CONFERMA DI ISCRIZIONE
ISTITUTO SUPERIORE
STATALE “A. MANZONI”
- VA
CLASSE PRIMA
A.S. 16/17
Al Dirigente Scolastico dell’Istituto “Manzoni” Varese
_l_ sottoscritt_ _________________________________________in qualità di
�padre �madre �tutore
(cognome e nome)
CONFERMA
l’iscrizione dell’alunn_ _____________________________________________sesso__M_________F ___
nat__ a ___________________________________________________ il ___________________________
alla classe 1a di codesto istituto per l’a.s. 2016/17
(barrare la casella corrispondente all’indirizzo prescelto)
�
�
�
�
�
liceo linguistico
liceo linguistico indirizzo ESABAC
liceo delle scienze umane
liceo delle scienze umane opzione economico sociale
liceo musicale
Dichiara inoltre che la propria famiglia convivente è composta, oltre all’alunno, da:
cognome e nome
luogo e data di nascita
grado di parentela)
1. _______________________________
________________________
______________
2. _______________________________
________________________
______________
3. _______________________________
_________________________ ______________
4. _______________________________
_________________________ ______________
5. _______________________________
_________________________ ______________
L’alunno risiede a ____________________________________________ in via ______________________
_______________________________________________________________________________________
Tel. casa____________________________________ cell________________________________________
Firma di autocertificazione
______________________________________
(Leggi 15/1968, 127/1997, 131/1998; DPR 445/2000)
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A.S. 16/17
COMUNICAZIONI URGENTI SCUOLA-FAMIGLIA(e registro registro elettronico)
INDIRIZZO E-MAIL DI UNO DEI GENITORI
_____________________________________________________
NUMERO DI CELLULARE DI UNO DEI GENITORI
_____________________________________________________
EVENTUALI ANNOTAZIONI O SEGNALAZIONI
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Il sottoscritto ___________________________________________ dichiara di aver preso visione
della normativa in merito al trattamento dei dati personali riportata sul sito www.liceimanzoni.it
FIRMA
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