OGGETTO:
Compresenza della figura dello “Psicologo di Base” (PdB) nell’ambito dell’organizzazione
territoriale regionale a supporto dei Medici di Assistenza Primaria (MAP). Avvio della
sperimentazione.
NOTA PER LA TRASPARENZA:
Con il presente atto si intende dare avvio, in forma sperimentale, ad una iniziativa che prevede la
compresenza dello “Psicologo di Base” nell’ambito dell’organizzazione territoriale regionale a supporto dei
Medici di Assistenza Primaria.
Il Presidente dott. Luca Zaia riferisce quanto segue.
Come rilevato dai maggiori organismi internazionali, tra cui l’OMS, è oggi ampiamente riconosciuto come
non si possa parlare di salute senza includere il concetto di salute psicologica ovvero di salute psicofisica.
Il ricorso allo Psicologo è ancor oggi limitato, tuttavia, solo ad alcune fasce della popolazione [di solito
quelle con “sintomi” o disadattamento reattivo a varie situazioni (lutti, malattie, etc.)] ed è ancora soggetto
ad un forte pregiudizio; inoltre, i servizi disponibili sono solitamente concentrati su fasce specifiche di
disagio (servizi per le tossicodipendenze, centri di salute mentale,tutela minori, ecc..). L’intervento è,
pertanto, molto spesso tardivo.
Le ricerche hanno dimostrato che, accanto a bisogni di salute di carattere fisico, la presenza e la
soddisfazione dei bisogni psicologici risultano altrettanto importanti e fondamentali per la salute psico-fisica
degli individui. La letteratura, inoltre, ci dimostra che la maggior parte di queste persone, in fase iniziale,
chiede aiuto al suo medico di famiglia, e almeno il 50% di dette richieste (Balint, 1975; Magill e Garret,
1988) esprime un disagio psicologico-relazionale.
L’accesso “volontario e diretto” ad uno psicologo, in grado di dare risposta ad un disagio di origine non
biologica, è reso, però, estremamente difficile dal perdurante pregiudizio sociale nei confronti degli operatori
di qualunque tipo di servizio, specificamente operante nel campo della salute mentale. Questo fa sì che il
contatto con l’utente, laddove il medico di assistenza primaria ne riscontri l’importanza e ne offra la
possibilità, avvenga in genere in fasi del disagio drammaticamente tardive, con il rischio che sintomi e
disturbi si cronicizzino.
È, quindi, evidente la necessità di costituire una situazione in cui l’ascolto psicologico appaia chiaramente
come qualcosa previsto per tutti e non per una categoria particolare di persone.
Per questi motivi unire nello stesso ambulatorio/sede le risposte ai bisogni fisici e relazionali dei pazienti
potrebbe consentire di intercettare rapidamente e con miglior efficacia i disagi emotivi, potrebbe migliorare
la comunicazione tra professionisti, incentivare il lavoro di prevenzione e di comunicazione tra Servizi,
migliorare la compliance terapeutica e, se possibile, ridurre anche la spesa farmaceutica e l’eccessiva
prescrizione di esami.
Su questi presupposti in Gran Bretagna è stato attivato il progetto “Improving Access to Psychological
Therapies (IAPT)” che ha coinvolto 6.000 psicoterapeuti per terapie brevi (Clark, 2011) su circa 600.000
persone, con un risparmio di 272 milioni di sterline nel sistema sanitario pubblico
(http://www.iapt.nhs.uk/about-iapt/).
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OBIETTIVO: Promozione della salute
Sempre più spesso la domanda di salute è una domanda di benessere: è la voglia di superare il disagio. In
questo contesto lo “Psicologo di Base” offre un nuovo servizio che si propone di rispondere a bisogni
psicologici della popolazione con funzione di prima risposta e filtro alle richieste di salute e benessere più
comuni, mirando alla promozione della salute.
Lo Psicologo di Base si rivolge fin dall’inizio ad un utente che, in base ad alcuni sintomi o a situazioni legate
al contesto di vita, potrebbe sviluppare disturbi sanitari importanti se tali non venissero accolti e seguiti
nell’immediato.
Lo PdB pertanto:
segue tutto il processo di intervento, offrendo un intervento minimale, in ambiente ‘rassicurante’ poiché
è al fianco e/o insieme al MAP, senza il rischio di essere etichettati come “disagiati psichici”, motivo per
cui molte persone non accettano l’intervento della figura dello psicologo;
“intercetta” il disagio iniziale ed, eventualmente, in casi molto limitati e specifici, effettua, in accordo
con il MAP, degli invii a specialisti dei servizi territoriali;
offre un ascolto che prende in esame, oltre ai sintomi fisici, tutta la situazione relazionale, intrapsichica,
del suo ciclo di vita;
favorisce un interscambio tra Medicina e Psicologia e valorizza le reciproche competenze, di Medicina e
di Psicologia, con un notevole arricchimento culturale di entrambe le figure;
evita o limita,laddove l’accoglienza è adeguata, la spesa per analisi cliniche e visite specialistiche, specie
quando queste nascono da un tentativo di lettura di ogni tipo di disagio all’interno di un modello
esclusivamente biologico.
Il ruolo dello “Psicologo di Base”, per questo motivo, assume delle caratteristiche di professionalità in grado
di riconoscere il passaggio dal cosiddetto “modello malattia”, in cui l’utente è il singolo individuo/gruppi,
filtrato/i dalla diagnosi che individua le patologie da trattare, al “modello salute”, in cui, andando oltre la
distinzione di “malati” e “sani”, considera tutta la popolazione suscettibile di “migliorare” la propria
posizione nei confronti della vita.
COLLABORAZIONE tra Medici di Assistenza Primaria e Psicologo di Base
L’ambito in cui lo “Psicologo di Base” può esplicitare il suo ruolo può essere l’ambito di assistenza primaria
territoriale, prevedendo nella stessa collocazione (UTAP/Medicina di Gruppo Integrata) componenti mediche
(MAP) e psicologiche (PdB).
La collaborazione sta nell’intercettare quella parte della popolazione che pone una domanda aspecifica, dove
il medico di assistenza sanitaria evidenzi una condizione pre-patologica e chieda una consulenza per
analizzare la situazione ed anticipare disturbi che potrebbero diventare problematiche sanitarie.
L’intervento, perciò, deve essere: breve, gratuito per l’utente, rapido e con facilità di accesso.
Infatti, la collaborazione medico-psicologo esprime compiutamente l’approccio biopsicosociale alla salute e
risponde alla sempre più diffusa “esigenza di porre al centro la persona, nella considerazione che la salute é
patrimonio della collettività, che le scelte della politica debbono privilegiare la tutela della salute, che il
dovere civico alla salute é basato su doveri di solidarietà sociale, che se per ciascun cittadino l’impegno a
proteggere la propria salute è un dovere civico, per gli operatori sanitari è anche un dovere eticoprofessionale, che l’umanizzazione deve essere un vincolo pregnante del sistema-salute” (PSSR 2012-2016).
INDIVIDUAZIONE DEL PERSONALE
Gli Psicologi di Base devono essere individuati tra gli psicologi dipendenti e specialisti ambulatoriali interni,
con la disponibilità di almeno 3 mezze giornate/settimana (per un totale di 12-15 h/sett.li) di presenza presso
un ambulatorio dedicato all'interno della sede di riferimento della Medicina di Gruppo Integrata in stretta
collaborazione con il MAP.
Si tratterebbe di un ambulatorio di primo livello con accesso su prenotazione (attraverso agenda
informatizzata della Medicina di Gruppo Integrata) o su invio accompagnato direttamente dal MAP, senza
“impegnativa rossa”.
Il MAP in base alle situazioni e ai bisogni espressi dall’utente, prenota direttamente, in uno spazio dedicato,
l'accesso allo “Psicologo di Base” (attraverso l’agenda informatizzata della Medicina di Gruppo Integrata).
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Gli Psicologi di Base così individuati, potranno anche prevedere una compresenza di Psicologi
Psicoterapeuti in formazione (specializzandi), con adeguata supervisione.
RUOLO dello “Psicologo di Base”
La medicina attuale è sempre più una medicina “d’organo”, focalizzata più sulla “malattia” che sul paziente
nei suoi diversi aspetti, perdendo progressivamente di vista i fattori emozionali e psicologici, anche come
determinanti della salute.
L’approccio di conseguenza è sempre più spostato sull’asse prescrittivo (farmaci, esami, etc), con un
importante aumento della spesa, cui non si associa, tuttavia, un pari livello di soddisfazione dei pazienti.
Il ruolo dello “Psicologo di Base”, pertanto, è quello di:
identificare precocemente le situazioni ad elevato rischio di sviluppo di psicopatologia o le situazioni di
disagio emotivo-relazionale non ancora strutturato,
contribuire alla gestione dei “pazienti difficili”, anche cronici, con difficoltà nella compliance terapeutica
e nella gestione degli stili di vita, oppure dei “pazienti lamentosi”, “ipocondriaci” o di altri che
mascherano il loro disagio sotto forma di sintomo fisico, ma anche di tutti coloro che stanno vivendo
situazioni di vita molto stressanti (lutti, separazioni, perdite importanti, problemi economici, etc), che
spesso si traducono in “sintomi” (cefalea, insonnia, inappetenza, etc).
Lo “Psicologo di Base” si rivolge al singolo utente, nelle diverse fasi del suo ciclo di vita, alla coppia, alla
famiglia, e svolge interventi di diagnosi, di sostegno breve (massimo n. 3 sedute).
Lo “Psicologo di Base”, inoltre, può funzionare da elemento di raccordo tra i servizi “specialistici” (CSM,
SerT, Servizi Sociali, etc) e la sua compresenza col medico di assistenza sanitaria può migliorare la
performance di entrambi, proprio per processi di apprendimento reciproco di competenze e informazioni, che
si traducono, nell’esperienza del paziente, nella riunificazione delle sue esperienze fisiche e psicologiche, sia
in situazione di malattia, sia in fase precedente a questa.
DEFINIZIONE DEI COMPITI dello “Psicologo di Base”
Nello svolgimento della propria attività lo “Psicologo di Base” procede:
1. alla identificazione precoce delle problematiche emotive, prima che queste sfocino in patologie (fisiche o
psichiche) conclamate (prevenzione primaria) o gestione delle problematiche già in atto (prevenzione
secondaria);
2. alla gestione dei problemi di adattamento (malattie croniche, lutti, eventi particolari di vita), del disagio
emotivo transitorio (es. post-traumatico), delle difficoltà legate al particolare ciclo di vita (adolescenza,
età adulta, senilità, etc) e, ove necessario, provvede alla segnalazione della problematica con invio delle
situazioni più complesse ai servizi di secondo livello;
3. all’inquadramento psicodiagnostico, consistente in supporto breve e focale (massimo tre sedute), in
colloqui di sostegno, al singolo, alla coppia, alla famiglia, a gruppi, in counselling su problematiche
specifiche, in supporto nella gestione della compliance terapeutica e nella gestione dello stile di vita, in
supporto nella gestione dello stress;
4. alla compartecipazione con il medico di assistenza primaria alla definizione di “salute” del singolo
paziente, integrandola con tutti questi aspetti;
5. alla formazione, confronto e intervisione su casi clinici;
6. alla raccolta e valutazione dei dati (interventi, efficacia, soddisfazione, etc).
RISORSE
Trattandosi di professionisti già operanti in ambito aziendale, non sono previste risorse aggiuntive.
MONITORAGGIO
Al fine di verificare il buon esito dell’iniziativa e l’efficacia dell’intervento, si ritiene che le Aziende ULSS,
sedi della sperimentazione, provvedano ad inviare al Settore (ex Unità Complessa - UC) Assistenza
Distrettuale e Cure Primarie, entro il 28 febbraio 2015 e successivamente entro 31/08/2015, una relazione
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dettagliata sui casi presi in carico, [es. volume dell’attività, esito dell’intervento, quantità di prescrizioni
(esami e farmaci), numero di accessi in ambulatorio, livello di soddisfazione].
Allo scopo di valutare l’efficacia dell’intervento saranno utilizzati adeguati strumenti di valutazione.
TIPOLOGIA DI PRESTAZIONI EFFETTUABILI
Il medico di assistenza primaria intercetta tutte quelle situazioni non psicopatologiche, ma con forte
componente psichica, dove i pazienti non avvertono la necessità di un invio dallo psicologo e non ne
farebbero mai domanda, anche se la componente psicologica ha un ruolo così importante che ne condiziona
la salute fisica e quella sociale.
Il MAP chiede l’affiancamento dello PdB per intervenire in una fase del “disagio iniziale”, in cui non si sono
ancora organizzate malattie gravi e croniche sul piano somatico o psicologico, ma che, se non seguite,
potrebbero diventare gravi disagi sanitari.
A tale proposito si riporta, di seguito, l’elenco dei disturbi da considerare:
1. disturbi d’ansia;
2. disturbi dell’umore;
3. problemi relazionali e familiari;
4. reazioni post traumatiche da stress:lutti, malattie, violenza;
5. disturbi dell’adattamento;
6. disturbi somatoformi;
7. disturbi del sonno;
8. problematiche genitoriali;
9. problematiche relazionali e di coppia;
10. problematiche della sfera sessuale;
11. disturbi della dipendenza in esordio: da alcol, da sostanze, da gioco, ecc.;
12. disturbi depressivi transitori (post diagnosi, lutti, post partum, ecc.);
13. disturbi da stress in care-giver;
14. disturbi da stress lavoro correlato;
15. problematiche degli stili di vita legate a malattie croniche.(diabete, cardiopatie, ecc.);
16. disturbi cognitivi in esordio.
Tutto ciò premesso, con il presente provvedimento, si intende dare avvio ad un'iniziativa volta a promuovere
il valore della co-presenza medico-psicologo di base nell’ambito di una delle forme associative evolute già
esistenti nel modello veneto di assistenza integrata. La richiesta di assistenza psicologica potrà essere
avanzata dal MAP e lo “Psicologo di Base” opererà, in collaborazione con il medico, nello stesso ambiente.
Questa collocazione, oltre a facilitare il contatto, attenua, fino ad eliminarli tutti, i “pregiudizi” comunemente
associati agli operatori della salute psichica, facilita i contatti e la comunicazione/condivisione di strategie tra
medico e psicologo, anche sul singolo caso.
A tal fine, si propone di sperimentare l’introduzione della figura dello Psicologo di Base all’interno di due
UTAP/ Medicine di gruppo integrate:
una presso l’UTAP “Casa per la Salute di Schio” dell’Azienda ULSS n.4;
l’altra presso l’UTAP “Medinfiore” dell’Azienda ULSS n.7.
Conseguentemente, l’attività dello Psicologo di Base sarà svolta presso la sede di riferimento delle
UTAP/Medicina di Gruppo Integrate individuate.
Si propone di stabilire che la sperimentazione abbia durata annuale con inizio dall’1/09/2014 e termine il
31/08/2015 e di rinviare ad un successivo provvedimento della Giunta Regionale la valutazione di
prosecuzione dell’iniziativa di cui trattasi.
Il relatore conclude la propria relazione e propone all'approvazione della Giunta regionale il seguente
provvedimento.
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LA GIUNTA REGIONALE
Udito il relatore, il quale dà atto che la struttura proponente ha attestato l'avvenuta regolare istruttoria della
pratica anche in ordine alla compatibilità con la vigente legislazione statale e regionale;
VISTA la LR 29/11/2001 n. 39 - art. 42 - 1° comma.
VISTA la Legge Regionale 29 giugno 2012, n. 23 “Norme in materia di programmazione socio sanitaria e
approvazione del Piano Socio-Sanitario Regionale 2012-2016” e s.m.i.;
VISTA la Legge 8 novembre 2012, n. 189 (c.d. “legge Balduzzi”);
VISTO l’Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale esecutivo con Intesa Stato-Regioni del
23/03/2005 e smi e l’Accordo Regionale, esecutivo con DGR n. 4395 del 30/12/2005;
VISTO l’art. 2, comma 2, lett. o) della L.R. n. 54/2012;
DELIBERA
1. di ritenere le premesse parte integrante ed essenziale del presente provvedimento;
2. di approvare l'iniziativa volta a promuovere il valore della co-presenza medico-psicologo di base,
attuando una forma di collaborazione tra Medico di Assistenza Primaria e “Psicologo di Base”;
3. di avviare, in via sperimentale, l’introduzione della figura dello “Psicologo di Base”all’interno di due
UTAP/Medicine di gruppo integrate, l’una presso l’UTAP “Casa per la Salute di Schio” dell’Azienda
ULSS n. 4 e l’altra presso l’UTAP “Medinfior” dell’Azienda ULSS n. 7. L’attività dello “Psicologo di
Base” sarà, quindi, svolta presso la sede di riferimento delle UTAP/Medicina di Gruppo Integrate
individuate;
4. di individuare il personale, che svolgerà l’incarico di “Psicologo di Base”, tra gli psicologi dipendenti e
specialisti ambulatoriali interni con la disponibilità di almeno 3 mezze giornate/settimana (per un totale
di 12-15 h/sett.li) di presenza presso un ambulatorio dedicato all'interno della struttura della
UTAP/Medicina di Gruppo Integrata;
5. di individuare la dott.ssa Emilia Laugelli e il dott. Nicola Michieletto quali referenti aziendali del
progetto rispettivamente per l’Azienda ULSS n. 4 e per l’Azienda ULSS n. 7, nonché di nominare la
dott.ssa Emilia Laugelli quale coordinatore di progetto per la Regione, che riferirà in merito alla
sperimentazione alla dott.ssa M.Cristina Ghiotto, dirigente del Settore (ex UC) Assistenza Distrettuale e
Cure primarie;
6. di disporre che la sperimentazione abbia durata annuale con inizio dall’1/09/2014 e termine il
31/08/2015;
7. di stabilire che le Aziende ULSS, sedi della sperimentazione, provvedano ad inviare al Settore (ex UC)
Assistenza Distrettuale e Cure Primarie, entro il 28 febbraio 2015 e successivamente entro 31/08/2015,
una relazione dettagliata sui casi presi in carico come stabilito in premessa, al fine di riscontrare il buon
esito dell’iniziativa e l’efficacia dell’intervento;
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8. di incaricare il Dirigente del Settore (ex U.C.) Assistenza Distrettuale e Cure Primarie dell’esecuzione
del presente atto;
9. di rinviare ad un successivo provvedimento della Giunta Regionale la valutazione di prosecuzione del
l’iniziativa di cui trattasi;
10. di dare atto che il presente provvedimento non comporta spesa a carico del bilancio regionale;
11. di disporre la pubblicazione urgente del presente atto nel BUR.
IL SEGRETARIO
F.to Avv. Mario Caramel
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IL PRESIDENTE
F.to Dott. Luca Zaia
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