razionalizzare il processo di cura dello scompenso cardiaco

RAZIONALIZZARE
IL PROCESSO DI CURA
DELLO SCOMPENSO CARDIACO
Livio Correndo - Cinzia Delpiano
S.C. Cardiologia
Savigliano - ASL CN1
EPIDEMIOLOGIA
✓
INCIDENZA:
1 - 2 /1.000/anno
✓
PREVALENZA:
3 - 20 /1.000
9 - 10% oltre 80 anni
✓
MORTALITA’:
50% a 5 anni
50% a 1 anno per le forme più gravi (NYHA IV)
✓
OSPEDALIZZAZIONI: 23% di re-ospedalizzazione a 1 anno
✓
COSTI:
2% della spesa sanitaria, di cui
75% dovuto a ricoveri ospedalieri
Valutazione dei sintomi: classe NYHA
I: insufficienza cardiaca asintomatica
II: dispnea durante attività ordinaria
III: dispnea durante attività inferiore a quella ordinaria
IV: dispnea per attività minima o a riposo
SCOMPENSO CARDIACO: PROGNOSI
A CONFRONTO
Scompenso cardiaco
K Prostata
100
K Mammella
Sopravvivenza %
90
K Colon
80
70
60
50
40
30
20
10
Anni dopo la diagnosi
0
0
1
2
3
4
5
Mc Murray, E. Heart J 1998 (Suppl. L)
I risultati della terapia farmacologica
The SOLVD Investigators, NEJM 1991
Packer M, COPERNICUS, NEJM 2001
I risultati della terapia interventistica
Cleland JGF, CARE-HF, NEJM 2005
Gust HB, SCD-HeFT, NEJM 2005
Scompenso cardiaco: storia naturale
Scompenso cardiaco avanzato: indicatori prognostici
✓
Età avanzata
✓
BNP / NT-proBNP elevati
✓
Sesso maschile
✓
Marcatori di necrosi/flogosi
✓
Ricoveri frequenti
✓
Bassa frazione di eiezione VS
✓
Classe NYHA avanzata
✓
Insufficienza mitralica
✓
Intolleranza ai farmaci
✓
Bassa frazione di eiezione VD
✓
Segni di congestione
✓
Aumento resistenze polmonari
✓
Ipotensione
✓
Impossibilità a eseguire test ergometrico
✓
Tachicardia
✓
Basso consumo di O2
✓
Iposodiemia
✓
Elevata risposta ventilatoria allo sforzo
✓
Insufficienza epatica/renale
✓
Ridotta distanza percorsa in 6 minuti
✓
Anemia
✓
Cachessia
Da Metra M, Eur J Heart Fail 2007, modif.
Scompenso cardiaco avanzato e terapia:
i farmaci inotropi
Sintomi
Mortalità
Thackray S, Eur J Heart Fail 2002
Scompenso cardiaco avanzato e terapia:
il pacemaker biventricolare
NYHA IV
Lindenfeld JA, COMPANION, Circulation 2007
Bhattacharya S, J Card Fail 2010
Scompenso cardiaco avanzato e terapia:
il defibrillatore impiantabile
Linee guida europee, Eur Heart J 2012
Scompenso cardiaco avanzato e terapia:
il defibrillatore impiantabile
Salukhe TV, Circulation 2004
Nazarian S, Am Heart J 2005
Scompenso cardiaco avanzato e terapia:
correzione dell’insufficienza mitralica
Franzen O, Eur J Heart Fail 2011
Defibrillatore impiantabile: caso clinico
✓
L.A., 71 aa, ipertesa
✓
Ottobre 2011 ricovero per scompenso cardiaco; diagnosi di CMP
dilatativa. FE 30%, grave disfunzione diastolica, IM grave, ipertensione
polmonare
✓
Episodi di TV sostenuta e conseguente impianto di defibrillatore
✓
Marzo 2012 nuovo ricovero per scompenso cardiaco a bassa portata,
intervento inappropriato dell’ICD su fibrillazione atriale, insufficienza
renale acuta
✓
26 aprile 2012 nuovo ricovero per scompenso cardiaco (segni clinici di
congestione). Progressivo peggioramento clinico con insufficienza renale
ingravescente; difficoltà a ottimizzare la terapia per ipotensione; necessità
di supporto inotropo
Defibrillatore impiantabile: caso clinico
14-5-2012, h 19,07
14-5-2012, h 19,15
14-5-2012, h 19,18
14-5-2012, h 19,23
Defibrillatore impiantabile: caso clinico
14-5-2012, h 19,28
14-5-2012, h 19,33
14-5-2012, h 19,46
Che cosa chiedono i pazienti?
Il 23% dei pazienti
hanno affermato di
non voler essere
rianimati
Nel 24% dei casi la
percezione dei medici era
in disaccordo con le
preferenze dei pazienti
Come rispondono i medici?
Krumholz HM, SUPPORT Project, Circulation 1998
Illustrare le opzioni di disattivazione ICD
prima dell’impianto (consenso informato)
Al momento dell’impianto discutere sulla
appropriatezza della disattivazione in
caso di deterioramento clinico
In caso di scelta di non essere rianimato,
discutere ed eventualmente suggerire la
disattivazione dell’ICD
Rivalutare le condizioni cliniche ad ogni
controllo
Padeletti L, Europace 2010
Indagine su familiari di pz deceduti
25%: discussione in merito alla disattivazione dell’ICD
Indagine su 414 hospices americani
97%: pz con ICD
58%: almeno 1 shock nell’ultimo anno
10%: prevista disattivazione
42%: pz con avvenuta disattivazione
Allen LA, Circulation 2012
Goldstein N, Ann Int Med 2010
Lo scompenso cardiaco “end-stage” nelle linee guida
Solo in riferimento a
presidi terapeutici ad alta
tecnologia e costi elevati
Linee guida americane, Circulation 2009
Linee guida europee, Eur Heart J 2012
Scompenso cardiaco avanzato e terapia:
quale limite?
“Se una terapia non è in grado di raggiungere il suo obiettivo
fisiologico e di fornire un beneficio, il sanitario non è tenuto a
somministrarla”
report dell’Hasting Center, New York
“Futilità di un atto medico: divario tra il massimo livello ottenibile
con le cure mediche per il paziente e la più bassa qualità della vita
accettabile per il paziente”
Sinagra G, Atti del 35°
Convegno del Dipartimento
“A. De Gasperis”, 2001
Civetta M, Crit Care Med 1996
Obbligo etico del medico: perseguire il bene del paziente, non solo
nei propositi ma negli effetti globali prevedibili
Hall, Schmidt, Woods, Principles of Critical Care, 1992
La cura (…) è (…) utile finché procura alla persona un giovamento
nel suo stesso interesse; quando la terapia (…) eccede questo
limite, il processo (…) deve essere indirizzato verso (…) le cure
palliative simultanee
Hall, Schmidt, Woods, Principles of Critical Care, 1992
SIAARTI, “Documento
condiviso”, 2012
Oltre la terapia mirata alla patologia
✓
Ottimizzare la terapia basata sulle
evidenze
✓
Portare le cattive notizie con sensibilità
✓
Comprendere nel piano di cura la
documentazione relativa alle preferenze
del paziente sule opzioni terapeutiche
✓
Educare all’autogestione
✓
Organizzare un servizio multidisciplinare
✓
Identificare lo scompenso terminale
✓
Ridefinire gli obiettivi di cura
✓
Ottimizzare la gestione dei sintomi della
fase terminale
✓
Estendere la presenza alla fase del lutto
Jaarsma T, Eur J Heart Fail 2009
In sintesi
✓
Controllare la sofferenza del malato
✓
Rispettare i principi etici e di autodeterminazione
✓
Permettere la razionalizzazione delle risorse alla luce di un criterio
di giustizia distributiva
E’ opportuno discutere con il paziente e i familiari l’evoluzione della
malattia (compresa la prognosi), le opzioni terapeutiche (compresa la
rianimazione e la disattivazione dell’ICD) e la pianificazione della
terapia e dell’assistenza (compresa la cura in hospice, se disponibile)
prima che il paziente stesso sia troppo compromesso per partecipare
attivamente alle decisioni
Metra M, Eur J Heart Fail 2007