento i casi maschili.
I dati del follow-up indicano poi che col tempo e col crescere dell'età
l'anoressia può trasformarsi spesso in franca bulimia.
La mortalità è in entrambe le forme superiore al 3%, riconoscendo
complessivamente tra le principali cause di morte:
- grave deperimento organico da inedia (forme restrittive)
- arresto cardiaco da alterazione dell'equilibrio elettrolitico (vomito)
- conseguenze patologiche di diete troppo rapide e/o squilibrate
- suicidio, per la concomitante depressione, dovuta alla difficoltà ad
affrontare i conflitti con l'ambiente ed a dare un senso alla propria vita.
Sintesi dei dati epidemiologici
La frequenza epidemiologica dell'anoressia nella popolazione caucasica e
nordamericana, anche se molto elevata, viene oggi considerata
abbastanza stabile, con una incidenza dello 0,5-1% (prevalenza - dati di
Padova: 1,4%). L’ incidenza, in crescita negli anni ’60 e ‘70 del ‘900, dagli
anni ’80 in poi non sarebbe più aumentata.
La bulimia è stata ritenuta in costante aumento negli ultimi decenni del
‘900 attestandosi intorno al 2-3%. Attualmente si registra una riduzione
dell’incidenza.
Da notare che almeno il 65% delle persone diagnosticate come
anoressiche in base ai criteri del DSM-IV sono in realtà anche bulimiche,
essendo in effetti classificate come anoressiche del sottogruppo bulimico.
Negli altri raggruppamenti etnici si rileva al contrario una bassa incidenza
di queste affezioni, e in molti casi addirittura la loro assenza.
Gli individui colpiti sono infatti prevalentemente bianchi o persone
appartenenti a gruppi etnici diversi che tuttavia condividono, per motivi
geografici o socio-politici, la cultura alimentare ed estetica dei bianchi (es:
neri d'america, giapponesi, ecc.).
Immagine corporea e DA: eziologia multifattoriale
Fattori
predisponenti
Fattori
precipitanti
Fattori
perpetuanti
Eventi traumatici
(lutti, malattie, abusi, etc.)
Perdita di peso e/o
crisi bulimiche e/o
vomito e/o lassativi
Genetici
Psicologici
SocioSocioculturali
(Ambientali)
Insoddisfazione nei
confronti del corpo
Restrizione alimentare
(per migliorare la stima
e il controllo di sé)
Garner et al., 1993
Conseguenze fisiche e
psicologiche.
Reazioni dell’ambiente
Immagine corporea: diagnosi nei DA
BODY/ SELF ACCEPTANCE
BODY IMAGE
DISSATISFACTION
WEIGHT
PREOCCUPATION/
YO-YO DIETING
Compulsive
emotional
Anorexia
eating
Binge Eating
disorder
Bulimia
Conclusioni
L’aumento significativo di queste patologie e la loro
diffusione soprattutto nei paesi occidentali a forte
industrializzazione fa pensare che la loro insorgenza sia
influenzata da fattori storici, sociali e culturali
Nei paesi in via di sviluppo, questi quadri clinici
compaiono via via che aumentano le disponibilità
alimentari e si diffondono costumi propri delle nazioni
più ricche
Disturbi alimentari non descritti come
entità nosografiche nel DSM - 5
- Ortoressia
• forma di attenzione abnorme alle regole
alimentari, alla scelta del cibo e alle sue
caratteristiche
- Drunkoressia
comportamento alimentare diffuso
particolarmente fra le adolescenti: restrizione
o digiuno alternati all’assunzione di rilevanti
quantità di bevande alcoliche.
Disturbi «alimentari» non descritti
come entità nosografiche nel DSM - 5
- vigoressia, anoressia riversa o inversa:
(incluso come Dismorfia Muscolare nel D. da
Dismorfismo Corporeo - area DOC)
disturbo del rapporto con il proprio corpo e
con l’alimentazione differente dall’anoressia
nervosa: si caratterizza per la continua e
ossessiva preoccupazione per quanto
riguarda lo sviluppo della propria massa
muscolare nonostante conseguenze
negative sul piano fisico, psicologico e
sociale (es.: iperconsumo proteico,
iperattività).
Continuum
normalità/patologia
-Questi disturbi si collocano in un continuum di
comportamenti che sfuma in forme
non considerate patologiche ed esemplificano la
problematicità del rapporto normalità/salute
-La loro rarità in contesti a diverso sviluppo
economico e la loro diffusione soprattutto nei paesi
occidentali a forte industrializzazione fa pensare che la
loro insorgenza sia influenzata da fattori storici, sociali e
culturali
- La loro insorgenza sarebbe favorita dai
condizionamenti socio-culturali, e in particolare quelli
diretti specificamente alle donne
Continuum normalità/patologia
-Qual è il confine tra regole e abitudini alimentari
“normali”e comportamenti patologici?
- Quanto è irrazionale e sintomatico il rapporto di
tutti noi con il cibo?
- Quali aspetti di cura di sé si celano nei
comportamenti alimentari patologici e quanto
questi sono socialmente indotti?
Continuum normalità/patologia:
il dilemma dell’onnivoro
-L’uomo, come tutti gli onnivori,
nell’alimentazione affronta di continuo un
paradosso tra libertà di scelta e rischio di
assumere nutrimenti dannosi
- Oscilla di conseguenza tra neofilia e neofobia,
tra sperimentazione e conservatorismo
- Pratiche e regole culturali consolidate
proteggono l’individuo dall’ansietà indotta da
questo paradosso
Fischler 1990
-
Continuum normalità/patologia:
i molteplici significati dell’oralità
- Il principio di incorporazione: sono ciò che
mangio. Cibo e identità, limite tra sé e non sé
-Il timore di inglobare l’”oggetto cattivo”
- In passato ricerca di cibi “fortificanti” (carni, ad
es,), oggi di cibi “naturali”, “puri”…
-Oralità con molteplici valenze emotive: libido,
conoscenza e aggressività
-Il ruolo delle “buone maniere “ e delle regole
religiose
Il declino delle vecchie regole e il
trionfo della gastro-anomia
-Si diversificano ambiti informali e deritualizzati
di assunzione di cibo accanto a situazioni
fortemente ritualizzate (fast-food accanto a
pranzi ufficiali e festivi)
-Il soggetto moderno è lasciato solo a gestire le
proprie scelte alimentari di fronte ad un’offerta
sempre più vasta e in assenza di regole
consolidate e unanimemente riconosciute:
autonomia alimentare in condizioni di anomia
-Il rapporto con il cibo è vissuto come
problematico , nel conflitto tra ideale e pratica
reale
Vigarello, 1993
La standardizzazione alimentare: il
caso Mc Donald’s
-Alimenti creati e modificati industrialmente
-Proposta di un unico sapore soft, dolce-salato
insieme e di un gusto medio unificato a livello
mondiale
-“Femminilizzazione” dei gusti e dei costumi
- “Sostituto materno” che asseconda un bisogno
di protezione e di regressione e che permette di
alimentrsi al di fuori delle regole “del padre” (in
piedi, con le mani, senza un ordine preciso,
facendo rumore..)
Codeluppi 2015
La Globalizzazione: opportunità o
minaccia?
-Dialettica
standardizzazione/diffusione/contaminazione
-Enormi quantità di capitali finanziari liberamente circolanti
-Presenza massiccia di marche globali a livello mondiale
-Imponente offerta di diverse varietà di alimenti
-Diffusione di nuove tecnologie di informazione e migrazioni
(pidginizzazione-feticizzazione-creolizzazione – La Tecla 1988)
-Dialettica tra multinazionali e associazioni
consumatori
- Compromesso tra proposte delle grandi marche e specificità delle
diverse culture toccate dai mercati mondiali
- Emergenza delle specificità locali (mercati km zero…)
Codeluppi 2015
Il consumo come rito
Il prodotto e l’immagine
….Come personaggio pubblico, Kim è una di quelle
incarnazioni di ciò che Jeremy Rifkin chiamava
«capitalismo culturale», in cui il rapporto tra un oggetto e
il suo simbolo-immagine viene capovolto: l’immagine
non rappresenta più il prodotto, ma anzi, il prodotto
rappresenta
l’immagine.
Noi acquistiamo un
prodotto — diciamo,
una mela biologica —
perché rappresenta
l’immagine di uno
stile di vita salutare.
-Zizek 2016
Il consumo come rito
Il prodotto e l’immagine
Allo stesso modo, il motivo principale per cui tante persone
ancora oggi continuano a fare acquisti nei negozi «veri» non
è tanto perché possono «vedere e tastare» il prodotto, ma
perché possono godersi il curiosare come attività ricreativa.
All’orario di chiusura serale, nei negozi Walmart vengono
rinvenute decine di carrelli della spesa, traboccanti di oggetti,
abbandonati tra le corsie. Sono stati lasciati dai componenti
di quella classe media impoverita, persone che non sono più
in grado di comprare e si recano nei
negozi per dedicarsi al rito della spesa
(accumulando nel carrello ciò di cui
hanno bisogno o vorrebbero
acquistare), e poi, prima di passare
alla cassa, lasciano il carrello e se ne
vanno.
-Zizek 2016
Il peso del corpo: l’ideale di magrezza
-Figura femminile ideale = modello di magrezza …anche in
contrasto con le proprie caratteristiche biologiche …
-Corpo femminile tubulare = desiderabilità
sessuale/realizzazione sociale/autocontrollo
-Corpi docili e autogoverno (Foucault 1975)
-Diete e «palestra» come discipline che strutturano
l’organizzazione del tempo, dello spazio e dell’esperienza corporea
dei soggetti
-Corpo magro/solido/contenuto come espressione di una
morale di autocontenimento /autocontrollo
-Il doppio legame del soggetto moderno
«Produttore/consumatore»: reprimere la gratificazione
immediata dei desideri/cedere illimitatamente a desideri e impulsi
Bordo, 1990
La διάιτα come rituale e tecnica di
autogoverno
-Richiesta di nuovi rituali /rassicurazione da parte
dell’autorità scientifica aspetto duplice di delega e acquisizione
di competenze …cessione di normatività sul piano etico e morale
-Tecniche di controllo del corpo = di nuovo Corpi docili e
autogoverno (Foucault 1975)
-Tecniche culturali storicamente nuove molto diffuse ma non
totalmente dominate facilitano l’insorgenza di conflitti
intrapsichici…
-Anche nei casi più estremi il sintomo e la richiesta di cura
esprimono un bisogno di salute,
-o meglio di una norma, di una regola,
di una legge non reperita altrove…
Grazie!