Quali sono le attuali indicazioni per l’utilizzo della terapia infiltrativa con cortisonici nel dolore
lombare e lombosciatalgico acuto?
Marco La Grua
U.O. Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica. Ospedale SS. Cosma e Damiano, Pescia
USL n°3 Pistoia
Le terapie infiltrative con cortisonici per il trattamento del dolore lombare e
lombosciatalgico non hanno ancora raggiunto un riconoscimento definitivo utilizzando i criteri della
Evidence Based Medicine. Ciò nonostante sono tecniche diffusamente adottate per il trattamento
delle sindromi dolorose rachidee quando non si rilevi indicazione chirurgica e siano refrattarie al
trattamento conservativo farmacologico e fisioterapico/riabilitativo.
E’quindi indispensabile partire da un corretto inquadramento clinico, senza il quale
l’intervento infiltrativo rischia di essere inappropriato se non dannoso. Fondamentale è, nella
gestione del dolore lombare con o senza irradiazione radicolare, identificare il generatore del
dolore. A scopo esemplificativo possiamo schematicamente suddividere la struttura rachidea in tre
compartimenti anatomici: anteriore, neurassiale e posteriore (figura 1):
Compartimento anteriore
Corpi vertebrali
Dischi intervertebrali
Periostio vertebrale
Ligamento longitudinale anteriore
Compartimento medio (neurassiale)
Ligamento longitudinale posteriore
Dura ventrale
Periostio vertebrale
Inserzioni (o adesioni) durali
Componenti epiradicolari
Compartimento posteriore
Ligamenti del rachide (giallo, interspinosi, sopraspinosi)
Sinovia delle faccette articolari
Figura 1: compartimenti vertebrali e relative
sindromi dolorose
Esistono inoltre strutture che pur non facendo parte della struttura rachidea in senso stretto
possono essere anch’esse all’origine del dolore localizzato a livello lombare come le articolazioni
sacroiliache e le masse muscolari paravertebrali (sindromi miofasciali).
Dalle strutture elencate possono originarsi due distinte sindromi dolorose:
La sindrome neurologica radicolare
Le sindromi meccaniche
o del compartimento anteriore (discale)
o del compartimento posteriore (faccettaria)
o le sindromi miofasciali
o il dolore sacroiliaco
La sindrome neurologica radicolare.
In presenza di un dolore metamerico sull’arto inferiore, ovvero irradiato su uno o entrambi gli arti
inferiori e con irradiazione al di sotto del ginocchio, l’ipotesi più probabile è quella della irritazione
di una radice nervosa. Questa è confermata dalla presenza di alterazioni neurologiche sensitive
(ipoestesia, parestesie, altre turbe della sensibilità) e di alterazioni dei ROT, dalla presenza di
ipostenia nei metameri esaminati, dalla positività per test specifici (Laségue, SLR, Slump-test,
Wassermann). L’imaging radiologico è importante per quanto riguarda l’evidenziazione di
fenomeni compressivi di interesse chirurgico o per escludere la presenza di altri processi patologici
quando siano clinicamente presenti le così dette “red flags” (sospetto di frattura, infezione, stenosi
midollare, cauda equina, aneurisma dell’aorta addominale). Di ridotta utilità in fase acuta sono
invece gli esami elettrofisiologici, in quanto le alterazioni da essi rilevabili sono tardive.
Negli ultimi anni si è assistito ad una progressiva riduzione delle indicazioni al trattamento
chirurgico delle lombosciatalgie acute da ernia discale, tanto che attualmente si ritiene che solo il
10-15% dei pazienti con lombosciatalgia acuta necessiti di trattamento chirurgico; il 90% dei
pazienti evolve verso una guarigione o riduzione dei sintomi più o meno completa nell’arco dei 3
mesi dall’esordio [Bush K, et al. Spine 1992;17:1205-1212. Deyo et al. Spine 1996; 21(24): 28402850].
Il favore con cui oggi si guarda al trattamento conservativo della patologia lombosciatalgica
acuta, è dovuto alla percentuale tutt’altro che trascurabile di “sindrome da fallito intervento sul
rachide” (failed back surgery sindrome - FBSS), ovvero di persistenza o peggioramento del dolore a
dispetto della chirurgia, ed è supportato anche dal dimostrato “riassorbimento” del materiale
proveniente dal disco erniato [Saal JA, et al. Spine 1990;15:683-686]. In realtà la riduzione di
volume dell’ernia è dovuta alla disidratazione come evoluzione naturale e renderebbe ragione
almeno parzialmente dei miglioramenti “spontanei” delle sintomatologie radicolari da
compressione. Al contrario, gli accidentali riscontri di grossolane erniazioni discali in popolazioni
asintomatiche, indicano come non sempre esista una relazione fra l’aspetto anatomico-radiologico
e la sintomatologia clinica.
Si tende perciò ad indirizzare il paziente all’intervento chirurgico qualora ci si trovi di
fronte ad un quadro radiologico di ernia discale concorde con i segni radicolari clinici, con
indicazione assoluta in presenza di deficit motori e dei riflessi che depongano per grave ed acuta
sofferenza radicolare mentre controindicano, o comunque non suggeriscono una immediata
indicazione chirurgica, la presenza di un dolore lombare senza irradiazione radicolare, un dolore
radicolare in assenza di franca erniazione oppure la mancata coincidenza del quadro radiologico con
quello clinico (cioè il riscontro di una erniazione su un livello o un lato diverso rispetto a quello che
appare dalla sintomatologia clinica).
La sintomatologia radicolare può essere infatti provocata non solo da fattori
prevalentemente meccanici cioè dalla franca compressione radicolare associata o meno a fenomeni
ischemici della radice stessa ma anche da una azione irritativa chimica scatenata dai mediatori di
flogosi liberati dalla lesione discale.
Nei pazienti in cui non si ritrovi attuale indicazione chirurgica e nei quali la malattia non
evolva verso una spontanea guarigione o miglioramento, coadiuvata o meno da cure farmacologiche
e/o fisiche, si pone allora il problema su quale ulteriore trattamento sia proponibile, considerandolo
una alternativa a una possibile chirurgia od come strumento per cercare di posporre il ricorso a
quest’ultima.
In questa ottica l’utilizzo della somministrazione epidurale di steroidi (ESI: epidural steroid
injection) può perciò essere una opzione considerabile; a questi viene richiesto, fra l’altro, di agire
nei confronti della attivazione dei mediatori infiammatori liberati in corso di lesione discale. Va
considerato che i pazienti che sembrano rispondere meglio alle ESI sono quelli con una recente
insorgenza di dolore, quelli con dolore radicolare, i pazienti non sottoposti in precedenza a chirurgia
spinale e quelli di età non avanzata [Fanciullo GJ, et al. Regional Anesthesia and Pain Medicine
2001(26); 5-11].
La mancanza di sufficiente evidence scientifica di questa pratica (ESI) è dovuta soprattutto
al fatto che in passato gli studi clinici effettuati non sono stati uniformi né come case-mix,
includendo pazienti sofferenti per patologia acuta e/o cronica con sintomatologia radicolare,
meccanica o mista, né dal punto di vista della tecnica utilizzata. Tuttavia da recenti metanalisi
risulta che:
la somministrazione epidurale di steroidi ha una sua valenza riconosciuta nel caso di
una sintomatologia di una sintomatologia radicolare, mentre l’efficacia è ridotta nel
caso che il dolore sia prevalentemente assiale, cioè localizzato in regione vertebrale.
[Abdi S et al. Pain Physician 2005; 8:127-143]
Le diverse tecniche di somministrazione epidurale di steroidi non sono ugualmente
efficaci. E’ difatti dimostrato che utilizzare la via caudale/sacrale, la interlaminare o
la transforaminale forniscono risultati non sovrapponibili [Manchikanti L et al. Pain
Digest 1999; 9: 277-285]
oltre al quadro sintomatologico di base ed alla tecnica di esecuzione altri fattori
possono entrare in gioco nella maggiore o minore efficacia della ESI, come ad
esempio il volume della soluzione iniettata, la concentrazione di steroide all’interno
di questa, il tipo di cortisonico utilizzato.
E’ probabilmente corretto affermare perciò che la terapia infiltrativa epidurale con
cortisonici è indicata:
Qualora si evidenzi una sintomatologia radicolare
Quando la terapia conservativa composta da trattamento farmacologico e
fisioterapico/riabilitativo non abbia avuto risultati o non si sia potuta eseguire a causa
del dolore non controllato.
Anche quando non esista una evidenza erniaria concorde con la sintomatologia (e
questo a differenza che per le indicazioni chirurgiche). Difatti molte lombosciatalgie
riconoscono la loro causa non nella compressione meccanica delle strutture nervose
ma nella loro irritazione chimica causata dal materiale del nucleo polposo che
fuoriesce per rottura dell’anulus fibroso discale.
Le sindromi dolorose meccaniche
I generatori del dolore presente in queste sindromi si possono localizzare nel compartimento
anteriore, posteriore, nelle strutture miofasciali o nella articolazione sacroiliaca.
Clinicamente il dolore è caratterizzato da una localizzazione assiale, ovvero a livello
lombare-lombosacrale centrale o laterale e può possedere irradiazione verso il gluteo e gli arti
inferiori ma senza mai irradiarsi al di sotto del ginocchio e senza associarsi a disturbi neurologici.
In assenza di evidenti lesioni radiologiche (erniazioni o protrusioni discali, spondilolisi,
spondilolistesi, micro- o macro-instabilità, etc…) che indirizzino specificamente verso queste cause
il dolore lombare meccanico può essere prevalentemente causato da:
Disco con IDD (internal disc disruption)
Artropatia faccettaria
Artrosi della articolazione sacro-iliaca
40%
15-20%
15-20%
Tutte e tre queste ipotesi diagnostiche non possono essere confermati da test clinici o
indagini radiologiche con alta specificità. Tali test permettono soltanto di sospettare la presenza
delle patologie in oggetto (tabella 1) ed anche le moderne metodiche di imaging (RMN, TC,
scintigrafia) possono fornire dati importanti ma non conclusivi. In tali casi la diagnosi di certezza
può essere raggiunta solo con l’uso di blocchi anestetici diagnostici:
Nel caso di un sospetto dolore discale (IDD) il test ideale è rappresentato dalla
discografia provocativa
Nel caso di una sindrome faccettaria dal blocco anestetico della branca mediale del
nervo spinale posteriore o dalla infiltrazione intrarticolare
Nel caso di un dolore sacro-iliaco dalla infiltrazione intrarticolare
Queste manovre richiedono di essere eseguite sotto controllo radioscopico perché solo una
estrema precisione ne attribuisce valenza diagnostica. Nel caso della discografia provocativa, che è
manovra esclusivamente diagnostica, se questa conferma il sospetto clinico potrà essere seguita,
anche nella medesima seduta da una tecnica terapeutica mini-invasiva (coblazione discale,
IntraDiscal ElectroTherapy - IDET, discolisi con ossigeno/ozono).
Per quanto riguarda invece il blocco anestetico della branca mediale nella sindrome
faccettaria, anch’esso ha valenza esclusivamente diagnostica e, se coronato esito positivo, ovvero da
una riduzione consistente del dolore, potrà essere seguito da una infiltrazione con anesteticocortisonico della articolazione faccettaria oppure da un trattamento in radiofrequenza del ramo
nervoso in oggetto. L’infiltrazione con anestetico e corticosteroide della articolazione sacroiliaca
potrà invece avere di per sé una valenza sia diagnostica che terapeutica.
Sindrome neurologica
Localizzazione dolore
Gambe
Irradiazione
Dermatomerica
Insorgenza del dolore
Parossistica
Esame neurologico
Possibili disfunzioni
motorie e/o sensitive
e/o ROT
Provocato da tosse o da
manovre che
aumentano la pressione
addominale
Lasegue positivo
Anamnesi
Esame fisico
Reperti radiologici
Blocco anestetico
Diagnostico
Trattamento
miniinvasivo
proponibile
Incostante la presenza
di compressione
radicolare a RMN/TC
Blocco selettivo
epidurale
transforaminale
Epidurale cortisonica
RF su ganglio dorsale
Continuo. Aumenta
durante il giorno.
Posizione e movimento
dipendente
Negativo
Sindromi meccaniche
del comp. Posteriore
Sindr. Sacroiliaca
Paravertebrale
Regione articolazione
sacroiliaca
Non-dermatomerica, di
Non-dermatomerica.
solito non sotto al
Possibile irradiazione
ginocchio
all’inguine, gluteo
mediale e post nella
coscia
Continuo. Aumenta
Continuo. Aumenta
durante il giorno.
durante il giorno.
Posizione e movimento
Posizione e movimento
dipendente
dipendente
Negativo
Negativo
Posizione seduta o
ortostatica prolungate
non tollerate
Dolore alla
iperestensione del
rachide
Dolore alla pressione
vertebrale. Dolore nel
passare dalla flessione
anteriore alla posizione
neutra
Non specifici. Non
sempre segni di
degenerazione discale
Discografia provocativa
Dolore alla
compressione
paraverterale. Dolore
alla dorsiflessione
del comp. Anteriore
lombare mediano e/o
paravertebrale
Non-dermatomerica, di
solito non sotto al
ginocchio
Coblazione discale
Discolisi con ozono
IDET
………
Anormalità faccettarie
e/o artrosi
Branca mediale del
ramo dorsale del nervo
spinale
Intrarticolare cortisonica
RF multilivello su
branche mediali
Dolore nella regione
sacroiliaca. Posizione
seduta sul lato affetto
non tollerata a lungo
Dolore alla pressione
sulle articolazioni SI.
Test di Newton e
Gaeslen(?) positivi
A volte segni di artrosi.
A volte segni RMN.
Scintigrafia positiva
Intrarticolare con AL
Intrarticolare cortisonica
RF delle strutture
nervose sacrali
Intrarticolare con fenolo
(?)
Tabella 1: diagnosi differenziale delle sindromi dolorose lombari neurologiche e meccaniche
Legenda: RF : radiofrequenza; AL : anestetico locale; IDET: Intradiscal Electrothermal Therapy ; SI: sacroiliaca
Resta comunque centrale il concetto che tutte le pratiche infiltrative e/o miniinvasive hanno
come obiettivo primario il controllo della sintomatologia dolorosa, con una riduzione del sintomo
dolore che deve essere capitalizzata dal paziente e dal curante che dovranno sfruttare il periodo di
benessere completo o relativo per intraprendere un percorso fisioterapico e riabilitativo
fondamentale per il trattamento della patologia di base e la correzione di eventuali problemi
posturali. Tali alterazioni, se non corrette, possono portare ad una recidiva della sintomatologia
clinica, che resta comunque una evenienza probabile anche nel breve termine, dato di cui il paziente
andrà debitamente informato nel riceverne il consenso informato per le procedure programmate.
La bibliografia relativa può essere richiesta a [email protected]
