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con il patrocinio di
N e w s l e t t e r
p e r
l
a g g i o r n a m e n t o
c o n t i n u o
d e l
f a r m a c i s t a
G RAZIE A UN CONTRIBUTO EDUCAZIONALE
Le piccole patologie e i principali disturbi
dell'occhio
Canale di Schlemm
Revisione Scientifica: Dr. Francesco Viola,
ricercatore Università degli Studi di Milano,
dirigente medico presso Unità Operativa
di Oculistica dell’Ospedale Maggiore Policlinico
Mangiagalli e Regina Elena, Fondazione IRCCS.
Umor vitreo
Iride
Cornea
Nervo ottico
La lucerna del tuo corpo è l'occhio. Se il tuo occhio è sano, anche il tuo corpo è tutto nella luce; ma se è malato, anche il tuo
corpo è nelle tenebre. Lc 11:34
Cristallino
A
Immagine del National Eye Institute, NIH
differenza di tante patologie e disturbi comuni, che presentano un quadro sintomatico meno evidente, i disturbi dell'occhio quasi sempre si associano a manifestazioni cliniche, sintomatiche e ad anomalie visive che li rendono
più difficilmente trascurabili dal paziente; comunemente si tende a considerare l'occhio e la vista come beni preziosi che, più
di altri, necessitano della massima cura ed attenzione. Nonostante questo alcune patologie dell'occhio e un particolare stato psicofisico di alcuni pazienti (età avanzata, disabilità, patologie concomitanti) possono portare a ignorare o ritardare la richiesta di intervento sanitario, determinando danni visivi a volte permanenti. Questa monografia si concentra sulle patologie
minori dell'occhio, in cui è maggiormente richiesto l'intervento del farmacista, e sulle più comuni complicanze delle malattie maggiori, a volte evitabili attraverso una corretta educazione e gestione clinica del paziente.
Fovea
Pupillla
Angolo
camerulare
Retina
Pigmento
epiteliale
Sclera
Coroide
Figura 1: anatomia dell'occhio.
ne alle sensazioni visive. È costituito dal bulbo oculare, sferoidale ed elastico, le cui pareti sono formate da tre membrane sovrapposte e concentriche:
• una esterna, fibrosa, costituita dalla cornea
(anteriormente trasparente) e dalla sclera (la parte bianca);
• una intermedia detta uvea, riccamente vascolarizzata,
che comprende la coroide, il corpo ciliare e l'iride, al cui
centro si trova un foro detto pupilla;
Anatomia e funzionalità dell’occhio
Struttura dell'occhio
L'occhio è l'organo di senso che ha la funzione di ricevere gli
stimoli luminosi e di trasmetterli ai centri nervosi dando origi-
OBIETTIVI: informare ed aggiornare il farmacista in merito ai più comuni disturbi dell'occhio e alle complicanze
principali delle patologie maggiori.
Al termine del corso il farmacista dovrebbe essere in grado di:
• descrivere le caratteristiche anatomiche e i basilari processi fisiologici dell'occhio
• conoscere le patologie minori dell'occhio, le terapie disponibili e le norme di corretta gestione da trasmettere
al paziente
• conoscere le principali caratteristiche di glaucoma, retinopatia diabetica e degenerazione maculare senile,
le terapie disponibili e le norme di corretta prevenzione delle complicanze
• conoscere le categorie di farmaci più comunemente responsabili delle reazioni avverse oculari
• conoscere le norme base di pronto soccorso in caso di causticazioni corneali o presenza di corpi estranei nell’occhio.
COMITATO SCIENTIFICO Prof. Gaetano Bignardi
ANNO 3 •
•
NUMERO 2 •
Prof. Ubaldo Conte
BIMESTRALE •
•
Prof. Umberto Maria Marinari
MARZO 2006
OBIETTIVOFARMACISTA
• una interna, la retina, a funzione fotorecettrice.
Utilizzando il comune paragone dell'occhio umano come macchina fotografica sono presenti cornea e cristallino che fungono da lenti naturali; tra cornea e cristallino è posizionata l'iride,
diversamente colorata a seconda del soggetto; al centro dell'iride la pupilla, analoga al diaframma fotografico, che si stringe e
si dilata a seconda dell'intensità degli stimoli luminosi e che separa la camera anteriore dell'occhio, delimitata anteriormente
dalla cornea, dalla camera posteriore, compresa tra iride e cristallino. Il cristallino ha la funzione di far convergere i raggi luminosi sulla retina, una sottile membrana posta nella parte posteriore dell'occhio, paragonabile alla pellicola fotografica; gli
stimoli visivi così generati, trasformati in impulsi elettrici, raggiungono il cervello attraverso il nervo ottico.
Questa una breve sintesi delle principali strutture dell'occhio
procedendo dall'esterno verso l'interno.
La cornea. Rappresenta la parte anteriore della tonaca fibrosa
della quale costituisce circa 1/6; ha un raggio di curvatura più
piccolo di quello della sclera, e sporge in avanti rispetto a questa come il vetro di un orologio. È costituita da una lamina trasparente, costituita dalla sovrapposizione di cinque strati (strato epiteliale, membrana di Bowmann, parenchima corneale,
membrana di Descemet, endotelio corneale), incolore e sprovvista di vasi arteriosi e venosi e riccamente innervata, che riveste anteriormente il globo oculare e posteriormente delimita la
camera anteriore dell'occhio.
L'iride. Costituisce la parte anteriore della tonaca vascolare, ha
forma di disco circolare perforato al centro dal foro pupillare in
cui è alloggiata la pupilla. Nell'iride si possono distinguere una
faccia anteriore, una posteriore e due margini. La colorazione
dell'iride è data dalla luce che attraversa lo stroma irideo e raggiunge il foglietto posteriore dell'iride da cui viene in parte assorbita e in parte riflessa; se la quantità di pigmento dello stroma è scarsa, il colore dell'iride apparirà variabile fra il celeste
chiaro e l'ardesia, al contrario se il pigmento dello stroma irideo
è abbondante, si formano delle mescolanze cromatiche che danno origine ad una gamma di colori.
Il cristallino. È un organo circolare a forma di lente, trasparente, incolore ed elastico, situato nel bulbo, dietro l'iride e davanti al corpo vitreo. Manca di nervi, vasi sanguigni e linfatici e alla sua nutrizione provvede l'umor acqueo. Separa il segmento
anteriore dell’occhio da quello posteriore (camera vitreale).
La curvatura del cristallino cambia secondo le condizioni della
visione (fenomeno dell'accomodazione): nella visione da lontano è meno incurvato mentre si incurva per la visione degli oggetti vicini. Il cristallino dopo i 40 anni perde progressivamente la sua elasticità (presbiopia) ed in età senile può perdere anche parte della sua trasparenza (cataratta).
Corpo vitreo. Occupa la parte posteriore del globo oculare, dietro il cristallino e che è limitata dal cristallino stesso col suo apparato sospensore e dalla retina. Ha forma sferoidale ed è costituito da una sostanza trasparente, gelatinosa e vischiosa detta
umor vitreo e composta dal 98,4% di acqua. È percorso assialmente dal canale ialoideo, cilindrico e dal diametro di 2 mm, è
ripieno di liquido, che irrora il cristallino. Con l’età o in seguito a processi patologici (per lo più di natura infiammatoria) si
possono formare all’nterno del vitreo degli aggregati in grado
di alterarne la trasparenza, interferendo in modo più o modo importante con la visione (visione di corpi mobili, o “mosche volanti”).
La retina. È la più interna delle membrane che formano le pareti del globo oculare e si estende dal punto di entrata del nervo ottico fino al margine pupillare dell'iride.
Strutturalmente la retina è formata da 2 strati:
• strato pigmentario o foglietto esterno
• strato nervoso o foglietto interno o retina propriamente
detta.
All’interno dello strato nervoso si trovano i fotorecettori, le cellule capaci di percepire gli stimoli luminosi (coni e bastoncelli).
Fovea. Parte della retina dove lo strato delle cellule visive è
quasi allo scoperto, ed è perciò il più facilmente colpito dall'azione diretta dei raggi luminosi. La fovea è la regione della visione distinta.
Gli annessi oculari
Gli annessi oculari sono organi oculari secondari con funzioni
di supporto, non indispensabili all'esercizio della visione, ma
necessari alla motilità, alla protezione e alla lubrificazione dell'occhio. Essi comprendono sopracciglia, palpebre, congiuntiva, muscoli estrinseci e apparato lacrimale.
Ghiandola lacrimale
Ghiandola a forma di mandorla che secerne le lacrime situata
nell'angolo supero-esterno dell'orbita, al di sopra del bulbo.
Ghiandole di Meibomio, ghiandole tarsali
Ghiandole a secrezione lipidica all'interno della palpebra (tarso) i cui dotti si aprono sul margine palpebrale. La secrezione
forma lo strato esterno del film lacrimale, prevenendo l'evaporazione delle lacrime stabilizzando le lacrime e favorendo la
chiusura delle palpebre.
Ghiandole di Zeiss
Ghiandole a secrezione grassa che circondano le ciglia; i dotti
entrano nei follicoli delle ciglia vicino al margine palpebrale.
Malattie delle palpebre
Blefarite
La blefarite è un'infiammazione che interessa il margine palpebrale ed è caratterizzata dalla presenza di squame e detriti untuosi a livello dell'impianto delle ciglia. È un disturbo che può
essere difficile da gestire data la sua natura ricorrente. I fattori
di rischio sono età maggiore di 60 anni, storia medica di dermatite seborroica del cuoio capelluto o altre parti del corpo, esposizione ad agenti chimici irritanti, diabete mellito e acne rosacea.
Sintomi. I sintomi più frequentemente accusati dal paziente sono sensazione di corpi estranei nell'occhio, bruciore, prurito ai
bordi palpebrali, fotofobia. Si possono osservare formazione di
piccole croste tra le ciglia e irritazione tissutale.
Si distinguono tre forme di blefarite:
• nella forma iperemica i bordi delle palpebre sono gonfi e
arrossati e gli occhi si presentano cerchiati di rosso.
• la forma squamosa è caratterizzata dalla formazione di
pellicole sottili nella zona di impianto delle ciglia che sono
facilmente asportabili ma che si riformano facilmente.
• la forma ulcerativa, il cui agente eziologico è lo
stafilococco, è caratterizzata dalla formazione di piccoli
ascessi a livello dei follicoli piliferi con croste che tendono
ad aprirsi.
Un'altra causa della blefarite può essere legata a problemi con
le ghiandole di Meibomio (o tarsali), deputate alla produzione
del sebo palpebrale. Le tre forme possono comparire singolarmente ma anche contemporaneamente. Le complicanze più frequentemente riscontrate della blefarite sono la congiuntivite e
la cheratite. Le cause possono essere di tipo locale, oculare o visivo, oppure di tipo sistemico (vedi Tabella 1).
Terapie. Il trattamento della blefarite consiste nell'eliminazione delle probabili cause locali e nel trattamento delle patologie
sistemiche.
L'igiene della palpebra è fondamentale e consiste nell'accurata
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pulizia dell'occhio asportando tutti i detriti e le croste depositati lungo il margine palpebrale e le ciglia con l'eventuale applicazione di compresse calde. Visto che la blefarite è ricorrente
nei pazienti che ne sono affetti, questi devono curare l'igiene
delle palpebre in maniera rutinaria per tutta la vita, la funzione
di counseling del farmacista riveste quindi un ruolo importante. La Tabella 2 a pagina 4 riassume la corretta procedura da
suggerire al paziente.
La terapia farmacologia locale prevede l'applicazione di pomate all'ossido di zinco associate, in casi più gravi, ad antibiotici e
cortisonici.
Orzaiolo
L'orzaiolo è un ascesso situato nella zona del bordo palpebrale
dovuto all'infezione di una ghiandola di Zeiss o di Meibomio,
il cui agente eziologico è nella maggior parte dei casi lo stafilococco. Quando è interessata una ghiandola di Meibomio, il processo suppurativo è esteso, profondo ed è noto come orzaiolo
interno, quando invece è interessata una ghiandola di Zeiss, l'orzaiolo è più piccolo e superficiale ed è noto come orzaiolo esterno. La zona interessata è comunque sempre annessa al bulbo
pilifero. L'orzaiolo esterno si rivolge esclusivamente alle palpebre, mentre quello interno può evidenziarsi sia a carico delle
palpebre che dal lato della congiuntiva.
Sintomi. I sintomi accusati dal paziente sono dati da irritazione
e senso di peso a cui segue il dolore che dipende dal grado di
tumefazione palpebrale.
Terapie. Il trattamento dell'orzaiolo consiste nell'applicazione
di impacchi caldi per favorire l'apertura dell'ascesso verso l'e-
Figura 2: Blefarite da stafilococco con margini palpebrali iperemici e croste.
sterno. È utile l'applicazione contemporanea nel sacco congiuntivele di pomate o colliri antibiotici. Raramente si procede all'incisione ed al drenaggio dell'orzaiolo.
Calazio
Il calazio è una flogosi granulomatosa di una ghiandola di Meibomio, il cui dotto escretore risulta ostruito e che determina una
tumefazione della palpebra superiore o inferiore. Si differenzia
dall'orzaiolo in quanto è un processo cronico che si sviluppa di
solito nel giro di diverse settimane, non procura dolore e non è
centrato su un bulbo pilifero.
Sintomi. I sintomi sono particolarmente lievi, se si esclude la
sensazione di peso palpebrale o di fastidio per la presenza di
“qualcosa” sull'occhio. Le dimensioni del calazio variano da un
grano di miglio ad un pisello. Meccanicamente può ridurre l'acuità visiva provocando astigmatismo per la pressione esercitata sulla cornea.
A seconda della localizzazione si distinguono:
• calazio esterno: interessa la cute della palpebra sollevata da
un piccolo rilievo tondeggiante. Rovesciando la palpebra si
3
I SEGNI DI ALLARME
I sintomi ed i segni di seguito segnalati sinteticamente non
sono esaustivi di tutte le possibili patologie oculari ma possono
offrire al farmacista un compendio per suggerire la tempestività
e l'importanza di un controllo oculistico.
Glaucoma
☞ Sintomi visivi per Glaucoma primario ad angolo
aperto:
• Disturbi della visione periferica (es. guida con difficoltà, parti di
parole mancanti durante la lettura, non vede i gradini).
È la forma più insidiosa perché, generalmente, sono assenti i sintomi precoci. Quando il paziente registra i difetti del campo visivo, il grado di atrofia del nervo ottico è già avanzato; è la forma
più frequente con circa il 60-70% di tutti i glaucomi.
☞ Sintomi visivi per Glaucoma ad angolo chiuso:
• Offuscamento della vista
• Dolore agli occhi
• Presenza di aloni colorati
• Cefalea, nausea e vomito
La maggior parte delle persone predisposte al glaucoma ad
angolo chiuso non ha segni o sintomi. Alcuni possono avere
segni subdoli, come l'arrossamento oculare, il dolore, la visione
annebbiata o la cefalea.
Consiglio: in entrambi i casi consultare il medico perché il glaucoma acuto è la causa più probabile soprattutto se il paziente
ha più di 40 anni.
Occlusione o ischemia dei vasi
☞ Sintomi visivi:
• Diminuzione transitoria e fugace del visus
• Perdita totale o parziale del campo visivo di uno o di entrambi
gli occhi
Consiglio: sintomi visivi di questo tipo possono indicare l'occlusione di uno dei principali vasi che porta sangue al cervello o
agli occhi (es. spasmo dei vasi retinici in relazione con un'occlusione carotidea incompleta); è consigliabile la visita oculistica immediata e, in caso di positività, il ricovero ospedaliero.
Degenerazione maculare senile
☞ Sintomi visivi:
• Graduale o improvvisa perdita dell'acuità visiva centrale priva
di dolore
• Vista distorta in un occhio
• Tipica distorsione delle linee dritte (i bordi delle piastrelle del pavimento sembrano ondulati, il profilo di una casa appare distorto)
Consiglio: visita specialistica.
Retinopatia diabetica
☞ Sintomi visivi:
• Repentino deterioramento della vista in uno o in entrambi gli
occhi
• Visione di lampi e flash di luce, o macchie nere
• Frequenti disturbi della vista
Consiglio: immediata visita specialistica per il rischio di distacco
retinico. In una fase precoce della malattia, la possibilità di guarigione è buona.
Cataratta
☞ Sintomi visivi:
• Offuscamento progressivo della vista
• Visione di lampi e flash di luce, o macchie nere
Se il paziente ha più di 50 anni, è probabile che il disturbo sia
da ricercare nella cataratta, cioè l'opacizzazione del cristallino
oppure nella degenerazione della macula, una porzione della
retina. Se si tratta di una forma iniziale, potrà essere sufficiente
portare speciali lenti, mentre nei casi più seri sarà necessario
ricorrere ad un intervento chirurgico per rimuovere il cristallino
danneggiato ed inserirne uno artificiale.
Rotture retiniche e distacco di retina.
☞ Sintomi visivi:
- visione di lampi e flash di luce - visione di una “tenda” più o
meno scura in una zona periferica del campo visivo.
Consiglio: immediata visita specialistica per un attento esame
del fondo oculare.
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Tabella 1 - Cause di blefarite
Cause locali
Affaticamento visivo
Alterazioni di carattere ortottico
Ametropie non corrette
Astenopia
Scorretto utilizzo degli occhiali
Cause sistemiche
Allergie
Dermatiti
Diabete
Dislipidemie
Eczema
Forfora
Forme reumatiche
Iperuricemia
Seborrea
Figura 4: Calazio su palpebra superiore.
Tabella 2 - Come effettuare la corretta operazione
di igiene della palpebra
1. Utilizzare salviettine monouso sterili imbevute
di soluzione idonea alla igiene palpebrale
2. Strofinare leggermente entrambe le palpebre per
due minuti con occhi chiusi
3. Risciacquare con acqua fresca
4. Asciugare con un asciugamano pulito
5. Applicare pomate e gocce come prescritte dal
medico
apprezza una zona di colore grigiastro.
• calazio interno: si sviluppa verso la congiuntiva
palpebrale ed è apprezzabile rovesciando la palpebra, dove
si riscontra una massa di colorito giallastro o rossastro
lievemente dolente.
• calazio del margine palpebrale: si presenta come una
propaggine appuntita del bordo palpebrale.
In alcuni casi più calazi possono comparire contemporaneamente, si tratta di calaziosi.
Terapie. La regressione spontanea è rara, qualche risultato si è
riscontrato usando pomate a base di ittiolo e zinco, mentre gli
antibiotici topici, in genere cloramfenicolo in collirio 4 volte al
giorno, non sembrano dare risultati soddisfacenti se non somministrati negli stadi iniziali.
Per questi motivi l'unica soluzione risolutiva nella maggior parte dei casi è la terapia chirurgica per asportare la sostanza granulomatosa e la capsula. È possibile portare le lenti a contatto,
ma se coesiste una blefarite risulta molto fastidioso.
Figura 3: Orzaiolo; l'infezione coinvolge i follicoli ciliari.
Dacriocistite
È un'infiammazione del sacco lacrimale solitamente di natura
secondaria rispetto ad altri processi infiammatori che interessano il meato nasale medio o le vie lacrimali. Frequentemente è
causata da dacriostenosi, restringimento del dotto naso-lacrimale dovuto spesso a una anomalia congenita o a un'infezione. La
dacriocistite può manifestarsi in una forma acuta, causata nella maggior parte dei casi dallo stafilococco piogeno, e in una
cronica, l'agente eziologico della quale maggiormente in causa è lo pneumococco.
Sintomi. I sintomi della forma acuta sono dolore, arrossamento ed edema nella regione del sacco lacrimale, lacrimazione copiosa, congiuntivite, blefarite e, a livello sistemico, febbre e leucocitosi. Le infiammazioni acute ricorrenti possono causare la
formazione di un'area di cute indurita e arrossata al di sopra del
sacco. L'alterazione delle vie lacrimali determina processi flogistici che inducono complicanze come la congiuntivite catarrale o la cheratite.
Terapia. La terapia della dacriocistite acuta prevede a livello
locale la frequente applicazione di impacchi caldi e a livello sistemico la somministrazione di antibiotici per os (cefalexina
500 mg ogni 6 ore), oppure, nei casi più gravi, per via endovenosa (cefazolina 1 g ogni 6 ore). In caso di formazione di un
ascesso la terapia è chirurgica e consiste nell'incisione e nel drenaggio.
Xantelasma
Malattia caratterizzata dalla presenza di aree di cute tondeggianti od ovalari, lievemente rilevate e giallastre, che si distribuiscono quasi simmetricamente sulla cute della palpebra superiore
ed inferiore, costituite da un ammasso di cellule xantomatose
infarcite di colesterolo; colpiscono soprattutto le persone al di
sopra dei 50 anni, generalmente di sesso femminile.
In alcuni soggetti gli esami di laboratorio rivelano dislipidemia,
diabete, aterosclerosi o epatopatie. L'evoluzione è lenta, ma progressiva.
Terapia. L'unica terapia possibile è quella chirurgica, che andrebbe intrapresa prima che la degenerazione sia tanto estesa
da richiedere una vera a propria plastica palpebrale.
Malattie della congiuntiva
Congiuntiviti
La congiuntiva è una membrana mucosa che riveste la faccia
posteriore delle palpebre e la parte anteriore dell'occhio. Forma
una specie di sacco, il sacco congiuntivale, chiuso quando le
palpebre si toccano con i loro margini liberi, comunicante con
l'esterno attraverso la rima palpebrale, quando le palpebre sono
aperte. È suddivisa in tonaca congiuntivale delle palpebre, del
bulbo, fornice superiore ed inferiore. Le congiuntiviti sono una
delle affezioni più comuni dell'occhio e possono avere un'ezio-
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logia infettiva, allergica o da agenti fisici e chimici.
Possono essere classificate in base alle caratteristiche della secrezione prodotta nel corso del processo flogistico in:
• forme sierose: intensa iperemia congiuntivale, edema
diffuso della congiuntiva bulbare con scarsa secrezione;
sono per lo più di origine virale.
• forme catarrali: sono le più frequenti, secrezione
congiuntivale mucopurulenta, tendenza a regredire
spontaneamente, rossore congiuntivale accentuato
soprattutto nelle forme acute.
• forma purulenta: secrezione abbondante e purulenta,
rossore congiuntivale intenso, edema palpebrale accentuato,
interessamento corneale secondario piuttosto frequente;
generalmente causata da batteri gram-positivi.
• forma pseudomembranosa: essudato ricco di fibrina, le
membrane si staccano con difficoltà, l'asportazione provoca
sanguinamento, l'agente eziologico più comune è il
Corynebacterium diphteriae.
• forma follicolare: presenza di follicoli o noduli linfatici, che
si presentano come formazioni sferiche, pallide traslucide,
disseminate e sporgenti sulla congiuntiva.
Congiuntiviti batteriche
Le congiuntiviti batteriche acute sono causate da microrganismi che appartengono sia al gruppo dei gram-negativi sia a
quello dei gram-positivi; questi ultimi danno più spesso forme
purulente, mentre i batteri gram-negativi sono spesso causa di
forme catarrali acute e subacute che tra l'altro sono le forme più
comuni.
Il grado di contagiosità è elevato in tutte le forme non purulente. La trasmissione avviene sia per contatto diretto, sia per mezzo di vettori, in particolare le mosche.
Il tempo di incubazione è di circa 2-3 giorni, dopodichè il malato accusa una sensazione di sabbia negli occhi, formicolii e
Figura 5: Dacriocistite.
Figura 6: Xantelasma palpebrale.
bruciore, tende a sfregarsi spesso gli occhi e tale gesto può essere causa di propagazione da un occhio all'altro.
Sintomi. Le congiuntive sono iperemiche e le palpebre più o
meno edematose. La fotofobia è sovente intensa anche in assenza di lesioni corneali mentre la funzione visiva non è mai
compromessa. La secrezione, inizialmente acquosa, diventa
successivamente mucosa e filante, infine mucopurulenta e giallastra: se eliminata si riproduce rapidamente. L'abbondante secrezione fa sì che le ciglia si mostrino appiccicate al risveglio
con accumulo ai bordi palpebrali.
Terapie. La terapia farmacologia topica si basa sull'uso di colliri e pomate antibiotiche a base di tetracicline, gentamicina o
neomicina. Vanno di regola applicati 3 volte al giorno utilizzando i colliri di giorno e le pomate la sera prima di coricarsi. Questa scelta è dettata dal fatto che le pomate hanno la capacità di
rimanere più a lungo a contatto con la congiuntiva ma, subito
dopo l'applicazione, possono infastidire la visione.
È importante:
• prolungare il trattamento alcuni giorni dopo la guarigione
per evitare le recidive
• non coprire l'occhio, ma lasciarlo il più possibile allo scoperto, in quanto il bendaggio oculare, aumentando la temperatura
all'interno delle palpebre, favorisce l'incubazione e la moltiplicazione dei microrganismi, e, impedendo l'ammiccamento,
ostacola la rimozione dell'essudato ricco di germi e tossine.
Congiuntiviti virali
La maggior parte delle infezioni virali causano una forma di
congiuntivite leggera ed autolimitante, tuttavia alcune possono
potenzialmente portare ad esiti severi e mettere a rischio l'integrità visiva. Le due forme autolimitanti sono le congiuntiviti da
adenovirus e da herpes virus.
Entrambe le condizioni sono altamente contagiose, tendono a
comparire in un occhio per poi trasmettersi all'altro in pochi
giorni. I pazienti riferiscono spesso contatti precedenti con persone affette da congiuntivite o da infezione delle vie aeree superiori. I virus invadono non solo l'epitelio congiuntivele ma
spesso interessano anche l'epitelio corneale; per questo la lesione viene definita cheratocongiuntivite.
Ruolo del farmacista. Data la loro natura, il primo intervento
sanitario è sempre quello di una corretta educazione ed istruzione del paziente, che dovrebbe sospendere l'attività lavorativa o
scolastica fino alla completa scomparsa delle secrezioni, non
condividere occhiali, cuscini e biancheria e procedere al lavaggio separato di quest'ultima.
Congiuntiviti da adenovirus
È la forma di congiuntivite virale più comune. Gli adenovirus
sono spesso responsabili di malattie delle prime vie respiratorie; la forma congiuntivale più spesso provocata da tali virus è
la cheratocongiuntivite epidemica. Colpisce tutte le età, si trasmette per contatto diretto, può essere preceduta da una faringotonsillite, e il periodo di incubazione varia da 5 a 12 giorni.
L'esordio è improvviso con comparsa di un quadro di congiuntivite follicolare acuta. La cheratite compare verso il 10° giorno, assumendo l'aspetto di piccoli infiltrati superficiali variabili nel numero e nelle dimensioni che occupano l'area centrale
della cornea. Possono provocare fotofobia e un calo della capacità visiva per la presenza di opacità proprio sulla zona ottica
della cornea.
La durata è di una settimana nei casi lievi e fino a tre settimane
nei casi gravi; si possono verificare recidive.
Terapie. La terapia farmacologia topica può essere mirata a ridurre la sintomatologia ed eventualmente a prevenire sovrainfezioni batteriche; a seconda dei casi possono essere utilizzati
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antinfiammatori, cortisonici ed antibiotici topici, sempre sotto
controllo specialistico.
Congiuntiviti da herpes virus
Oltre ad essere causa di contagio nei neonati, l'Herpes Simplex
Virus (HSV), può portare a congiuntivite accompagnata da una
gengivostomatite nei primi 6 mesi di vita, oppure in giovane età
per via diretta o tramite oggetti contaminati. Nei due terzi dei
casi è interessata anche la cornea, inizialmente con una cheratite superficiale che può risolversi spontaneamente oppure evolvere in forme decisamente più gravi. La congiuntivite dura in
genere 2-3 settimane, mentre la cheratite può persistere per alcuni mesi. Una volta superata la prima infezione il virus rimane in forma latente all'interno del nucleo delle cellule del paziente affetto e può ripresentarsi in concomitanza di fattori scatenanti quali il freddo, il caldo, l'esposizione ai raggi UV o per
stati di ipersensibilità immunitaria. Queste recidive compaiono
spesso con incidenza stagionale ed interessano quasi sempre solo la cornea risparmiando la congiuntiva.
Terapie. La terapia farmacologia topica è basata sull'uso di colliri antibiotici soprattutto per evitare una sovrainfezione batterica. A tale cura si associano farmaci antivirali sempre ad uso
locale.
Congiuntiviti allergiche
Una delle forme più comuni di congiuntivite allergica è la congiuntivite atopica, causata da diversi allergeni tra i quali i più
comuni sono i pollini volatili ed è un segno tipico della febbre
da fieno o pollinosi. Altre sostanze allergizzanti sono rappresentate da sostanze vegetali, pelo di animali e polveri professionali. La forma acuta è una reazione infiammatoria improvvisa
che si verifica alcuni minuti dopo l'esposizione agli allergeni.
Sintomi. All'esame obiettivo la mucosa congiuntivale appare
iperemica, la secrezione è prevalentemente acquosa, vi è abbondante lacrimazione con prurito, bruciore e fotofobia.
Terapie. La terapia sintomatica locale, non essendo spesso evitabile l'esposizione all'antigene, è basata sull'uso di vasocostrittori, antistaminici e cortisonici.
L'altra forma comune è la dermato-congiuntivite da contatto
sostenuta dal contatto ripetuto con sostanze chimiche che agiscono come allergeni.
La terapia prevede l'eliminazione dell'allergene in causa e l'applicazione di colliri decongestionanti.
Congiuntivite primaverile
Si tratta di una cheratocongiuntivite bilaterale e recidivante che
colpisce soprattutto i bambini e i giovani, principalmente di sesso maschile. Si manifesta nei periodi più caldi dell'anno mentre si attenua nella stagione autunnale.
Sintomi. L'esordio della malattia è di solito rapido e i sintomi
caratteristici sono il prurito intenso, la lacrimazione abbondante, la fotofobia, l'iperemia congiuntivale e una densa secrezione mucosa. La causa è sconosciuta ma numerosi fattori sembrano indicare un'eziologia allergica soprattutto per la negatività
dell'esame batteriologico e l'assenza di particelle virali nel prelievo congiuntivale.
Terapie. Il trattamento è locale e prevede l'uso di colliri decongestionanti e astringenti; gli antistaminici sono parzialmente utili. La terapia cortisonica è spesso efficace.
Pinguecola e pterigio
La pinguecola è un'ipertrofia congiuntivale leggermente sollevata, solitamente situata inferiormente o superiormente alla cornea, senza coinvolgerla ed è costituita da una formazione bianco-giallastra, leggermente in rilievo, situata in corrispondenza
dell'apertura palpebrale.
Lo pterigio è una piccola formazione fibrovascolare a forma di
triangolo che parte dalla congiuntiva interpalpebrale nasale e va
verso la cornea sino a ricoprirla. Compaiono di frequente nelle
persone anziane, a contatto con radiazioni solari (pescatori, agricoltori) o che sono esposte a sostanze gassose irritative (solventi, gas, vapori tossici, miscele vaporizzate) e a soggetti portatori di lenti corneali morbide ed in particolari gruppi etnici (popolazioni di origine sud-americana).
Il farmacista può consigliare ai pazienti che ne sono affetti di
proteggere gli occhi dal sole intenso, dal vento e dalla polvere
e di ridurre le irritazioni oculari con blandi colliri decongestionanti o con lacrime artificiali. Pinguecola e pterigio si eliminano con l'asportazione chirurgica.
È bene considerare che non tutte le neo formazioni congiuntivali sono di natura benigna e la diagnosi differenziale specialistica è quindi sempre richiesta.
Malattie della cornea
Cheratiti
Le cheratiti sono processi flogistici, di tipo infettivo o infiammatorio, che interessano la cornea. Possono essere superficiali,
se localizzate a livello dell'epitelio e degli strati anteriori della
cornea o profonde se l'infiammazione coinvolge anche l'endotelio.
Sintomi. Il sintomo più rilevante - oltre a iperemia, fotofobia,
lacrimazione e dolore frequente - è la comparsa di un'area grigiastra a margini sfumati, nel caso di sede superficiale, mentre
l'interessamento infiammatorio dell'endotelio è accompagnato
dalla comparsa di un'ampia area tondeggiante opalescente di
edema corneale.
Terapie. La terapia prevede l'impiego di antibiotici per l'eliminazione degli organismi infettivi e per sterilizzare l'eventuale
ulcera corneale e, in seguito, corticosteroidi per inibire la reazione infiammatoria, favorire il processo di guarigione e ridurre la cicatrice corneale. Tra le cheratiti virali la più frequente è
quella erpetica.
Complicanze da uso scorretto di lenti a contatto
Le lenti a contatto sono dischetti di materiale polimerico, derivati idrofili del polimetacrilato, che si adattano alla superficie
della cornea e possono essere considerate protesi oculari aderenti alla cornea. Le lenti a contatto (LAC) sono classificate in
morbide, semirigide e rigide, e cosmetiche.
Nonostante il progressivo affinarsi delle tecniche chirurgiche
che consentono in molti casi di eliminare la miopia, l'uso di lenti a contatto corneali correttive ha subito negli ultimi anni un incremento significativo. L'uso scorretto di lenti a contatto può
tuttavia indurre complicanze e degenerazioni oculari. Le principali cause di complicanze possono essere:
• rallentamento del “lavaggio” dell' occhio da parte
del secreto lacrimale
• mancata applicazione delle corrette norme di detersione
e disinfezione delle LAC
• utilizzo eccessivo delle LAC
• mancanza di controlli periodici
Al primo segnale di irritazione o rossore insolito il paziente deve sospendere immediatamente l'uso delle lenti a contatto e consultare lo specialista per individuarne le cause. Le principali
complicanze sono l'ipossia, le ulcere corneali e le allergie varie.
Nell'ipossia corneale, le LAC formano una barriera al corretto
apporto di ossigeno alla cornea e possono causare la neovascolarizzazione corneale e l'evoluzione di diversi difetti rifrattivi,
oltre a determinare una intolleranza alle lenti.
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OBIETTIVOFARMACISTA
Figura 7: A sinistra pterigio, a destra pinguecola con alterazione degenerativa della congiuntiva al bordo temporale.
Oltre all'ipossia possono presentarsi depositi mucolipidici, causati da secrezioni oculari, cambiamenti nella composizione del
film lacrimale e possibili difetti nel materiale delle lenti o depositi di calcio che cristallizza quando l'acidità delle lacrime aumenta a causa dell'ipossia.
Le ulcere corneali si presentano come delle piccole erosioni a
carico della cornea che, nei casi più gravi, possono portare ad
un accumulo di materiale purulento nella camera anteriore dell'occhio. Possono essere causate da trauma meccanico esercitato dalle LAC, ipossia o presenza di batteri patogeni (Pseudomonas aeruginosa).
Le allergie, invece, sono responsabili di bruciori, pruriti e fotofobia e possono essere causate dal liquido conservante, che
altera la struttura della lente legandosi al polimero.
Nei riquadri seguenti sono sintetizzati tutti i consigli per un utilizzo corretto delle lenti a contatto e per un uso corretto delle
lenti a contatto e dei cosmetici.
Malattie dell’uvea
L'uveite è un termine generico che definisce un'infiammazione
intraoculare. L'uvea è in particolare lo strato vascolare che ricopre l'occhio e che comprende l'iride. La classificazione delle
uveiti si riferisce spesso alla struttura anatomica coinvolta.
Le cause delle uveiti dipendono da diversi fattori tra cui le infezioni batteriche e virali; in alcuni casi le risposte immunologiche dell'organismo mantengono infiammazioni croniche.
Le malattie sistemiche comuni che provocano uveiti sono la
spondilite anchilosante, l'artrite reumatoide giovanile, la “pars
planite” (la forma più comune tra le uveiti intermedie) e il citomegalovirus, che è la causa più comune di retinite in pazienti
immunodepressi, colpendo dal 25 al 40% dei pazienti affetti da
AIDS. La terapia prevede l'immediata somministrazione di antibiotici o antivirali; nei casi di uveiti da trauma la risoluzione
dell'infiammazione è completa e non porta a ricadute; nei casi
più severi, in genere uveiti secondarie e ricorrenti, la guarigione completa può richiedere settimane o mesi.
La toxoplasmosi è la causa più comune di uveite in pazienti con
sistema immunitario sano.
mia) per un'atrofia parziale o totale delle ghiandole deputate alla loro produzione o ad uno squilibrio tra produzione lacrimale
e volume del drenaggio delle lacrime attraverso i dotti naso-lacrimali. Questa alterazione del normale equilibrio fisiologico
aumenta l'attrito e la frizione delle palpebre sulla superficie oculare e causa:
• maggior traumatismo ad ogni ammiccamento
e movimento palpebrale
• insufficiente detersione da corpi estranei o germi
• carenza di anticorpi e lisozima, componenti delle lacrime ad
alto potere battericida, con conseguente maggior rischio di
contrarre infezioni, anche da germi comunemente innocui.
• fenomeni di tipo infiammatorio a carcico della superficie
oculare ed alterazioni dell’innervazione corneale
fisiologica.
Il film lacrimale è costituito da 3 strati distinti che, dall'epitelio
corneale verso l'esterno sono: strato mucoso, strato acquoso e
strato lipidico. Lo strato mucoso è costituito da mucina adsorbita all'epitelio corneale e ha la funzione di mantenere l'acqua
adesa alle cellule della cornea e della congiuntiva.
Lo stato intermedio acquoso è il maggior costituente del film
lacrimale (99,7% ) e oltre all'acqua contiene sali, zuccheri, proteine, enzimi e altre sostanze nutritive e di difesa alla cornea e
alla congiuntiva. Lo strato più esterno è costituito da uno strato
lipidico che ha il compito di mantenere uniforme lo spessore
del film lacrimale, evita l'evaporazione dell'acqua e garantisce
la levigatezza del film lacrimale. Ogni piccola modificazione
della propria viscosità o del proprio spessore determinerebbe
qualche problema sulla distribuzione del film lacrimale.
Grazie all'apertura e chiusura delle palpebre, il film lacrimale
viene distribuito in modo uniforme così da assolvere a cinque
compiti principali:
a) proteggere la cornea dalla secchezza,
b) mantenere il potere rifrattivo,
c) compiere un ruolo fondamentale nei meccanismi di difesa
contro le infezioni,
d) aiutare l'ossigenazione della cornea,
e) regolare l'idratazione della cornea.
Sintomi. I sintomi più comuni dovuti alla Sindrome da occhio
secco sono bruciore, sensazione di corpo estraneo nell'occhio,
fotofobia, difficoltà nell'apertura della palpebra al risveglio e,
nei casi più gravi, dolore e annebbiamento visivo. In ambienti
secchi, ventosi o dove sono in funzione impianti di riscaldamento o di condizionamento tutti questi disturbi risultano esacerbati. Una reazione a questa sindrome può essere paradossalmente la lacrimazione copiosa, spesso dovuta alla presenza di
cheratite; il liquido lacrimale è tuttavia molto acquoso, con scarse componenti mucose e soggetto quindi a veloce evaporazio-
Xeroftalmia
La xeroftalmia o sindrome dell'occhio secco è una condizione
estremamente comune. Uno studio ha stimato che negli Stati
Uniti il numero di persone anziane con sintomi di secchezza
oculare è di 4,3 milioni e di circa 1 milione quelle con malattia
diagnosticabile1. La prevalenza media tra tutta la popolazione è
del 14,3% e varia in funzione di sesso ed età; dal 6,8%, in soggetti di età inferiore a 60 anni, a circa il 19% in soggetti di età
superiore ad 80 anni e dal 11,4% negli uomini al 16,7% nelle
donne2. Anche in Europa i dati epidemiologici indicano percentuali simili. L'eziologia di questo disturbo non è chiara ma sembra riferirsi a scarsa produzione di liquido lacrimale (ipolacri-
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REGOLE PER L'USO DEI COSMETICI IN
PORTATORI DI LENTI A CONTATTO
• usare cosmetici ipoallergenici
• evitare prodotti non noti
• lavare le mani con detergenti neutri
• applicare i cosmetici dopo l’applicazione delle LAC
• rimuovere le lenti prima di rimuovere il make-up
• scegliere sempre cosmetici solubili in acqua
• evitare prodotti cosmetici e struccanti cremosi o oleosi
• non applicare cosmetici al bordo interno palpebrale
• non applicare cosmetici se gli occhi sono arrossati o se
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in corso una forma di congiuntivite e consultare
lo specialista prima di riprenderne l’uso
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ne che lascia la cornea esposta all'azione di agenti esterni.
In molti casi i pazienti affetti da Sindrome da occhio secco soffrono anche di disturbi alla gola e al seno paranasale, quali congestione nasale o sinusite, tosse cronica, raffreddori frequenti,
allergie stagionali, mal di testa.
La sindrome da occhio secco viene classicamente divisa in: forme iposecretive, nelle quali appare di fondamentale importanza la scarsa secrezione di lacrime (forme legate a
LE 10 REGOLE D'ORO PER UN USO
CORRETTO DELLE LENTI A CONTATTO
1. ACQUISTO E CONTROLLI PERIODICI - Prima di scegliere la
tipologia di lenti e di acquistarle, consultare il medico oculista per
verificare l’assenza di controindicazioni e, anche in seguito, sottoporsi a controlli periodici per verificare la salute dei tessuti oculari (la
Societ Oftalmologica Italiana raccomanda visite annuali).
2. PERIODO DI UTILIZZO DELLE LENTI - Utilizzare lenti a contatto
sterili e non oltre il periodo raccomandato sulla confezione (giornaliero, bisettimanale, mensile, ecc.), al termine del periodo sostituire
le lenti con un paio nuovo.
3. DISINFEZIONE E PULIZIA DELLE LENTI - Effettuare una corretta disinfezione e pulizia delle lenti a contatto con prodotti adeguati
alla tipologia di lenti utilizzate (eccetto che per le giornaliere e per le
lenti ad utilizzo continuativo notte e giorno).
4. SOSPENSIONE USO - In caso di arrossamenti, bruciori, sensazione di corpo estraneo, eccessiva lacrimazione, vista offuscata o
altri disturbi della vista, rimuovere immediatamente le lenti e consultare il medico.
5. SOSTANZE TOSSICHE - Se una sostanza chimica viene a contatto con gli occhi sciacquare immediatamente e recarsi subito dal
medico.
6. FARMACI E USO DI LENTI - Consultare il medico oculista se si
devono assumere farmaci diuretici, antistaminici, decongestionanti,
tranquillanti: queste categorie di medicinali infatti possono provocare secchezza dell’occhio.
7. VAPORI NOCIVI E OLII - Evitare l’esposizione a vapori nocivi o
lacche per capelli, ed evitare anche, prima di utilizzare le lenti, l’uso
di saponi contenenti creme, lozioni od oli cosmetici.
8. MANUTENZIONE LENTI - Ogni volta che si ripongono le lenti
impiegare soluzioni per lenti a contatto non scadute, non riutilizzate
mai il liquido detergente ma gettatelo dopo averlo usato, non usare
mai acqua corrente per sciacquarle, non mettere mai le lenti in
bocca per umidificarle con la saliva, mantenere sempre pulita la
custodia delle lenti (occorre sostituirla in media ogni 3-6 mesi);
9. LENTI E ATTIVIT¸ SPORTIVA - Per l’uso di lenti a contatto
durante le attivit sportive, consultare il medico. Evitare comunque
l’uso in occasione di bagni al mare, in piscina e di docce nei luoghi
pubblici.
10. ESPOSIZIONE SOLARE - In caso di esposizione ai raggi UV
indossare sempre gli occhiali da sole. Le lenti a contatto con protezione UV infatti non sostituiscono gli occhiali da sole, perch non
ricoprono totalmente l’intero segmento anteriore.
Modificato da: Ministero della Salute, decreto 3 febbraio 2003. Guida al
corretto utilizzo delle lenti a contatto, avvertenze, precauzioni e rischi collegati all'uso.
Sindrome di Sjogren o ad altre patologie autoimmuni, forme
senili, forme iatrogene, …) - forme evaporative, nelle quali
un ruolo determinante è giocato dall'eccessiva evaporazione
del film lacrimale.
Fattori eziologici. I primi tre fattori eziologici che causano xeroftalmia sono la radioterapia, la sindrome di Sjögren e le reazioni avverse da farmaci3. Altri fattori sono rappresentati da:
Età avanzata. La produzione di lacrime diminuisce con l'avanzamento dell'età per la progressiva atrofizzazione delle ghiandole lacrimali.
Sesso femminile. Nelle donne tra i 40 e i 60 anni di età le ghiandole lacrimali vanno incontro ad una progressiva atrofia della
loro porzione secernente.
Ambiente. Altitudini elevate, condizioni atmosferiche soleggiate, secche o ventose, ambienti in cui sono in funzione impianti
di riscaldamento o di condizionamento dell'aria provocano un
aumento dell'evaporazione delle lacrime, riducendo così la lubrificazione degli occhi.
Lenti a contatto. Il loro uso può aumentare notevolmente l'evaporazione delle lacrime, causando irritazioni ed infezioni. Sovente le soluzioni disinfettanti o lubrificanti per le lenti corneali possono indurre un'alterazione della componente ghiandolare lacrimale con alterazioni della produzione di lacrime. Se l'occhio è poco lubrificato, inoltre, la lente tende ad aderire alla cornea provocando danni in alcuni casi anche gravi (abrasioni, cheratiti).
Farmaci. Alcuni farmaci (ormoni, immunosoppressori, decongestionanti, antistaminici, diuretici, antidepressivi, betabloccanti, farmaci per le malattie cardiache e per il trattamento delle ulcere) possono inibire la produzione di lacrime lubrificanti. Per
un elenco completo si veda la Tabella 5 a pagina 12.
Diagnosi. Durante la visita oculistica il medico sottopone il paziente ad alcuni test per individuare le alterazioni qualitative e
quantitative della lacrimazione: BUT (Break-Up Time) e test
di Schirmer.
Terapia farmacologica. Non esiste attualmente un'efficace terapia farmacologia sistemica. In caso di alterazione del film lacrimale, si pratica una terapia sostitutiva e/o correttiva a base di
colliri o gel (lacrime artificiali) formati da sostanze che possiedono l'azione detergente, lubrificante e disinfettante delle lacrime naturali. È sempre fortemente sconsigliata l'auto-prescrizione di colliri a base di lacrime artificiali.
Lo scopo della terapia varia a seconda della forma di occhio
secco e la frequenza del numero di gocce nella giornata può
cambiare a seconda del momento della malattia e del sostituto
lacrimale utilizzato: nelle fasi acute, a volte, è necessaria l'instillazione di sostituti lacrimali ogni ora, mentre nei momenti
migliori si può arrivare anche a 4 volte al giorno. L’uso di altri
trattamenti (ad es. cortisonici topici) è di stretta competenza specialistica.
Ruolo del farmacista. È importante educare il paziente affinché non sottovaluti la patologia che è cronica e ricordare che
deve continuare ad instillare gocce anche se la sintomatologia
diminuisce o sparisce. Spesso capita che nel momento in cui il
paziente migliora, diminuisce la frequenza della terapia o addirittura la blocca, causando una ricaduta nel tempo.
Terapia chirurgica. La terapia chirurgica più semplice e più
usata nel trattamento delle sindromi da occhio secco consiste
nella chiusura, provvisoria o definitiva, dei puntini lacrimali inferiore e/o superiore, per mezzo di piccoli tappi di silicone.
L'occlusione provvisoria con tappi di acido ialuronico, è consigliabile per verificare se l'ostruzione delle vie di deflusso può
essere in qualche modo utile per ridurre la sintomatologia del
paziente (i tamponi inseriti nei condotti di scarico lacrimali si
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dissolvono in 4-7 giorni); se tale rimedio si dimostra efficace,
permettendo una migliore lubrificazione dell'occhio, si ricorre
alla chiusura definitiva mediante l'uso di "punctum plugs" o del
raggio laser (argon laser).
Consigli utili. Le sindromi da occhio secco sono estremamente varie per origine, quadro clinico e gravità; conseguentemente l'approccio terapeutico è decisamente complesso. È importante comunque che il paziente beva molti liquidi, curi adeguatamente l'igiene del bordo palpebrale e mantenga un'adeguata
umidità degli ambienti in cui vive, soprattutto se questi sono
asciutti, riscaldati o ventilati (gli impianti di condizionamento
deumidificano troppo l'aria e creano un'eccessiva ventilazione);
durante l'inverno è, quindi, opportuno che i radiatori siano sempre muniti di contenitori d'acqua (in commercio esistono appositi apparecchi per l'umidificazione degli ambienti).
Infine è importante un buon ammiccamento; in molti pazienti
esso può essere raro o incompleto: non bisogna dimenticare che
si può imparare ad ammiccare regolarmente e frequentemente.
La retinopatia diabetica
Il diabete mellito è un disordine nel metabolismo dei
carboidrati, delle proteine e dei lipidi causato da un
insufficienza assoluta o relativa di insulina. Il diabete mellito
può essere diviso in due tipi principali:
• diabete tipo 1 (I.D.D.M. insulino-dipendente) che rappresenta il 10% dei casi, dovuto a distruzione delle cellule del pancreas che producono insulina (cellule Beta),
• diabete tipo 2 (N.I.D.D.M. non insulino-dipendente). Generalmente insorge dopo i 50 anni, con inizio insidioso e, per tale motivo, è spesso scoperto casualmente; è caratterizzato dalla insufficiente produzione di insulina da parte delle cellule Beta e/o da un difetto di azione dell'insulina stessa.
Altre forme di diabete sono quelle associate ad altre malattie e
il diabete che compare in corso di gravidanza (gestazionale).
Epidemiologia. La prevalenza del diabete in Italia è stimata intorno al 3-4% della popolazione ed aumenta con l'età. Circa un
caso su 10 è diabete di tipo 1. Si stima inoltre che da un terzo a
metà dei casi di diabete di tipo 2 già insorto non sia ancora diagnosticato in quanto asintomatico. Le proiezioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità prevedono il raddoppio dei casi
di diabete in Europa entro il 2025, a causa dell'aumento dei fattori di rischio quali l'invecchiamento della popolazione, la sedentarietà e le scorrette abitudini alimentari.
Il diabete è causa di complicanze croniche invalidanti che coinvolgono principalmente l'occhio, il rene, il sistema nervoso periferico ed il sistema cardiocircolatorio. Il diabete è attualmente la principale causa di cecità in età lavorativa, di insufficienza renale, di amputazioni degli arti inferiori per cause non traumatiche e di rischio triplicato di infarto e di ictus. È perciò indispensabile intensificare gli sforzi della ricerca volti a identificare le cause del diabete e delle sue complicanze e mettere in
atto fin d'ora tutte quelle misure preventive che si sono già dimostrate utili a ridurre le conseguenze. La retinopatia diabetica
è la principale causa di cecità legale nell'età compresa tra i 20 e
i 64 anni, ed è la più frequente e la più importante complicanza del diabete mellito. La retinopatia diabetica è frequente in entrambi i tipi di diabete ma i pazienti con I.D.D.M. vanno incontro ad un più alto rischio di complicanze.
I fattori di rischio più frequentemente associati ai gradi di maggiore evoluzione della RD sono risultati:
- la durata della malattia
- l'età di insorgenza
- il controllo glicemico, in particolare i valori maggiori
di emoglobina glicosilata
- l'ipertensione sistemica
- la presenza di insufficienza renale
Il controllo glicemico è il più importante dei fattori di rischio
modificabili. È stato chiaramente dimostrato, mediante studi di
intervento, che ottimizzare il controllo glicemico (modificazione dello stile di vita con interventi di educazione sanitaria strutturata, intensificazione del trattamento farmacologico, supporto polispecialistico) ritarda la comparsa e rallenta il peggioramento della retinopatia, sia nei pazienti con diabete tipo 1 che
in quelli tipo 2, indipendentemente dal tipo di trattamento ipoglicemizzante seguito. Anche il controllo intensificato dell'ipertensione arteriosa permette di ritardare l'insorgenza e rallentare
l'evoluzione della retinopatia. Non sono ancora state chiarite le
possibili relazioni esistenti tra fumo di sigaretta, lipidi circolanti e retinopatia.
La nefropatia evidenziata da proteinuria, azotemia elevata ed
elevata creatininemia é un eccellente predittore della presenza
di retinopatia. Persino i pazienti con microalbuminuria sono ad
elevato rischio di sviluppo di retinopatia. Similmente il 35% dei
pazienti con retinopatia sintomatica ha proteinuria, azotemia e
creatininemia elevate.
Oltre alla retinopatia, il diabete è associato ad altre alterazioni
oculari. La cataratta non solo è più frequente, ma tende a manifestarsi più precocemente e la sua asportazione chirurgica può
avere esiti meno favorevoli per il recupero visivo rispetto alla
popolazione non diabetica.
Classificazione della Retinopatia Diabetica. La R.D. si divide in due grandi categorie:
• non proliferante
• proliferante
La retinopatia non proliferante viene distinta in tre stadi di
crescente gravità: lieve, moderata ed avanzata (o grave o preproliferante) sulla base della presenza e numerosità delle lesioni. (microaneurismi, emorragie essudati duri, anomalie del calibro venoso, occlusione dei capillari retinici, proliferazioni fibrovascolari.)
La retinopatia proliferante è caratterizzata dallo sviluppo di
capillari neoformati (neovasi o neovascolarizzazioni), che rappresentano un tentativo di supplire alla ridotta perfusione retinica. Le neovascolarizzazioni possono essere localizzate sulla
retina e/o sulla papilla ottica e si accompagnano ad un'impalcatura fibrosa che prende inserzione sul piano retinico ed all'interno della cavità vitreale. La contrazione di tale tessuto può essere causa di distacco retinico secondario.
Sia la retinopatia non proliferante che la retinopatia proliferante possono essere complicate da un danno della parte centrale
della retina, la macula, di tipo edematoso e/o ischemico a cui
consegue una grave compromissione delle funzioni visive, in
particolare dell'acuità visiva e della percezione dei colori.Screeningretinopatia L'efficacia della terapia in corso di retinopatia
diabetica è strettamente correlata alla tempestività della applicazione dell'intervento terapeutico. La sintomatologia soggettiva può essere scarsa o assente anche in presenza di gravi lesioni retiniche, che possono esitare a breve termine in perdita visiva. Per questo motivo l'adozione di efficaci programmi di
screening è l'indispensabile premessa per ridurre i casi di gravi
compromissioni visive da diabete. È necessario che anche tutte le donne diabetiche siano sottoposte ad esame oftalmoscopico sin dal primo trimestre.
Per lo screening e per la diagnosi è necessaria una visita oculistica con misurazione dell'acuità visiva ed esame del fondo dell'occhio in midriasi. Altri esami che lo specialista può richiedere, per la diagnosi corretta e mirata al trattamento, sono la fluo-
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Figura 8: La retinopatia proliferante, forma avanzata di
retinopatia diabetica, è caratterizzata dalla neovascolarizzazione, visibile al centro della foto, legata all'aumento delle aree di ischemia retinica.
rangiografia e la tomografia oculare a luce coerente (OCT).
Periodicità e provvediemti in corso di screening. Le lesioni
da ricercare in corso di screening ed i provvedimenti da prendere nelle varie situazioni sono qui elencati:
dello screening
Pazienti con diabete tipo 1
- alla diagnosi, per fini educativi/dimostrativi
- dopo 5 anni dalla diagnosi o alla pubertà
A. in assenza di retinopatia, almeno ogni 2 anni
B. in presenza di retinopatia non proliferante lieve
o moderata, ogni 6 mesi
C. in presenza di retinopatia più avanzata, a giudizio
dell'oculista
Pazienti con diabete tipo 2
- alla diagnosi, perché è già possibile riscontrare retinopatia
a rischio
Poi: A. in assenza di retinopatia, almeno ogni 2 anni
B. in presenza di retinopatia non proliferante lieve
o moderata, ogni 6 mesi
C. in presenza di retinopatia più avanzata, a giudizio
dell'oculista
In gravidanza
- in fase di programmazione, se possibile
- alla conferma della gravidanza
A. in assenza di lesioni, almeno ogni 3 mesi fino
al parto
B. in presenza di retinopatia di qualsiasi gravità,
a giudizio dell'oculista
Controllo glicemico. Allo scopo di ritardare la comparsa e rallentare la progressione della retinopatia è necessario raggiungere e mantenere nel tempo il miglior controllo possibile della
glicemia, modificando lo stile di vita con interventi di educazione sanitaria strutturata, intensificando il trattamento farmacologico e il supporto polispecialistico, come dimostrato dal
Diabetes Control and Complications Trial nei diabetici di tipo
1 e dal United Kingdom Prospective Diabetes Study nei diabetici di tipo 2.
Un rapido miglioramento del controllo glicemico può essere seguito, nel breve termine, da un aggravamento della retinopatia
diabetica che tende però a stabilizzarsi nel tempo.
Questa eventualità deve essere tenuta presente soprattutto nell'approccio terapeutico dei pazienti diabetici con retinopatia non
proliferante grave, che può evolvere rapidamente nella forma
proliferante.
PRONTO SOCCORSO
Come intervenire nel caso di causticazioni corneali
Nel caso che, maneggiando flaconi o contenitori di sostanze tossiche, qualche goccia raggiunga gli occhi, osservare le seguenti regole:
1. Iniziare il trattamento il pi velocemente possibile
2. Lavare l’occhio abbondantemente con soluzione salina (soluzione fisiologica uso flebo sterile), oppure, se non disponibile, semplicemente con
acqua di rubinetto
3. NON USARE MAI SOLUZIONI ACIDE PER NEUTRALIZZARE GLI ALCALI O VICEVERSA
4. Durante il lavaggio abbassare per quanto possibile la palpebra inferiore per lavare i fornici (angolo congiuntivale tra il bulbo e la palpebra) che
spesso raccoglie residui tossici
5. Recarsi immediatamente al Pronto Soccorso per un controllo specialistico urgente
Un caso particolare rappresentata l’esposizone alla colla al cianoacrilato. Se viene a contatto con gli occhi causa una immediata occlusione per
incollamento delle ciglia e talvolta delle palpebre, ma non delle strutture interne, perch la cornea inumidita costantemente dal film lacrimale.
Come intervenire quando un corpo estraneo penetra nell'occhio
I corpi estranei che finiscono generalmente nell’occhio sono costituiti nella maggior parte da un granello di polvere o da un ciglio che si infilato
sotto la palpebra o sulla cornea. Per la loro eliminazione procedere come illustrato:
1. Se il paziente un bambino molto piccolo, prestare molta attenzione e delicatezza per evitare di causare un’infiammazione
2. Far chiudere al paziente bene l’occhio e fargli soffiare il naso dalla narice che si trova dalla stessa parte: spesso il liquido lacrimale trascina con s
il granello nel dotto che lo porta alle fosse nasali
3. Se il granello si trova sotto la palpebra superiore, far guardare il paziente verso il basso, afferrare le ciglia tra pollice e indice, rivoltarne la parte
media e togliere il corpo estraneo servendosi di un angolo di garza leggermente bagnato
4. Se il granello si trova sotto la palpebra inferiore, abbassarla con l’indice e rimuoverlo come sopra indicato
5. Se il corpo estraneo sulla cornea, mobile e non rischia di pungere o di grattare, chiedere al paziente di strizzare parecchie volte l’occhio: normalmente il corpo estraneo finir nell’angolo interno dal quale va tolto sempre utilizzando una garza umida
6. Se il corpo estraneo si infilato nella cornea e non risulta mobile, occorrer rivolgersi immediatamente ad uno specialista, suggerendo nel frattempo al paziente di immobilizzare l’occhio e le palpebre
7. In tutti i casi va sempre evitato di strofinare l’occhio
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terale la midriasi (vedi Tabella 5), la permanenza al buio, le
emozioni improvvise e l'assunzione di caffeina possono dilatare la pupilla.
Sintomi. L'attacco acuto di glaucoma è caratterizzato da un violento dolore in regione orbitaria, spesso associato a cefalea, nausea e vomito e visione annebbiata. Non trattato tempestivamente può produrre grave ed irreversibile compromissione della vista. Oltre alla tonometria, altri esami permettono la valutazione
dello stato o della progressione della malattia tramite l'osservazione diretta della retina (oftalmoscopia), la valutazione della
funzione visiva globale (perimetria) o l'esplorazione dell'angolo di scarico dell'umore acqueo (gonioscopia).
Terapia. Glaucoma cronico ad angolo aperto. Il primo approccio terapeutico è farmacologico, basato sull'applicazione
topica di farmaci in grado di abbassare la pressione intraoculare. Questi farmaci agiscono diminuendo la produzione di umore acqueo (beta-bloccanti, inibitori dell'anidrasi carbonica, alfa2 agonisti) o aumentandone il deflusso (prostaglandine). Nella
terapia medica del glaucoma è di fondamentale importanza la
compliance del paziente, nell'assumere la terapia seguendo
scrupolosamente le prescrizioni e nell'effettuare regolari controlli ed accertamenti diagnmostici specialistici. Nei casi in cui
la terapia medica si dimostra non in grado di controllare e stabilizzare la malattia, si ricorre al trattamento laser o al trattamento chirurgico.
Trattamento della Retinopatica diabetica. Il trattamento della R.D. consiste in:
1) osservazione frequente del fondo oculare
2) terapia medica del diabete mellito e controllo della
pressione arteriosa
3) fotocoagulazione laser retinica
4) interventi chirurgici (vitrectomia) e iniezione intrvitreali
di farmaci anti-VEGF
Cornea
Congiuntiva
Pupilla
Immagine del National Eye Institute, NIH
Glaucoma
Il glaucoma, caratterizzato dalla lenta e progressiva perdita della vista, è una malattia che colpisce il nervo ottico ed è causata
da un aumento della pressione intraoculare. Dopo il diabete
mellito è la seconda causa di cecità permanente, colpisce il 2%
della popolazone in Italia sopra i 40 anni. Il 48% dei pazienti è
concentrato al nord. Il 50 % dei malati ha preso coscienza della malattia quando il glaucoma era in stadio avanzato12.
In condizioni normali l'umore acqueo circola continuamente all'interno dell'occhio, dando consistenza al bulbo oculare e assicurando il nutrimento delle strutture oculari. La camera anteriore dell'occhio contiene l'umore acqueo prodotto dal corpo ciliare, che è posto dietro l'iride, e l'umore acqueo viene eliminato
attraverso il trabecolato e il canale di Schlemm, posti nell'angolo dove la cornea e la parte anteriore dell'iride si incontrano. Il
rapporto tra umore acqueo prodotto e quello eliminato deve essere tale da mantenere all'interno dell'occhio una pressione costante, generalmente 14-16 mmHg. Se l'equilibrio tra la quantità di liquido prodotto e riassorbito viene rotto, si verifica un
accumulo che provoca un aumento della pressione intraoculare ed una compressione o uno schiacciamento del nervo ottico,
con conseguente danno e necrosi delle fibre nervose.
La lesione del nervo ottico si traduce in una progressiva alterazione del campo visivo il quale tende progressivamente a restringersi fino alla sua completa scomparsa.
Il solo modo per prevenire la perdita della vista è la diagnosi
precoce; superati i 40 anni è quindi consigliabile effettuare, anche in assenza di sintomi, una visita oculistica completa13. Tra
gli esami il più indicato è la tonometria che permette la misurazione della pressione intraoculare (tono oculare).
Il fattore di rischio più importante per il glaucoma è l'età oltre a
fattori ereditari, traumi oculari, diabete, ipertensione arteriosa,
corticosteroidi e miopia. Il glaucoma viene distinto in primario
e secondario. Quello primario è provocato da alterazioni del sistema trabecolare, quello secondario insorge in seguito ad altre
patologie oculari o generali e quindi indipendenti dal funzionamento del sistema trabecolare.
Il glaucoma cronico ad angolo aperto è il tipo più comune ed
è dovuto ad un'alterazione strutturale del trabecolato che non
filtra più in modo sufficiente l'umore acqueo con conseguente
aumento della pressione intraoculare e danno al nervo ottico. Si
tratta di una forma cronica di glaucoma che progredisce molto
lentamente, provocando una graduale riduzione della visione
periferica. La maggior parte delle persone affette non avverte
inizialmente alcun sintomo: questo può fa sì che i danni procurati al nervo ottico siano già rilevanti quando il paziente decide
di sottoporsi ad una visita oculistica.
Nel glaucoma ad angolo chiuso l'umore acqueo non riesce a
raggiungere il sistema trabecolare perché l'angolo formato da
iride e cornea è troppo stretto. L'evoluzione della malattia è lenta, ma in pazienti predisposti può insorgere un attacco acuto di
glaucoma, provocato da un'improvvisa ostruzione dell'angolo,
nella maggior parte dei casi dovuta a una dilatazione o un blocco della pupilla14.
La somministrazione di farmaci che hanno come effetto colla-
Nuova
apertura
Cristallino
Trabecolato
Sclera
Figura 9: Intervento chirurgico convenzionale per gluacoma che opera una nuova apertura nel tessuto trabecolare.
Glaucoma acuto. La terapia del glaucoma acuto si basa sulla
somministrazione per via endovenosa di farmaci in grado di abbassare repentinamente la pressione intraoculare; ottenuta la
stabilizzazione del quadro, viene solitamente praticato un piccolo trattamento laser (iridotomia YAG laser) per tentare di prevenire recidive (vedi Figura 9).
Degenerazione maculare
La degenerazione maculare senile (Age-Related Macular
Degeneration, AMD) costituisce una delle principali cause di
ipovisione (perdita severa ed irreparabile della vista) nei paesi
occidentali, colpendo il 18-20% delle persone anziane. In
Italia si stimano 200.000 casi di AMD4.
Nella degenerazione maculare è colpita la parte centrale della
retina, responsabile della visione distinta e del riconoscimento
dei colori, con alterazioni anatomiche e funzionali per lo più
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Tabella 5 - Reazioni avverse oculari di principali farmaci sistemici
Categoria terapeutica
Farmaco
Possibili effetti collaterali
Alfa-bloccanti
Ansiolitici
Iposecrezione lacrimale
Iposecrezione lacrimale
Antiacne
Es.prazosina
Es.benzodiazepine
e carbamati
Isotretionina
Antiaritmici
Amiodarone
Antibiotici
Anticoagulanti cumarolici
Anticolinergici inclusi antimuscarinici
Antidepressivi triciclici
Antiepilettici
Antigottosi
Antinfiammatori non steroidei
Disopiramide
Flecainide
Gentamicina
Streptomicina
Sulfamidici
Tetracicline
Es. acenocumarolo
Es. ossitropio di bromuro,
atropina e scopolamina
Es. amitriptilina
Acido valproico
Difenilidantoina
Fenitoina
Idantoina
Vigabatrin
Allopurinolo
Colchicina
Fenoprofene
Ibuprofene
Indometacina
Ketoprofene
Naproxene
Piroxicam
Antiparkinsoniani
Antipsicotici
Es. levodopa
Clorpromazina
Antireumatici
Fenotiazine
Sali di Litio
Sali d'oro
Antistaminici H1
Antimalarici
Beta-bloccanti
Bifosfonati
Corticosteroidi
Diuretici
Estro-progestinici
Farmaci per la disfunzione erettile
Farmaci tiroidei
Glucosidi cardioattivi
Ipoglicemizzanti orali
Ipnotici non barbiturici
Nitrati
Simpaticomimetici
Statine
Vasodilatatori periferici
Es. clorfenamina
Es. chinino, clorochina,
idrossiclorochina, meflochina
Es. atenololo
Es. alendronato
Es. prednisone
Idroclorotiazide
Estradiolo
Sildenafil
Iodio
Es. digossina, digitossina
Clorpropamide
Es. prometazina,
metaqualone, difenindramina
Trinitrina
Es. efedrina
Lovastatina
Pentossifillina
Iposecrezione lacrimale,
depositi a livello del cristallino,
alterazione delll'adattamento al buio
Pigmentazione e depositi corneali,
formazione di fini opacità bianco
giallastre sottocapsulari, neuropatia ottica
Glaucoma acuto
Depositi corneali
Neuropatia ottica
Neuropatia ottica
Miopia, uveite, neuropatia ottica
Pigmentazione e depositi corneali e
congiuntivali, lacrime colorate
Emorragie intraoculari
Iposecrezione lacrimale, glaucoma acuto
Iposecrezione lacrimale, glaucoma acuto
Retinopatia
Opacità lenticolare
Opacità lenticolare, discromatopsie
Opacità lenticolare, discromatopsie
Retinopatia
Fotosensibilizzazione
Erosioni corneali e cheratiti, depositi a livello
del cristallino, neuropatia ottica
Neuropatia ottica
Neuropatia ottica
Pigmentazione e depositi corneali,
fotosensibilizzazione, neuropatia ottica
Depositi a livello del cristallino,
fotosensibilizzazione
Depositi a livello del cristallino,
fotosensibilizzazione, neuropatia ottica
Depositi a livello del cristallino,
fotosensibilizzazione
Iposecrezione lacrimale, glaucoma acuto
Pigmentazione e depositi corneali e
congiuntivali
Opacità lenticolare, retinopatia
Iposecrezione lacrimale
Pigmentazione e depositi corneali e
congiuntivali, depositi a livello del cristallino
Iposecrezione lacrimale, glaucoma acuto
Pigmentazione e depositi corneali, retinopatia
Iposecrezione lacrimale
Uveite
Cataratta, glaucoma acuto
Miopia
Cheratopatia a bandelletta da ipercalcemia
Opacità lenticolare, uveite, edema papillare
Variazione della curvatura corneale
riacutizzazione di cheratiti
Disfunzione retinica (disturbi visivi)
Iposecrezione lacrimale
Retinopatia, neurite ottica
Neuropatia ottica
Iposecrezione lacrimale
Glaucoma acuto
Glaucoma acuto
Depositi a livello del cristallino
Emorragie sottocongiuntivali
Tabella estratta da: "Effetti oculari avversi da farmaci. Un update" M.T.Dorigo, Clinica Oculistica, Università degli Studi di Padova.
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OBIETTIVOFARMACISTA
dovute al processo di invecchiamento dell'occhio, sebbene
alcuni pazienti presentino una predisposizione ereditaria; per
questo motivo è consigliabile che i familiari di soggetti affetti
da degenerazione maculare, una volta superati i 40 anni, si
sottopongano a periodici esami oftalmologici15. In altri casi la
degenerazione maculare si sviluppa in seguito a traumi
oculari, infezioni, infiammazioni o miopia20. Le maculopatie
giovanili possono essere acquisite (rosolia, toxoplasmosi
insorte in gravidanza e trasmesse al nascituro), ereditarie
(malattia di Stargardt) e congenite.
La degenerazione maculare atrofica o secca è la forma più
diffusa e rappresenta il 90% di tutte le maculopatie. Questa
forma è dovuta al ridotto apporto di sangue e di nutrienti
conseguentemente all'invecchiamento e comporta l'atrofia
delle cellule retiniche.
Nella degenerazione maculare essudativa o umida, più rara,
si assiste a una neoformazione di vasi sanguigni, al di sotto
della macula indebolita, che lasciano facilmente fuoriuscire
dell'essudato che danneggia le cellule retiniche o causano
emorragie retiniche rompendosi. In tutte e due le forme si
tratta di un processo irreversibile perché le cellule nervose
retiniche andate in necrosi non si ricostruiscono più.
Sintomi. La percezione alterata e distorta delle immagini (metamorfopsie) è il sintomo caratteristico e iniziale della degenerazione maculare. Conseguentemente si assiste a una riduzione
graduale e progressiva della visione centrale e a una visione dei
colori meno brillanti. Durante la lettura le lettere appaiono confuse e distorte. Tipica è la distorsione delle linee dritte (i bordi
delle piastrelle del pavimento sembrano ondulati, il profilo di
una casa appare distorto). Spesso i sintomi iniziali sono mascherati perché l'occhio non colpito compensa i disturbi dell'altro. Il
sintomo tipico allo stadio terminale della maculopatia è lo scotoma centrale. La progressione della malattia, anche nei casi
gravi, non comporta mai totale cecità in quanto la visione paracentrale e laterale non è compromessa.
Diagnosi. Una prima diagnosi si può effettuare in modo semplice e rapido mediante la griglia di Amsler che è costituita da
linee regolari che disegnano quadretti uguali. A tale scopo si fissa con un occhio solo e coprendo l'altro a una distanza di circa
35 cm il puntino centrale.
Se le linee non appaiono tutte diritte, se i quadrati non sono tutti grandi uguali, se sulla griglia qualche linea fosse distorta o se
alcune zone apparissero sfumate o confuse (vedi Figura 10), è
necessario rivolgersi immediatamente a un medico oculista. Gli
esami specifici sono l'oftalmoscopia per esaminare la parte centrale della retina mediante, il Test color per la visione dei colori e l'elettrofisiologia oculare (ERG focale). Fondamentale nella diagnosi delle maculopatie è l'esame fluoroangiografico retinico in quanto permette di studiare dettagliatamente la circolazione sanguigna della retina e della coroide.
Terapia. Mentre non esiste ancora un trattamento per la degenerazione maculare di tipo atrofica o secca, negli ultimi anni sono stati compiuti importanti progressi per la forma essudativa
o umida. La terapia fotocoagulativa si e' dimostrata efficace nel
prevenire o ritardare una grave perdita visiva in pazienti con lesioni neovascolari localizzate in regione extrafoveale. La terapia fotodinamica con verteporfirina (PDT), determinando una
occlusione selettiva dei neovasi con risparmio del tessuto retinico sano, e' indicata invece per le forme che interessano il centro foveale (neovasi sub-foveali).
L'eziopatogenesi della CNV non e' completamente nota, tuttavia vi sono evidenze suggestive del fatto che i fattori angiogenici giochino un ruolo centrale nella patogenesi della malattia.
Tra i fattori angiogenici conosciuti il VEGF (Vascular Endothe-
Figura 10: Griglia di Amsler e visione della stessa in caso di AMD.
lial Growth Factor) rappresenta il maggior stimolo responsabile della neovascolarizzazione. Sono state sviluppate diverse
strategie farmacologiche per inibire l'attività del VEGF. Recentemente (dicembre 2004), l'FDA ha approvato l'utilizzo di un
farmaco, il pegaptanib sodium (Macugen Pfizer), per uso intravitreale, nel trattamento della degenerazione maculare legata all'età con neovasi coroideali (4).
Il pegaptanib sodium è un aptamero del VEGF che inibisce selettivamente la isoforma 165. Dai risultati di fase III emerge che
dopo 1 anno la perdita visiva è significativamente ridotta nel
gruppo trattato rispetto al placebo, e sebbene la maggior parte
dei pazienti ha continuato a perdere il visus durante il primo anno del trial, ci sono stati pazienti (6%) che hanno ottenuto un
miglioramento del visus di 3 linee. Il protocollo di applicazione di questo farmaco prevede 1 iniezione ogni 6 settimane per
54 settimane.
Un altro farmaco recentemente approvato dalla FDA, il ranibizumab (Lucentis, Genentech, Inc., South San Francisco), somministrato per via intravitreale, ha dato risultati incoraggianti,
con una altissima percentuale di pazienti che mantengono il visus stabile dopo 2 anni di trattamento ed un 20-30% hanno manifestato un miglioramento del visus.
Recentemente, un'altra possibilità di inibizione del VEGF nel
trattamento della degenerazione maculare legata all'età con neovasi, è stata ottenuta con il farmaco Bevacizumab (Avastin,
Genentech Inc., South San Francisco, CA). Si tratta di un anticorpo monoclonale anti VEGF di 148 kDa, approvato dall'FDA per uso endovenoso nel trattamento del cancro del colon
retto metastatico. Negli ultimi 2 anni sono stati pubblicati un
centinaio di lavori che riportano l'utilizzo “off-label” dell'Avastin per malattie retiniche vascolari e nei quali e' stato segnalato un evidente miglioramento delle lesioni a seguito della somministrazione.
Reazioni avverse oculari da farmaci
Una delle possibili cause, spesso sottovalutata, che il farmacista dovrebbe tenere sempre presente quando un paziente si presenta con problemi oculari è una reazione avversa da farmaci.
Infatti, molti farmaci, alcuni dei quali di largo impiego, possono provocare danni all'apparato oculare. Vanno distinti i danni
conseguenti alla somministrazione topica (colliri e pomate) da
quelli conseguenti alla somministrazione per via sistemica5.
La barriera emato-oculare ed anteriormente la cornea limitano
il passaggio di molti composti all'interno dell'occhio costituendo una valida protezione dall'azione dei farmaci.
Queste barriere sono di svantaggio in caso di trattamento per
una malattia oculare, ma sono una valida difesa quando l'occhio
non costituisce il target terapeutico, riducendo l'insorgenza di
effetti iatrogeni. Un esempio di reazione avversa da farmaci
molto comune, è rappresentato da pazienti che trattati con l'an-
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OBIETTIVOFARMACISTA
tiaritmico amiodarone presentano la comparsa di depositi corneali nel 90% dei casi4.
Questi depositi non compromettono in genere la vista e si risolvono in 6-18 mesi dopo la sospensione del farmaco. In pazienti trattati con corticosteroidi per via generale e topica, nel 30%
compare una cataratta a sottocoppa posteriore, in genere dopo
un anno di terapia21.
Inoltre i corticosteroidi possono causare facilmente ipertonia
oculare in pazienti predisposti (es. nell'88% dei pazienti con
miopia oltre le 5 diottrie), che può sfociare nell'insorgenza di un
glaucoma cronico. L'isotretionina, utilizzata nel trattamento dell'acne, nel 20 % dei casi è causa di occhio secco22. La Tabella
5 a pagina 12 elenca per categorie terapeutiche gli effetti collaterali a livello oculare dei farmaci di uso più comune (non sono ad esempio inclusi i farmaci antineoplastici) somministrati
per via sistemica.
Siti Internet
http://www.msd-italia.it/altre/manuale/sez08/index.html
Sezione delle Patologie Oftalmologiche dell'edizione italiana online del Manuale Merck di Diagnosi e Terapia.
http://www.oculista.it
Sito sviluppato e curato da oculisti piemontesi. Approfondite sezioni su glaucoma, difetti refrattivi, cataratta, degenerazione maculare,
retinopatia diabetica, occhio secco, ipovisione, lenti a contatto, chirurgia oculoplastica, oculistica pediatrica e strabismo (all'interno
delle sottosezioni utilizzare il menù a destra).
http://www.oftalmologiuniversitari.it/anatomia.html
Sito della Società Oftalmologi Universitari che presenta una sezione di documenti di anatomia e fisiologia dell'apparato visivo dettagliati e riccamente illustrati.
http://www.sifi.it/archivio
Archivio ad accesso gratuito di tutti i numeri de L'Oculista Italiano,
periodico trimestrale di aggiornamento professionale edito dalla società S.I.F.I.
http://www.soiweb.com
Sito della Società Oftalmologica Italiana. Nell'Area Scientifica sono presenti linee guida terapeutiche, e modelli per il consenso informato ai pazienti nel caso dei più comuni interventi di chirurgia dell'occhio. Presente ma non ancora attiva la sezione per la ricerca dell'oculista secondo località e aree di specializzazione terapeutica.
http://www.nei.nih.gov/resources
Sito in lingua inglese del National Eye Institute di Bethesda, Stati
Uniti, parte del National Institute of Health, molto ricco di contenuti.
Particolarmente interessante la sezione Foto, Video e Immagini,
che, oltre alle abituali tabelle oculistiche per la misurazione dell'acuità visiva, presenta una serie di brevi filmati che simulano, riproducendoli in visione soggettiva, i problemi di visione riscontrati dai
pazienti portatori delle principali patologie dell'occhio.
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OBIETTIVOFARMACISTA
Questionario
di valutazione apprendimento
❏
❏
❏
1. Quali delle seguenti cellule non sono
un costituente dello strato nervoso
della retina?
❏ a. coni e bastoncelli
❏ b. cellule ciliate
❏ c. cellule gangliari
❏ d. cellule bipolari
8. Quale delle seguenti affermazioni sulla
congiuntivite primaverile non
corrisponde a verità?
❏ a. è una cheratocongiuntivite bilaterale
e recidivante
❏ b. colpisce soprattutto i bambini e i giovani
❏ c. si manifesta nei periodi più caldi dell'anno
❏ d. colpisce principalmente il sesso femminile
2. Paragonando l'occhio a una macchina
fotografica, quale delle seguenti
affermazioni non è corretta?
❏ a. la cornea e il cristallino fungono da lenti
❏ b. la pupilla è la struttura analoga al diaframma
fotografico
❏ c. l'iride costituisce il filtro per la luce UV
❏ d. la retina è paragonabile alla pellicola
fotografica
3. Quale delle seguenti non è una
caratteristica del cristallino?
❏ a. separa la camera anteriore da quella
posteriore dell'occhio
❏ b. costituisce il filtro per la luce UV
❏ c. manca di nervi, vasi sanguigni e linfatici
❏ d. la curvatura cambia secondo le condizioni
della visione
4. Quale delle seguenti forme non è una
forma di blefarite?
❏ a. blefarite iperemica
❏ b. blefarite squamosa
❏ c. blefarite eczematosa
❏ d. blefarite ulcerativa
5. Quale dei seguenti non rientra tra i
fattori di rischio per sviluppare
glaucoma?
❏ a. cataratta
❏ b. familiarità per glaucoma
❏ c. diabete
❏ d. età avanzata
6.
❏
❏
❏
❏
9. Quale delle seguenti regole non è
indicata nel caso di esposizione
oculare a una sostanza caustica?
❏ a. lavare l'occhio abbondantemente con
soluzione salina sterile o con acqua
❏ b. abbassare bene la palpebra inferiore
per lavare i fornici
❏ c. se si tratta di una sostanza a pH acido
neutralizzare possibilmente con una base,
e viceversa, in caso di pH alcalino
neutralizzare con un acido
❏ d. recarsi immediatamente al Pronto Soccorso
10. La retinopatia diabetica:
❏ a. rappresenta la principale causa di cecità
in persone tra i 25 e i 60 anni d'età nei
paesi industrializzati
❏ b. è frequente fin dall'inizio dell'esordio
della malattia diabetica
❏ c. colpisce generalmente per prime le aree
centrali della retina
❏ d. costituisce un rischio di cecità 10 volte
maggiore nei diabetici rispetto ai non
diabetici
11. Quale dei seguenti farmaci
abitualmente non induce
ipolacrimazione come effetto
collaterale?
❏ a. gli ansiolitici
❏ b. gli antidepressivi triciclici
❏ c. le tetracicline
❏ d. l'isotretionina
La dacriocistite è:
a. un'infezione di una ghiandola di Meibomio
b. un'infiammazione del sacco lacrimale
c. un ammasso di cellule xantomatose infarcite
di colesterolo
d. un'infezione di una ghiandola di Zeiss
7. La forma di congiuntivite più
frequentemente riscontrata è la
congiuntivite:
❏ a. sierosa
b. catarrale
c. purulenta
d. follicolare
12. Quale delle seguenti non è una delle
complicanze più temibile del diabete
mellito?
❏ a. la neuropatia diabetica
❏ b. la nefropatia diabetica
❏ c. la dacriocistite diabetica
❏ d. la retinopatia diabetica
13. In quale categoria di persone sembra
comparire più frequentemente lo
15
Marzo 2006
OBIETTIVOFARMACISTA
❏
❏
❏
❏
17. Quale è la prevalenza media di
xeroftalmia tra tutta la popolazione
secondo un recente studio
statunitense?
❏ a. 14,3%
❏ b. 1,4%
❏ c. 16,7%
❏ d. 33%
pterigio?
a. nelle persone anziane
b. in persone continuativamente esposte a
radiazioni solari
c. in persone esposte a sostanze gassose
irritative
d. tutte le risposte precedenti
14. Quale delle seguenti non è una causa
di complicanza dello scorretto utilizzo
di lenti a contatto?
❏ a. uso eccessivo di LAC
❏ b. mancanza di controlli periodici
❏ c. scorretta detersione e disinfezione delle LAC
❏ d. uso di LAC in ambiente chiuso
15. Quale delle seguenti norme per l'uso
dei cosmetici in portatori di lenti a
contatto non è corretta?
❏ a. scegliere sempre cosmetici solubili in acqua
❏ b. rimuovere le lenti prima di rimuovere
il make-up
❏ c. rimuovere le lenti dopo aver rimosso
il make-up
❏ d. non applicare cosmetici al bordo interno
palpebrale
16. Quale delle seguenti categorie di
pazienti è principalmente colpita da
Corio-retinite da candida?
❏ a. i pazienti affetti da AIDS
❏ b. gli emodializzati
❏ c. i tossicodipendenti
❏ d. tutte le categorie precedenti
18. Quale tra i seguenti effetti non può
essere ascritto alla xeroftalmia?
❏ a. maggior traumatismo della superficie
oculare
❏ b. insufficiente detersione della superficie
oculare
❏ c. ipossia corneale
❏ d. carenza di anticorpi e lisozima
19. Quale dei seguenti strati è il maggior
costituente del film lacrimale?
❏ a. strato mucoso
❏ b. strato lipidico
❏ c. strato muco-lipidico
❏ d. strato acquoso
20. Quale dei seguenti è un sintomo tipico
della degenerazione maculare senile?
❏ a. percezione alterata e distorta delle immagini
(metamorfopsie)
❏ b. riduzione graduale e progressiva della visione
centrale
❏ c. visione delle lettere confuse e distorte
durante la lettura
❏ d. tutti i sintomi precedenti
COLOFON
edizione di
Anno 3 · Numero 2 · Marzo 2006 · Periodico bimestrale Edizione originale approvata dall’American Council on Pharmaceutical Education · Editore Medical
Education s.r.l. · Registrazione del Tribunale di Milano n. 109 del 21/02/2006 · Direttore responsabile Ivana De Michele Publisher Paolo Sciacca · Revisione
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Marzo 2006
