DISTURBI PSICOTICI INDOTTI
IN TOSSICODIPENDENTI
Un disturbo psicotico indotto, secondo il
DSM IV, è caratterizzato da:
rilevanti allucinazioni o deliri;
sintomi sviluppati durante o entro un mese
dall’intossicazione o dall’astinenza da sostanze;
uso di una sostanza eziologicamente correlata al
disturbo indotto;
disturbo non meglio giustificato da un disturbo
psicotico primitivo;
disturbo non esclusivamente presente nel corso di
un delirium.
Overlap dei correlati genetici
tra disturbo bipolare e schizofrenia ????
L’ABUSO DI SOSTANZE
IN PROSPETTIVA NEUROBIOLOGICA
L’assunzione di cibo, i comportamenti sessuali e
materno-infantili sono diretti verso obiettivi
essenziali per la sopravvivenza dell’individuo e
della specie.
La selezione naturale ha assicurato la sopravvivenza
degli organismi che esibivano questi comportamenti associati a potenti proprietà di ricompensa.
Gli stimoli naturalmente gratificanti hanno capacità
motivazionali distinguibili in tre componenti:
1.
COMPONENTE PREPARATORIA (DESIDERIO-APPETIZIONE);
2.
COMPONENTE INCENTIVANTE (ECCITAMENTO-APPROCCIO);
3.
COMPONENTE CONSUMATORIA (GRATIFICAZIONE-PIACERE).
L’ABUSO DI SOSTANZE
IN PROSPETTIVA NEUROBIOLOGICA
La componente preparatoria ed incentivante si
associa a cambiamenti ergotropi (vigilanza,
attivazione motoria, aumento del tono simpatico,
catabolismo) e sembra maggiormente correlata al
tono dopaminergico mesolimbico.
La componente consumatoria si associa a
cambiamenti trofotropi (sedazione, anabolismo ed
aumento del tono parasimpatico) e sembra
correlata non solo al tono dopaminergico
mesolimbico, ma anche al tono endorfinergico.
LE DROGHE MIMANO GLI STIMOLI NATURALI GRATIFICANTI.
ESSE HANNO PROPRIETÀ RINFORZANTI E MOTIVAZIONALI,
CHE ATTIVANO COMPORTAMENTI DI RICERCA ED APPETIZIONE SPECIFICA (CRAVING),
CON ASPETTI SPESSO COMPULSIVI E, TALORA, IMPULSIVI.
CRAVING
IL CRAVING O APPETIZIONE PATOLOGICA PER LE SOSTANZE,
SI CARATTERIZZA PER:
FORTE ATTRAZIONE COMPULSIVA O IMPULSIVA, VERSO SITUAZIONI
CHE PERMETTONO L’ASSUNZIONE DI SOSTANZE;
PRESENZA DI UNA COMPLESSA E VARIABILE
SINTOMATOLOGIA NEURO-VEGETATIVA;
PRESENZA DI UNA COMPLESSA E VARIABILE
SINTOMATOLOGIA EMOTIVA (ANSIETÀ, ETC.);
PRESENZA DI UNA COMPLESSA E VARIABILE
SINTOMATOLOGIA COGNITIVA (IDEAZIONE COMPULSIVA, ETC.);
ATTIVAZIONE COMPORTAMENTALE
PER LA RICERCA E L’ASSUNZIONE DI SOSTANZE;
INCAPACITÀ AD INTERROMPERE QUESTA ATTIVAZIONE
COMPORTAMENTALE, NONOSTANTE RISCHI, PERICOLI E
DIVIETI;
COMPORTAMENTI DI EVITAMENTO FOBICO DELLE CONDIZIONI DI
ASTINENZA.
LA DIPENDENZA DA SOSTANZE
COME STRESS CICLICO
Lo stress può essere considerato un fattore
importante nel mantenimento del ciclo
d’assunzione delle droghe d’abuso.
Tale ciclo d’assunzione presenta quattro fasi
riconoscibili:
1. La fase del “craving” inteso come bisogno compulsivo o
impulsivo di assumere sostanze;
2. La fase dell’assunzione, con tutti gli effetti connessi;
3. La fase d’ansia anticipatoria della fase astinenziale;
4. La fase d’astinenza con i sintomi specifici connessi,
associati ad aspetti emotivi di tipo depressivo, quali
anedonia, apatia, disforia ed irritabilità.
….la fase del “craving”……
LA DIPENDENZA DA SOSTANZE
TRA STRESS E VULNERABILITÀ
Numerosi studi confermano il coinvolgimento funzionale
di alcuni neuro-peptidi a livello amigdaloideo e mesocortico-limbico, quali CRF, NPY e somatostatina nella
vulnerabilità all’uso di sostanze e nella risposta allo
stress.
La dipendenza da sostanze risulta essere correlata a
numerosi indici neuro-biologici di vulnerabilità
genetica che coinvolgono diversi recettori per i
neurotrasmettitori ed i neuro-peptidi, enzimi e
citocromi.
Gli studi di genetica delle dipendenze da sostanze hanno
permesso di definire, già, diversi geni canditati e
specifici nella vulnerabilità a specifiche sostanze
d’abuso.
(O.M.S. 2004)
EREDITABILITÀ DELLA DIPENDENZA PER
SPECIFICHE SOSTANZE D’ABUSO (O.M.S. 2004)
SOSTANZA
EREDITABILITÀ
STIMATA
LINKAGE
GENI CANDIDATI
NICOTINA
60 - 80 %
LOCI SU
CROMOSOMA
5q
CYP 2 A 6,
REC. DA 4,
DOPAMINA-BETAIDROSSILASI
ALCOOL
52 - 63 %
LOCI SU
CROMOSOMA
4q, 6, 1, 7, 2,
11p, 10q
ALDH 2, ADH,
CYP 2 E 1, GABA-A,
ALFA 6, BETA 1,
BETA 3, GAMMA 2,
REC. DA 4, COMT,
REC. 5HT 2A
OPPIOIDI
70 %
NON
IDENTIFICATO
CYP 2 D 6
RISCHIO
COMBINATO
50 - 80 %
LOCI SU
CROMOSOMA
15, 19q, 12, 13
REC. DA 1,
REC. DA 2,
REC. DA 4,
MONOAMINOOSSIDASI A
PER LA DIPENDENZA
DA SOSTANZE
IN GENERALE
DOPAMINE
L’USO DI DROGHE
POTREBBE RAPPRESENTARE
UNA SORTA DI AUTOMEDICAZIONE ?
SECONDO QUESTA INTERPRETAZIONE,
SI ASSUME DROGHE PER ALLEVIARE
DOLOROSI STATI PSICHICI, IN RAPPORTO A:
PERCEZIONE ESPERIENZIALE DELL’USO DI UNA
DATA SOSTANZA COME MEZZO PER FAR
FRONTE AD UN PERENTORIO BISOGNO
ADATTIVO;
SENSAZIONE DI TEMPORANEO SOLLIEVO,
DOPO L’USO DI DROGA, CON ACCRESCIUTA
CAPACITÀ DI SUPERARE GLI OSTACOLI
DELLA VITA.
COSA MEDICHEREBBE L’ASSUNZIONE DI
DROGHE D’ABUSO?
SPECIFICI DISTURBI PSICHIATRICI QUALI:
DISTURBI D’ANSIA ?
DISTURBI DELL’UMORE ?
DISTURBI PSICOTICI ?
DISTURBI DI PERSONALITÀ ?
OPPURE
UNA CONDIZIONE PIÙ ASPECIFICA DI MALESSERE,
UN’INCAPACITÀ DI CONFRONTARSI CON IL MONDO,
UN BISOGNO DI GRATIFICAZIONE E CONTROLLO,
UN BISOGNO DI EQUILIBRIO E DI BENESSERE
CHE POTREBBE RICORDARE
LA RICERCA DI UNA PERDUTA O MAI RAGGIUNTA
OMEOSTASI EDONICA ?
AUTOMEDICAZIONE O
RICERCA DI OMEOSTASI EDONICA
ALLA BASE DELLE DIPENDENZE PATOLOGICHE ?
Studi clinici ed epidemiologici hanno evidenziato dati
discordanti rispetto all’ipotesi dell’automedicazione:
p. es. utilizzo di psicostimolanti da parte di soggetti in fase
ipomaniacale oppure utilizzo di sedativi e/o narcotici da parte
di soggetti depressi.
La ricerca di sostanze negli animali da esperimento ha forti
correlati genetici e neuro-biologici correlati alla funzionalità
del sistema mesolimbico dopaminergico.
L’uso prolungato di sostanze induce negli animali da
esperimento non tossicofili modificazioni morfo-funzionali
simili a quelle presenti negli animali tossicofili “drug free”, a
livello del sistema mesolimbico dopaminergico.
(Manna et al. 1995; 1996)
I DISTURBI DELLA FUNZIONE EDONICA
ANEDONIA (Ribot, 1897):
incapacità del paziente di provar piacere di qualunque tipo.
Nell’ambito dell’anedonia sono distinguibili due componenti:
1.
l’incapacità di desiderare il contatto con stimoli
gratificanti;
2.
l’incapacità di provar piacere, in rapporto a stimoli o
attività solitamente gratificanti.
I circuiti dopaminergici meso-cortico-limbici svolgono
un ruolo rilevante nei meccanismi della ricompensa ed in
quelle condizioni cliniche in cui la capacità di provar
piacere risulta alterata.
Numerosi studi hanno evidenziato l’importanza relativa:
del tono oppioide a livello del NUCLEO ACCUMBENS;
del tono GABAergico tronco-encefalico;
del tono adrenergico e serotoninergico.
I DISTURBI DELLA FUNZIONE EDONICA
L’assunzione reiterata di droghe d’abuso:
1. alza la soglia di gratificazione
2. induce eventi neuro-adattivi che producono una
disregolazione omeostatica edonica (DISEDONIA)
Alcuni modelli animali (ratti tossicofili Fischer F344)
confermano che alterazioni della regolazione
omeostatica edonica (DISEDONIA) possono preesistere all’assunzione di sostanze e trovare
paradossale compenso funzionale nell’uso di
droghe.
In questa prospettiva, la DISEDONIA potrebbe indurre
o facilitare l’insorgere di un abuso di sostanze ed
essere sottesa a numerosi altri disturbi
comportamentali, in ambito psichiatrico.
Manna et al. It. J. Psychopath. 2003; 1 (9): 71-92.
RUOLO DELLA FARMACOTERAPIA
NEL TRATTAMENTO DELLE PSICOPATOLOGIE
CORRELATE ALL’USO DI SOSTANZE
NUMEROSI STUDI CONFERMANO
L’EFFICACIA TERAPEUTICA DI
DIVERSE CATEGORIE FARMACOLOGICHE
NEL TRATTAMENTO DELLE PSICOPATOLOGIE
CORRELATE ALL’USO, ALL’ABUSO E/O
ALL’ASTINENZA DA SOSTANZE.
ALCUNE OSSERVAZIONI CLINICHE
SOSTENGONO L’EFFICACIA DELLA
FARMACOTERAPIA NON SOLO NEL
CONTROLLO DEI SINTOMI PSICHIATRICI,
MA ANCHE NEL CONTROLLO DEI
COMPORTAMENTI D’ABUSO,
CORRELATI AL “CRAVING”.
RUOLO DELLA FARMACOTERAPIA
NEL TRATTAMENTO DELLE PSICOPATOLOGIE
CORRELATE ALL’USO DI SOSTANZE
PARTICOLARE ATTENZIONE VA RIVOLTA
ALL’INTERAZIONE SEMPRE POSSIBILE
TRA FARMACI E SOSTANZE D’ABUSO.
ULTERIORE ATTENZIONE VA RIVOLTA ALLE
CONDIZIONI DI METABOLISMO, DI
FARMACI E SOSTANZE, IN SOGGETTI
SPESSO PORTATORI DI INSUFFICIENZA
EPATICA SU BASE TOSSICA, CARENZIALE
E/O INFETTIVOLOGICA
(P.ES. DA EPATITE PREGRESSA O IN ATTO).
RUOLO DELLA FARMACOTERAPIA NEL TRATTAMENTO
DELLE PSICOPATOLOGIE IN DOPPIA DIAGNOSI (WILKINS J. N. 1997)
FARMACO
IMPIEGO
TRADIZIONALE
MECCANISMO
D’AZIONE
NUOVO
OBIETTIVO
AMANTADINA
ANTI-E.P.S.
AGONISTA DA
PROFILASSI RIC.
STIMOLANTI
BENZODIAZEPINE
ANSIOLITICI
ANTAGONISTI
GABA
DISINTOX. ALCOL
ED OPPIACEI
BROMOCRIPTINA
ANTI – E.P.S.
ANTI – IPER-P.R.L.
ANTAGONISTA
RECET. D2
PROFILASSI RIC.
STIMOLANTI
CARBAMAZEPINA
STABILIZZATORE
UMORE
ANTIEPILETTICO
PROFILASSI RIC.
ALCOL E STIMOL.
CITALOPRAM
ANTIDEPRESSIVO
S.S.R.I.
PROFILASSI RIC.
ALCOL
D-AMFETAMINA
RIDUZIONE
SINTOMI
NEGATIVI
AMINASIMPATICOMIMETICA
PROFILASSI RIC.
STIMOLANTI
DESIPRAMINA
ANTIDEPRESSIVO
INIBIT. REUPTAKE
DA E NE
PROFILASSI RIC.
STIMOLANTI
FLUOXETINA
ANTIDEPRESSIVO
S.S.R.I.
PROFILASSI RIC.
ALCOL E STIMOL.
RUOLO DELLA FARMACOTERAPIA NEL TRATTAMENTO
DELLE PSICOPATOLOGIE IN DOPPIA DIAGNOSI (WILKINS J. N. 1997)
FARMACO
IMPIEGO
TRADIZIONALE
MECCANISMO
D’AZIONE
NUOVO
OBIETTIVO
BACLOFEN
MIORILASSANTE
AGONISTA REC.
GABA B
PROFILASSI RIC.
COCAINA E STIM.
BUPRENORFINA
ANTI - ABUSO
OPPIACEI
AGONISTA –
ANTAG. ENDORF.
PROFILASSI RIC.
COCAINA
PAROXETINA
ANTIDEPRESSIVO
S.S.R.I.
5-HT
PROFILASSI RIC.
ALCOL – STIMOL.
NALTREXONE
ANTI ABUSO DI
OPPIACEI
ANTAGONISTA
REC. OPPIACEI
PROFILASSI RIC.
OPP. E ALCOL
DISULFIRAM
ANTI - ABUSO
ALCOLICI
INIBIT. ALDEIDEDEIDROGENASI
INIB. DOPAMINAIDROSSILASI
SNC
PROFILASSI RIC.
COCAINA
STIMOLANTI
GABAPENTIN
ANTIEPILETTICO
AZIONE SUL
TONO GABA
PROFILASSI RIC.
ALCOL STIMOL.
SERTRALINA
ANTIDEPRESSIVO
S.S.R.I.
5-HT DA
PROFILASSI RIC.
ALCOL
RUOLO DELLA FARMACOTERAPIA NEL TRATTAMENTO
DELLE PSICOPATOLOGIE IN DOPPIA DIAGNOSI (WILKINS J. N. 1997)
FARMACO
IMPIEGO
TRADIZIONALE
MECCANISMO
D’AZIONE
NUOVO
OBIETTIVO
FLUPENTIXOLO
ANTIPSICOTICO
ANTAGONISTA
DA
PROFILASSI RIC.
COCAINA E STIM.
LAMOTRIGINA
ANTIEPILETTICO
BLOCCO CANALI
DEL SODIO
PROFILASSI RIC.
COCAINA
MADINZOLO
ANORESSANTE
ANTAGONISTA DA
PROFILASSI RIC.
STIMOLANTI
NALTREXONE
ANTI ABUSO DI
OPPIACEI
ANTAGONISTA
REC. OPPIACEI
PROFILASSI RIC.
OPP. E ALCOL
RISPERIDONE
ANTIPSICOTICO
ANTAGONISTE
REC. D2 E 5HT2
PROFILASSI RIC.
STIMOLANTI
SELEGILINA
ANTIPARKINSON
I.M.A.O. REVERS.
INIB. CATAB. DA
PROFILASSI RIC.
STIMOLANTI
TIAPRIDE
ANTIPSICOTICO
ANTAGONISTA
D2
PROFILASSI RIC.
ALCOL
TOPIRAMATO
STABIL. UMORE
ANTIEPILETTICO
PROFILASSI RIC.
ALCOL E STIMOL.
APPROCCI TERAPEUTICI
ALLA COMORBIDITÀ PSICHIATRICA
NELLE DIPENDENZE DA SOSTANZE
Nella nostra esperienza,
gli approcci terapeutici alla comorbilità psichiatrica
in soggetti con abuso di sostanze
necessitano di specifiche modalità di trattamento;
l’approccio terapeutico è sempre
integrato,
con l’uso di tecniche, metodiche e strategie
mediche, psicologiche e socio-assistenziali,
utilizzate in sinergia;
l’approccio terapeutico risulta sempre
centrato sulla persona
e le sue specifiche problematiche.
