La chirurgia mini-invasiva del rachide è iniziata alcuni

La chirurgia
mininvasiva del
rachide
Dott. Walter Mega
Specialista
in
Ortopedia
e
Traumatologia
Specialista in Chirurgia della mano
Primario Ortopedico
Osp. S,Cuore di Gesù
Gallipoli
La chirurgia mini-invasiva del rachide
è iniziata negli anni 70 con la
chimonucleolisi per poi evolvere negli
anni 80 con la nucleotomia
percutanea,
proposta
dal
neuroradiologo statunitense Gary Onik
nel 1985.
Soprattutto
nell'ultimo
decennio,
abbiamo assistito ad uno sviluppo
sempre più ampio della miniinvasività nei trattamenti delle
condizioni patologiche del rachide,
analogamente a quanto è avvenuto in
altri settori della chirurgia e forse in
misura maggiore che in questi.
Alle metodiche storiche si sono
aggiunte altre tecniche percutanee per
il trattamento non solo delle ernie
discali, sia lombari che cervicali, ma
anche delle rachialgie senza sintomi
radicolari causate da patologie
degenerative disco-articolari, delle
fratture o delle neoplasie vertebrali.
Nel contempo, sono state sviluppate
tecniche chirurgiche che, seppure
effettuate a cielo aperto, hanno
l'obiettivo di ridurre al minimo
l'accesso cutaneo, muscolare e
vertebrale sia per il desiderio dei
pazienti di evitare i "grandi
interventi", sia per ridurre i tempi di
recupero postoperatori.
Recentemente, infine, lo sviluppo
della bioingegneria tessutale ha
consentito di sostituire il nucleo
polposo degenerato con innesti
percutanei di cellule di nucleo polposo
autologo coltivate in vitro, aprendo
una nuova via, ancora in larga misura
sperimentale, nel trattamento della
lombalgia cronica.
Ernia del disco
L’ernia del disco lombare sintomatica
è una patologia degenerativa del disco
intervertebrale che avviene per la
rottura dell’anello fibroso (anulus) con
conseguente spostamento del nucleo
polposo nello spazio intervertebrale; si
manifesta con un quadro clinico
caratterizzato da mal di schiena,
radicolopatia (sciatica o crurale), più
spesso nelle persone di 30-50 anni.
Segni e/o sintomi di compressione
delle radici nervose lombosacrali
sono: dolore lombare, radicolopatia
sciatica o crurale, e limitazione o
impotenza
funzionale.
Dolore
radicolare
è
causato
dalla
compressione meccanica e dalle
conseguenze infiammatorie, vascolari
e biochimiche generate dal contatto tra
il materiale discale e le radici nervose.
Per sciatalgia (sciatica) si intende il
dolore irradiato lungo il decorso del
nervo sciatico, dal gluteo alla parte
posteriore della coscia e posterolaterale della gamba, fino alla caviglia.
Si puo’ associare il mal di schiena
(lombosciatalgia).
Per cruralgia si intende il dolore
avvertito lungo la faccia anteriore o
antero-interna della coscia, lungo il
decorso del nervo crurale. I cardini su
cui si basa la diagnosi sono: la
raccolta dei dati anamnestici, l’esame
obiettivo con test clinici per valutare
il coinvolgimento
radicolare
(irritativo, deficitario, paretico), la
diagnostica
per
immagini
e
strumentale (radiografia della colonna,
la TAC e la Risonanza Magnetica).
Presso la nostra divisione da alcuni
anni utilizziamo la coblazione per la
risoluzione delle patologie discali.
Tale metodica si basa sull’ablazione
fredda per trasmissione di energia ad
alta frequenza (radiofrequenza) in
grado di vaporizzare una parte del
nucleo polposo senza produrre calore,
attraverso l’inserimento di un ago,
sotto controllo radiologico, nello
spazio discale.
La metodica viene realizzata in
anestesia locale, mediante approccio
postero-laterale a livello lombare e
approccio anteriore mediano a livello
cervicale.
Da alcuni mesi abbiamo affiancato a
questa tecnica una nuova metodica,
che abbiamo utilizzato per primi in
ambito
europeo,
denominata
enSpireTM messa a punto in
California, e che consiste nel rimuove
meccanicamente il tessuto discale
attraverso un filo espandibile
volume del disco stesso, per eliminare
una compressione radicolare.
Da tali obiettivi è possibile derivare le
principali indicazioni all’intervento: il
trattamento di sindromi algogene a
partenza
puramente
discale,
solitamente di natura lombalgica, ed il
trattamento di ernie discali contenute
determinanti una sciatalgia radicolare.
Quando queste indicazioni vengono
rispettare, i risultati positivi della
metodica sono prossimi all’80%,
senza alcun rischio significativo per il
paziente.
Stenosi lombare
Con il termine "stenosi lombare" si
intende un restringimento del canale
spinale, del canale radicolare e/o dei
forami intervertebrali che causa la
compressione di una o più radici
nervose.
Sintomo caratteristico delle stenosi del
canale vertebrale lombare è la
claudicatio neurogena, rappresentata
dall’incapacità da parte del paziente di
percorrere a piedi lunghi percorsi per
la comparsa di un dolore che insorge
nella stazione eretta, si accentua nel
camminare, con sensazione di gambe
pesanti e progressiva mancanza di
forza.
Le cause di stenosi acquisita del
canale vertebrale sono solitamente
molteplici:
ernia
del
disco,
spondilolistesi
congenita
o
degenerativa,
discoartrosi
ed
osteofitosi, artrosi delle articolari
posteriori con osteofiti intracanalari,
calcificazioni della capsula articolare
aspirarlo e raccoglierlo in un apposito
contenitore.
L’obiettivo di tali trattamenti è
duplice:
ridurre
un’aumentata
pressione intradiscale, che in presenza
di una fissurazione delle lamelle più
interne dell’anulus fibroso si trasmette
alle strutture esterne dello stesso,
dotato di fibre algogene, e ridurre il
ipertrofia del legamento longitudinale
posteriore e dei legamenti gialli,
iperostosi della lamine.
La soluzione mininvasiva da noi
adottata, consiste nell’impianto di un
sistema (denominato Aperius,
prodotto dalla Kyphon inc.) attraverso
una piccola incisione di 1,5 cm che
peraltro consente il trattamento
contemporaneo di 2 livelli vertebrali
(peculiarità unica) con notevoli
vantaggi per il paziente: possibilità di
effettuare l’impianto in anestesia
locale, minima perdita di sangue,
ridotto rischio d’infezione e breve
ricovero ospedaliero.
Il paziente già dopo poche ore è
completamente indipendente e non
necessita di busti o riposo forzato. Con
un’incisione un po’ più grande
impiantiamo
anche
un
altro
dispositivo denominato Falena che è
dotato di una componente elastica in
peek (materiale plastico).
Il concetto dei dispositivi interspinosi
si basa sull’osservazione che in molti
pazienti con stenosi del canale, la
sintomatologia dolorosa migliora con i
movimenti di flessione con lo scarico
di tensione sull’anulus posteriore del
disco, il quale è considerato in molti
casi il “generatore del dolore”.
Tale
protesi
(detta
anche
"distanziatore
interspinoso"
o
"dispositivo ammortizzante") viene
posizionata tra i processi spinosi dei
livelli sintomatici del disco, riduce il
carico sul disco e sulle faccette
articolari e quindi allarga lo spazio del
disco e del forame, alleviando i
sintomi del paziente. In molti casi i
dispositivi
interspinosi
vengono
utilizzati in combinazione con la
decompressione foraminale selettiva.
Fratture vertebrali
Nel
trattamento
delle
fratture
vertebrali,
traumatiche
o
da
osteoporosi, abbiamo la possibilità di
ripristinare l’altezza del segmento
fratturato, penetrando nel corpo
vertebrale attraverso un piccolo foro e
“gonfiare” un palloncino all’interno
della vertebra per ripristinarne
l’altezza. Dopo aver rimosso il
palloncino si inietta del “cemento” che
consolida mantenendo la riduzione
ottenuta.
L’intervento si esegue in anestesia
locale e permette al paziente di stare
immediatamente in piedi senza dolore.
Ci auguriamo in prossimo futuro di
affiancare alle tecniche suddette delle
altre metodiche, peraltro già allo
studio, che ci permetteranno di
effettuare interventi chirurgici di
stabilizzazione, fusione ed erniectomia
intraforaminale sempre con approccio
mininvasivo.