steroidi epidurali TM
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Quali sono le attuali indicazioni per l’utilizzo della terapia infiltrativa con cortisonici nel dolore lombare e lombosciatalgico acuto? Marco La Grua U.O. Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica. Ospedale SS. Cosma e Damiano, Pescia USL n°3 Pistoia Le terapie infiltrative con cortisonici per il trattamento del dolore lombare e lombosciatalgico non hanno ancora raggiunto un riconoscimento definitivo utilizzando i criteri della Evidence Based Medicine. Ciò nonostante sono tecniche diffusamente adottate per il trattamento delle sindromi dolorose rachidee quando non si rilevi indicazione chirurgica e siano refrattarie al trattamento conservativo farmacologico e fisioterapico/riabilitativo. E’quindi indispensabile partire da un corretto inquadramento clinico, senza il quale l’intervento infiltrativo rischia di essere inappropriato se non dannoso. Fondamentale è, nella gestione del dolore lombare con o senza irradiazione radicolare, identificare il generatore del dolore. A scopo esemplificativo possiamo schematicamente suddividere la struttura rachidea in tre compartimenti anatomici: anteriore, neurassiale e posteriore (figura 1): Compartimento anteriore Corpi vertebrali Dischi intervertebrali Periostio vertebrale Ligamento longitudinale anteriore Compartimento medio (neurassiale) Ligamento longitudinale posteriore Dura ventrale Periostio vertebrale Inserzioni (o adesioni) durali Componenti epiradicolari Compartimento posteriore Ligamenti del rachide (giallo, interspinosi, sopraspinosi) Sinovia delle faccette articolari Figura 1: compartimenti vertebrali e relative sindromi dolorose Esistono inoltre strutture che pur non facendo parte della struttura rachidea in senso stretto possono essere anch’esse all’origine del dolore localizzato a livello lombare come le articolazioni sacroiliache e le masse muscolari paravertebrali (sindromi miofasciali). Dalle strutture elencate possono originarsi due distinte sindromi dolorose: La sindrome neurologica radicolare Le sindromi meccaniche o del compartimento anteriore (discale) o del compartimento posteriore (faccettaria) o le sindromi miofasciali o il dolore sacroiliaco La sindrome neurologica radicolare. In presenza di un dolore metamerico sull’arto inferiore, ovvero irradiato su uno o entrambi gli arti inferiori e con irradiazione al di sotto del ginocchio, l’ipotesi più probabile è quella della irritazione di una radice nervosa. Questa è confermata dalla presenza di alterazioni neurologiche sensitive (ipoestesia, parestesie, altre turbe della sensibilità) e di alterazioni dei ROT, dalla presenza di ipostenia nei metameri esaminati, dalla positività per test specifici (Laségue, SLR, Slump-test, Wassermann). L’imaging radiologico è importante per quanto riguarda l’evidenziazione di fenomeni compressivi di interesse chirurgico o per escludere la presenza di altri processi patologici quando siano clinicamente presenti le così dette “red flags” (sospetto di frattura, infezione, stenosi midollare, cauda equina, aneurisma dell’aorta addominale). Di ridotta utilità in fase acuta sono invece gli esami elettrofisiologici, in quanto le alterazioni da essi rilevabili sono tardive. Negli ultimi anni si è assistito ad una progressiva riduzione delle indicazioni al trattamento chirurgico delle lombosciatalgie acute da ernia discale, tanto che attualmente si ritiene che solo il 10-15% dei pazienti con lombosciatalgia acuta necessiti di trattamento chirurgico; il 90% dei pazienti evolve verso una guarigione o riduzione dei sintomi più o meno completa nell’arco dei 3 mesi dall’esordio [Bush K, et al. Spine 1992;17:1205-1212. Deyo et al. Spine 1996; 21(24): 28402850]. Il favore con cui oggi si guarda al trattamento conservativo della patologia lombosciatalgica acuta, è dovuto alla percentuale tutt’altro che trascurabile di “sindrome da fallito intervento sul rachide” (failed back surgery sindrome - FBSS), ovvero di persistenza o peggioramento del dolore a dispetto della chirurgia, ed è supportato anche dal dimostrato “riassorbimento” del materiale proveniente dal disco erniato [Saal JA, et al. Spine 1990;15:683-686]. In realtà la riduzione di volume dell’ernia è dovuta alla disidratazione come evoluzione naturale e renderebbe ragione almeno parzialmente dei miglioramenti “spontanei” delle sintomatologie radicolari da compressione. Al contrario, gli accidentali riscontri di grossolane erniazioni discali in popolazioni asintomatiche, indicano come non sempre esista una relazione fra l’aspetto anatomico-radiologico e la sintomatologia clinica. Si tende perciò ad indirizzare il paziente all’intervento chirurgico qualora ci si trovi di fronte ad un quadro radiologico di ernia discale concorde con i segni radicolari clinici, con indicazione assoluta in presenza di deficit motori e dei riflessi che depongano per grave ed acuta sofferenza radicolare mentre controindicano, o comunque non suggeriscono una immediata indicazione chirurgica, la presenza di un dolore lombare senza irradiazione radicolare, un dolore radicolare in assenza di franca erniazione oppure la mancata coincidenza del quadro radiologico con quello clinico (cioè il riscontro di una erniazione su un livello o un lato diverso rispetto a quello che appare dalla sintomatologia clinica). La sintomatologia radicolare può essere infatti provocata non solo da fattori prevalentemente meccanici cioè dalla franca compressione radicolare associata o meno a fenomeni ischemici della radice stessa ma anche da una azione irritativa chimica scatenata dai mediatori di flogosi liberati dalla lesione discale. Nei pazienti in cui non si ritrovi attuale indicazione chirurgica e nei quali la malattia non evolva verso una spontanea guarigione o miglioramento, coadiuvata o meno da cure farmacologiche e/o fisiche, si pone allora il problema su quale ulteriore trattamento sia proponibile, considerandolo una alternativa a una possibile chirurgia od come strumento per cercare di posporre il ricorso a quest’ultima. In questa ottica l’utilizzo della somministrazione epidurale di steroidi (ESI: epidural steroid injection) può perciò essere una opzione considerabile; a questi viene richiesto, fra l’altro, di agire nei confronti della attivazione dei mediatori infiammatori liberati in corso di lesione discale. Va considerato che i pazienti che sembrano rispondere meglio alle ESI sono quelli con una recente insorgenza di dolore, quelli con dolore radicolare, i pazienti non sottoposti in precedenza a chirurgia spinale e quelli di età non avanzata [Fanciullo GJ, et al. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2001(26); 5-11]. La mancanza di sufficiente evidence scientifica di questa pratica (ESI) è dovuta soprattutto al fatto che in passato gli studi clinici effettuati non sono stati uniformi né come case-mix, includendo pazienti sofferenti per patologia acuta e/o cronica con sintomatologia radicolare, meccanica o mista, né dal punto di vista della tecnica utilizzata. Tuttavia da recenti metanalisi risulta che: la somministrazione epidurale di steroidi ha una sua valenza riconosciuta nel caso di una sintomatologia di una sintomatologia radicolare, mentre l’efficacia è ridotta nel caso che il dolore sia prevalentemente assiale, cioè localizzato in regione vertebrale. [Abdi S et al. Pain Physician 2005; 8:127-143] Le diverse tecniche di somministrazione epidurale di steroidi non sono ugualmente efficaci. E’ difatti dimostrato che utilizzare la via caudale/sacrale, la interlaminare o la transforaminale forniscono risultati non sovrapponibili [Manchikanti L et al. Pain Digest 1999; 9: 277-285] oltre al quadro sintomatologico di base ed alla tecnica di esecuzione altri fattori possono entrare in gioco nella maggiore o minore efficacia della ESI, come ad esempio il volume della soluzione iniettata, la concentrazione di steroide all’interno di questa, il tipo di cortisonico utilizzato. E’ probabilmente corretto affermare perciò che la terapia infiltrativa epidurale con cortisonici è indicata: Qualora si evidenzi una sintomatologia radicolare Quando la terapia conservativa composta da trattamento farmacologico e fisioterapico/riabilitativo non abbia avuto risultati o non si sia potuta eseguire a causa del dolore non controllato. Anche quando non esista una evidenza erniaria concorde con la sintomatologia (e questo a differenza che per le indicazioni chirurgiche). Difatti molte lombosciatalgie riconoscono la loro causa non nella compressione meccanica delle strutture nervose ma nella loro irritazione chimica causata dal materiale del nucleo polposo che fuoriesce per rottura dell’anulus fibroso discale. Le sindromi dolorose meccaniche I generatori del dolore presente in queste sindromi si possono localizzare nel compartimento anteriore, posteriore, nelle strutture miofasciali o nella articolazione sacroiliaca. Clinicamente il dolore è caratterizzato da una localizzazione assiale, ovvero a livello lombare-lombosacrale centrale o laterale e può possedere irradiazione verso il gluteo e gli arti inferiori ma senza mai irradiarsi al di sotto del ginocchio e senza associarsi a disturbi neurologici. In assenza di evidenti lesioni radiologiche (erniazioni o protrusioni discali, spondilolisi, spondilolistesi, micro- o macro-instabilità, etc…) che indirizzino specificamente verso queste cause il dolore lombare meccanico può essere prevalentemente causato da: Disco con IDD (internal disc disruption) Artropatia faccettaria Artrosi della articolazione sacro-iliaca 40% 15-20% 15-20% Tutte e tre queste ipotesi diagnostiche non possono essere confermati da test clinici o indagini radiologiche con alta specificità. Tali test permettono soltanto di sospettare la presenza delle patologie in oggetto (tabella 1) ed anche le moderne metodiche di imaging (RMN, TC, scintigrafia) possono fornire dati importanti ma non conclusivi. In tali casi la diagnosi di certezza può essere raggiunta solo con l’uso di blocchi anestetici diagnostici: Nel caso di un sospetto dolore discale (IDD) il test ideale è rappresentato dalla discografia provocativa Nel caso di una sindrome faccettaria dal blocco anestetico della branca mediale del nervo spinale posteriore o dalla infiltrazione intrarticolare Nel caso di un dolore sacro-iliaco dalla infiltrazione intrarticolare Queste manovre richiedono di essere eseguite sotto controllo radioscopico perché solo una estrema precisione ne attribuisce valenza diagnostica. Nel caso della discografia provocativa, che è manovra esclusivamente diagnostica, se questa conferma il sospetto clinico potrà essere seguita, anche nella medesima seduta da una tecnica terapeutica mini-invasiva (coblazione discale, IntraDiscal ElectroTherapy - IDET, discolisi con ossigeno/ozono). Per quanto riguarda invece il blocco anestetico della branca mediale nella sindrome faccettaria, anch’esso ha valenza esclusivamente diagnostica e, se coronato esito positivo, ovvero da una riduzione consistente del dolore, potrà essere seguito da una infiltrazione con anesteticocortisonico della articolazione faccettaria oppure da un trattamento in radiofrequenza del ramo nervoso in oggetto. L’infiltrazione con anestetico e corticosteroide della articolazione sacroiliaca potrà invece avere di per sé una valenza sia diagnostica che terapeutica. Sindrome neurologica Localizzazione dolore Gambe Irradiazione Dermatomerica Insorgenza del dolore Parossistica Esame neurologico Possibili disfunzioni motorie e/o sensitive e/o ROT Provocato da tosse o da manovre che aumentano la pressione addominale Lasegue positivo Anamnesi Esame fisico Reperti radiologici Blocco anestetico Diagnostico Trattamento miniinvasivo proponibile Incostante la presenza di compressione radicolare a RMN/TC Blocco selettivo epidurale transforaminale Epidurale cortisonica RF su ganglio dorsale Continuo. Aumenta durante il giorno. Posizione e movimento dipendente Negativo Sindromi meccaniche del comp. Posteriore Sindr. Sacroiliaca Paravertebrale Regione articolazione sacroiliaca Non-dermatomerica, di Non-dermatomerica. solito non sotto al Possibile irradiazione ginocchio all’inguine, gluteo mediale e post nella coscia Continuo. Aumenta Continuo. Aumenta durante il giorno. durante il giorno. Posizione e movimento Posizione e movimento dipendente dipendente Negativo Negativo Posizione seduta o ortostatica prolungate non tollerate Dolore alla iperestensione del rachide Dolore alla pressione vertebrale. Dolore nel passare dalla flessione anteriore alla posizione neutra Non specifici. Non sempre segni di degenerazione discale Discografia provocativa Dolore alla compressione paraverterale. Dolore alla dorsiflessione del comp. Anteriore lombare mediano e/o paravertebrale Non-dermatomerica, di solito non sotto al ginocchio Coblazione discale Discolisi con ozono IDET ……… Anormalità faccettarie e/o artrosi Branca mediale del ramo dorsale del nervo spinale Intrarticolare cortisonica RF multilivello su branche mediali Dolore nella regione sacroiliaca. Posizione seduta sul lato affetto non tollerata a lungo Dolore alla pressione sulle articolazioni SI. Test di Newton e Gaeslen(?) positivi A volte segni di artrosi. A volte segni RMN. Scintigrafia positiva Intrarticolare con AL Intrarticolare cortisonica RF delle strutture nervose sacrali Intrarticolare con fenolo (?) Tabella 1: diagnosi differenziale delle sindromi dolorose lombari neurologiche e meccaniche Legenda: RF : radiofrequenza; AL : anestetico locale; IDET: Intradiscal Electrothermal Therapy ; SI: sacroiliaca Resta comunque centrale il concetto che tutte le pratiche infiltrative e/o miniinvasive hanno come obiettivo primario il controllo della sintomatologia dolorosa, con una riduzione del sintomo dolore che deve essere capitalizzata dal paziente e dal curante che dovranno sfruttare il periodo di benessere completo o relativo per intraprendere un percorso fisioterapico e riabilitativo fondamentale per il trattamento della patologia di base e la correzione di eventuali problemi posturali. Tali alterazioni, se non corrette, possono portare ad una recidiva della sintomatologia clinica, che resta comunque una evenienza probabile anche nel breve termine, dato di cui il paziente andrà debitamente informato nel riceverne il consenso informato per le procedure programmate. La bibliografia relativa può essere richiesta a [email protected]
