lezione psicopatologia 8

LA PERSONALITA’ E I
SUOI DISTURBI
L. Janiri
Policlinico Universitario “A. Gemelli” - U.C.S.C. - Roma
LA DEFINIZIONE DI PERSONALITA’:
“”LA PERSONALITA’ E’ UN SISTEMA GERARCHICO COMPLESSO CHE PUO’ ESSERE
NATURALMENTE SCOMPOSTO IN DISTINTE DIMENSIONI PSICOBIOLOGICHE DEL
TEMPERAMENTO E DEL CARATTERE”
Cloninger, 1994
CLONINGER E COLLABORATORI (1993) HANNO ELABORATO UN MODELLO PSICOBIOLOGICO DELLA
PERSONALITA’ CHE COMPRENDE QUATTRO DIMENSIONI DEL TEMPERAMENTO E TRE DIMENSIONI DEL
CARATTERE. IN BASE A QUESTO MODELLO CIRCA IL 50% DELLA PERSONALITA’ PUO’ ESSERE ATTRIBUITO AL TEMPERAMENTO,FORTEMENTE INFLUENZATO DA VARIABILI GENETICHE, E IL RESTANTE 50% AL
CARATTERE, AMPIAMENTE DETERMINATO DA VARIABILI AMBIENTALI.
IL TCI, TEMPERAMENT AND CHARACTER INVENTORY, E’ UN VALIDO STRUMENTO DI STUDIO DELLA PERSONALITA’;E’ UN QUESTIONARIO AUTOSOMMINISTRATO CHE SI ARTICOLA NELLE SUDDETTE SETTE DIMENSIONI. OGNI DIMENSIONE SIA TEMPERAMENTALE CHE CARATTERIALE(CON L’ ECCEZIONE DELLA
PERSISTENZA) SI COMPONE POI DI SOTTODIMENSIONI.
IL TEMPERAMENTO E LE SUE 4 DIMENSIONI
E’ DEFINITO COME L’ ESPRESSIONE DI RISPOSTE EMOTIVE AUTOMATICHE, IN PARTE
DETERMINATE GENETICAMENTE, CHE SI MANTENGONO STABILI NELLA VITA.
LE 4 DIMENSIONI SONO:
•NOVELTY SEEKING (ricerca delle sensazioni)
•HARM AVOIDANCE (evitamento del danno)
•REWARD DEPENDANCE (dipendenza della ricompensa)
•PERSISTANCE (persistenza)
NOVELTY SEEKING (NS): ricerca delle sensazioni
IMPLICA LA NECESSITA’ DI ELEVATI LIVELLI DI STIMOLAZIONE E SI AVVICINA
PERTANTO ALL’ ESTROVERSIONE. INDICA TENDENZA ALL’ ESPLORATIVITA’ E
ALL’ ENTUSIASMO, CON FACILITA’ AD ANNOIARSI ED INCLINAZIONE ALL’ IMPULSIVITA’, ALL’ INSTABILTA’ RELAZIONALE ED AL DISORDINE.
LA CONSEGUENZA E’ RAPPRESENTATA DA VOLUBILITA’ DECISIONALE ED IMPROVVISI SCOPPI DI COLLERA.
LE SOTTODIMENSIONI SONO:
NS1: ECCITABILITA’ ESPLORATORIA VS.RIGIDITA’ STOICA
NS2: IMPULSIVITA’ VS. RIFLESSIVITA’
NS3: STRAVAGANZA VS. RISERVATEZZA
NS4: DISORDINE VS. REGIMENTAZIONE
HARM AVOIDANCE (HA): evitamento del danno
IMPLICA PREOCCUPAZIONE PER LE POSSIBILI CONSEGUENZE DELLE PROPRIE
AZIONI E RAPPRESENTA LA POLARITA’ OPPOSTA ALL’ IMPULSIVITA’. E’ INDICE
DI CAUTELA ED APPRENSIVITA’ CON INSOLITA SENSIBILITA’ALLE CRITICHE ED
ALLE PUNIZIONI.
LE SOTTODIMENSIONI SONO:
HA1: PAURA ANTICIPATORIA E PESSIMISMO VS. DISINIBITO OTTIMISMO
HA2: PAURA DELL’ INCERTEZZA
HA3: TIMIDEZZA CON GLI ESTRANEI
HA4: AFFATICABILITA’ VS. RIGORE
REWARD DEPENDENCE (RD): dipendenza dalla ricompensa
IMPLICA PREOCCUPAZIONE PER LA REAZIONE DELLE ALTRE PERSONE AL PROPRIO
COMPORTAMENTO.
E’ INDICE DI SENSIBILITA’ AI SEGNALI SOCIALI E DI SOCIEVOLEZZA.
LE SOTTODIMENSIONI SONO:
RD1: SENTIMENTALISMO VS. DETERMINAZIONE
RD2: ATTACCAMENTO VS. DISTACCO
RD3: DIPENDENZA VS. INDIPENDENZA
PERSISTENCE (P): persistenza
RIFLETTE LA CAPACITA’ DI PERSEVERAZIONE E QUINDI DI DETERMINAZIONE E COSTANZA, NONOSTANTE LA FRUSTRAZIONE E LA FATICA, PREDICE LA RESISTENZA ALL’ ESTINZIONE DI UN COMPORTAMENTOA FRONTE DI RINFORZI INTERMITTENTI.
E’ INDICE DI AMBIZIONE E DI PERFEZIONISMO CHE SPINGONO LAVORATIVAMENTE BEN
OLTRE I LIMITI COMUNI.
NON SONO PREVISTE SOTODIMENSIONI.
IL CARATTERE E LE SUE 3 DIMENSIONI
CONFIGURAZIONE INDIVIDUALE, COMPLESSIVAMENTE STABILE, DI DISPOSIZIONI
PERSONOLOGICHE ACQUISITE DALLA VITA ESPERIENZIALE, NEL PROPRIO CONTESTO
AMBIENTALE (AFFETTIVO, SOCIALE , CULTURALE, FISICO).
IL CARATTERE SEGUE UN CRITERIO TEMPORALE (TANTO PIU’ PRECOCEMENTE AVVIENE
L’ ESPERIENZA TANTO PIU’ L’ APPRENDIMENTO ESPERIENZIALE E’ DETERMINANTE) E,
SEBBENE STABILE, E’ MODIFICABILE O MODULABILE DA NUOVE ESPERIENZE
INTERIORIZZATE.
LE 3 DIMENSIONI SONO:
SELF DIRECTEDNESS (autodeterminazione)
COOPERATIVENESS (cooperatività)
SELF-TRASCENDENCES (autotrascendenza)
SELF DIRECTEDNESS (SD): autodeterminazione
E’ LA CAPACITA’ DI DIRIGERE SE STESSI ED ESPRIME IL RAPPORTO CHE L’ INDIVIDUO HA
CON SE STESSO, OSSIA L’ IMMAGINE DI SE’, CHE CONTIENE ASPETTI QUALI AUTOACCETTAZIONE, AUTO-CONDANNA, INSODDISFAZIONE DI SE’…
LE SOTTODIMENSIONI SONO:
SD1: RESPONSABILITA’ VS. AUTOCOMMISERAZIONE
SD2: RICCHEZZA DI PROPOSITI VS. MANCANZA DI DIRETTIVITA’ VERSO OBBIETTIVI
SD3: RICCHEZZA DI RISORSE VS. INERZIA
SD4: AUTOACCETTAZIONE VS. AUTOBIASIMO
SD5: UNA SECONDA NATURA CONGRUENTE VS. CATTIVE ABITUDINI
COOPERATIVENESS (C): cooperatività
E’ LA CAPACITA’/BISOGNO DI RELAZIONARSI CON GLI ALTRI. QUINDI SI DESCRIVE
COME ACCETAZIONE DEGLI ALTRI E SENSO DI APPARTENENZA AD UNA REALTA’
ESTERNA. E’ INDICE DI EMPATIA,TOLLERANZA, CAPACITA’ SUPPORTIVA, COMPASSIONE E
LEALTA’.
LE SOTTODIMENSIONI SONO:
C1: ACCETTAZIONE SOCIALE VS. INOLLERANZA SOCIALE
C2: EMPATIA VS. DISINTERESSE SOCIALE
C3: UTILITA’ VS. INUTILITA’
C4: COMPASSIONE VS. VENDICATIVITA’
C5: BUONA COSCIENZA VS. VANTAGGIO PERSONALE
SELF-TRASCENDECES ( ST):auto-trascendenza
E’ INDICE DI CREATIVITA’, ALTRUISMO E SPIRITUALITA’. SEGNALA LA CAPACITA’ DI GODERE
A PIENO DELLA MAGGIOR PARTE DELLE PROPRIE ATTIVITA’, SENZA DOVERNE CONOSCERE
IL SIGNIFICATO.
L’ AUTOTRASCENDENZA RIGUARDA IL CONCETTO DELLA NOSTRA PARTECIPAZIONE NEL
MONDO COME TOTALITA’ (PER ESEMPIO RELAZIONI OGGETTO-OGGETTO).
LE SOTTODIMENSIONI SONO:
ST1: DIMENTICANZA DI SE’ VS. AUTOCONSAPEVOLEZZA
ST2: IDENTIFICAZIONE TRANSPERSOALE VS. AUTODIFFERENZIAZIONE
ST3: ACCETTAZIONE SPIRITUALE VS. MATERIALISMO
COS’ E’ UN DISTURBO
DI PERSONALITA’?
DEFINIZIONE DI SCHNEIDER (1958):
UN DISTURBO DI PERSONALITA’ E’ PRESENTE LADDOVE VI SIA
UNA SOFFERENZA PER IL PAZIENTE O GLI ALTRI CAUSATA
DALL’ ANOMALIA PERSONOLOGICA.
DISTURBI DI PERSONALITA’:dal DSM-IV al DSM-5
 LE CATEGORIE DIAGNOSTICHE SONO RIDOTTE A 5: ANTISOCIALE, EVITANTE,
BORDERLINE, OSSESSIVO-COMPULSIVO E SCHIZOTIPICO, ESCLUDENDO QUADRI CLINICI
RILEVANTI COME IL DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALITA’, IL PARANOIDE, IL
DIPENDENTE, LO SCHIZOIDE E L’ ISTRIONICO.
INOLTRE E’ PROPOSTO UN MODELLO IBRIDO CHE COMBINI SPECIFICI DISTURBI DI
PERSONALITA’ E TRATTI DI PERSONALITA’.
CRITERI DEL MODELLO IBRIDO
A: VALUTAZIONE DA BLANDA A ELEVATA DISFUNZIONE NEI LIVELLI DI FUNZIONAMENTO
DELLA PERSONALITA’
B:VALUTAZIONE DELLA «BUONA» O «OTTIMA» CORRISPONDENZA AD UN TIPO DI
DISTURBO DI PERSONALITA’ O UNA VALUTAZIONE «PIUTTOSTO SIMILE» O
«ESTREMAMENTE SIMILE» A UNO O PIU’ DEI SEI DOMINI DEI TRATTI DI PERSONALITA’
LA DIAGNOSI INOLTRE NECESSITA DI UNA RELATIVA STABILITA’ NEL TEMPO E NELLE
SITUAZIONI, DELL’ ESCLUSIONE DI CARATTERISTICHE CULTURALI PREVALENTI, DOVUTE AI
DIRETTI EFFETTI FISIOLOGICI O ALL’ EFFETTO DI USO DI SOSTANZE O AD UNA
CONDIZIONE MEDICA GENERALE.
DISFUNZIONE DEL FUNZIONAMENTO DELLA PERSONALITA’
• Vanno tenute in considerazione due dimensioni:
1) Sé
Esplorare dimensioni dell’identità
(esperienza di sé,stabilità,
capacità di avere esperienze
emotive)
e
dell’autodeterminazione(perseguire
scopi)
2) Interpersonale
Esplorare dimensioni dell’empatia
( comprensione delle esperienze altrui)
e dell’intimità( profondità e durata
dei rapporti interpersonali)
DOMINI DEI TRATTI DI PERSONALITA’(aspetti del
tratto di ordine minore)
•
Emozionalità negativa : esperienza di emozioni quali ansia, depressione, colpa,rabbia e delle manifestazioni comportamentali relative a
tali emozioni.
Trait facets: ansia, sottomissione, insicurezza, bassa autostima
•
Distacco: ritiro dagli altri che varia dal ritiro delle relazioni intime al ritiro dal mondo
Trait facets: ritiro sociale, evitamento, anedonia
•
Antagonismo: antipatia verso gli altri a cui corrisponde un esagerato senso di presunzione (narcisismo)
Trait facets:insensibilità, manipolazione, narcisismo, stile istrionico
•
Disinibizione: orientamento verso la gratificazione immediata con comportamenti senza considerazione delle conseguenze
Trait facets: impulsività, distraibilità, irresponsabilità
•
Compulsività: perfezionismo e perseverazione, comportamenti mossi da un ideale definito e dall’aspettativia rigida
Trait facets: perfezionismo, perseverazione, rigidità
•
Schizotipia: comportamente eccentrici e insoliti con cognizioni inusuali (credenze)
Trait facets: percezioni inusuali, pensieri insoliti, eccentricità
DISTURBI DI PERSONALITA’: conclusioni
PERTANTO IL DSM-5 INSERISCE LA VALUTAZIONE DEL GRADO DI DISFUNZIONE GENERATA
DAL DISTURBO. IL COMPITO AFFIDATO AL CLINICO E’ IL CONFRONTO DEL PAZIENTE CON
DESCRIZIONI DEI TIPI DI DISTURBO, O L’ ATTRIBUZIONE DI SPECIFICHE SFACCETTATURE DI
UN GENERALE TRATTO DI PERSONALITA’.
A DIFFERENZA DEL DSM-IV DOVE I DISTURBI ERANO INCLUDIBILI IN CATEGORIE
DICOTOMICHE PER CUI IL DISTURBO ERA PRESENTE O ASSENTE, QUI SARA’ INVECE
POSSIBILE RINTRACCIARE VARIABILITA’ DI FUNZIONAMENTO IN INDIVIDUI CON LO STESSO
DISTURBO.
Disturbo Antisociale Di Personalità E Psicopatia
Hervey Cleckley nel suo classico lavoro del 1941, The Mask of sanity, ha fornito la prima descrizione clinica esauriente del paziente PSICOPATICO:
Un individuo non palesemente psicotico, ma con comportamenti così caotici
e così scarsamente in sintonia con le richieste della realtà e della società da
indicare la presenza di una psicosi sottostante.
Nei decenni successivi al pionieristico lavoro di Cleckley il termine “psicopatico”
è caduto progressivamente in disuso e dalla pubblicazione, nel 1968, del DSM-II
l’ espressione “ personalità antisociale” è diventata la denominazione preferita.
Con la pubblicazione del DSM-III il disturbo antisociale di personalità è stato
significativamente modificato rispetto alla descrizione originale di Cleckley ed
il punto focale del disturbo è stato ristretto ad una popolazione criminale verosimilmente connessa con ceti sociali inferiori oppressi ed economicamente
svantaggiati.
Ad oggi è possibile evidenziare una distinzione clinicamente utile tra il
Disturbo antisociale di personalità (DSM-5) e lo psicopatico.
DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITA’ nel DSM-5
UN QUADRO DI INOSSERVANZA E DI VIOLAZIONE DEI DIRITTI DEGLI ALTRI, CHE SI MANIFESTA SIN DALL’ ETA’ DI 15 ANNI, COME
INDICATO DA 3 O PIU’ DEI SEGUENTI ELEMENTI:
1) INCAPACITA’ DI CONFORMARSI ALLE NORME SOCIALI PER CIO’ CHE CONCERNE IL COMPORTAMENTO LEGALE, COME INDICATO DAL
RIPETERSI DI CONDOTTE SUSCETTIBILI DI ARRESTO
2) DISONESTA’, COME INDICATO DAL MENTIRE, USARE FALSI NOMI, O TRUFFARE GLI ALTRI RIPETUTAMENTE, PER PROFITTO O PER
PIACERE PERSONALE
3) IMPULSIVITA’ O INCAPACITA’ DI PIANIFICARE
4) INOSSERVANZA SPERICOLATA DELLA SICUREZZA PROPRIA E ALTRUI
5) IRRITABILITA’ E AGGRESSIVITA’, COME INDICATO DA SCONTRI O ASSALTI FISICI RIPETUTI
6) IRRESPONSABILITA’ ABITUALE, COME INDICATO DALLA RIPETUTA INCAPACITA’ DI SOSTENERE UNA ATTIVITA’ LAVORATIVA
CONTINUATIVA, O DI FAR FRONTE A OBBLIGHI FINANZIARI
7) MANCANZA DI RIMORSO, COME INDICATO DALL’ ESSERE INDIFFERENTI O DAL RAZIONALIZZARE DOPO AVER DANNEGGIATO,
MALTRATTATO O DERUBATO UN ALTRO.
LA PSICOPATIA
Nel 1980, Hare sviluppa la cosiddetta Psychopathy Checklist (PCL), nella quale i tratti psicopatici sono
raggruppati e suddivisi in due fattori.
Il primo fattore riguarda la dimensione della personalità e misura tratti affettivi e e interpersonali;
comprende sintomi quali: loquacità e superficialità, egocentrismo e grandiosità, mancanza di rimorso e
di senso di colpa, mancanza di empatia, disonestà cronica e manipolazione, presenza di emozioni
superficiali.
Il secondo fattore si occupa di dimensione comportamentale e descrive la condotta antisociale dell’ individuo
e il suo stile di vita instabile;
comprende sintomi quali: impulsività, presenza di scarsi sistemi di controllo di comportamento, bisogno
costante di eccitazione,mancanza di responsabilità, problemi comportamentali precoci, comportamento
antisociale da adulto.
DAP E PSICOPATIA: conclusioni
Sebbene i due costrutti condividano i tratti di impulsività e tendenza a comportamenti che
violano le regole, in generale comunque, la psicopatia è molto più grave sia in termini di manifestazioni cliniche sia per quanto riguarda la resistenza al trattamento.
•Il paziente psicopatico presenta caratteristiche neuropsicologiche sostanzialmente diverse
rispetto agli individui con DAP; possono essere meno rispettosi delle
norme sociali e meno capaci di sviluppare qualsiasi forma di attaccamento emozionale.
•Mentre le azioni del soggetto antisociale sono dettate dall’ impulsività fine a se stessa, nel
caso dello psicopatico puro si ritrovano pensieri finalizzati all’ azione, forme di progettazione
dettagliate ed elaborate, sempre tese al proprio guadagno e al danneggiamento altrui; esse
sorgono comunque da impulsi improvvisi.
•Un altro aspetto caratterizzante la psicopatia è l’ uso e la capacità di simulazione di emozioni.
Questi soggetti sono del tutto privi di empatia, ma sono particolarmente capaci di riconoscere cio’
che gli altri provano da un punto di vista intellettivo.
DAP E PSICOPATIA: conclusioni (2)
•I pazienti affeti da DAP provengono da famiglie disagiate e sembrano vivere ai margini della
società; invece i pazienti psicopatici appaiono ben integrati e appartenenti alla classe medioalta.
•Inoltre i pazienti antisociali vedono nel crimine una modalità di sopravvivenza, mentre gli ultimi
hanno un impiego e si dedicano al crimine per scopi diversi.
•Partendo dalle differenti origini socio-culturali è stato osservato come l’ educazione del paziente
antisociale sia nettamente inferiore rispetto a quella dello psicopatico.