Le cure palliative nello scompenso cardiaco avanzato.

Le cure palliative nello scompenso
cardiaco avanzato.
Massimo Romanò
Milano 23 maggio 2016
Mio caro Marco,
Sono andato stamattina dal mio medico, Ermogene,
recentemente rientrato in Villa da un lungo viaggio in
Asia… Ho deposto mantello e tunica; mi sono adagiato sul
letto. Ti risparmio particolari che sarebbero altrettanto
sgradevoli per te quanto lo sono per me e la descrizione
del corpo d'un uomo che s’inoltra negli anni ed è vicino a
morire di un'idropisia del cuore. Diciamo solo che ho
tossito, respirato, trattenuto il fiato, secondo le indicazioni
di Ermogene, allarmato suo malgrado per la rapidità dei
progressi del male, pronto ad attribuirne la colpa al
giovane Giolla, che m'ha curato in sua assenza. E' difficile
rimanere imperatore in presenza di un medico; difficile
anche conservare la propria essenza umana: l'occhio del
medico non vede in me che un aggregato di umori, povero
amalgama di linfa e di sangue. E per la prima volta, stamane, m'è venuto in mente
che il mio corpo, compagno fedele, amico sicuro e a me noto più dell'anima, è solo
un mostro subdolo che finirà per divorare il padrone. Ma, ormai, non credo più,
come finge ancora Ermogene, nelle virtù prodigiose delle piante, nella dosatura
precisa di quei sali minerali che è andato a procurarsi in Oriente. E' un uomo fine;
eppure, m'ha propinato formule vaghe di conforto, troppo ovvie per poterci credere;
sa bene quanto detesto questo genere d'imposture, ma non si esercita impunemente
più di trent'anni la medicina. Perdono a questo mio fedele il suo tentativo di
nascondermi la mia morte
Definizione di cure palliative-OMS
  Rappresentano un approccio multidisciplinare e globale ai pazienti con malattia
avanzata e progressiva.
  Favoriscono il controllo del dolore e degli altri sintomi e il supporto ai problemi
psicologici, sociali e spirituali.
  Vanno applicate precocemente, insieme al trattamento attivo della malattia di
base (cure simultanee)
  Migliorano la qualità della vita del paziente e della famiglia.
http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en
Scopi delle cure palliative
  Rispettare la vita e considerare il morire come un evento naturale
  Non facilitare nè ritardare la morte
  Fornire sollievo dal dolore e da altri sintomi angoscianti
  Integrare gli aspetti psicologici e spirituali nella cura del malato
  Offrire un sistema di supporto per aiutare i pazienti a vivere il più attivamente
possibile sino alla morte
  Offrire un sistema di supporto alla famiglia per far fronte alla malattia dei
pazienti e al proprio lutto
http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en
Le cure palliative in cardiologia
http://www.ersj.org.uk/content/32/3/796.full Expected outcomes of early palliative
care approach
  “Good death” in the most appropriate loca3on.   Be6er pain and symptom management.   Be6er long term outcomes for bereaved rela3ves.   Improved experience of care.   Be6er quality of care.   Lower health care costs. Zhang et al. Arch Intern Med 2009:194:480-488
End stage HF
Classe NYHA IV, con caIva qualità della vita Ipotensione arteriosa e/o ritenzione di liquidi Segni di cachessia cardiaca Più di una ospedalizzazione negli ul3mi 3-­‐6 mesi Scarsa risposta alla CRT quando indicata Non indicazione al trapianto cardiaco o al supporto meccanico al circolo Necessità di frequente o con3nuo supporto infusivo PROGNOSI
"   CIRCA 50 % PAZIENTI MUORE ENTRO 5 ANNI
DALLA DIAGNOSI
"   SCOMPENSO “SEVERO”:
50% MUORE ENTRO 1 ANNO
"   RUOLO DELLE COMORBIDITA’
Sopravvivenza dei pazienti in stadio D trattati
con la migliore terapia farmacologica
1
Survival
0.8
0.6
J Cardiac Failure 2003;9:180-7
0.4
0.2
0
0
6
Months in Trial
12
1.00
Percent Survival
0.90
0.80
0.70
0.60
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
Months Post Enrollm ent
N Engl J Med 2001; 345:1435-43
J Am Coll Cardiol 2007 50:741-7
Le comorbidità
Zoom sui pazienti con SC e comorbidità
in Europa
Comorbidità frequentemente accompagnano lo SC Con aumento di morbidità, mortalità,e rido<a qualità di vita
3226
outpaAents with chronic heart failure
analysed
AIM OF THE ANALYSIS
Assessing the -­‐ prevalence, -­‐ prognosAc implicaAons,
-­‐ determinents, and -­‐ regional variaAon,
of their comorbidiAes.
van Deursen VM et al. Co-morbidities in patients with heart failure: an analysis of the European Heart Failure Pilot Survey. Europ J Heart Fail.
2014;16:103-111.
Prevalenza di comorbidità
…le prevalenA sono…
IRC
74%
Anemia
Diabete
41%
29%
29%
Proporzione di pazienA Con almeno 1 comorbidità
BPCO
Stroke
15%
11%
Il numero di comorbidità aumenta con la gravità dello SC.
van Deursen VM et al. Co-morbidities in patients with heart failure: an analysis of the European Heart Failure Pilot Survey. Europ J Heart Fail. 2014;16:103-111.
Implicazioni prognostiche delle
comorbidità
Prognos3c implica3ons of comorbidi3es are assessed by populaAon a<ributable risks (PARs*), corresponding to the % of all-­‐cause mortality in the popula3on a6ributable to the comorbidity: Mala^a renale cronica
Anemia
Diabete BPCO
41%
(95% CI, 29-­‐51%) 37%
(95% CI, 27-­‐46%)
14%
(95% CI, 5-­‐–23%) 10%
(95% CI, 3-­‐16%) * “PAR can be described as the reduc3on in mortality that would be observed if the popula3on was en3rely unexposed to a certain c-­‐morbidity, compared with the mortality pa6ern in pa3ents without that comorbidity” van Deursen VM et al. Co-morbidities in patients with heart failure: an analysis of the European Heart Failure Pilot Survey. Europ J Heart Fail. 2014;16:103-111.
Stages in the development of HF and recommended
therapy by stage.
Yancy C W et al. Circulation. 2013;128:e240-e327
Lo scompenso cardiaco avanzato.
Definizione e inquadramento
Problemi
•  Definizione di scompenso avanzato
•  Eterogeneità stadio D
•  Come determinare la prognosi
Eventi clinici e segni utili per identificare
il paziente con SC avanzato
Ripetute (≥2) ospedalizzazioni e accessi a PS per SC nell’anno precedente
Progressivo deterioramento della funzione renale
Perdita di peso senza altre cause (cachessia cardiaca)
Intolleranza a ACE inibitori per ipotensione e/o insufficienza renale
Intolleranza ai beta bloccanti per peggioramento di SC o ipotensione
Frequente ipotensione sistolica ( <90 mm Hg)
Dispnea persistente nel vestirsi e/o lavarsi, che richiede il riposo
Incapacità a camminare per 1 isolato per dispnea o astenia
Necessità di aumentare la dose di diuretico con uso di metolazone
Progressiva riduzione di sodio sierico, in genere <133 mEq/L
Frequenti shock da ICD
Yancy C, Jessup M, et al. 2013 ACCF/AHA Guidelines for the Management of Heart Failure. JACC. 2013;62 (16):e147-­‐e239. “Let food be the medicine
and medicine be the food.” ― Hippocrates Gennaio 2006-Ottobre 2015
136 pz (90 M e 44 F, età media 76.8 anni), pari al 9.3% del totale dei pz ricoverati
per SC
Degenza media di 37,5 giorni
2.5 ricoveri nei sei mesi precedenti la morte
51 pz erano portatori di ICD, 18 dei quali con supporto biventricolare. In 9 casi è
stato registrato negli ultimi 7 giorni intervento ripetuto dell’ICD su TV o FV. In 6
casi l’ICD è stato disattivato e in 3 casi riprogrammato. Nessun malato è morto
per TV o FV.
37 pazienti con pacemaker definitivo
78 pazienti con IRC: 18 pz erano in HD cronica e 7 in DP. In 12 casi è stata
eseguita almeno una seduta di ultrafiltrazione.
In 44 pz emotrasfusione ripetuta per anemia (Hb ≤9 g/dl).
In tutti gli ultimi 32 casi si è provveduto a somministrazione di con morfina ev o
midazolam, per un tempo variabile da 3 a 8 giorni
Le caratteristiche ecocardiografiche principali erano:
FEVS 0.33 con insufficienza mitralica severa
FEVS 0.28 con insufficienza mitralica lieve-moderata
Disfunzione del VD (TAPSE < 13 mm)
Romanò M et al Arch Med Sci Atheroscler Dis 2016; 1: e32–e37
Traiettorie di fine vita
BPAC
CRTD
Infezione
tasca
Disidratazione
5 sostituzioni CRTD
FV
FV
FV
CH
5.01
8.01 4.03 1.07
2.07
03.07
5.07
10.07
12.07 2.08
7.08 11.08 12.08 6.10 10.10 11.10 12.10 6.11 11.13
Traiettorie di fine vita
BP
SC
SC
SC
SVM
Dopo impianto di ICD
non più aritmie sostenute
PM
IMA
IRC IV
SC
TV
SC
DP
TV
ICD
Peritonite
7.04
9.04
6.06
10.06
11.06
12.10
06.11
2.12
7.12
12.13
HD
7.14
PCI
8.14
6.15 12.15
Traiettorie di fine vita
BPAC
BPAC+
SVA
PCI
CVG
CVG
IRC-III stadio
AICD
IRC-IV stadio
Dialisi
5.88
8.07
9.07
3.08
2.10
11.10
5.11
9.12
6.13
8.15
10.15
1.16
Le cure palliative nel paziente con
scompenso cardiaco avanzato
Percentage of Hospice Admissions
by Primary Diagnosis
5,2% Cancer 8,2% Debility Demen3a 11,2% 36,9% Heart disease Lung disease 12,8% 14,2% Other 2012 NHPCO Facts and Figures on Hospice Care + 81 giorni L’erogazione delle cure domiciliari
in Italia- Rilevazione 2008
Diagnosi non oncologica
N° centri rispondenA all’item % su totale pazienA non oncologici
Neurologica 91/312 35.4% Epatologica 91/312 9.8% Cardiologica 91/312 7.8% Pneumologica 91/312 6.4% HIV 91/312 0.2% Altra patologia 91/312 40.3% Scaccabarozzi G et al I Quaderni di Monitor 2010;26: 42-­‐63 Current Opinion in Cardiology 2011,26:144–148 Perchè vi è mancanza di attenzione alle cure a
fine vita nello scompenso cardiaco?
 Convinzione che le cure palliative riguardino solo pazienti
morenti o affetti da malattie maligne
 Timori che attivare cure palliative corrisponda a sospensione di
ogni terapia attiva dell’IC
 Non tutti i pazienti con IC vengono curati dai cardiologi:
a. Timore che venga avviato a cure palliative il paziente “sbagliato”
b. Difficoltà per i non cardiologi di valutare se tutte le opzioni siano
state considerate
 Difficoltà a determinare la prognosi
 Gap fra buoni propositi e realtà comunicativa
Interventi a fine vita
 11% - Rianimazione cardiopolmonare
 25% - Supporto ventilatorio
 40% - Sondino nasogastrico per
alimentazione
 59% - Preferenza per cure di supporto
(report familiare)
 10% - Aspetti di assistenza contrari ai
desideri dei pazienti
SUPPORT Study JAMA 1995;274:1591
una decisione cruciale … in un momento cri3co! Hilton AK, Jones D, Bellomo R. Clinical review: The role of the intensivist and the rapid response team in nosocomial end-­‐of-­‐life care Cri3cal Care 2013, 17:224-­‐234 End stage HF
Classe NYHA IV, con caIva qualità della vita Ipotensione arteriosa e/o ritenzione di liquidi Segni di cachessia cardiaca Più di una ospedalizzazione negli ul3mi 3-­‐6 mesi Scarsa risposta alla CRT quando indicata Non indicazione al trapianto cardiaco o al supporto meccanico al circolo Necessità di frequente o con3nuo supporto infusivo Astenia
Malnutrizione-­‐CONUT score “Ogni qualvolta la mala/a sia troppo forte rispe5o ai rimedi a disposizione, il medico certamente non dovrà aspe5arsi che possa avere la meglio…..Tentare un tra5amento fu?le significa mostrare un’ignoranza che è alleata della follia.” Hippocra?c Corpus in Reiser, Dick and Curran, 1977. “Per coloro le cui vite erano sempre in uno stato di mala/a interiore, Asclepio non tentò di prescrivere un regime che facesse della loro vita una miseria prolungata.” Platone, Repubblica. G Ital Cardiol 2016;17:6-­‐10 Symptoms in HF patients during
the last 6 month of life
Symptom (%) n=80
Breathlessness
Pain
Fatigue
Anxiety
Limitation in physical activity
Nausea
Ankle swelling
Constipation
Anorexia
Sleeplessness
Cough
88
75
69
49
49
48
44
42
41
36
35
Confusion
Dizziness
Urinary incontinence
Orthopneoa
Diarrhoea
Pruritis
Depression
Thirst
Palpitation
Nocturia
29
21
20
19
12
12
9
9
5
4
L. Nordgren, S.Sorensen, Eur J of Cardiovascular Nursing 2003;2:213-7
Dispnea
  Garantire ambiente asciutto; controllare la
posizione del paziente, rassicurarlo
  Ossigeno
  Morfina o altri oppioidi in formulazione shortacting
  Ansiolitici , soprattutto durante la notte
  Il trattamento della dispnea è più importante
della determinazione del livello di creatinina
Cachessia e Anoressia
  Pazienti con scompenso cardiaco sono inappetenti e
perdono peso significativamente.
  Focalizza che:
  Per pazienti cachettici va considerata dieta ad alto
contenuto calorico e proteico
–  Patienti possono sviluppare bassi livelli di
colesterolo e considera l’interruzione di statine
–  Vitamine
–  Considera il dietista
Nausea e Vomito
  Pazienti con SC avanzato hanno cause multiple di
nausea e vomito
  Considera cause farnacologiche
  Se nausea costante, insufficienza renale
Haloperidol 1.5-3mg per os
  Metoclopramide 10mg po
  Domperidone 10mg tds
  Low-dose levomepromazine 3-6mg od –
Chiediamo sempre se dorme?
  Cattivo umore, depressione, insonnia, ansia,
sonnolenza
  Antidepressivi (sertralina 50 mg/die, citalopram
10-20 mg/die, mirtazapina 15-30 mg/die)
  Oppioidi notturni e/o benzodiazepine
PaAents Want These Discussions—Even at End of Life Chiediamo sempre se ha dolore?
  75% dei pz con HF lamenta dolore
  Considerare gli aspetti psicologici, emozionali e
spirituali di ciò che significa il dolore
(progressione della malattia)
  Valutazione attenta della sede del dolore (altre
cause oltre che HF)
  Scaletta analgesica
1.  Farmaci non oppioidi (Paracetamolo 1g ogni 6-8 ore)
2.  Oppioidi (tramadolo 50-100 mg ogni 6 ore) ± analgesia 1
3.  Morfina per os sciroppo-sol orale Oramorph (20-40 mg ogni
4-6 ore)
4.  Oppioidi ad alte dosi (morfina cloridrato 5-10 mg ogni 6-8
ore) ± analgesia 1
NSAID peggiorano HF!
Tempesta aritmica nelle ultime 24 ore
Kinch Westerdhal Circulation 2014 129: 422-429
Luogo di morte
Kinch Westerdhal Circulation 2014 129: 422-429
(J Cardiac Fail 2010;16:106-­‐113) (J Cardiac Fail 2010;16:106-­‐113) Heart Rhythm 2010;7:1537–1542
Heart Rhythm 2010;7:1537–1542
J Gen Intern Med 2008 23(Suppl 1):2–6 J Gen Intern Med 2008 23(Suppl 1):7-12 Disattivazione di dispositivi impiantati
Quesiti
Etico? Legale?
Suicidio assistito? Eutanasia?
Esistono linee-guida?
Chi dovrebbe disattivare?
Come documentare il percorso di
disattivazione?
•  Quando iniziare a discuterne?
• 
• 
• 
• 
• 
1. Vi è un generale accordo circa l’eticità della disattivazione di un
ICD a fine vita
2. Vi è significativa differenza invece rispetto alla disattivazione di un
pacemaker.
3. La disattivazione di un ICD deve essere il punto finale di un
processo trasparente e deliberato, come in tutte le decisioni relative
alla fine della vita, comprendente supporto etico e legale,
considerazione attenta del singolo caso, piena e documentata
tracciabilità (anche per iscritto) della decisione da parte del paziente
e del medico di disattivare il dispositivo.
4. Nel caso di rifiuto da parte del medico curante e/o del tecnico
dell’industria produttrice del dispositivo (obiezione di coscienza) un
altro medico o rappresentante dell’industria deve essere disponibile. 5. La possibilità di disattivare un ICD, in caso di peggioramento delle
condizioni di salute, dovrebbe essere discussa con il paziente al
momento dell’impianto e far parte integrante del consenso
informato. 6. Al paziente che abbia scelto di disattivare un ICD deve essere
garantito che un eventuale ripensamento sarà accolto e il dispositivo
riattivato. Cosa fare della terapia farmacologica?
 S ospendere farmaci che migliorano la
prognosi (ACEI- Beta Bloccanti, nitrati,
vasodilatatori).
 Continuare farmaci che alleviano i sintomi
(diuretici- inotropi a basse dosi).
 Incrementare farmaci che alleviano i sintomi
di sofferenza del malato con SC avanzato
(dispnea,dolore,depressione).
Dove dovrebbe morire il malato con
scompenso cardiaco end stage?
A casa: ADI? Ospedalizzazione domiciliare?
Hospice?
Collocato dove?
Riabilitazione?
Reparto per acuti?
UTIC?